Способ пластики ахиллова сухожилия

Изобретение относится к области медицины, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при разрывах связочно-сухожильного аппарата. Проводят продольный разрез по наружному краю ахиллова сухожилия с выделением его разорванных концов. Сближают концы разорванного сухожильно-мышечного комплекса. Обертывают сетчатым имплантатом. Прошивают сухожильно-мышечный комплекс и имплантат. Ушивают рану послойно наглухо. Накладывают гипсовую шину после операции. Концы сухожильно-мышечного комплекса прошивают никелид-титановыми нитями, за которые их сближают. В качестве сетчатого имплантата используют четырехугольный сетчатый имплантат из никелида титана. Располагают его диагонально вдоль продольной оси конечности под сближенными концами и оборачивают вокруг них, создавая цилиндр. Прошивают сухожильно-мышечный комплекс, обернутый имплантатом с помощью никелид-титановых нитей сухожильным швом по Кюнео. Паратенон и разволокнения концов сухожильно-мышечного комплекса сохраняют в ходе операции и дополнительно оборачивают ими сшитый с имплантатом сухожильно-мышечный комплекс. После чего их также прошивают обвивными швами никелид-титановой нитью. Способ обеспечивает прочное и надежное восстановление сухожилия на всем протяжении разрыва, снижение послеоперационных осложнений, сокращение сроков лечения. 3 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при разрывах связочно-сухожильного аппарата.

Известен способ мышечно-сухожильной пластики по Чернавскому (Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. - 2-е издание, переработанное и дополненное - М.: Медицина, 1983, с.159-160). Продольным разрезом по наружному краю ахиллова сухожилия обнажают его разорванные концы, удаляют гематому, концы сухожилия освежают. Из апоневроза икроножной мышцы выкраивают языкообразный лоскут, связанный с ложем в дистальном отделе. Ширина лоскута 2-2,5 сантиметра. Длина лоскута должна несколько превышать размер дефекта между концами сухожилия. Конец сухожилия расщепляют и вшивают в него лоскут апоневроза. Дефект апоневроза икроножной мышцы ушивают редкими швами, рану послойно ушивают наглухо. После операции накладывают гипсовую повязку от середины бедра до пальцев стопы, в положении подошвенного ее сгибания. Через три недели стопу выводят в нормальное положение. Общий срок иммобилизации 8 недель.

Недостатки способа.

1. Потеря объема и прочности сухожилия на всем протяжении.

2. Сложность в выделении лоскута при пластике дегенеративно-измененного сухожилия.

3. Отсутствие стимула регенерации сухожильных волокон.

Известен способ ахиллопластики, включающий использование углеродсодержащего имплантата. Применялась плетеная трубка из углеродсодержашего материала ТГН-2М шириной три сантиметра со швом, обращенным кнутри. Проводилось подшивание трубчатого имплантата, надетого поверх сухожилия в виде чулка, при этом разволокнения концов разорванного сухожильно-мышечного комплекса погружались в просвет имплантата.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Ахиллопластика углеродсодержащими имплантатами» Меламед Л.А., Московская Медицинская Академия им. М.И.Сеченова, Москва, 1996, с.9-11.

Недостатки известного способа.

1. Поверхность нитей ТГН-2М гладкая, что замедляет регенерацию сухожилия.

2. Диаметр трубки фиксирован, и в ходе операции невозможно нивелировать интенсивность охвата имплантатом сухожильно-мышечного комплекса, что может явиться причиной дополнительной травмы тканей или ухудшить их трофику.

3. При пластике трубчатым имплантатом ТГН-2М разволокнения концов разорванного сухожильно-мышечного комплекса погружают в просвет трубки, что замедляет регенерацию и заживление, снижает плотность сшиваемого сухожильно-мышечного комплекса.

Задачей изобретения является обеспечение прочности восстанавливаемого сухожилия на всем протяжении за счет укрепления его сетчатым имплантатом из никелида титана, сокращение сроков лечения и снижение количества осложнений послеоперационного периода за счет стимуляции и ускорения регенерации в силу микропористой структуры поверхности имплантата и нитей.

Поставленная задача достигается способом пластики ахиллова сухожилия, включающим продольный разрез по наружному краю ахиллова сухожилия, выделение его разорванных концов, сближение концов разорванного сухожильно-мышечного комплекса, обертывание сетчатым имплантатом, прошивание сухожильно-мышечного комплекса и имплантата, ушивание раны послойно наглухо, наложение гипсовой шины после операции.

Разорванные концы сухожильно-мышечного комплекса прошивают никелид-титановыми нитями, за которые их сближают. В качестве сетчатого имплантата используют четырехугольный сетчатый имплантат из никелида титана, причем располагают его диагонально вдоль продольной оси конечности под сближенными концами и оборачивают вокруг них, создавая цилиндр. Прошивают сухожильно-мышечный комплекс, обернутый имплантатом с помощью никелид-титановых нитей сухожильным швом по Кюнео. Паратенон и разволокнения концов сухожильно-мышечного комплекса сохраняют в ходе операции и дополнительно оборачивают ими сшитый с имплантатом сухожильно-мышечный комплекс, после чего их также прошивают обвивными швами никелид-титановой нитью.

