Способ лечения контрактуры дюпюитрена
Владельцы патента RU 2570769:
Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации (ВМедА) (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Осуществляют разрушение хорд путем чрескожного введения игл. Перед операцией выполняют высокочастотное допплеровское исследование пораженной ладони в предполагаемых точках введения игл, намечают точки, свободные от сосудов, вне образовавшихся зон ишемии белого цвета, вне складок и узлов на ладони, а также участков кожи, плотно спаянных с ладонным апоневрозом. При введении анестетика осуществляют гидропрепаровку, отслаивают кожу от рубцово-измененного луча ладонного апоневроза, точки введения анестетика соответствуют портам, намеченным для введения игл; при рассечении тяжей ладонного апоневроза концы игл перемещают в трех плоскостях - вертикальной, горизонтальной и сагиттальной. Движения иглы не превышают 2-3 мм. Для пересечения тонких и плоских тяжей осуществляют маятникообразные движения иглой, при рассечении толстых тяжей и узлов используют частые движения иглы в вертикальной плоскости. После операции в ночное время выполняют иммобилизацию ладонной гипсовой лангетой, днем иммобилизацию прекращают и проводят активное сгибание и разгибание в суставах пальцев кисти. Больные приступают к самообслуживанию и бытовым нагрузкам на следующий день, а тяжелые физические нагрузки и возвращение к труду осуществляют через пять дней после операции. Способ позволяет сократить сроки реабилитационного лечения, снизить риск осложнений, связанных с повреждением сухожилий и сосудисто-нервных пучков. 1 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения больных с различными степенями контрактуры Дюпюитрена.
Известен способ хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена - апоневротомия по Блохину (Блохин В.Н. Лечение контрактур Дюпюитрена рассечением подкожного апоневроза. - М.: Медицина. - 1970. - 87 с.), согласно которому под местной анестезией тонким глазным скальпелем из мини-разреза подкожно рассекают рубцово-измененный тяж ладонного апоневроза на нескольких уровнях. Полнота рассечения распознается по восстановлению амплитуды движения в суставах пальцев. Наложение швов на рану после мини-разреза длиной около 6 мм не требуется, поэтому накладывают асептическую повязку и больному рекомендуют в послеоперационный период сгибать и разгибать палец. Повязку снимают на 7-10 день и к этому времени раны заживают.
Недостатками подкожного рассечения ладонного апоневроза скальпелем являются отсутствие визуального контроля за глубиной погружения острия скальпеля, опасность повреждения сухожилий сгибателей и сосудисто-нервных пучков пальца, образование разрывов кожи в местах плотного сращения ладонного апоневроза с кожей, невозможность применения при тяжелых степенях заболевания и трудности в техническом исполнении при грубых рубцах и наличием узлов на ладони и пальцах, а также рецидивы заболевания.
Известен способ комплексного лечения контрактур Дюпюитрена III-IV степени, в котором производят разрез кожи, субтотальное иссечение рубцово-измененного ладонного апоневроза, ушивание раны, наложение шины на кисть и пальцы, лечебную физкультуру, физиотерапию, антибиотикотерапию и снятие швов. При этом в качестве разреза кожи выполняют Z-образный разрез по ладонной поверхности пальца, начиная от наружного края дистальной межфаланговой кожной складки, далее к наружному краю проксимальной, продолжая разрез дугообразно по внутренней границе гипотенора или тенора. Кроме того, производят дозированное рассечение рубцово-измененной стенки сухожильного влагалища в области проксимального межфалангового сустава на участке 2,0-2,5 см, проводят первую перевязку через 2-4 часа после оперативного вмешательства, накладывают шину на первые три дня, назначают лечебную физкультуру на 3 день после операции. Физиотерапевтические процедуры проводят облучением области послеоперационной раны низкоинтенсивным широкополосным электромагнитным излучением КВЧ-диапазона с шумовым спектром 53,57-78,33 ГГц, с мощностью излучения 1,0-1,2 мкВт, начиная со 2 дня после оперативного вмешательства в течение 30 минут ежедневно в количестве 7 сеансов (Патент РФ №2290120. Опубл. 2006.12.27).
