Способ лечения лучевых повреждений органов малого таза
Владельцы патента RU 2647423:
Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский радиологический центр" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "НМИРЦ" Минздрава России) (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для лечения лучевых повреждений органов малого таза. Для этого системно и местно воздействуют лекарственным средством на область патологического очага, при этом трансвагинально или трансректально вводят ультразвуковой датчик с адаптером, затем через канал адаптера в область патологического процесса проводят инъекционную иглу и вводят однородную жидкую смесь рексода в дозировке от 6,4 млн ЕД до 12,8 млн ЕД совместно с дексаметазоном в дозировке от 6,0 мг до 10,0 мг. Курс лечения составляет 5 инъекций через день с последующей оценкой его эффективности. Способ позволяет осуществить профилактику и лечение глубоких лучевых повреждений органов малого таза при исключении тяжелых реконструктивных операций. 1 з.п. ф-лы, 11 ил., 4 табл., 4 пр.
Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, и может быть использовано для лечения лучевых повреждений органов малого таза
Аналогичные известные решения
Лучевая терапия является ведущим методом лечения различных злокачественных опухолей малого таза. К сожалению, у части больных возникают лучевые осложнения различной степени выраженности. Наиболее распространенными являются постлучевые циститы, ректиты, внутритазовый лучевой фиброз. Такие повреждения приносят физические и моральные страдания пациентам, являются причиной инвалидности, приводят к потере социальной активности. Поэтому благоприятный исход основного заболевания не означает полного выздоровления (Терапевтическая радиология. Руководство для врачей / под ред. А.Ф. Цыба, Ю.С. Мардынского. - М.: OOO «МК», 2010. - 552 с.).
Известно «Ранозаживляющее средство», патент RU 2259816 от 10.09.2005. Изобретение относится к медицине, онкологии, косметологии, может быть использовано для лечения поверхностных лучевых повреждений. Сущность данного изобретения в том, что ранозаживляющее средство включает гелеобразователь, активное вещество и дистиллированную (деионизированную) воду. В качестве активного вещества добавляют мексидол (2-этил 6-метил 3-оксипиридина сукцинат) при соотношении компонентов, мас. %: гелеобразователь 0.5-5.0, стабилизатор 0.01-0.8, консервант 0.01-1.0, мексидол 0.01-10.0, остальное - дистиллированная (деионизированная) вода.
Недостаток представленного изобретения заключается в невозможности применения данного средства при наличии постлучевых изменений внутренних органов и тканей. Данная методика позволяет лечить лучевые повреждения кожи, но не может быть использована для лечения глубоких лучевых повреждений органов малого таза.
Известен «Способ лечения острых лучевых реакций у больных раком гортани», патент RU 2354423 от 05.10.2009. Изобретение относится к медицине, онкологии, хирургии, радиологии, физиотерапии и может быть использовано для лечения больных раком гортани. С первых суток после диагностики лучевой реакции ежедневно воздействуют инфракрасным лазерным излучением в сочетании с постоянным магнитным полем. Интенсивность магнитной индукции в пределах 20 мТл, частота следования импульсного лазерного излучения инфракрасного спектра в пределах 80 Гц, его мощность 0,5-1,0 Вт по всей зоне облучения расфокусированным лучом в течение 30-120 секунд. Курс включает 3-8 процедур с последующим осуществлением аппликаций на зоны облучения и приемом внутрь масла кедрового ореха по чайной ложке и на ночь ежедневно на протяжении всего курса лучевой терапии. Данная методика позволяет лечить лучевые повреждения кожи, но не может быть использована для лечения глубоких лучевых повреждений органов малого таза.
Недостатком способа является воздействие только на поверхностно расположенные структуры и ткани.
