Способ блокады плечевого сплетения

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, травматологии и ортопедии, и может быть использовано для анестезии при необходимости проведения хирургических вмешательств на верхних конечностях. Для этого осуществляют пункцию иглой Туохи в точке пересечения биссектрисы, образованной осью ключицы и прямой, соединяющей сосцевидный отросток и грудиноключичное соединение, и перпендикуляра, проведенного от границы средней и дистальной трети ключицы. После прокола кожи иглу Туохи продвигают по подкожной клетчатке в проксимальном направлении, строго по биссектрисе на 2,5-3 см, устанавливают иглу под углом 40-45° относительно фронтальной плоскости пациента и перпендикулярно оси его шейного отдела позвоночника. Далее иглу проводят до появления мышечных сокращений, используя при этом электростимулятор. После отрицательной аспирационной пробы и пробной дозы анестетика, при затухании мышечных сокращений вводят основную дозу анестетика. Затем через иглу вводят катетер, а иглу удаляют, катетер в месте выхода фиксируют к коже. Способ позволяет обеспечить адекватное интраоперационное обезболивание, а также его пролонгирование в послеоперационном периоде при одновременном снижении риска повреждения легкого.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, травматологии, ортопедии и хирургии, и может быть использовано для анестезии во время хирургических вмешательств на верхних конечностях, а также для обезболивания в послеоперационном периоде.

Известен надключичный доступ к плечевому сплетению, заключающийся в том, что у пациента в положении его на спине (рука вытянута вдоль тела) пальпируют межлестничный промежуток, после чего в его области непосредственно у края ключицы проводят вкол иглы, которую направляют каудально и на позвоночник до контакта с первым ребром или до возникновения парестезий, или до появления ощущения пульсации подключичной артерии, затем движение иглой останавливают и после аспирационной пробы вводят 30-40 мл раствора местного анестетика (Морган Д. и др., Клиническая анестезиология, кн.1, М., Изд. Бином, 2004 с.298-304).

Однако такой доступ связан с возможностью интраневрального или внутрисосудистого введения анестетика, повреждения легкого и развития пневмоторакса и не позволяет провести пслеоперационное обезболивание.

Известен межлестничный доступ к плечевому сплетению, когда в положении пациента на спине (голова повернута в противоположную сторону) пальпируется углубление между передней и средней лестничными мышцами и в него на уровне перстневидного хряща делается вкол иглы по направлению к поперечному отростку 6-го шейного позвонка и каудально до возникновения парестезии. После этого движение иглой приостанавливается и вводится 30 мл раствора местною анестетика (Кузменко В.В., Хамраев Ш.Ш. и др. Проводниковое обезболивание нервных стволов и сплетений при операциях на конечностях. 1990. С.56-57).

Однако при выполнении известного способа возникает вероятность осложнений высокой спинальной или эпидуральной анестезии, блокады диафрагмального (иннервирующего главную дыхательную мышцу организма) и возвратного нерва, а также возможность развития синдрома Клод-Горнера-Бернара, интраневральной и интравазальной инъекции и механического повреждения нервных стволов.

Известен способ межлестничной анестезии при операциях в области надплечья, в котором дополнительно к блокаде плечевого сплетения на уровне C₆ осуществляют блокаду поверхностного шейного сплетения, проводимую из той же точки вкола иглы, путем подкожной и субфасциальной инфильтрации местного анестетика в поперечном направлении в виде валика от кивательной мышцы спереди до трапециевидной мышцы сзади (Пат. № 2192853 РФ. Опубл. 2002.11.20).

Однако известный способ лишь способствует повышению безопасности и эффективности анестезиологического пособия при операциях в области надплечья, уменьшению опасности субдуральной, эпидуральной или субарахноидальной инъекции местного анестетика и не исключает травмы легкого и развития пневмоторакса.

Известен способ реабилитации больных с контрактурами локтевого сустава, в котором перед проведением лечебной физкультуры осуществляют анестезию плечевого сплетения на стороне поврежденной конечности введением фармакологического раствора, состоящего из 45 мл 0,5% раствора лидокаина и 0,3 мл 1% раствора адреналина; анестезию осуществляют 2-3 раза на курс лечебной физкультуры через 5-6 дней; лечебную физкультуру начинают через 1,5-2 часа послеанестезии (Пат. № 2286085 РФ. Опубл. 2006.10.27).

Однако известное изобретение способствует увеличению объема движений за счет снятия мышечной гипертензии, улучшения кровообращения мышц в зоне поражения, что, в свою очередь, способствует профилактике осложнений в тканях областей оперированной конечности, повышению эффективности лечебной физкультуры и сокращению восстановительного периода в 2 раза, но не предусмотрено его применение при осуществлении оперативного вмешательства.

