Способ перевязки притоков большой подкожной вены при аутовенозном шунтировании по методике in situ


 


Владельцы патента RU 2567590:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Казанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации (RU)
Крепкогорский Николай Всеволодович (RU)

Изобретение относится к медицине, конкретно к сосудистой хирургии. Выполняют дистальный разрез. Отсекают большую подкожную вену. В дистальный конец, отсеченный для шунта вены, устанавливают иглу, соединенную со шприцем с физиологическим раствором. Далее краниальнее от дистального разреза выполняют дополнительный разрез кожи 2 см с выделением ствола большой подкожной вены. Затем на этом отрезке устанавливают зажим типа «бульдог», после чего шприцем производят наполнение пережатого отрезка аутовены физиологическим раствором и по темпу расходования физиологического раствора выполняют поиск и перевязку притоков большой подкожной вены. Через расширение дополнительного разреза процедуру повторяют вплоть до сафено-феморального соустья. Способ позволяет надежно ликвидировать артериовенозный сброс крови из шунта, не требует дополнительного диагностического оборудования, а также выполняется миниинвазивно - из 2-3 небольших разрезов на бедре. 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, конкретно к сосудистой хирургии, и может быть использовано при формирования аутовенозного шунта при бедренно-подколенном шунтировании по методике in situ.

В настоящее время проблема ликвидации нежелательного артериовенозного сброса при формировании аутовенозного шунта по методике in situ решается несколькими способами.

Известен способ эндоскопического клиппирования притоков. Для этого эндоскопическим инструментом в подкожно-жировой клетчатке выделяются ствол и притоки большой подкожной вены на всем протяжении. Притоки по ходу выделения клиппируются [«Endoscopically assisted in situ lower extremity bypass graft: a preliminary report of a new minimally invasive technique.» Suggs WD, Sanchez LA, Woo D, Lipsitz EC, Ohki T, Veith FJ.. J Vasc Oct 2001; 34(4):668-72].

Следующий способ, на котором необходимо остановится, это метод с применением ангиоскопа. При выполнении этого способа проводятся вальвулотомия и эмболизация притоков большой подкожной вены специальными спиралями под контролем ангиоскопии [«In situ femorodistal bypass: novel technique for angioscope-assisted intraluminal side-branch occlusion and valvulotomy». A preliminary report. Stierli P, Aeberhard P.Br J Surg. 1991 Nov; 78(11):1376-8].

Способы наиболее косметичны, но требуют навыков владения техникой эндоскопических операций и ангиоскопии, а также наличия необходимого инструмента и оборудования.

Известен способ непрерывного или «лампасного» разреза по ходу большой подкожной вены на бедре и голени. При нем отмечается полная прямая визуализация всего отрезка большой подкожной вены, необходимого для выполнения бедренно-подколенного шунтирования. Соответственно выделяются и перевязываются все видимые притоки. Но недостатком известного способа является обширный раневой дефект, часто сопровождаемый краевыми некрозами и длительными сроками заживления раны [«Endoscopically assisted in situ lower extremity bypass graft: a preliminary report of a new minimally invasive technique.» Suggs WD, Sanchez LA, Woo D, Lipsitz EC, Ohki T, Veith FJ.. J Vasc Oct 2001; 34(4):668-72].