Известен «Способ профилактики лучевых повреждений слезоотводящих путей», патент RU 2445941 от 27.03.2012. Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии, и может быть использовано во время проведения лучевой терапии больных злокачественными новообразованиями век с целью профилактики облитерации слезоотводящих путей. По рассматриваемому способу дважды в день перед каждым сеансом лучевой терапии и через 10-12 часов после сеанса осуществляют промывание слезно-носового канала. В нижнюю носовую точку через тупоконечную канюлю, надетую на шприц, под давлением вводят в слезно-носовой канал раствор, содержащий не менее 2,0 мл 0,1% дексаметазона и 5 мг метотрексата. Способ обеспечивает предотвращение симптома постоянного слезотечения, а также сохранение светопреломляющей, защитной функции слезных органов, и в конечном итоге - сохранение зрительной функции.
Недостатком способа является отсутствие возможности улучшения трофики окружающих мягких тканей.
Прототипом предлагаемого технического решения является «Способ лечения и профилактики лучевых повреждений нижних отделов толстой кишки» по патенту RU 2242988. Способ заключается в системном и местном воздействии на организм больного. При этом в течение всего периода лучевой терапии, используют препарат "Модифилан" в виде гелеобразной субстанции. Препарат вводят микроклизмами в прямую кишку после ее опорожнения за 30-60 мин до сеанса лучевой терапии. После очередного акта дефекации препарат вновь вводят в кишку в объеме 50-100 мл. Микроклизмы следует одновременно сочетать с приемом внутрь по 1-2 таблетке или гелеобразной субстанции "Модифилана" 3-5 раз в день. Представленная методика лечения используется на протяжении всей лучевой терапии и может быть продлена в течение острого периода лучевых реакций.
Недостатки способа заключаются в ограниченном воздействии препарата только на область слизистой прямой кишки. При этом другие органы и более глубокие ткани остаются интактными.
Технический результат предлагаемого изобретения направлен на устранение отмеченных недостатков и заключается в повышении местного эффекта при лечении лучевых повреждений органов малого таза.
Такой результат может быть получен за счет использования малоинвазивного метода введения противовоспалительных препаратов «Дексометазон» и «Рексод».
Дексометазон - это гормональный препарат, обладающий выраженной противовоспалительной активностью.
Основные механизмы действия Дексометазона:
1. Угнетает выделение медиаторов воспаления.
2. Уменьшает проницаемость капилляров.
3. Ингибирует синтез простагландинов.
4. Снижает синтез и секрецию медиаторов аллергии.
Применение препарата «Рексод» способствуют регрессии радиационно-индуцированного фиброза.
Основные механизмы действия Рексода:
1. Прямая инактивация свободных радикалов;
2. Блокировка их взаимодействия с арахидоновой кислотой;
3. Ингибиция хемотаксиса лейкоцитов;
4. Индукция обратимости фибробластов.
Препараты обладают различным по механизму, но одинаковым по направлению действием, по сути, являются синергистами, что приводит к усилению воздействия на патологическую зону.
Дозировка препаратов зависит от степени тяжести лучевого поражения и глубины расположения пораженных тканей.
Сущность предлагаемого изобретения включает системное и местное воздействие лекарственным средством на область поражения. Лекарственным средством в предлагаемом техническом решении является однородная жидкая смесь препаратов «Дексометазона» и «Рексода», вводимая трансперинеальным или трансвагинальным доступом с помощью ультразвукового датчика с адаптером. При этом через инъекционный канал адаптера проводят инъекционную иглу и вводят раствор, содержащий рексод в дозе от 6,2 до 12,8 млн ЕД и дексометазон от 6 до 10 мг.
Курс лечения составляет 5 инъекций через день. После лечения проводят оценку результатов лечения на основе получаемых инструментально-лучевых данных. По данным ультразвукового обследования оценивают объем, строение пораженного органа и характер окружающих его тканей. По данным цистоскопии оценивают степень выраженности гиперемии и отека, а также изменение язвенного дефекта стенки мочевого пузыря. По результатам рентгено-контрастных данных оценивают степень восстановления уродинамики и характер пассажа кала.
Перечень фигур.
Фиг. 1. Трансректальный датчик с адаптером для трансперинеального доступа: 1 - датчик, 2 - адаптер, 3 - канал адаптера, 4 - игла.
Фиг. 2. Датчик с адаптером для трансвагинального доступа: 1 - датчик, 2 - адаптер, 3 - канал адаптера, 4 - игла.
