Способ восстановления оттока желчи при ортотопической трансплантации печени

Изобретение относится к медицине, точнее к хирургии, и может найти применение при пересадке печени при анатомическом варианте, характеризующемся параллельным расположением пузырного и общего печеночного протоков у донора. После холецистэктомии на уровне пересечения донорского участка желчных протоков формируют общий резервуар с использованием общего печеночного и пузырного протоков путем рассечения или клиновидного иссечения части перегородки между ними. Уровень пересечения донорского участка желчных протоков выбирают таким образом, чтобы диаметр общего резервуара совпадал с диаметром желчного протока реципиента, с которым формируют билиобилиарный анастомоз. Билиобилиарный анастомоз формируют по типу конец-в-конец. При наличии в составе перегородки между общим печеночным и пузырным протоками слизистого и мышечного слоев, их рассекают. Накладывают швы на края слизистого слоя. При наличии в составе перегородки только слизистого слоя его рассекают без последующего сшивания. Способ позволяет преодолеть несоответствие диаметров сшиваемых протоков и обеспечивает в наиболее физиологичном варианте отток желчи из печени с использованием анастомоза конец-в-конец. 1 з.п. ф-лы, 4 ил.

 

Изобретение относится к медицине, точнее к хирургии, и может найти применение при ортотопической трансплантации печени.

Формирование желчных анастомозов на завершающем этапе выполнения пересадки печени является существенной проблемой этой операции. Несмотря на прогресс в хирургических подходах выполнения пересадки печени, частота ранних и поздних осложнений, связанных с выбором способов формирования билиобилиарных или билиодигестивных анастомозов, все еще остается на высоком уровне. По данным литературы частота билиарных осложнений достигает 24-32%, при этом несостоятельность желчных анастомозов встречается в 4,7-16,6% случаев, а развитие стриктур наблюдается у 16-24% пациентов. По заключению S.Gruttadauria [Experimental and clinical transplantation. - 2003. - V.1, N2] формирование надежных желчных анастомозов является ахиллесовой пятой не только в аспекте пересадки печени, но и при лечении доброкачественных и злокачественных опухолей желчных протоков, устранении последствий их повреждений. Это объясняется тем, что более чем у половины больных, в случае развития перечисленных осложнений, возникает необходимость выполнения повторных хирургических вмешательств.

При ортотопической трансплантации известные способы восстановления оттока желчи подразделяются на две группы: с формированием билиодигестивных или билиобилиарных анастомозов.

Разновидностями билиодигестивных анастомозов, использовавшихся на ранних исторических этапах развития трансплантации печени, являлись способы формирования соустий между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой (холецистодуоденоанастомоз) или между желчным пузырем и тощей кишкой (холецистоеюноанастомоз). Однако по причине функциональных нарушений со стороны желчного пузыря и проходимости пузырного протока (как следствие его денервации в донорской печени) в большинстве случаев (до 70%) развивались жизнеугрожающие септические осложнения. Поэтому из всех возможных вариантов билиодигестивных соустий общепризнанным способом является формирование анастомоза между внепеченочным (реже внутрипеченочным) желчным протоком и мобилизованной по Ру петлей тощей кишки (фиг.1).

К преимуществу таких анастомозов относится возможность их формирования при большом диастазе между концами пересеченных желчных протоков при значительной разнице в диаметре донорского и реципиентского протоков, а также при наличии нескольких желчных протоков в донорской части печени, когда возникает необходимость формирования нескольких соустий. При этом такой способ анастомозирования имеет существенный недостаток - исключается физиологическое поступление желчи в двенадцатиперстную кишку через Фатеров сосочек, сфинктер которого выполняет замыкательную функцию, препятствуя забросу содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные протоки, предотвращая развитие восходящего рефлюкс-холангита. Это повышает частоту гнойно-септических осложнений у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию после пересадки печени. Кроме того, поступление желчи в кишечник, минуя двенадцатиперстную кишку, исключает ощелачивающее ее действие на соляную кислоту желудочного содержимого, что повышает вероятность развития пептических язв двенадцатиперстной кишки.