Наиболее близким к предлагаемому решению является способ, который заключается в том, что в положении пациента на спине производится вкол иглы в точку на биссектрисе, образованную осью ключицы и прямой, соединяющей сосцевидный отросток и грудиноключичное сочленение. Точкой вкола является пересечение биссектрисы и перпендикуляра из средины ключицы. Игла продвигается под углом 40-45 градусов относительно фронтальной плоскости пациента и перпендикулярно оси его шейного отдела позвоночника на глубину 2,5-3 см, при появлении парестезии в руку и отрицательной аспирационной пробы вводится анестетик (Лукач В.Н, Ктениди Л.И., и др. Проводниковые методы обезболивания. Омск, 1997. С.12-13).

Однако известный способ доступа к плечевому сплетению, как показывает практика его использования, не исключает возможности травмы легкого и развития пневмоторакса, а также повреждения нервных волокон. Кроме того, время анестезии ограничено временем болюсно введенного анестетика и исключает возможность послеоперационного обезболивания.

Задачей настоящего изобретения является снижение риска повреждения легкого, нервов за счет исключения контакта с ними иглы Туохи и возникновения осложнений, кроме того, он позволяет усилить или удлинить анестезию в интрооперационном периоде и проведение послеоперационного обезболивания.

Поставленная задача решается тем, что в способе блокады плечевого сплетения, включающим пункцию иглой Туохи, формирование подкожного канала, идентификацию фасциального футляра плечевого сплетения, проведение эластичного катетера через иглу Туохи, последующее ее удаление и фиксацию эластичного катетера к коже, осуществляют пункцию иглой Туохи в точке пересечения биссектрисы и перпендикуляра с границы средней и дистальной трети ключицы, после прокола кожи иглу Туохи продвигают по подкожной клетчатке в проксимальном направлении, строго по биссектрисе на 2,5-3 см, устанавливают иглу под углом 40-45° относительно фронтальной плоскости пациента и перпендикулярно оси его шейного отдела позвоночника, и вводят до появления мышечных сокращений, после отрицательной аспирационной пробы и пробной дозы анестетика при характерном двигательном ответе вводят основную дозу анестетика, далее через иглу вводят катетер, а иглу удаляют, катетер в месте выхода фиксируют к коже пластырем, при этом используют электростимулятор.

Настоящее изобретение поясняют подробным описанием, клиническим примером.

Способ блокады плечевого сплетения осуществляют следующим образом.

Для осуществления способа используют набор Контиплекс Туохи (Б.Браун) и электростимулятор Стимулплекс (Б.Браун). Отрицательный полюс стимулятора соединяют с иглой Туохи, а положительный фиксируют на коже рядом с местом пункции. Иглы Туохи (далее игла) из набора Контиплекс Туохи имеют электрическую изоляцию, за исключением дистального конца. Электростимулятор генерирует импульсы постоянного тока силой 0,1-5 мА с частотой 1 Гц. При приближении иглы к нерву возникает двигательная реакция в мышцах. Чем меньше сила тока, тем меньше необходимое расстояние между иглой и нервом для вызова двигательного ответа. Обычно для выполнения блокады достаточно 0,5 мА.

Определяют место вкола, а именно точку, расположенную на биссектрисе, образованной осью ключицы и прямой, соединяющей сосцевидный отросток и грудиноключичное сочленение. Точкой вкола является пересечение биссектрисы и перпендикуляра с границы средней и дистальной трети ключицы. После прокола кожи иглу продвигают по подкожной клетчатке в проксимальном направлении, строго по биссектрисе на 2-2,5 см в проксимальном направлении. После этого иглу устанавливают под углом 40-45 градусов относительно фронтальной плоскости пациента и перпендикулярно оси его шейного отдела позвоночника. При образовании кожного желвака иглу доводят до глубины 2,5-3 см. Появления мышечных сокращений свидетельствует о попадании в фасциальный футляр плечевого сплетения. Движение иглы приостанавливают, проводят аспирационную пробу, после которой вводят пробную дозу анестетика, обычно 3-5 мл 0,5% раствора наропина. При этом двигательный ответ затухает, что свидетельствует о правильном нахождении иглы. После этого вводят основную дозу анестетика, обычно она не менее 30 мл 0,5% раствора наропина. Если после введения основной дозы анестетика мышечных сокращений нет, даже при увеличении силы тока до 5 мА считают, что блок состоялся. Далее продвигают иглу параллельно оси сплетения на несколько мм и вводят через иглу катетер. После введения катетера иглу удаляют. Формируют подкожный канал за счет создания кожного желвака в начале манипуляции, который препятствует миграции катетера в интро и послеоперационном периоде. Катетер фиксируют к коже пластырем для перкутантных катетеров Drain-Fix, что обеспечивает жесткую фиксацию катетера к коже и профилактику перегиба катетера.

Клинический пример.