Новизна изобретения.

- Разорванные концы сухожильно-мышечного комплекса прошивают никелид-титановыми нитями, за которые их сближают. Нить имеет микропористую структуру, что стимулирует заживление. При этом обеспечивается удобство манипуляции в ране и снижается травматизация тканей.

- В качестве сетчатого имплантата используют четырехугольный сетчатый имплантат из никелида титана, причем располагают его диагонально вдоль продольной оси конечности под сближенными концами сухожильно-мышечного комплекса и оборачивают вокруг них, создавая цилиндр. Микропористая структура поверхности имплантата ускоряет регенерацию ткани за счет увеличения площади поверхности реакции и создает условия для направленного роста сухожилия. Четырехугольный сетчатый имплантат легко обернуть вокруг сближенных концов разорванного сухожильно-мышечного комплекса, не травмируя их, в отличие от трубки с фиксированным диаметром, вместе с тем достигается и адекватная плотность охвата концов, обеспечивающая стабильность. Расположение имплантата позволяет равномерно распределять нагрузку на весь созданный комплекс.

- Прошивают сухожильно-мышечный комплекс, обернутый имплантатом с помощью никелид-титановых нитей сухожильным швом по Кюнео. Прошивание позволяет дополнительно укрепить сухожильно-мышечный комплекс и равномерно распределить нагрузку по нему, что снижает риск прорезывания нити.

- Паратенон и разволокнения концов сухожильно-мышечного комплекса сохраняют в ходе операции и дополнительно оборачивают ими сшитый с имплантатом сухожильно-мышечный комплекс, после чего их также прошивают обвивными швами никелид - титановой нитью. Использование паратенона позволяет ускорить регенерацию тканей и нивелировать возможный абразивный эффект сетчатого имплантата.

Совокупность существенных признаков позволяет получить новый технический результат.

Создается прочное и надежное восстановление сухожилия на всем протяжении разрыва за счет укрепления его сетчатым имплантатом. Сокращаются сроки иммобилизации конечности до 6 недель. Снижается количество таких осложнений послеоперационного периода как повторный разрыв сухожилия, дегенеративно-дистрофические изменения тканей. Изобретение поясняется чертежами, где на фиг.1 изображено сближение разорванных концов сухожильно-мышечного комплекса с помощью никелид-титановых нитей и расположение прямоугольного сетчатого имплантата из никелида титана под сшиваемым комплексом.

На фиг.2 изображено сшивание никелид-титановыми нитями по Кюнео сухожильно-мышечного комплекса, обернутого прямоугольным сетчатым имплантатом из никелида титана и сближенного никелид-титановыми нитями.

На фиг.3 изображен сшитый с имплантатом сухожильно-мышечный комплекс, дополнительно обернутый паратеноном и прошитый обвивными швами никелид-титановых нитей.

Операция проводится в положении больного на операционном столе, лежа на животе, под комбинированным обезболиванием. Под дистальную треть оперируемой голени помещают валик, операционное поле трехкратно обрабатывают спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата. Производится продольный разрез по наружному краю ахиллова сухожилия, выделение его разорванных концов, удаление гематомы. Участки паратенона и разволокнения концов сухожильно-мышечного комплекса 1 и 2 сохраняют для завершающего этапа операции. Концы разорванного сухожильно-мышечного комплекса 3 и 4 сближают с помощью нитей из никелид-титана 5. Затем сближенные концы оборачивают четырехугольным сетчатым имплантатом из никелида титана 6, поместив его диагонально вдоль продольной оси конечности. Прошивают никелид-титановыми нитями по Кюнео 7 сближенные концы разорванного сухожильно-мышечного комплекса вместе с обернутым вокруг них сетчатым имплантатом 6. Затем все сохраненные участки 1 и 2 паратенона и разволокнения концов используют на дополнительное обертывание сшитых с имплантатом 6 концов сухожильно-мышечного комплекса 3, 4 с последующим прошиванием их никелид-титановыми нитями 8. Проводится гемостаз, послойное ушивание паратенона, подкожной жировой клетчатки и кожи с дальнейшей установкой дренажей, конечность фиксируется гипсовой шиной в положении сгибания в коленном суставе 130 градусов и в положении «equinus» стопы на две недели. После чего стопа выводится в нормальное среднефизиологическое положение. Затем пациент носит ортез голеностопного сустава при каблуке 2-3,5 см под пяткой у женщин, либо вкладыша и супинатора у мужчин.

После снятия гипсовой шины проводят физиолечение, лечебную физкультуру, массаж.

