Способ формирования тетрагепатикоеюноанастомоза при высоких блоках желчевыводящих путей

Способ относится к медицине, а именно к хирургии. Формируют бескаркасный однорядный узловой конце-боковой билиодигестивный анастомоз с выделенной по Ру петлей тощей кишки и 4 печеночными протоками, расположенными в два ряда. Накладывают подслизистые узловые швы викрилом между тощей кишкой и латеральными задне-боковыми стенками двух задних протоков узлами наружу. Рассекают слизистую тощей кишки. Формируют узловые швы между латеральными передне-боковыми стенками двух оставшихся протоков и стенкой кишки, образуя передний ряд швов анастомоза. Способ уменьшает частоту несостоятельности билиодигестивных анастомозов наложением однорядных узловых швов только на половину окружности печеночных протоков. 3 ил., 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано при лечении высоких стриктур, опухолей или ятрогенных повреждений желчевыводящих протоков.

Формирование билиодигестивных анастомозов в воротах печени является актуальной проблемой в хирургии заболеваний периампулярной зоны [2, 4, 8]. На сегодняшний день, несмотря на множество предложенных методик формирования билиодигестивных анастомозов, ни одна из методик не может гарантировать защиту от несостоятельности и стеноза [1, 7, 9, 10, 11]. В настоящее время хирургическое формирование билиодигестивных анастомозов сопровождается уровнем осложнений 10-15%, а летальностью - 2,5% [2, 5]. Рецидив стриктуры после реконструктивных операций возникает в 5,8-35% случаев (Э.И.Гальперин с соавт., 1991). Причинами рубцевания билиодигестивных анастомозов являются нарушение питания и инервации тканей, рефлюкс-холангит (Э.И.Гальперин с соавт., 1982; Н.Ф.Кузовлев, 1990).

Тетрагепатикоеюностомия является редким видом дренирования били арной системы, поэтому варианты ее выполнения остаются дискутабельными [3]. Ряд авторов предлагает, как альтернативу высокого билиодигестивного анастомоза, наружное дренирование, дренирование на каркасе или комбинированый метод, сочетающий в себе элементы наружно-внутреннего дренирования наряду с использованием каркаса.

Общеизвестной является методика формирования гепатикоеюноанастомоза конец в бок с кишкой по Ру узловыми швами [6], что, по мнению ряда авторов, создает надежное отведение желчи и препятствует дигестивнобилиарному рефлюксу. Однако данной классической методикой невозможно воспользоваться при высоких блоках желчевыводящих путей, поскольку не удается адаптировать слизистые оболочки протока и кишки. В случаях низкого деления общего печеночного протока на доле вые и сегментарные анастомозировать с кишкой должны несколько протоков, и решить данную техническую задачу только классической методикой не представляется возможным. В последние годы Э.И.Гальперин и соавторы (2004) рекомендуют при высоких рубцовых стриктурах печеночных протоков несколько способов гепатикоеюностомии: продольный гепатикоеюноанастомоз, продольный гепатикоеюноанастомоз с дополнительным рассечением долевых протоков, сшивание правого и левого печеночных протоков и формирование гепатикоеюноанастомоза с новым конфлюенсом, раздельное наложение гепатикоеюноанастомоза с правым и левым печеночными протоками с использованием сменного транспеченочного дренажа.

Наиболее близким по технической сущности является способ бигепатикоеюностомии на сменном транспеченочном дренаже по Э.И.Гальперину, где сменный транспеченочный дренаж проводили через одну долю печени, перегибали его в просвете кишки и пропускали через протоки другой доли печени.