Известен способ выполнения операции, при котором производится перевязка притоков большой подкожной вены на голени и бедре после проведения вальвулотомии, наложения проксимального и дистального анастомозов и пуска кровотока. Измеряют скорость ковотока в шунте у проксимального и дистального анастомоза. Если эти показатели равны или имеется небольшая (до 50 мл/мин) разница, операцию заканчивают. Большое различие скорости кровотока обусловлено артериовенозным сбросом по коллатералям. Для определения места расположения коллатерали, по которой сбрасывается кровь, применяют либо доплерометрию, либо ангиографию. При первом методе ставят датчик в проксимальном отделе вены и пальцем через кожу пережимают вену. При этом сигнал кровотока отсутствует. Палец ведут по вене вниз, ориентируясь на ее анатомическое положение и пульсацию, при появлении сигнала, характерного для артериовенозного сброса, отмечают это место. Оно соответствует расположению коллатерали со сбросом по ней крови. Коллатераль со сбросом дифференцируют от подкожной коллатерали. Для этого необходимо прижать кожу параллельно ходу вены в 2 см от нее. Если кровоток уменьшится, значит пережата подкожная коллатераль, если не изменится, значит кровь сбрасывается в бедренную вену по перфорантной вене. В этом месте разрезом длинной 3 см осуществляется доступ к вене и перевязывают перфорантную вену. Для поиска коллатералей можно применять интраоперационную ангиографию с постановкой по ходу вены меток - игл для последующего поиска перфорантных вен [«Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники» Ю.В. Белов, Москва. Издательство «ДеНово» 2000. Стр. 148-149]. К недостаткам известного способа следует отнести обязательное обеспечение операции ультразвуковым сканером либо интраоперационным рентгеном.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому способу является способ - «Экспресс-способ клиппирования притоков большой подкожной вены при шунтировании по методике in situ» (патент России №2306878, кл. А61В 17/12 (2006.01)), при котором в предоперационном периоде выявленные с помощью ультразвукового исследования притоки маркируются на коже. Во время операции притоки устраняются следующим образом: двумя хирургическими пинцетами, отступя от основного ствола вены 1-2 см, формируется кожная складка над притоком. Приток оказывается захваченным и зажатым в кожной складке. Между двумя пинцетами накладываются 1-2 скобки Мишеля, которые, сжимаясь, перекрывают приток, и устраняют сброс по нему артериальной крови. Не возникает необходимости в дополнительных разрезах кожи, затрате времени на выделение и перевязку притоков, а следовательно, уменьшается общее время оперативного пособия и наркоза. Косметически положительный эффект. В послеоперационном периоде скобки снимали на 6-7 сутки. Этого времени было достаточно для тромбирования притоков.

Недостатками данного способа мы считаем невозможность клиппирования перфорантных вен (перфорант Додда, Гюнтера), клиппирование вслепую может вызвать повреждение стенки вены, также надо отметить невозможность проконтролировать адекватность клиппирования притоков во время операции, кроме того, имеется необходимость использования ультразвукового сканирования с разметкой перед операцией.

Задачей изобретения является создание малоинвазивного, а также надежного и простого, не требующего специальной технической поддержки и наличия диагностического оборудования, способа ликвидации патологического артериовенозного сброса при формировании аутовенозного шунта при бедренно-подколенном или берцовом шунтировании по методике in situ.

Поставленная задача решается за счет того, что в способе перевязки притоков большой подкожной вены при аутовенозном шунтировании по методике in situ с определением расположения притоков большой подкожной вены и их перевязкой, согласно изобретению выполняют дистальный разрез, отсекают большую подкожную вену, в дистальный конец отсеченный для шунта вены устанавливают иглу, соединенную со шприцем, с физиологическим раствором, далее краниальнее от дистального разреза выполняют дополнительный разрез кожи 2 см с выделением ствола большой подкожной вены, затем на этом отрезке устанавливают зажим типа «бульдог», после чего шприцем производят наполнение пережатого отрезка аутовены физиологическим раствором и по темпу расходования физиологического раствора выполняют поиск и перевязку притоков большой подкожной вены, через расширение дополнительного разреза и процедуру повторяют вплоть до сафено-феморального соустья.

Использование предложенного способа достигается за счет простой процедуры гидравлического расправления сосуда. При повышении давления в вене клапаны притоков большой подкожной вены начинают пропускать раствор из шприца на ограниченном зажимом участке аутовены. По темпу расходования физиологического раствора можно судить о наличии значимых притоков на данном отрезке, что дает возможность выделить их через увеличение разреза в направлении притока и перевязать, тем самым формируя качественный аутовенозный шунт, используя небольшие доступы. Кроме того, способ не требует дополнительных диагностических приспособлений.

Способ применяется у пациентов с острой и хронической артериальной ишемией нижней конечности, которым проводится аутвенозное бедренно-подколенное шунтирование по методике in situ.