Фиг. 3. Больная А. Мочевой пузырь - до лечения: 5 - стенка мочевого пузыря, 6 - язвенный дефект стенки мочевого пузыря, 7 - полость мочевого пузыря.
Фиг. 4. Больная А. В процессе лечения: 4 - игла, 8 - трассирующие метки.
Фиг. 5. Больная А. После лечения.
Фиг. 6. Больная В. Прямая кишка до лечения: 9 - стенка прямой кишки, 10 - язвенный дефект стенки прямой кишки.
Фиг. 7. Больная В. После лечения: 9 - стенка прямой кишки, 10 - язвенный дефект стенки прямой кишки.
Фиг. 8. Больная Т. Мочеточники почки до лечения: 11 - почка, 12 - расширенная чашечнолоханочная система, 13 - проксимальный конец стента мочеточника.
Фиг. 9. Больная Т. До лечения: 14 - полость мочевого пузыря, 15 - юкставезикальный отдел мочеточника, 16 - нижняя треть мочеточника, 17 - дистальный конец стента мочеточника.
Фиг. 10. Больная Т. После лечения: 11 - почка, 12 - чашечнолоханочная система не расширена.
Фиг. 11. Больной В. В процессе лечения: 4 - игла, 8 - трассирующие метки, 9 - стенка прямой кишки.
Способ реализуют следующим образом.
Постлучевые повреждения органов малого таза, такие как циститы, ректиты, внутритазовый лучевой фиброз, приносят физические и моральные страдания пациентам. Каждое из них требует своей специфики лечения и соответствующего инструментария. На фиг. 1 представлен трансректальный ультразвуковой датчик с адаптером и иглой для введения препаратов в зону поражения трансперинеальным доступом (Позиции 1, 2, 3, 4). На фиг. 2 представлен трансвагинальный ультразвуковой датчик с адаптером и иглой для введния препаратов в зону поражения трансвагинальным доступом (Позиции 1, 2, 3, 4).
При каждой процедуре лечения вначале трансректально или трансвагинально вводят соответствующий ультразвуковой датчик-1 с адаптером-2, затем через канал адаптера-3 в зону наибольшего интереса (параректальная клетчатка, шейка, стенки мочевого пузыря, область устьев мочеточников) проводят инъекционную иглу-4 и вводят лечебную смесь курсом 5 инъекций через день с последующей оценкой полученного результата. При этом в качестве лечебного средства готовят раствор, содержащий рексод в дозе от 6,2 до 12,8 млн. ЕД и дексометазон от 6 до 10 мг. Полученный раствор вводят в зону интереса через инъекционный канал адаптера с помощью инъекционной иглы.
После лечения проводят оценку полученного результата по сравнению с исходным состоянием. Критерием достижения положительного результата служит сокращение в размерах или полная регрессия патологического процесса, а также стабилизация повышения качества жизни пациента.
Примеры реализации способа
Пример 1. Больная А., 1943 г.р. Поступила 18.04.2013 г. Диагноз: Рак шейки матки T1N0M0. Состояние после сочетанной лучевой терапии -поздний лучевой язвенно-некротический цистит. Процедуры введения рексода и дексометазона проводились: 19.04.13, 22.04.13, 24.04.13, 26.04.13 и 29.04.13 г.
Обследование
Ультразвуковое исследование (19.04.13): мочевой пузырь достаточного наполнения, просвет свободный. На право-задней стенке локальный дефект с фиксированными фибриновыми отложениями протяженностью 10 мм. Слизистая задней стенки утолщена до 3 мм. Заключение: ультразвуковые признаки постлучевого язвенного цистита (Фиг. 3. Позиции 5, 6, 7).
Цистоскопия: признаки хронического лучевого цистита, большая язва по право-задней стенке мочевого пузыря, покрытая фибрином. Видимых элементов опухоли нет.