Недостатками данной методики являются ее техническая сложность и опасность из-за возможного повреждения магистральных сосудов печени, сомнительная герметичность соустья из-за отсутствия прецизионных швов в области анастомоза, необходимость замены транспеченочного дренажа, возможность развития таких осложнений, как несостоятельность анастомоза, транслокация дренажа, желчно-геморрагический затек, гемобилия, образование ложного хода в печени при проведении чреспеченочного дренажа с его вторичным инфицированием, стеноза, пролежней по ходу дренажа и обтурации просвета трубки замазкообразной желчью. Еще одним важным недостатком методики является сложность подбора соответсвующего диаметра дренажа диаметрам протоков, которая влечет за собой неудовлетворительную герметичность анастомозов.

Цель изобретения: уменьшить частоту несостоятельности билиодигестивных анастомозов и травматичность оперативного вмешательства в условиях высокого блока желчевыводящих путей.

Цель достигается путем формирования тетрагепатикоеюноанастомоза конец в бок с наложением прецизионных однорядных узловых швов только наполовину окружности печеночных протоков.

Способ моделирования заключается в следующем: для формирования анастомоза в воротах печени выделяются стенки печеночных протоков по периметру (на протяжении 1-2 мм). Выделяется тощая кишка по Ру длиной 60 см. В поперечном направлении до слизистой рассекаем тонкую кишку на расстоянии, равном двум диаметрам протоков. Затем берем на держалки два протока, которые будут расположены параллельно, образуя задний ряд (рис.1). Накладываются подслизистые узловые швы викрилом 5.0 на латеральные задне-боковые стенки протоков узлами наружу. Особенность предложенного анастомоза заключается в том, что внутренние стенки протоков не фиксируются (рис.3). Вскрывается слизистая тонкой кишки. Затем аналогичной техникой накладываются узловые швы на оставшиеся два параллельно расположенных протока, которые образуют передний ряд (рис.2). Швы накладываются между передне-боковыми стенками протоков и стенкой кишки. Таким образом, в полученном тетрагепатикоеюноанастомозе протоки расположены в два ряда с использованием минимального количества швов, причем у каждого из протоков внутренние стенки остаются свободными от узлов.

Предложенный способ формирования тетрагепатикоеюноанастомоза при высоких блоках желчевыводящих путей позволяет решить несколько задач:

1) Уменьшить травматизацию желчных протоков и, следовательно, снижает риск стеноза анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде.

2) Сформировать билиодигестивный анастомоз без чреспеченочных дренажей и, соответственно, уменьшить риск осложнений.

3) Упростить технику операции, поскольку позволяет избежать наложения швов на медиальные стенки протоков.

4) Создать удобные условия выполнения соустья: слизистая кишки вскрывается после формирования заднего ряда швов, таким образом, уменьшает затекание крови и кишечного содержимого в зону анастомоза.

Новизна способа заключается в том, что авторами впервые в данной заявке описаны приемы, характеризующие предложенный способ, направленный на лечение высоких блоков гепатикохоледоха, не имеющий аналогов.

Данный способ, включая дополнительные приемы относительно прототипа, доступнее для выполнения его специалистом. При этом способ не требует дополнительных средств для его осуществления. Полезность способа заключается в улучшении отдаленных результатов хирургического лечения высоких блоков гепатикохоледоха, выражающихся в профилактике таких осложнений, как несостоятельность анастомоза, желчно-геморрагический затек, гемобилия, стеноз, а также в создании более выгодных интраоперационных условий формирования билиодигестивного соустья.