Недостатком способа является то, что он может быть использован при лечении десмогенных контрактур кисти, что позволяет снизить риск возникновения послеоперационных осложнений, уменьшить пребывание больного в стационаре до 7-10 дней, уменьшить сроки временной нетрудоспособности до двух недель, но из данного разреза невозможно устранить контрактуры всех пальцев, что приводит к образованию остроконечных лоскутов, которые на вершине часто омертвевают.
Цель изобретения - повысить качество и сократить сроки лечения заболевания.
Цель достигается тем, что осуществляют механическое разрушение хорд рубцово-измененного ладонного апоневроза на нескольких уровнях и послеоперационное восстановление функции кисти, причем разрушение хорд осуществляют путем чрескожного введения игл; перед операцией выполняют высокочастотное допплеровское исследование пораженной ладони в предполагаемых точках введения игл, намечают точки свободные от сосудов, вне образовавшихся зон ишемии белого цвета, вне складок и узлов на ладони, а также участков кожи, плотно спаянных с ладонным апоневрозом; местную инфильтрационную анестезию осуществляют, вводя анестетик на всем протяжении рубцово-перерожденного тяжа из одного - двух проколов кожи и отслаивая кожу от рубцово-измененного луча ладонного апоневроза; точки введения анестетика соответствуют портам, намеченным для введения игл; при рассечении тяжей ладонного апоневроза концы игл перемещают в трех плоскостях - вертикальной, горизонтальной и сагиттальной; движения иглы не превышат 2-3 мм; для пересечения тонких и плоских тяжей осуществляют маятникообразные движения иглой, при рассечении толстых тяжей и узлов используют частые движения иглы в вертикальной плоскости; после операции выполняют в ночное время иммобилизацию ладонной гипсовой лонгетой, днем иммобилизацию прекращают и рекомендуют активное сгибание и разгибание в суставах пальцев кисти; больным разрешают приступать к самообслуживанию и бытовым нагрузкам на следующий день, а тяжелые физические нагрузки и возвращение к труду рекомендуют через пять дней после операции.
На рис. 1 представлены методики рассечения ладонного апоневроза: а) движения иглы в виде «маятника»; б) движения в виде «швейной машинки».
На рис. 2 представлены этапы выполнения игольной апоневротомии: а) допплеровское сосудов кисти; б) выполнение местной анестезии; в) пересечение луча ладонного апоневроза на нескольких уровнях иглами 0,5 мм G25; г) пересечение корня ладонного апоневроза иглой 1,2 мм G18.
На рис. 3 представлен внешний вид левой кисти больной В., 70 лет, ( а, в) - внешний вид левой кисти до операции; б, г) - первые сутки после игольной апоневротомии.
Способ реализуют следующим образом.
Осуществляют механическое разрушение хорд рубцово-измененного ладонного апоневроза на нескольких уровнях и послеоперационного восстановления функции кисти, причем разрушение хорд осуществляют путем чрескожного введения игл; перед операцией выполняют высокочастотное допплеровское исследование пораженной ладони в предполагаемых точках введения игл, намечают точки, свободные от сосудов, вне образовавшихся зон ишемии белого цвета, вне складок и узлов на ладони, а также участков кожи, плотно спаянных с ладонным апоневрозом; местную инфильтрационную анестезию осуществляют, вводя анестетик на всем протяжении рубцово-перерожденного тяжа одного - двух проколов кожи и отслаивая кожу от рубцово-измененного луча ладонного апоневроза (рис. 2) точки введения анестетика соответствуют портам, намеченным для введения игл; при рассечении тяжей ладонного апоневроза концы игл перемещают в трех плоскостях - вертикальной, горизонтальной и сагиттальной; движения иглы не превышает 2-3 мм (рис. 1); для пересечения тонких и плоских тяжей осуществляют маятникообразные движения иглой, при рассечении толстых тяжей и узлов используют частые движения иглы в вертикальной плоскости; после операции в ночное время выполняют иммобилизацию ладонной гипсовой лонгетой, днем иммобилизацию прекращают и рекомендуют активное сгибание и разгибание в суставах пальцев кисти; больным разрешают приступать к самообслуживанию и бытовым нагрузкам на следующий день (рис. 3), а тяжелые физические нагрузки и возвращение к труду рекомендуют через пять дней после операции.
