Способ аллопластики вентральных грыж

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, может быть использовано для профилактики спаечной болезни при алло- и ксенопластике у больных с вентральными грыжами. Используют противоспаечный барьер в качестве протекторного средства для защиты брюшной полости от аллогенного имплантата. Его фиксацию проводят в два уровня: первый уровень - по краям грыжевого дефекта имплантат, затем противоспаечный барьер, затем край апоневроза. Второй уровень - имплантат и край апоневроза. Способ исключает прямой контакт между аллотрансплантатом и свободной брюшной полостью, уменьшает реактивные процессы в тканях, упрощает фиксацию барьера и имплантата. 4 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, может быть использовано для профилактики спаечной болезни при алло- и ксенопластике у больных с вентральными грыжами.

На сегодняшний день известны способы защиты брюшной полости при аллопластике участками поперечной фасции или париетальной брюшины, мобилизацией и фиксацией большого сальника по краям имеющегося дефекта.

При аллопластике вентральных грыж с применением различных сетчатых протезов используются приемы фиксации аллотрансплантанта на поверхности ранее соединенных между собой участков париетальной брюшины или поперечной фасции. Благодаря применению данного вида ненатяжной пластики вентральных грыж, что позволяет создать благоприятные условия для биомеханики брюшной полости, профилактики формирования жидкостных накоплений в области аллотрансплантанта, грубых морфологических изменений со стороны мышц передней брюшной стенки (пат. RU 2199271. Грыжи брюшной стенки. Тоскин К.Д. 27.02.2003; пат. WO 0185058, 15.11.2001. KINGLE U. Functional and morphological evaluation of a low-weight, monofilament polypropylene mesh for hernia repair. J. Biomed. Mater. Res. 2002; 64 (2); 129-36; заявка 2004122966/14 (RU) Седов В.М. Способ пластики послеоперационных вентральных грыж).

Недостатком данного метода является часто складывающийся дефицит париетальной брюшины и поперечной фасции во время оперативного лечения гигантских грыж, опасность возможного инфицирования брюшной полости через дефекты сопоставленной париетальной брюшины

Пластика вентральных грыж аллогенными материалами с дополнительной защитой брюшной полости прядью предварительно мобилизованного сальника позволяет отгородить свободную брюшную полость при дефиците париетальной брюшины от инородного трансплантата, что в свою очередь снижает уровень развития возможной нежелательной реакции, даже при применении инертных материалов. Этот метод также позволяет использовать варианты ненатяжной герниопластики с предотвращением нарушений биомеханики брюшной полости, скопления серозной жидкости, снижает вероятность спаечного процесса и возможность инфицирования аллогенного материала (Ненатяжная герниопластика под общей редакцией ЕГИЕВА В.Н. М.: Медпрактика, 2002 г., с.112-113; заявка 2003113309/14 (RU) Носов В.Г. Способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж).

Недостатком данного метода является возможный дефицит сальника при обширных грыжевых дефектах, высокая тропность к спайкообразованию между большим сальником париетальной брюшины и петлями кишечника.

Цель нашего изобретения - профилактика спаечной болезни брюшной полости за счет применения специфического абсорбируемого противоспаечного барьера в качестве защитного средства при ненатяжной интраперитонеальной аллопластике гигантских и обширных грыж передней брюшной стенки в условиях дефицита париетальной брюшины и поперечной фасции, патологически измененного большого сальника.

Наш способ эффективен, надежно защищает брюшную полость при интраперитонеальной ненатяжной герниопластике аллогенными имплантантами при обширных и гигантских вентральных грыжах в условиях дефицита аутогенных тканей, таких как париетальная брюшина, поперечная фасция, большой сальник. Метод применения данного барьера позволяет снизить вероятность образования спаек между содержимым брюшной полости и имплантантом в послеоперационном периоде и сохранить приемлемую биомеханику брюшной стенки, в связи с этим повысить качество жизни пациентов, перенесших герниопластику по поводу вентральной грыжи.