Пример. Больная К., 76 лет поступила в Центр хирургии печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей г.Рязани 14.03.2011. При поступлении предъявляла жалобы на пожелтение склер, периодические ознобы с вечерними подъемами температуры тела до 38°С, общую слабость, желчеистечение по дренажу правого подпеченочного пространства. В анамнезе 1 месяц назад в центральной районной больнице выполнена холецистэктомия из косого подреберного доступа по поводу острого деструктивного калькулезного холецистита, дренирование подпеченочного простраства трубчатым дренажом. На 3-ьи сутки послеоперационного периода по дренажу начала выделяться желчь по 500-600 мл за сутки. После снятия швов на 10-е сутки с диагнозом «наружный желчный свищ» направлена в г.Рязань для дальнейшего обследования и лечения. Объективно: Общее состояние удовлетворительное, температуры тела 36,8°С. Кожные покровы обычной окраски, склеры иктеричны. Пульс 88 в минуту, АД 140/90 мм рт.ст. Язык сухой. Живот не вздут, мягкий и безболезненный во всех отделах. В правом подреберье трубчатый дренаж, по которому отделяется светлая желчь. В общем анализе крови лейкоцитоз 9,8∗1012/л. В биохимическом анализе крови - гипербилирубинемия: общий билирубин 52,3 мкм/л, прямой билирубин - 38,4 мкм/л. Выполнена фистулография, обнаружен обрыв контрастирования в области слияния правого и левого печеночных протоков, полный наружный желчный свищ. С диагнозом «ятрогенное повреждение общего печеночного протока на уровне конфлюенса, наружный желчный свищ, холангит» больная подготовлена для плановой реконструктивной операции.

Под общим обезболиванием 25.03.2011 произведена лапаротомия косым разрезом в правом подреберье с иссечением послеоперационного рубца. В правом подпеченочном пространстве - выраженный спаечный процесс, который разделен тупым и острым путем. Разделение спаек вдоль желчного свища, обнаружено повреждение общего печеночного протока на уровне конфлюенса протяженностью 1,5 см. Из этой области удалено 3 лигатуры, получена желчь с хлопьями фибрина. Выделена развилка протоков на уровне ворот печени. Выявлены правый передний и задний, а также левый передний и задний печеночные протоки. Выделена тощая кишка по Ру длиной 60 см. Наложен в воротах печени тетрагепатикоеюнонастомоз узловым однорядным швом викрилом 5.0 по типу «конец в бок» с расположением протоков в два ряда на петле по Ру. Дренирование подпеченочного пространства двумя трубчатыми дренажами. Брюшная полость послойно ушита. Дренажи удалены на 5-е сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Осмотрена через 1 год, жалоб не предъявляет.

Источники информации

1. Борисов Б.Я., Збицкий А.Д., Ионин В.П., Талипов Р.Т. Комбинированное лечение опухолей панкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков. Российско-Германский симпозиум. - М., - 2000. - С.18-19.

2. Ветшев П.С. Диагностический подход при обтурационной желтухе // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1999. - №6. - С.18-24.

3. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчевыводящих путях. М.: Медицина, 1987. - 336 с.

4. Дадвани С.А., Ветшев П.С, Шулутко A.M., Прудков М.И. Желчно-каменная болезнь. - М.: Видар-М., 2000. - 144 с.

5. Лотов А.Н., Машинский А.А., Ветшев П.С. Минимально инвазивные технологии в диагностике и лечении обтурационной желтухи // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2004. - №1. - С.9-11.

6. Маврин М.И. Атлас хирургических операций / М.И.Маврин, Д.М.Красильников, В.М.Маврин. - Казань. - КГМУ. - 2006. - С.274-276.

7. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Сагайдак И.В. Пути улучшения переносимости гастропанкреатодуоденальной резекции // Хирургия, 2002, №10. С.29-32.

8. Частная хирургия: Учебник / Под ред. Ю.Л.Шевченко. - СПб., 2000. - 504 с.

9. Шалимов А.А., Копчак В.М., Хомяк И.В. и др. Применение компрессионных билиодигестивных анастомозов в хирургическом лечении обструкции желчных протоков. Клин. хир. - 2000; 12: 5-8.

10. Schlosser W., Poch В., Beger Н. Duodenumpreserving pancreatic head resection leads to relief of common bile duct stenosis. Am Surg 2002; 183: 1: 78-84.