В ходе эксперимента выявлено, что иглой можно легко рассечь только натянутые тяжи или фиксированные структуры кисти (сухожилия сгибателей в костно-фиброзном канале, сосудисто-нервные пучки, вплетенные в ладонный апоневроз). В связи с особенностями геометрии ладонного апоневроза рубцово-измененные тяжи имеют разную степень натяжения в различных плоскостях, что важно учитывать при их рассечении. Для достижения наилучшего результата мы рассекали тяжи ладонного апоневроза в трех плоскостях - вертикальной, горизонтальной и сагиттальной. Помимо плоскости пересечения, применяли два способа пересечения рубцово-измененных тяжей ладонного апоневроза. Первый способ - движения иглой осуществляли в виде «маятника». Данный способ применяли в основном для пересечения тонких и плоских тяжей. Второй способ (движения иглы напоминают «швейную машинку») использовали при рассечении толстых тяжей и узлов (рис. 1).
Проколы кожи после выполнения игольной апоневротомии составляли не более 1,2 мм в диаметре. Раны заживали уже на следующий день после операции, что не требовало перевязок и не снижало качество жизни больных в послеоперационном периоде. Использование иглы для апоневротомии позволяла рассечь даже грубый тяж и узел ладонного апоневроза, не расширяя кожную рану. Выполнение чрескожной апоневротомии в разных плоскостях позволял достичь максимального результата даже при тяжелых степенях заболевания. Ведение иглы вне зоны плотного сращения апоневроза с кожей и выполнение апоневротомии в трех плоскостях позволили практически полностью избежать разрывов и кожи.
Данная методика позволяет лечить больных с контрактурой Дюпюитрена даже при наличии сопутствующей патологии являющейся противопоказанием к открытым операциям.
Условно методику чрескожной апоневротомии мы разделили на три взаимосвязанных этапа - предоперационное планирование и выбор доступов, чрескожное рассечение ладонного апоневроза с последующим устранением контрактуры пальцев и реабилитация.
Для выбора доступов использовали следующий прием - максимально разгибали палец, вовлеченный в патологический процесс. При этом происходило натяжение кожи над рубцово-измененным лучом апоневроза и на ней появлялись участки белого цвета - зоны ишемии. Места вкола игл располагали вне образовавшихся зон ишемии белого цвета, вне складок и узлов на ладони, а также участков кожи плотно спаянных с ладонным апоневрозом. Использование данных участков в качестве портов для игольной апоневротомии приводило к трещинам или полному разрыву кожного покрова с появлением дефекта мягких тканей. Выполняли высокочастотное допплеровское исследование в предполагаемых точках введения игл. При обнаружении сосудов в проекции доступа перемещали его в безопасную зону.
Анестезия - местная инфильтрационная. Анестетик (около 10 мл 0,5% раствора лидокаина) вводили на всем протяжении рубцово-перерожденного тяжа из одного - двух проколов кожи (диаметр иглы 0,5 мм - G25). При введении анестетика осуществляли гидропрепаровку, отслаивали кожу от рубцово-измененного луча ладонного апоневроза. Точки введения анестетика соответствовали портам для выполнения игольной апоневротомии. Выполняли рассечение ладонного апоневроза из безопасных доступов.
Движения иглы были точно вымерены и не превышали 2-3 мм. При каждом вколе иглы строго контролировали глубину прокола для исключения повреждений сухожилий сгибателей. Обязательно периодически просили больного согнуть и разогнуть палец. При попадании в сухожилие игла смещалась при активных движениях пальца. Опасной зоной для выполнения апоневротомии является участок кожи в проекции кольцевидной связки А1. Сухожилия сгибателей в этом месте фиксированы в канале и их можно легко повредить при рассечении лучей апоневроза. Также существует риск повреждения пальцевых нервов. При контакте иглы с оболочкой пальцевого нерва больной ощущал «прострел тока» в палец, что служило для нас сигналом опасности повреждения пальцевого нерва. Во избежание разрывов и глубоких трещин кожи палец разгибали только после выполнения апоневротомии на всех запланированных уровнях. Этапы операции представлены на рис.2.