Пример 1. Больной З., 48 лет, диагноз: закрытый травматический разрыв ахиллова сухожилия справа, установлен на основании клинических данных осмотра, рентгенографии. Под проводниковой анестезией проведена операция ахиллопластики с использованием сетчатого имплантата из никелида титана длиной 40 миллиметров и шириной 40 миллиметров. Выполнен продольный разрез по наружному краю ахиллова сухожилия. Гематома, разволокнение разрыва с дистального конца. Произведено удаление гематомы. Произведено прошивание концов разорванного сухожильно-мышечного комплекса никелид-титановыми нитями с последующим сближением концов с помощью нитей. Произведено обертывание сближенных концов сетчатым имплантатом из никелида титана, имплантат расположен диагонально вдоль продольной оси конечности. Сближенные концы сухожильно-мышечного комплекса, обернутые сетчатым имплантатом из никелида титана, прошиты сухожильными швами по Кюнео никелид-титановыми нитями. Сохраненные участки паратенона употреблены на дополнительное обертывание сшитых с имплантатом концов, прошиты никелид-титановыми нитями дополнительно. Проведен гемостаз, послойное ушивание тканей, конечность фиксирована гипсовой шиной в положении сгибания в коленном суставе 130 градусов и в положении «equinus» стопы на 18 дней. Проводились перевязки, обезболивание, магнитотерапия. Швы удалены на двенадцатые сутки. Послеоперационная рана заживлена первично, без признаков воспаления. Иммобилизация гипсовой шиной проводилась 14 дней со дня операции, затем стопа была выведена в нормальное среднефизиологическое положение. Затем больной носил ортез LAB-201 голеностопного сустава с вкладышем высотой 3 см в течение 16 дней. Проводились лечебная физкультура, физиолечение, массаж. После удаления гипсовой шины была рекомендована ходьба с тростью 10 дней. На сороковые сутки пациент выписан к труду. Повторных разрывов сухожилия в раннем реабилитационном периоде не было. Повторный осмотр через 6 месяцев, дегенеративно-дистрофических изменений в виде контрактур, рубцов, гипотрофии мышц не выявлено.

Пример 2. Больная В., 38 лет, диагноз: закрытый травматический разрыв ахиллова сухожилия слева, установлен на основании анамнеза, данных клинико-рентгенологического обследования, осмотра. Под комбинированной анестезией проведена операция ахиллопластики с использованием сетчатого имплантата из никелида титана длиной 46 миллиметров и шириной 36 миллиметров. Выполнен продольный разрез по наружному краю ахиллова сухожилия. Гематома, разволокнение разрыва с дистального конца. Произведено прошивание концов разорванного сухожильно-мышечного комплекса никелид-титановыми нитями с последующим их сближением за эти нити, затем обертывание сближенных концов сетчатым имплантатом из никелида титана размером 36 миллиметров шириной и 46 миллиметров длиной, имплантат расположен диагонально вдоль продольной оси конечности. Сближенные концы сухожильно-мышечного комплекса обернуты сетчатым имплантатом из никелида титана с созданием цилиндра, прошиты сухожильным швом по Кюнео никелид-титановыми нитями. Участки паратенона обернуты вокруг сшитого сухожильно-мышечного комплекса и прошиты обвивными швами никелид-титановых нитей. Проведено послойное ушивание тканей, конечность фиксирована гипсовой шиной в положении сгибания в коленном суставе 130 градусов и в положении «equinus» стопы на 20 дней. Проводились перевязки, обезболивание, магнитотерапия. Швы удалены на одиннадцатые сутки. Послеоперационная рана заживлена первично, без признаков воспаления. Иммобилизация гипсовой шиной проводилась 16 дней со дня операции, затем после выведения стопы в среднефизиологическое положение иммобилизация проводилась в течение 14 дней. Проводились лечебная физкультура, физиолечение, массаж. После удаления гипсовой шины была рекомендована ходьба с тростью 10 дней, ношение обуви с каблуком 4 см. На сорок шестые сутки пациентка выписана к труду. Повторных разрывов сухожилия в раннем реабилитационном периоде не было.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет сократить сроки иммобилизации с 8 недель до 6, снизить вероятность послеоперационных осложнений в форме повторных разрывов, снизить риск дегенеративно-дистрофических изменений тканей за счет увеличения площади поверхности реакции заживления, ускорения регенерации и нивелирования абразивного эффекта сетчатого имплантата.

Способ пластики ахиллова сухожилия, включающий продольный разрез по наружному краю ахиллова сухожилия, выделение его разорванных концов, сближение концов разорванного сухожильно-мышечного комплекса, обертывание сетчатым имплантатом, прошивание сухожильно-мышечного комплекса и имплантата, ушивание раны послойно наглухо, наложение гипсовой шины после операции, отличающийся тем, что разорванные концы сухожильно-мышечного комплекса прошивают никелид-титановыми нитями, за которые их сближают, в качестве сетчатого имплантата используют четырехугольный сетчатый имплантат из никелида титана, причем располагают его диагонально вдоль продольной оси конечности под сближенными концами и оборачивают вокруг них, создавая цилиндр, прошивают сухожильно-мышечный комплекс, обернутый имплантатом с помощью никелид-титановых нитей сухожильным швом по Кюнео, паратенон и разволокнения концов сухожильно-мышечного комплекса сохраняют в ходе операции и дополнительно оборачивают ими сшитый с имплантатом сухожильно-мышечный комплекс, после чего их также прошивают обвивными швами никелид-титановой нитью.