Способ формирования тетрагепатикоеюноанастомоза при высоких блоках желчевыводящих путей отличается тем, что формируется бескаркасный однорядный узловой конце-боковой билиодигестивный анастомоз с выделенной по Ру петлей тощей кишки и 4 печеночными протоками, расположеными в два ряда путем выделения стенки печеночных протоков по периметру в воротах печени на протяжении 1-2 мм, рассечения поперек тощей кишки, выделеной по Ру, на расстоянии, равном двум диаметрам протоков, наложения подслизистых узловых швов викрилом 5.0 между тощей кишкой и латеральными задне-боковыми стенками двух задних протоков узлами наружу, рассечения слизистой тощей кишки и формирования узловых швов между латеральными передне-боковыми стенками двух оставшихся параллельно расположенных протоков и стенкой кишки, которые образуют передний ряд швов анастомоза.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине. Хирургическое устройство для резекции и смыкания полого органа включает головку инструмента с первым приспособлением для смыкания культи, которое выполнено с возможностью прижимания к нему стенки просвета и вторым приспособлением для смыкания культи.

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Пережимают правую общую сонную артерию.

Изобретение относится к области медицины, к сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют эндартерэктомию из внутренней сонной артерии и наружной сонной артерии с последующей пластикой артериотомического отверстия путем аутоартериальной реконструкции бифуркации общей сонной артерии.
Изобретение относится к медицине и может быть применимо для хирургического лечения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка с применением абдоминального доступа.
Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для лечения трахеопищеводного свища большого диаметра. .

Изобретение относится к медицине, в частности к сосудистой хирургии, при которой протез вводят в сосуд и закрепляют на внутренней стенке сосуда. .

Изобретение относится к медицине, в частности к сосудистой хирургии, при которой протез вводят в сосуд и закрепляют на внутренней стенке сосуда. .

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для наложения абдоминального колоэзофагоанастомоза при эзофагопластике у детей с атрезией пищевода. .

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для панкреатоеюностомии при субтотальной резекции головки поджелудочной железы. .

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для формирования панкреатикогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции. .

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют выделение анастомозов инфицированного аорто-бифеморального шунта. Выделяют бифуркацию аорты и начальные отделы общих подвздошных артерий. После системной гепаринизации и пережатия артериальных сосудов, находящихся в зоне хирургического интереса, иссекают анастомозы инфицированного протеза и окружающие ткани. После чего в ортотопной позиции формируют анастомозы гомографта с аортой и общими подвздошными артериями, ретроградно через артериотомические отверстия в бедренных артериях выполняют реканализацию со стентированием подвздошных артерий пациента. После контрольной ангиографии дефекты в бедренных артериях замещают вставками из гомографта. Способ позволяет выполнить адекватное восстановление аорто-бедренного артериального русла в ортотопной позиции с использованием тканей, резистентных к реинфекции, кроме того, осуществить комбинацию реканализации со стентированием. 1 пр., 5 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическим инструментам для сосудисто-сердечной хирургии. Одноразовый артериотом для выполнения неокклюзионного сосудистого анастомоза, содержащий наружный цилиндрический корпус, внутри которого размещены перемещаемые с помощью прикрепленных к ним стержней корончатый резак и входящий в него конус. При этом поверхность конуса выполнена резьбовой по типу шурупа длиной не более 1 диаметра его основания. Основание конуса имеет острый наружный край, а диаметр основания выполняет просвет наружного корпуса. При этом конус перемещается внутри корпуса и выходит за его пределы при вращении стержня, прикрепляющегося к центру основания конуса, в резьбовом соединении между наружным корпусом и стержнем. За основанием конуса стержень имеет утоньшение не более 0,5 диаметра основания и длиной не более 1,5 диаметра основания. Устройство позволяет безопасно выполнять неокклюзионный анастомоз на сосудах диаметром от 2 до 5 мм, минимизировать вероятность неконтролируемого прокалывания противоположной стенки основного сосуда, а также осуществлять постоянный контроль постепенного прохождения конуса инструмента в полость сосуда, а также применение заявленного устройства не требует перекрытия кровотока по сосудам. 2 ил.