Больной Н., 17 лет, история болезни № 1334 за 2009 г., поступил в клинику РНЦ «ВТО» с диагнозом посттравматическая деформация правого предплечья, дефект мягких тканей в нижней трети. Застарелое повреждение сухожилий, сгибателей и разгибателей пальцев кисти. Больному проведена операция: Тенолиз сгибателей пальцев, невролиз срединного нерва, мобилизация ПФС 2-3 пальцев. При обезболивании выполняли катетеризацию правого плечевого сплетения набором Contiplex Tuohi (B.Braun, Germany) из наключичного доступа. Для этого положительный плюс набора Contiplex Tuohi фиксировали на коже рядом с местом пункции, на аппарате Стимулпекс выставили силу тока в 0,5 мА. В асептических условиях под местной анестетезией 1% раствором лидокаина пунктировали кожу в точке, расположенной на биссектрисе, образованной осью ключицы и прямой, соединяющей сосцевидный отросток и грудиноключичное сочленение. Точкой вкола является пересечение биссектрисы и перпендикуляра с границы средней и дистальной трети ключицы. После прокола кожи иглу Туохи продвинули по подкожной клетчатке в проксимальном направлении, строго по биссектрисе на 2,5 см. После этого иглу установили под углом 45° относительно фронтальной плоскости пациента, перпендикулярно оси его шейного отдела позвоночника и ввели на глубину 2,0 см до появления мышечных сокращений. После проведения аспирационной пробы ввели пробную дозу анестетика - 5 мл 0,5% раствора наропина. При этом двигательный ответ затух. После этого ввели основную дозу анестетика - 35 мл 0,5% раствора наропина, увеличили силу тока до 5 мА. Мышечные сокращения не возобновились. Далее продвинули иглу параллельно оси сплетения на 0,5 мм и ввели через иглу катетер, иглу удалили. Катетер в месте выхода, которое оказалось на 2,5 см дистальнее проекции сплетения, фиксировали к коже пластырем для перкутантных катетеров Drain-Fix. Длительность операции 6,5 часов. Кровопотеря составила 300 мл. После введения индукционной дозы 175 мг 0,5% раствора наропина анальгезия развивалась через 9 мин, анестезия - через 12,5 мин, а миорелаксация - через 16 мин. Болевые ощущения во время вмешательства по 10-балльной Визуально-аналоговой шкале (ВАШ) не превышали 2-баллов. В послеоперационном периоде болевые ощущения появились через 12 часов. Болюсно вводили 0,25% наропин по 10 мл каждые 8 часов, при этом болевые ощущения по Визуально-аналоговой шкале (ВАШ) не превышали 2-баллов. В процессе проведения аналгезии сохранялась тактильная чувствительность и активные движения в руке. Наркотические анальгетики не вводились. Через 3 дня катетер был удален в связи с купированием болевого синдрома.

Предлагаемый способ блокады плечевого сплетения использован при выполнении оперативных вмешательств у 14 пациентов. Его использование осуществлялось при эндопротезировании крупных суставов верхней конечности, пластических и реконструктивных операциях на верхней- конечности, остеосинтеза переломов плечевой кости.

Использование предлагаемого способа позволяет предупредить осложнения как во время операций, так и в послеоперационном периоде.

Кроме того, предлагаемый способ имеет ряд существенных преимуществ, а именно:

- значительно снижает риск травмы легкого и развития пневмоторакса, одного из самых серьезных осложнений проводимой блокады;

- существенно снижает вероятность повреждения нервных стволов и крупных сосудов плечевого сплетения за счет исключения контакта с ними иглы;

- обеспечивает управляемость анестезии во время операции;

- исключает возможность миграции катетера даже при длительном нахождении его в плечевом сплетении;

- обеспечивает послеоперационное обезболивание без использования наркотических анальгетиков.

Кроме того, для предупреждения риска осложнений за счет отсутствия непосредственного контакта иглы с нервом и, соответственно, с его травмой.

Способ разработан в отделении анестезиологии и реаниматологии ФГУ «РНЦ ВТО» им Г.А.Илизарова.

Способ блокады плечевого сплетения, включающий пункцию иглой Туохи, формирование подкожного канала, идентификацию фасциального футляра плечевого сплетения, проведение эластичного катетера через иглу Туохи, отличающийся тем, что пункцию иглой Туохи осуществляют в точке пересечения биссектрисы, образованной осью ключицы и прямой, соединяющей сосцевидный отросток и грудиноключичное соединение и перпендикуляра с границы средней и дистальной трети ключицы, после прокола кожи иглу Туохи продвигают по подкожной клетчатке в проксимальном направлении строго по биссектрисе на 2,5-3 см, устанавливают иглу под углом 40-45° относительно фронтальной плоскости пациента, и перпендикулярно оси его шейного отдела позвоночника, и далее проводят ее до появления мышечных сокращений, используя при этом электростимулятор, после отрицательной аспирационной пробы и пробной дозы анестетика при затухании мышечных сокращений вводят основную дозу анестетика, далее через иглу вводят катетер, а иглу удаляют, катетер в месте выхода фиксируют к коже.