Технический результат достигается тем, что при проведении основного этапа пластики грыжевого дефекта аллогенным имплантантом производят одновременную интраперитонеальную фиксацию абсорбируемого противоспаечного барьера, в качестве которого можно использовать, например, «GYNECARE INTERCEED», производство фирмы Этикон, по краям грыжевого дефекта и к имплантанту. В результате чего исключается прямой контакт между аллотрансплантантом и свободной брюшной полостью, что приводит к угнетению миграции фибробластов в область повреждения брюшины, нормализации процессов реэпитализации, образованию мезотелиальных комплексов и ингибированию формирования фибриновых структур между петлями кишечника и имплантантом.

Способ осуществляется следующим образом. Производят разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки над грыжевым выпячиванием, выделяют грыжевой мешок, стенками которого являются рубцово-измененные париетальная брюшина и поперечная фасция (Фиг.3-5, 6). Грыжевой мешок вскрывают, производят разделение сращений между его стенками и содержимым брюшной полости. Мобилизуют края грыжевого дефекта, выполняют визуальную и инструментальную ревизию брюшной полости. Устанавливают размер грыжевого дефекта, подбирают размер аллогенного имплантата таким образом, чтобы его края заходили за край грыжевого дефекта на 3-5 см. Пластинку абсорбируемого противоспаечного барьера выкраивают в соответствии с контуром аллогенного имплантата, превышая последний по краям на 3-4 см (Фиг.3-11, 12). Противоспаечный барьер (Фиг.1-2) фиксируют интраперитонеально П-образными швами на длинной нити (Фиг.1-1) одновременно к апоневрозу и аллотрансплантату в 4-6 точках от края грыжевого дефекта (Фиг.2-3). Таким образом, два этапа оперативного вмешательства сводится в один, что позволяет сократить время пребывания пациента на операционном столе. Далее производят дополнительную фиксацию аллогенного имплантата по периметру грыжевого дефекта непрерывным швом нерассасывающейся нитью на атравматической игле (Фиг.3-10). Над имплантатом сшивают оставшиеся ткани грыжевого мешка и подкожно-жировой клетчатки вместе с поверхностной фасцией (Фиг.3-8), накладывают швы на кожу. Предварительно инсталлируют вакуумный дренаж, который подводят к имплантату и подкожно-жировой клетчатке.

На 2-е сутки удаляют дренаж, а на 3-4-е сутки послеоперационного периода производят УЗИ-исследование передней брюшной стенки и брюшной полости с целью уточнения наличия или отсутствия каких-либо жидкостных структур в подкожно-жировой клетчатке (Фиг.3-8; Фиг.4-13, 14), мышечных структур передней брюшной стенки (Фиг.3-7; Фиг.4-7), визуализации расположения аллогенного имплантата и противоспаечного барьера (Фиг.4-3, 2), оценки уровня перистальтических сокращений кишечника.

При этом дополнительные методы исследования в послеоперационном периоде используют в необходимом объеме.

Предлагаемый нами метод позволяет эффективно защитить брюшную полость от выраженного развития процесса образования спаек, сократить время операционного вмешательства на этапе пластики, уменьшить интенсивность выраженности послеоперационного болевого синдрома.

Пример конкретного применения №1

Больной Б. 52 лет поступил в хирургическое отделение №1 Дорожной клинической больницы на станции Воронеж 1 ОАО РЖД 03.04.06 г., с жалобами на периодические боли в животе, наличие выпячивания в области послеоперационного рубца передней брюшной стенки, мануально вправляющегося в брюшную полость. В 2004 году оперирован по поводу проникающего ножевого ранения брюшной полости, спустя несколько месяцев появилось выпячивание. Признаков ущемления не отмечал. Отмечает несколько случаев спаечной частичной непроходимости. В анамнезе периодически повышение артериального давления. Лекарственной непереносимости не выявлено. При поступлении кожные покровы обычной окраски, периферические узлы не увеличены. П/о рубец по белой линии 20×1,0 см, в с/3 дефекты 4×6 см и 4×3 см, края четко выражены. В общем анализе крови изменений нет, глюкоза - 5,5 ммоль/л, АСАТ- 25 ед./л, АЛАТ - 26,3 ед./л, билирубин общий - 11,7 ммоль/л, амилаза крови - 112 ед./л. ЭКГ - синусовый ритм, ЭОС не отклонена, нарушение внутрижелудочковой проводимости. Признаки гипертрофии левого желудочка с изменениями миокарда боковой стенки, наджелудочковая экстрасистолия. 05.04.06 консультирован кардиологом - гипертоническая болезнь 2 ст., наджелудочковая экстрасистолия.