Изобретение относится к медицине и может быть применимо для оперативного пособия у больных для исключения пассажа пищевых масс по двенадцатиперстной кишке. Производят лапаротомию, мобилизацию дистальной части желудка, двенадцатиперстной кишки, антрумэктомию, гастроэнтеростомию «конец в бок» на длинной петле тощей кишки, формируют дуоденоеюноанастомоз «конец в бок» на длинной изолированной петле тощей кишки, в бок которой анастомозируют петлю тонкой кишки, идущую от культи желудка. Способ уменьшает риск несостоятельности анастомоза. 3 пр., 1 ил.

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для профилактики несостоятельности внутриплеврального пищеводного анастомоза. Кардиальный отдел желудка с ушитым пищеводным отверстием поворачивают по отношению к оси пищевода на 180 градусов и под углом 30 градусов вверх фиксируют отдельными швами к медиастинальной плевре и пищеводу выше пищеводного соустья. Сшивают фиксированный кардиальный отдел желудка серо-серозными швами с передней стенкой трансплантата. Способ позволяет уменьшить риск несостоятельности швов анастомоза. 1 пр., 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Выполняют разрез на шее. Выполняют два разреза: первый - на стороне окклюзированной брахиоцефальной вены в подключичной ямке, на 1 см ниже ключицы и параллельно ей, длиной 5 см выделяют головную вену на протяжении 4-5 см. Второй разрез выполняют на шее, на противоположной стороне по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 4 см. Выделяют переднюю яремную вену от яремной вырезки в краниальном направлении, на протяжении 4 см. Затем пережимают переднюю яремную вену в области яремной вырезки и на 4 см выше нее производят продольную венотомию длиной 3 см. После чего формируют анастомоз передней яремной вены с воронкообразной манжетой протеза из политетрафторэтилена, армированного спиралью. При этом протез располагают сверху вниз, в направлении нижнего края раны, проводят его коротким туннеллером подкожно, дугообразно в рану подключичной области. Пережимают головную вену в области впадения в подключичную вену и на 4 см дистальнее производят продольную венотомию головной вены длиной 2-3 см, формируют анастомоз протеза и головной вены. Способ позволяет снизить инвазивность и купировать синдром венозной гипертензии верхней конечности и головного мозга. 2 пр., 7 ил.
Изобретение относится к медицине. Формируют венозный анастомоз «конец в бок» синтетического протеза с подключичной веной на границе с подмышечной веной. Протез укладывают максимально прямолинейно под кожу дельтовидной области и плеча по передне-медиальной поверхности, после чего формируют артериальный анастомоз синтетического протеза с плечевой артерией по типу «конец в бок» по передне-медиальной поверхности плеча. Способ позволяет создать благоприятные условия для оттока крови по фистуле вследствие самого низкого гидростатического давления в легкодоступных венах верхней конечности, не приводит к венозной гипертензии вследствие минимального количества притоков, позволяет получить более протяженный участок протеза для проведения пункции. 2 пр.