В случае развития стриктуры билиодигестивного анастомоза также исключается возможность ее устранения путем эндоскопической ретроградной транспапиллярной катетеризации желчных протоков, дилатации участка сужения с установкой стента. При данных обстоятельствах возникает необходимость чрескожной чреспеченочной катетеризации желчных протоков с установкой стента или повторная лапаротомия, что повышает травматичность вмешательства.

В связи с этим общемировые тенденции в восстановлении оттока желчи из донорской печени при ее ортотопической трансплантации заключаются в стремлении сохранить физиологический путь поступления желчи в двенадцатиперстную кишку путем формирования билиобилиарных анастомозов.

При совпадении диаметров сшиваемых желчных протоков наиболее предпочтительным и распространенным является способ формирования билиобилиарного анастомоза по типу конец-в-конец, согласно которому отрезок желчных протоков со стороны донорской печени и реципиентский участок адаптируются по длине соразмерно положению органа путем частичного их иссечения так, чтобы в области анастомозирования не создавалось натяжения тканей или не оставался избыток длины протоков, предрасполагающий к их перегибу на уровне сформированного анастомоза (фиг.2). Такой вариант анастомозирования предотвращает нарушения кровоснабжения накладываемыми лигатурами стенки протоков вблизи линии анастомоза и обеспечивает наиболее физиологический отток желчи из печени в двенадцатиперстную кишку, что является важным и необходимым условием успешного осуществления трансплантации печени [Gruttadauria S.Experimental and clinical transplantation. - 2003. - V.1, N2]. Этот способ взят нами за прототип.

Однако такой вариант билиобилиарного анастомоза, как нами показано, не может обеспечить отток желчи из печени при несовпадении диаметров внепеченочных желчных протоков. С учетом принципов подбора донорской печени, размер которой не должен превышать (в лучшем случае может быть даже несколько меньше) объема анатомического отдела брюшной полости, освободившегося после удаления пораженной печени реципиента, существует вероятность несоответствия диаметров желчных протоков, причем диаметр донорского отрезка может быть настолько существенно меньше, что исключает возможность прямого формирования билиобилиарного анастомоза по типу конец-в-конец описанным выше способом.

Техническая задача настоящего изобретения состояла в формировании билиобилиарного анастомоза по типу конец-в-конец, обеспечивающего физиологический отток желчи из печени, при несовпадении диаметров внепеченочных желчных протоков за счет использования общего печеночного и пузырного протоков.

В настоящее время при несоответствии диаметров сшиваемых желчных протоков применяется способ анастомозирования по типу бок-в-бок с шириной образуемого соустья не менее 15 мм [Neuhaus P. et al., Annals of surgery. - 1994. - V.219, N4. - p.426-434], что существенно снижает вероятность образования стриктуры анастомоза (фиг.3). Такой тип соустья так же обеспечивает восстановление оттока желчи из печени в физиологическом варианте, однако он не лишен серьезных недостатков. Во-первых, наложение анастомоза по типу бок-в-бок возможно лишь при наличии достаточной длины внепеченочных желчных протоков донорской печени и оставшегося реципиентского отдела, так как протоки располагаются параллельно друг другу на участке формирования соустья, что далеко не всегда возможно. Во-вторых, при таком способе анастомозирования существует опасность повреждения кровоснабжающих стенку протока артерий, которые проходят в плоскости наружного ее слоя, параллельно оси, отдавая мелкие боковые ответвления по типу «лестничных перекладин». Количество таких артерий варьирует от 2 до 4, без выраженных коллатералей между ними. Следовательно, повреждение этих сосудов чревато развитием серьезных ишемических повреждений протока, заканчивающихся склерозированием его стенки с последующим стенозированием. Помимо этого, существует опасность дивертикулообразного расширения ушитых концов желчных протоков с образованием в них конкрементов при стенозе большого сосочка двенадцатиперстной кишки, развивающегося у 10-15% пациентов в послеоперационном периоде вследствие его частичной денервации во время операции. Эти достаточно серьезные недостатки способа значительно снижают его ценность, и наличие их при формировании анастомоза по типу бок-в-бок является препятствием для его широкого использования при трансплантации печени.