Оперирован 06.04.06, после коррекции сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Произведены лапаротомия, грыжесечение, пластика передней брюшной стенки проленовой сеткой под прикрытием абсорбируемого противоспаечного барьера по описанному выше способу.

Контрольное УЗИ передней брюшной стенки и брюшной полости от 08.04.06 г. - при УЗИ в проекции зоны п/о рубца отграниченных жидкостных образований не выявлено. На глубине 5,8 см от кожи определяется гиперэхогенная структура (сетка), к которой прилежат активно перестальтирующие петли тонкого кишечника. Свободной жидкости в брюшной полости и в подкожной клетчатке не выявлено. От 10.04.06 в общем анализе крови изменений нет, глюкоза - 5,0 ммоль/л, АСАТ - 23 ед./л, АЛАТ - 25 ед./л, билирубин общий - 11,4 ммоль/л, амилаза крови - 30 ед./л.

Швы сняты. Выписан в удовлетворительном состоянии 17.04.06 г.

Диагноз: Послеоперационная вентральная грыжа передней брюшной стенки. Спаечная болезнь органов брюшной полости. Гипертоническая болезнь 2 ст., риск ССО 3. Наджелудочковая экстрасистолия.

Пребывание в стационаре после операции - 10 дней.

Применение описанного метода позволило устранить ранние признаки спаечной болезни брюшной полости, уменьшить возможность риска нежелательных гиперэргических реакций со стороны органов брюшной полости. Быстрое восстановление биомеханики брюшной стенки за счет уменьшения интенсивности болевого синдрома, что связано с сокращением времени пребывания пациента на операционном столе. В конкретном случае это привело к быстрому восстановлению трудоспособности.

Пример №2 использования предложенного способа

Больная Н. 77 лет поступила в хирургическое отделение №1 Дорожной клинической больницы на станции Воронеж 1 ОАО РЖД 22.06.06 г. с жалобами на боли в животе, наличие выпячивания в области послеоперационного рубца в правой поясничной области без признаков ущемления. В 2001 году оперирована по поводу конкремента правой почки, спустя несколько месяцев появилось выпячивание. В анамнезе периодически повышение, гипертоническая болезнь, мочекаменная болезнь, удаление фибромиомы матки. Признаки спаечной болезни органов брюшной полости, по поводу которых неоднократно получала консервативную терапию. Лекарственной непереносимости не выявлено. При поступлении кожные покровы обычной окраски, периферические узлы не увеличены. В правой поясничной области определяется образование в диаметре до 25 см мягкоэластической консистенции, частично вправимое в брюшную полость, безболезненное. Симптом кашлевого толчка положительный. Грыжевые ворота до 10 см в диаметре. В общем анализе крови изменений нет, глюкоза -5,4 ммоль/л, АСАТ- 53 ед./л, АЛАТ - 69 ед./л, билирубин общий - 11,2 ммоль/л, амилаза крови - 71 ед./л. ЭКГ - синусовый ритм, ЭОС горизонтальное положение. 27.06.06 Консультирована кардиологом - атеросклеротический кардиосклероз.

Оперирована 29.06.06, произведено грыжесечение, аппендэктомия, пластика передней брюшной стенки проленовой сеткой под прикрытием абсорбируемого противоспаечного барьера по вышеописанному способу.

Контрольное УЗИ передней брюшной стенки и брюшной полости от 03.07.06 г. - при УЗИ в нижнем углу раны в месте стояния дренажа имеется ограниченное жидкостное образование размерами 38×6×27 мм. На глубине 4,2 см от кожи фрагментами определяется гиперэхогенная структура (сетка), к которой прилежат перистальтирующие петли тонкого кишечника. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. От 07.07.06 в общем и биохимическом анализе крови изменений нет.

Вакуум-дренаж удален на 5-е сутки. Швы сняты. Выписана в удовлетворительном состоянии 11.07.06 г.

Диагноз: Послеоперационная вентральная грыжа. Спаечная болезнь органов брюшной полости. Атеросклеротический кардиосклероз.

Пребывание в стационаре после операции - 12 дней.