Изобретение относится к медицинским инструментам и может быть использовано в хирургии, в частности в ангиохирургии, травматологии и абдоминальной хирургии при работе на сосудах различного диаметра. Инструмент состоит из шарнирно соединенных бранш с губками, кольцевыми рукоятками и кремальерами. Губки снабжены парными съемными и сменными платформами с полуцилиндрами. Полуцилиндры имеют радиус от 2,5 до 15 мм и длину от 10 до 150 мм. Платформы с полуцилиндрами фиксируются к рабочей поверхности губок с помощью наружных винтов. По краям с внешней стороны полуцилиндры имеют круговую выемку под лигатуру. Рукоятки бранш снабжены фиксирующим винтом, обеспечивающим пошаговое разведение и смыкание рукояток и рабочей поверхности губок. При смыкании полуцилиндров образуется трубка, диаметр которой может увеличиваться от 5 мм до 30 мм в зависимости от радиуса полуцилиндра на сменной платформе и используемого для реконструкции сосуда. Инструмент обеспечивает надежную и малотравматичную фиксацию реконструируемого сосуда на период оперативного вмешательства, возможность адаптации краев сшиваемых отрезков, плотность смыкания краев анастомоза, создание благоприятных условий для более быстрого заживления анастомоза. В условиях восстановленного кровотока по сшиваемым сосудам инструмент уменьшает вероятность развития тромбозов в области анастомоза, обеспечивает нормальное функционирование кровоснабжаемой ткани и эндотелия реконструируемых сосудов. 5 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. Выполняют один доступ к правой, и второй к левым общей сонной и левой подключичной артериям. При пережатой правой общей сонной артерии между двумя зажимами накладывают анастомоз правой общей сонной артерии с синтетическим протезом по типу «конец в бок». Формируют канал под претрахеальными мышцами. Проводят протез по каналу к левой подключичной артерии по минимальному расстоянию. Пересекают левую общую сонную артерию между двумя зажимами. Формируют анастомоз между дистальной частью левой общей сонной артерии и протезом по типу «конец в бок». Проксимальную часть общей сонной артерии перевязывают. Выполняют анастомоз дистального конца протеза с левой подключичной артерией, пережатой между двумя зажимами по типу «конец в бок». При этом подключичную артерию перевязывают проксимальнее анастомоза и отхождения левой позвоночной артерии. Способ позволяет повысить эффективность лечения за счет снижения частоты неврологических нарушений ближайшего и отдаленного послеоперационного периода, связанных с гипоперфузией левого полушария головного мозга, тромбозом синтетического графта и предупреждения декомпенсации кровообращения левой верхней конечности. 1 пр., 1 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. После выделения запирательной артерии, решают вопрос шунтабельности артерии путем измерения скоростных показателей кровотока в запирательной артерии и состояния сосудистой стенки с помощью внутрисосудистого датчика ультразвукового дуплексного сканера для интраоперационного сканирования сосудов. На контр- или эпсилатеральной конечности производят забор и подготовку аутовены. Туннель формируют двумя указательными пальцами, введенными в раны, вращательными движениями навстречу друг к другу. Шунт проводят под мышцами. Производят аутовенозное запирательно-глубокобедренное шунтирование с реверсией аутовены, ушивают рану. Способ позволяет провести операцию под местной анестезией, в том числе и у больных старших возрастных групп и с биологической изношенностью организма; обеспечить небольшую длину шунта, что способствует более длительному функционированию. 3 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Двенадцатиперстную кишку отсекают от желудка. На культю кишки накладывают непрерывный сквозной шов. Погружают первый шов под наложенный вокруг кисетный шов. Затягивают кисетный шов без герметизации. Подшивают к культе серозно-мышечными узловыми швами близлежащий орган, покрытый брюшиной. Нити узловых швов проводят под нитью кисетного шва. Способ позволяет ушивать культю двенадцатиперстной кишки при наличии выраженного отека тканей кишки у пациентов с портальной гипертензией. Уменьшается риск прорезывания швов, нарушения кровоснабжения культи. 2 пр., 6 ил.

Способ относится к медицине, а именно к хирургии. Формируют бескаркасный однорядный узловой конце-боковой билиодигестивный анастомоз с выделенной по Ру петлей тощей кишки и 4 печеночными протоками, расположенными в два ряда. Накладывают подслизистые узловые швы викрилом между тощей кишкой и латеральными задне-боковыми стенками двух задних протоков узлами наружу. Рассекают слизистую тощей кишки. Формируют узловые швы между латеральными передне-боковыми стенками двух оставшихся протоков и стенкой кишки, образуя передний ряд швов анастомоза. Способ уменьшает частоту несостоятельности билиодигестивных анастомозов наложением однорядных узловых швов только на половину окружности печеночных протоков. 3 ил., 1 пр.

Наверх