Отсюда очевидно, что более предпочтительным при трансплантации печени является формирование билиобилиарного анастомоза по типу конец-в-конец.

Поставленная нами задача решена тем, что при восстановлении оттока желчи при ортотопической трансплантации печени путем формирования билиобилиарного анастомоза по типу конец-в-конец, согласно изобретению предварительно на уровне пересечения донорского желчного протока формируют общий резервуар с использованием общего печеночного и пузырного протоков путем рассечения или клиновидного иссечения части перегородки между ними, при этом уровень пересечения донорского участка желчных протоков выбирают таким образом, чтобы диаметр объединенного резервуара совпадал с диаметром желчного протока реципиента, между которыми формируют анастомоз.

Целесообразно при наличии между общим печеночным и пузырным протоками в составе перегородки слизистого и мышечного слоев их рассекать и накладывать швы на края слизистого слоя, а при наличии в составе перегородки только слизистого слоя - его рассекать без последующего сшивания.

К разработке предлагаемого нами способа побудила известная информация о том, что почти в 20% случаев встречается анатомический вариант взаимного расположения общего печеночного и пузырного протоков, при котором пузырный проток может быть длиннее, чем в норме, проходить на значительном протяжении параллельно общему печеночному протоку (фиг.4а). При таком анатомическом варианте пузырный и общий печеночный протоки, идущие параллельно друг другу, имеют общую серозную (4б) или общую серозно-мышечную (4в) оболочки.

Предварительное формирование общего резервуара с использованием общего печеночного и пузырного протоков на уровне пересечения донорского желчного протока приводит к соответствию диаметров сшиваемых протоков при формировании анастомоза по типу конец-в-конец, обеспечивающего физиологический отток желчи из печени.

Рассечение или клиновидное иссечение части перегородки между общим печеночным и пузырным протоками позволяет создать резервуар. За счет этого устраняется несоответствие диаметров сшиваемых желчных протоков, так как более узкий (в сравнении с реципиентским) общий печеночный проток предварительно сшивается с пузырным протоком.

Рассечение слизистого и мышечного слоев при их наличии в составе перегородки между печеночным и пузырным протоками и последующее наложение швов на края слизистого слоя обеспечивает адаптацию краев слизистых и заживление места рассечения первичным натяжением без образования грубой соединительной ткани, препятствующей нормальному оттоку желчи.

Рассечение слизистого слоя, при наличии только его в составе перегородки, не требует наложения швов на края слизистой, поскольку при этом отсутствует возможность их расхождения и образования грубой соединительной ткани.

Сущность способа заключается в следующем.

После имплантации донорской печени в ортотопическое положение на место ранее удаленного органа последовательно накладывают сосудистые анастомозы с воротной веной, нижней полой веной и печеночной артерией. По завершении реваскуляризации печени выполняют холецистэктомию. Затем на уровне пересечения донорского отрезка желчного протока формируют общий резервуар с использованием общего печеночного и пузырного протоков путем рассечения (или клиновидного иссечения) части перегородки, разделяющей их просветы, причем при наличии между протоками только слизистых оболочек их края не сшивают (вариант фиг.4в). Если в составе перегородки рассекают мышечные волокна (вариант фиг.4б), для предотвращения диастаза между рассеченными краями слизистой накладывают несколько швов. Причем уровень пересечения донорского участка желчных протоков выбирают таким образом, чтобы диаметр объединенного резервуара совпадал с диаметром реципиентского желчного протока. После этого формируют билиобилиарный анастомоз по типу конец-в-конец.

Сущность способа поясняется клиническим примером.