Технический результат

Сущность заявляемого технического решения заключается в том, что выполнение данного способа выявления и перевязки притоков большой подкожной вены для аутовенозного шунта при ее последовательном гидравлическом расправлении проводится малоинвазивно - через небольшие разрезы. Способ прост в исполнении и не требует проведения предоперационной и интраоперационной диагностики, специального инструментария. В то же время способ достаточно надежен и может выполняться повсеместно. Он способствует улучшению результатов шунтирования, а именно способствует снижению количества ранних тромботических осложнений в аутовенозных эксплантантах, наложенных по методике in situ.

Способ осуществляют следующим образом. Операцию проводят под общим обезболиванием в положении больного на спине.

Выполнение бедренного доступа в бедренном треугольнике проводится стандартно, что описано в классических руководствах по сосудистой хирургии. [«Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники» Ю.В. Белов, Москва. Издательство «ДеНово» 2000. Стр.99, 127, 142]. Из медиального доступа на голени выделяется дистальная порция поколенной артерии, проксимальные отделы передней, заднебольшеберцовой и малоберцовой артерий ниже щели коленного сустава [«Клиническая ангиология» под редакцией академика РАМН А.В. Покровского Москва 2004. том 2 стр.189].

После оценки проходимости и «шунтабельности» бедренных, подколенных и и берцовых артерий проводится выделение большой подкожной вены для формирования из нее аутовенозного шунта по методике in situ, ствола большой подкожной вены через дистальный разрез, выполненный для наложения дистального анастомоза. Вену отсекают на необходимую длину, после чего в дистальный просвет отсеченной для шунта вены устанавливается игла Дебейки, дистальный конец вены, путем перевязки на игле временно фиксируется к оливе. К концу иглы присоединяется 20-милилитровый шприц со смесью физиологического раствором с гепарином (теплый (T36°C) физиологический раствор с гепарином разводится заранее - на 200 мл физиологического раствора 1 мл (5000 ЕД) нефракционированного гепарина). Аутовена на протяжении дистального разреза полностью выделяется, все притоки ее на этом участке пересекаются и перевязываются либо прошиваются атравматической нитью 6 или 7-00. Через 10 см выше (краниальнее) от дистального разреза выполняется дополнительный разрез кожи 2 см с выделением ствола большой подкожной вены, после чего, на этом отрезке большой подкожной вены устанавливается зажим типа «бульдог». В последующем через иглу, соединенную с аутовеной, шприцем производится наполнение пережатого отрезка аутовены смесью физиологического раствора с гепарином. При значимом расходовании физиологического раствора дополнительный разрез расширяется дистальнее и выполняется поиск и перевязка притоков большой подкожной вены. Процедура повторяется каудальнее, вплоть до сафено-феморального соустья, пока вся большая подкожная вена, необходимая для шунтирования, не расправится и перестанет расходоваться физиологический раствор в шприце.

Клинический пример

Пациентка М., 72 лет, обратилась с жалобами на боли покоя в правой стопе, зябкость правой стопы, боли в правой икроножной мышце при ходьбе на расстояние до 50 м. Из анамнеза: симптомы перемежающей хромоты беспокоят около 2-х лет с расстоянием дистанции безболевой ходьбы более 500 м. В августе 2013 года внезапно отмечала ухудшение состояния в виде появление похолодания, онемения и болей покоя в левой стопе. Проводимая консервативная инфузионная сосудистая терапия успеха не имела. При осмотре правая стопа прохладная с «холодной» гиперемией. Спит с опущенной вниз ногой. Отмечается сухая гангрена ногтевой фаланги 5 п. правой стопы. Пальпация мышц правой голени безболезненна, мышцы мягкие. Пульсация на бедренной артерии сохранена, дистальнее не определяется.

Проведено клиническое обследование:

УЗДС артерий нижних конечностей - Атеросклероз артерий нижних конечностей.

Окклюзия правых поверхностной бедренной артерии, подколенной артерии (верхней и средней трети), заднебольшеберцовой артерии.