Применение описанного метода позволило значительно уменьшить признаки спаечной болезни брюшной полости, снизить частоту нежелательных гиперэргических реакций со стороны органов брюшной полости, предотвратить инфицирование брюшной полости, обеспечить ранее восстановление биомеханики передней брюшной стенки за счет сокращения времени операции.

Применение нашего способа позволило значительно уменьшить признаки спаечной болезни брюшной полости, снизить частоту нежелательных гиперэргических реакций со стороны органов брюшной полости. За счет сокращения времени операционного вмешательства произошло уменьшение интенсивности послеоперационного болевого синдрома, что позволило обеспечить ранее восстановление биомеханики передней брюшной стенки, а также снижение вероятности развития нежелательных послеоперационных осложнений.

Библиография

1. Грыжи брюшной стенки./ Тоскин К.Д.// М.: Медицина, 1990, с.180-183, 209-214.

2. Ненатяжная герниопластика под общей редакцией Егиева В.Н / Егиев В.Н. // М.: Медпрактика, 2002 г., с.112-113.

3. Пат №2270614 (RU) Способ пластики послеоперационных вентральных грыж. / Седов В.М., Тарбаев С.Д., Гостевской А.А. 2006.02.27.

4. Пат. №2241383. RU. Способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. / Носов В.Г., Усов С.А. 2004.12.10.

5. WO. 0185058. Functional and morphological evaluation of a low-weight, monofilament polypropylene mesh for hernia repair. / KINGLE U.// J. Biomed. Mater. Res. 2002; 64(2): 129-36.

Краткое описание чертежей.

Фигура 1. Одновременная имплантация аллогенного трансплантата и противоспаечного барьера.

Фиг.1-1: П-образные швы на длинной нити;

Фиг.1-2: противоспаечный барьер;

Фиг.1-3: интраперитонеальная одновременная фиксация к апоневрозу и аллотрансплантату в 4-6 точках от края грыжевого дефекта.

Фигура 2. Вид операционной раны перед ушиванием подкожной клетчатки.

Фиг.2-2: противоспаечный барьер;

Фиг.2-4: аллогенный имплантант;

Фиг.2-3: интраперитонеальная одновременная фиксация к апоневрозу и аллотрансплантату в 4-6 точках от края грыжевого дефекта.

Фигура 3. Окончательный вид операционной раны (фронтальная проекция).

Фиг.3-5: рубцово-измененная париетальная брюшина;

Фиг.3-6: поперечная фасция;

Фиг.3-7: мышечные структуры передней брюшной стенки;

Фиг.3-8: подкожно-жировая клетчатка;

Фиг.3-9: сшитые над имплантатом оставшиеся ткани грыжевого мешка и поверхностной фасцией; П-образные швы, фиксирующие одномоментно аллогенный имплантат с расположенным под ним противоспаечным барьером;

Фиг.3-10: фиксация аллогенного имплантанта по периметру грыжевого дефекта непрерывным швом;

Фиг.3-11: пластинка абсорбируемого противоспаечного барьера;

Фиг.3-12: превышение имплантата аллогенного контуром пластинки абсорбируемого противоспаечного барьера по краям на 3-4 см.

Фигура 4. УЗИ передней брюшной стенки на 3-й сутки послеоперационного периода

Фиг.4-13: наличие жидкостных структур в подкожно-жировой клетчатке;

Фиг.4-14: отсутствие жидкостных структур в подкожно-жировой клетчатке;

Фиг.4-3: аллогенный имплантат;

Фиг.4-7: мышечные структуры передней брюшной стенки;

Фиг.4-2: противоспаечный барьер.

Способ защиты брюшной полости при оперативном лечении гигантских вентральных грыж аллопластическим методом, отличающийся тем, что используют противоспаечный барьер в качестве протекторного средства для защиты брюшной полости от аллогенного имплантата, фиксацию проводят в два уровня: первый - пластинку абсорбируемого противоспаечного барьера выкраивают в соответствии с контуром аллогенного имплантата, превышая последний по краям на 3-4 см фиксируют их друг к другу П-образными швами; второй - на длинной нити погружают интраперитонеально, фиксируют к апоневрозу, дополнительно фиксируют аллогенный имплантат по периметру грыжевого дефекта непрерывным швом нерассасывающейся нитью на атравматической игле.