Пример 1.

Пациентка И., 20 лет (№ ист. 1808), впервые была госпитализирована в клинику ЦНИРРИ 6 июня 2006 г. с диагнозом: Первичный склерозирующий холангит. Цирроз печени. Портальная гипертензия. Гиперспленизм. Паренхиматозная желтуха. Печеночно-клеточная недостаточность. Варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) III ст. Кровотечение из ВРВП, эндолигирование вен от февраля 2006 г.

Из анамнеза заболевания известно, что наблюдалась в поликлинике по месту жительства с 1995 г. в связи с повышение уровня трансаминаз. В 2003 г. впервые был поставлен диагноз цирроза печени с портальной гипертензией, ВРВП и гиперспленизмом.

В феврале 2006 г. в связи с массивным кровотечением из ВРВП в течение 5 суток находилась в критическом состоянии в реанимационном отделении. Для остановки кровотечения было произведено эндоскопическое лигирование ВРВП.

С учетом выраженной декомпенсации функций печени и развившимися осложнениями (портальная гипертензия, кровотечения из ВРВП), больная была поставлена на лист ожидания трансплантации печени.

6 июня 2006 г. пациентка была срочно госпитализирована для выполнения ортотопической трансплантации печени. При поступлении состояние больной тяжелое. Кожные покровы и слизистые желтушной окраски. Живот увеличен в размерах и напряжен за счет асцита. В левом подреберье пальпаторно определялся нижний полюс увеличенной селезенки. Имелись отеки на нижних конечностях.

06.06.2006 выполнена операция: Лапаротомия по Starzl. Гепатэктомия, ортотопическая трансплантация печени от трупного донора с сохранением нижней полой вены (НПВ) реципиента и формированием кава-кавального анастомоза «бок-в-бок». Гепатикохоледохоанастомоз по типу «конец-в-конец» с использованием культи пузырного протока, дренирование холедоха по Пиковскому.

Под общей анестезией выполнена лапаротомия по Starzl. При вскрытии брюшной полости выделилось умеренное количество асцитической жидкости. Печень уменьшена в размерах, плотная, поверхность ее бугристая за счет множественных узлов регенератов, селезенка резко увеличена. В малом сальнике расширены портосистемные коллатерали до 3 см в диаметре.

Круглая связка печени, содержащая шунтирующие вены перевязана, пересечена и прошита нитью Prolen 3/0. Выполнена мобилизация печени с пересечением серповидной и треугольной связок. Мобилизована задняя поверхность печени от НПВ с пересечением коротких печеночных вен. Выделены устья основных печеночных вен. В глиссоновых воротах печени последовательно выделены общий желчный проток, ветви печеночной артерии, воротная вена. Произведена гепатэктомия с раздельной перевязкой сосудисто-секреторных элементов в воротах печени. Печеночные вены пересечены, а их культи ушиты нитью Prolen 3/0. На 1 см ниже печеночных вен на переднюю стенку НПВ наложен отщеп с отжатием до 1/3 ее диаметра. Сформировано устье для кава-кавального анастомоза длиной 3 см в продольном направлении.

Донорская печень помещена в ортотопическую позицию. Верхний конец донорской НПВ заглушен нитью Prolen 3/0. Наложен кава-кавальный анастомоз по типу «бок-в-бок» между задней стенкой НПВ донора и образованным устьем НПВ реципиента нитью Prolen 3/0. Выполнен анастомоз между воротной веной трансплантата и воротной веной реципиента по типу «конец-в-конец» нитью Prolen 5/0. Произведена реперфузия донорского органа 500 мл крови через нижний конец НПВ трансплантата, который ушит после реперфузии нитью Prolen 3/0. После восстановления кровотока донорская печень приобрела равномерную окраску, отмечено желчеистечение. Время ангепатического периода составило 85 мин.