РКТ ангиография аорты и артерий нижних конечностей - По данным МСКТ признаки распространенного атеросклероза нижних конечностей. Окклюзия справа в нижней трети поверхностной бедренной артерии, подколенной, малоберцовой, заднебольшеберцовой артерий. Стеноз 60-70% в проксимальном сегменте переднебольшеберцовой артерии

Клинический диагноз: Атеросклероз. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия дистальной трети бедренной, подколенной, заднебольшеберцовой артерии правой нижней конечности. Хроническая артериальная недостаточность правой нижней конечности 4 степени. Сухая гангрена ногтевой фаланги 5 п. правой стопы.

Мультифокальные стенозы артерий нижних конечностей ХАН2А левой нижней конечности.

Выполнено бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование in situ справа, с применением разработанного нами способа перевязки притоков большой подкожной вены.

Под перидуральной анестезией в положении больного на спине разрезом в проекции внутренней поверхности левой голени от средней, до верхней трети длиной 25 см выполнено выделение дистальной порции большой подкожной вены. Вена варикозно не деформирована, в самой дистальной части составляет около 4 мм в диаметре. Признана пригодной для реконструкции. Вскрыта поверхностная фасция мышц голени, после чего выделен сосудисто-нервный пучок в верхней трети голени. Ревизия подколенной артерии и ее ветвей. Подколенная артерия выделена на всем протяжении с пересечением с перевязкой преднебольшеберцовых вен проходящих над ней. Подколенная артерия не пульсирует, плотная на ощупь, устья переднебольшеберцовой, малоберцовой и заднебольшеберцовой артерий мягкие на ощупь, проходимы.

Произведен паховый доступ к сосудисто-нервному пучку в бедренном треугольнике. Выделена общая, поверхностная и глубокая бедренные артерии. Артерии мягкие на ощупь, пульсируют отчетливо, признаны пригодными для реконструкции. На протяжении, через отдельные разрезы вдоль внутренней поверхности бедра и голени, выделена большая подкожная вена. Диаметр большой подкожной вены 4 мм дистально и 8 мм проксимально. Решено выполнить операцию аутовеной in situ. На протяжении большой подкожной вены произведены перевязка притоков большой подкожной вены, устье большой подкожной вены отсечено и перевязано. Внутривенно введен гепарин. На общую, поверхностную, глубокую бедренные артерии наложены турникеты. Бедренная артерия вскрыта на границе общей и поверхностной бедренной артерий на протяжении 2,5 см. Наложен проксимальный анастомоз по типу «конец в бок» между аутовеной и бедренной артерией непрерывным швом нитью «Пролен» 6-0. Пуск кровотока в анастомоз, зажим наложен на устье большой подкожной вены. Анастомоз герметичен. В просвет большой подкожной вены введен вальвулотом «Le metre». Вальвулотом раскрыт, пуск кровотока в аутовену, обратным ходом произведено разрушение клапанов большой подкожной вены.

При формировании дистального анастомоза диаметр дистального отрезка аутовены сохраняется, как и у прототипа и полностью заменяет (протезирует) дистальную порцию подколенной артерии. Наложены сосудистые зажимы на выделенные проксимальные части берцовых артерий. Культя проксимальной части окклюзированной или значительно стенозированной подколенной артерии перевязана, дистальная же ее часть (или тибиоперонеальный ствол) вскрыты продольно на всем протяжении. Из вскрытой части тибиоперонеального ствола выкроены устья с площадками переднебольшеберцовой артерии и устья задней и малоберцовых артерий - на одной площадке. Ретроградный кровоток из берцовых артерий удовлетворительный. Первый анастомоз, при отсутствии кровотока по шунту, накладывается между аутовеной и выкроенным устьем передней большеберцовой артерии по типу «конец в бок» непрерывным швом монофиламентной нитью (типа «пролен») 6-0. В последующем произвоеден пуск кровотока по шунту в переднюю большеберцовую артерию. На части аутовены, находящейся дистальнее анастомоза шунта с переднебольшеберцовой артерий, все это время наложен зажим по типу «бульдог». Второй анастомоз дистальной части аутовены с выкроенной площадкой, содержащей устья заднебольшеберцовой и малоберцовых артерий, наложен, по типу «конец в конец», с дистальным концом аутовены также непрерывным швом монофиламентной нитью (типа «пролен») 6-0. Снят зажим «бульдог» с аутовены, и выполняется пуск кровотока в заднебольшеберцовую и малоберцовую артерии.