Больным в ночное время выполняли иммобилизацию ладонной гипсовой лонгетой от нижней трети предплечья до кончиков ногтевых фаланг пальцев кисти в положении умеренного сгибания в лучезапястном и полного разгибания в пястно-фаланговых и межфалановых суставах. При этом днем иммобилизацию прекращали и рекомендовали активное сгибание и разгибание в суставах пальцев кисти. Больным разрешали приступать к самообслуживанию и бытовым нагрузкам не следующий день после операции, а тяжелые физические нагрузки и возвращение к труду рекомендовали через пять дней. Пример клинического использования способа.
Больная В., 70 лет. Впервые обнаружила уплотнения на левой, а затем на правой кисти около 10 лет назад. За медицинской помощью не обращалась, лечения не получала. В течение последних трех лет отметила быстрое прогрессирование контрактуры Дюпюитрена обеих кистей с преимущественным поражением четвертого луча. 05.08.2009 года обратилась за помощью в клинику, где после осмотра была диагностирована: контрактура Дюпюитрена обеих кистей; левой кисти III степени с преимущественным поражением IV луча, ладонная форма; правой кисти II степени с преимущественным поражением IV луча, ладонная форма. Клинически активное и пассивное разгибание в пястно-фаланговом суставе IV пальца было возможно до угла 70°. В ходе обследования выявлена обширная сопутствующая патология: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия 2 степени. Сахарный диабет 2 типа. Ревматоидный артрит. 07.08.2010 г. под местной анестезией выполнена операция по предлагаемой методике. В послеоперационном периоде осуществляли иммобилизацию левой кисти в положении незначительного переразгибания в пястно-фаланговом суставе IV пальца ночью в течение двух недель. Восстановление функции кисти наступило на следующие сутки (рис. 3). Данная пациентка была осмотрена через 3 мес, 6 мес и через 1 год. Рецидива заболевания нет, амплитуда движений в суставах пальцев сохранена, периферические иннервация и кровоснабжение не нарушены. Получен отличный функциональный результат по шкале DASH.
По заявленному способу было выполнено лечение 160 больных. Сроки наблюдения за пациентами составляют от 1 месяца до 3 лет. Рецидивы заболевания выявлены у 32 (20%), что соответствует средней мировой статистике. Функция кисти была восстановлена полностью.
Использование изобретения позволяет сократить сроки реабилитационного лечения, снизить риск осложнений, связанных с повреждением сухожилий и сосудисто-нервных пучков.
Способ лечения контрактуры Дюпюитрена путем механического разрушения хорд рубцово-измененного ладонного апоневроза на нескольких уровнях и послеоперационного восстановления функции кисти, отличающийся тем, что разрушение хорд осуществляют путем чрескожного введения игл; перед операцией выполняют высокочастотное допплеровское исследование пораженной ладони в предполагаемых точках введения игл, намечают точки, свободные от сосудов, вне образовавшихся зон ишемии белого цвета, вне складок и узлов на ладони, а также участков кожи, плотно спаянных с ладонным апоневрозом; при введении анестетика осуществляют гидропрепаровку, отслаивают кожу от рубцово-измененного луча ладонного апоневроза, точки введения анестетика соответствуют портам, намеченным для введения игл; при рассечении тяжей ладонного апоневроза концы игл перемещают в трех плоскостях - вертикальной, горизонтальной и сагиттальной; движения иглы не превышают 2-3 мм; для пересечения тонких и плоских тяжей осуществляют маятникообразные движения иглой, при рассечении толстых тяжей и узлов используют частые движения иглы в вертикальной плоскости; после операции в ночное время выполняют иммобилизацию ладонной гипсовой лангетой, днем иммобилизацию прекращают и проводят активное сгибание и разгибание в суставах пальцев кисти; больные приступают к самообслуживанию и бытовым нагрузкам на следующий день, а тяжелые физические нагрузки и возвращение к труду осуществляют через пять дней после операции.