Сформирован артериальный анастомоз «конец в конец» между собственной печеночной артерией (СПА) трансплантата и СПА реципиента, непрерывным швом нитью Prolen 6/0. После сосудистой реконструкции кровоток в сегментарных ветвях ПА по данным допплерографического исследования достаточный.

Через 30 мин после артериальной реперфузии - печень удовлетворительной окраски, сосудистые анастомозы проходимы, пульсация отчетливая, желчеотделение сохранено.

Произведена холецистэктомия от шейки. При ревизии отмечено, что диаметр донорского общего желчного протока (около 3,5 мм) почти двукратно меньше реципиентского (6-7 мм). Выявленное несоответствие диаметров не позволяло обеспечить отток желчи из печени путем прямого наложения билиобилиарного анастомоза по типу конец-в-конец. Кроме того, имелся анатомический вариант параллельного расположения пузырного протока (диаметром 2,5 мм) по отношению к общему печеночному протоку. С целью адаптации диаметров донорского и реципиентского желчных протоков, предварительно было выполнено формирование общего резервуара из общего печеночного и пузырного протоков путем продольного рассечения разделяющей их стенки на протяжении 5-6 мм. Для устранения диастаза между краями слизистой по линии рассечения, они сшиты двумя лигатурами PDS 7/0. На следующем этапе наложен билиобилиарный анастомоз по типу «конец-в-конец» между общим устьем резервуара, ранее сформированного из пузырного и общего печеночного протоков трансплантата и холедохом реципиента нитью PDS 6/0. Наружное дренирование холедоха через культю пузырного протока по Пиковскому.

Произведена биопсия донорской печени. Дренирование поддиафрагмального и подпеченочного пространств справа силиконовыми трубками. Контроль гемостаза. Счет материала и инструментов. Послойный шов операционной раны.

В послеоперационном периоде получала антибактериальную, инфузионную, иммуносупрессивную терапию. Течение без осложнений. Была выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства с сохранением желчного дренажа до августа 2006 г.

При контрольных осмотрах в ноябре 2006 г. и в январе 2007 г. состояние пациентки сохранялось удовлетворительным. Кожные покровы обычного цвета. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Для оценки функции желчного анастомоза 30 марта 2007 г. была выполнена магнитно-резонансная томография печени, показавшая хорошую проходимость ранее сформированного по типу конец-в-конец билиобилиарного анастомоза. Отсутствовали признаки нарушения оттока желчи из печени (не расширены внутри- и внепеченочные желчные протоки проксимальнее уровня желчного анастомоза). Пациентка продолжает наблюдаться в клинике и проходить контрольные обследования.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ:

1. Позволяет адаптировать диаметры сшиваемых желчных протоков путем создания резервуара за счет рассечения или клиновидного иссечения перегородки между общим печеночным и пузырным протоками.

2. Позволяет преодолеть несоответствие диаметров сшиваемых протоков и обеспечивает в наиболее физиологичном варианте отток желчи из печени путем формирования анастомоза по типу конец-в-конец, что выгодно отличает его от известных способов.

Способ разработан в отделении оперативной хирургии РНЦРХТ и прошел клиническую апробацию у 2-х больных с положительным результатом.

1. Способ восстановления оттока желчи при ортотопической трансплантации печени путем формирования билиобилиарного анастомоза по типу конец-в-конец, отличающийся тем, что при анатомическом варианте, характеризующемся параллельным расположением пузырного и общего печеночного протока у донора, предварительно на уровне пересечения донорского участка желчных протоков формируют общий резервуар с использованием общего печеночного и пузырного протоков путем рассечения или клиновидного иссечения части перегородки между ними, при этом уровень пересечения донорского участка желчных протоков выбирают таким образом, чтобы диаметр общего резервуара совпадал с диаметром желчного протока реципиента, с которым формируют анастомоз.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при наличии между общим печеночным и пузырным протоками в составе перегородки слизистого и мышечного слоев их рассекают и накладывают швы на края слизистого слоя, а при наличии в составе перегородки только слизистого слоя - его рассекают без последующего сшивания.