Послеоперационные раны послойно ушиты с дренажами. Асептические повязки.

Непосредственно после операции получен пульс на артерии тыла левой стопы и заднебольшеберцовой артерии. Клинически явления критической ишемии разрешились. Пациент отмечал значительное увеличение дистанции безболевой ходьбы.

Контрольное УЗДС-исследование через 2 месяца после операции - Балонная ангиопластика слева ПКА (03.2012 г.). Бедренно-подколенное шунтирование слева (3.12.2012 г.). Шунт функционирует. Атеросклероз артерий левой нижней конечности. Окклюзия поверхностной бедренной артерии (н/3 бедра), подколенной артерии, в берцовых артериях, на всем протяжении магистральный кровоток.

Клинически, через 2 месяца после операции сохраняется значительная дистанция безболевой ходьбы - более 500 м.

Вышеописанным способом выполнено вмешательство у 23 пациентов. Ни у кого из пациентов не потребовалось дополнительного повторного вмешательства по поводу оставшегося неперевязанным крупного притока большой подкожной вены и наличия артериовенозной фистулы. При проведении контрольного УЗДС исследования через 1 и 3 месяца все шунты функционируют.

Способ позволяет улучшить результаты операций атуовенозного шунтирования in situ путем снижения количества ранних послеоперационных тромботических осложнений аутовенозного шунта вследствие оставшихся неперевязанными притоков большой подкожной вены и наличия артериовенозного сброса. Преимуществом данного способа является то, что он малоинвазивен, за счет чего снижается количество гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений, прост в исполнении и не требует проведения предоперационной и интраоперационной диагностики, специального инструментария. В то же время способ достаточно надежен и может выполняться повсеместно. Использование способа позволяет вернуть трудоспособность и улучшить качество жизни больных после выполнения реваскуляризирующих операций на нижних конечностях по методике in situ.

Способ перевязки притоков большой подкожной вены при аутовенозном шунтировании по методике in situ с определением расположения притоков большой подкожной вены и их перевязкой, отличающийся тем, что выполняют дистальный разрез, отсекают большую подкожную вену, в дистальный конец, отсеченный для шунта вены, устанавливают иглу, соединенную со шприцем с физиологическим раствором, далее краниальнее от дистального разреза выполняют дополнительный разрез кожи 2 см с выделением ствола большой подкожной вены, затем на этом отрезке устанавливают зажим типа «бульдог», после чего шприцем производят наполнение пережатого отрезка аутовены физиологическим раствором и по темпу расходования физиологического раствора выполняют поиск и перевязку притоков большой подкожной вены, через расширение дополнительного разреза процедуру повторяют вплоть до сафено-феморального соустья.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии. Лигирующее устройство содержит формованный корпус с наружным кожухом.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Осуществляют наложение П-образного шва, начиная с проксимальной границы проекции места кровотечения.

Изобретение относится к ветеринарной хирургии и может быть использовано для остановки кровотечения при оперативном вмешательстве. Инструмент для наложения лигатур в глубине раны содержит рукоятку, стержень и вилку с двумя рожками.
Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии. Эндоваскулярную эмболизацию маточных артерий осуществляют доступом через лучевую артерию.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для наложения хирургических клипс на сосуды, каналы во время хирургической операции. Хирургический клипсонакладыватель включает корпус со спусковым механизмом и выступающий из корпуса удлиненный ствол с противолежащими зажимами на его дистальном конце.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Выделяют бронх от окружающих тканей.

Изобретение относится к медицине, а именно к медицине катастроф, и может быть использовано при необходимости временной остановки кровотечения из поврежденной конечности.

Изобретение относится к области медицины, а именно - к эндоваскулярным вмешательствам. Проводят оценку пульсирующей гематомы при помощи ультразвука для оценки характера кровотока в полости постпункционной пульсирующей гематомы.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к управляемым клапанам, которые могут быть использованы в сепараторах компонентов донорской крови или в аутогемотрансфузерах.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к устройствам, применяемым в хирургии и в травматологии и ортопедии. Целью его является повышение эффективности и сокращение сроков лечения больных с заболеваниями и травмами пальцев кистей и стоп.

Способ относится к медицине, а именно к ветеринарии. Определяют пальпацией семенной канатик. Натягивают его для фиксации и затем в толщу семенного канатика вкалывают иглу шприца. После вкалывания иглу поворачивают вверх под углом 45° и с заметным давлением на поршень шприца семенной канатик плотно инфильтрируют препаратом, включающим: диальдегид глутаровой кислоты - 20-60 г/л, диметилсульфоксид или глицерин, поливинилпироллидон, пропилен гликоль, полимер оксиэтилена - 200-500 г/л, совкаин или дикаин, тримекаин, бенкаин, ксикаин - в дозах для местной анестезии, вода - остальное. После чего в зоне введения прощупывается уплотнение канатика. При этом доза для надежного склерозирования канатика составляет 5-7 мл препарата. Способ позволяет упростить и повысить эффективность кастрацию сельскохозяйственных животных. 1 з.п. ф-лы, 5 ил., 1 пр.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии. Выполняют хирургический доступ от сосцевидного отростка височной кости до грудино-ключичного сочленения по переднему краю кивательной мышцы. После чего II и III пальцем кисти хирург обходит спереди-снаружи-кзади-кнутри фасциальный футляр сосудистого пучка шеи: общая сонная артерия, внутренняя яремная вена - и тем самым формирует тоннель позади сосудистого пучка. Выполняет элевацию из глубины раны сосудистого пучка II и III пальцем кисти, за счет чего происходит его пережатие. Способ позволяет в кратчайшие сроки выполнить остановку кровотечения, значительно уменьшить кровопотерю. 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоваскулярной хирургии, и может быть использовано для лечения дистальной перфорации коронарной артерии в условиях гипокоагуляции. Для этого в сосуд диаметром менее 1,3 мм через малотравматичный суперселективный микрокатетер под рентгеноскопическим контролем вводят 1 мл раствора жидкой эмболизирующей системы TRUFILL® n-ВСА. При этом раствор приготавливают с соблюдением соотношения компонентов TRUFILL® n-ВСА этиодизированного масла и n-бутилового цианакрилата равного 1:3. Способ обеспечивает эффективную малотравматичную рентегноконтролируемую стойкую окклюзию коронарной артерии и ограничение зона некроза миокарда за счёт точной целевой доставки препарата в сосуды малого диаметра, немедленной и надёжной остановки кровотечения в жизнеугрожающей ситуации в условиях гипокоагуляции за счёт оптимального соотношения объёмов компонентов препарата и сокращения времени его полимеризации. 3 пр, 12 ил.
Изобретение относится к медицине, в частности микрохирургии. Сопровождающие артерию вены острым путем разъединяют от артерии на расстоянии 5 мм на проксимальном и дистальном концах. Затем в выделенных областях на вены накладываются лигатуры, которые перевязывают между собой с таким расчетом, чтобы концы артерии находились на расстоянии 0,5 мм друг от друга. Способ позволяет обеспечить профилактику тромбоза артерии в области наложения микрососудистого анастомоза. 1 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют дооперационное определение объемного кровотока по фистульной вене с помощью цветового допплеровского картирования. Затем осуществляют разрез кожи и подкожной клетчатки. Выделяют артериолизованную вену на протяжении 6 см в проксимальном направлении и берут на турникеты. Затем накладывают экстравазальный корректор. При этом диаметр корректора подбирают интраоперационно с помощью цветового допплеровского картирования до достижения объемной скорости кровотока от 500 до 1200 мл/мин. После чего корректор фиксируют с помощью атравматической нерассасывающейся нити 6,0 к стенке вены. Способ позволяет обеспечить сохранение существующего сосудистого доступа для непрерывного проведения программного гемодиализа и редукцию избыточного артериовенозного сброса крови в правое предсердие, за счет снижения объемного кровотока по артериовенозной фистуле остановить прогрессирование дилатации и гипертрофии правого предсердия и желудочка, корригировать симптомы хронической сердечной недостаточности. 1 пр.
Наверх