Проведено лечение: противовоспалительное, симптоматическое, антибактериальное. Инсталляции мочевого пузыря с димексидом и кондиционной средой. Проведено 5 инъекций в дозировке рексод 6,4 млн ЕД и дексометазон 6,0 мг (Фиг. 4. Позиции 4, 5, 7, 8). Результаты лечения: после курса малоинвазивного введения язва по право-задней стенке мочевого пузыря сократилась в размерах более чем в три раза. Больная выписана 26.04.13 г. в удовлетворительном состоянии, жалоб не предъявляла.
Ультразвуковое исследование (20.08.13): мочевой пузырь достаточного наполнения, просвет свободный. Локальный дефект право-задней стенки сократился в размерах до 4 мм, с наличием фиксированных солевых отложений (Фиг. 5. Позиции №5, 6, 7).
Цистоскопия: небольшая язва по задней стенке мочевого пузыря с фиксированными камнями. Камни удалены.
Реализация способа лечения лучевых повреждений мочевого пузыря. Выполняют ультразвуковую визуализацию мочевого пузыря трансвагинальным - у женщин или трансректальным - у мужчин доступом. Оценивается состояние его стенок и окружающих тканей.
После того как определена локализация зоны интереса (область патологического процесса), под ультразвуковым контролем выполняется лечебно-диагностическая манипуляция. Для прецизионно точного введения препарата в область поражения, используются адаптеры различной конфигурации, фиксируемые на ультразвуковом датчике. В адаптере расположены каналы, по которым проводится игла. Каждый канал имеет соответствующую трассу на мониторе ультразвукового сканера. Выбор канала зависит от анатомической локализации зоны интереса.
Движение иглы визуально контролируется в режиме реального времени. В момент достижения цели по игле подается фармпрепарат, который максимально концентрируется в области патологического процесса (дно язвы стенки мочевого пузыря, участки наибольшего фиброза, участки отека слизистой оболочки).
Пример 2. Больная В. В. 1935 г.р. Поступила 02.08.13 г. Диагноз: Рак шейки матки T2N0M0. Состояние после сочетанной лучевой терапии - поздний лучевой геморрагический ректит. Процедуры проводились: 02.08.13, 05.08.13, 07.08.13, 09.08.13 и 12.08.13 г.
Ультразвуковое исследование (02.08.13): Данных за местный рецидив и МТС не получено. На слизистой оболочке передней стенки прямой кишки визуализируется дефект протяженностью 7 мм, покрытый фибриновыми отложениями. Стенка кишки отечная, утолщена до 7 мм (Фиг. 6. Позиции 9, 10).
Ректоскопия: Тубус ректоскопа введен на глубину 8 см от анального края, по передней полуокружности отмечается язвенный дефект, покрытый фибрином.
Проведено лечение: противовоспалительное, симптоматическое, 5 инъекций смеси рексод в дозировке 9,6 млн ЕД и дексометазон 8,0 мг.
Результаты лечения: после проведенного лечения кровотечение из прямой кишки значительно уменьшилось. Язвенный дефект стенки прямой кишки сократился в размерах.
Стабилизация длительной ремиссии. Больная выписана 13.08.13 г. в удовлетворительном состоянии, жалоб не предъявляла.
Ультразвуковое исследование (19.12.13): определяемый ранее дефект передней стенки прямой кишки уменьшился в размерах до 3 мм (Фиг. 7. Позиции 9, 10).
Ректоскопия: язвенный дефект передней полуокружности стенки прямой кишки выражено сократился в размерах.
Пример 3. Больной В., поступил в клинику 14.10.2012 г. Диагноз: Рак предстательной железы T2aN0M0. Состояние после сочетанной лучевой терапии - поздний лучевой геморрагический ректит. Процедуры проводились: 15.10.12, 17.10.12, 19.10.12, 22.10.12 и 24.10.12 г.
Ультразвуковое исследование (15.10.12): объем предстательной железы 23 см3, контуры четкие, признаков местного роста рака не выявлено. Передняя стенка прямой кишки без выраженных изменений, окружающая параректальная клетчатка умеренно уплотнена за счет фиброзных изменений, васкуляризация слабая.
Ректоскопия: слизистая прямой кишки отечна, гиперемирована, контактно кровоточит.
Проведено лечение: противовоспалительное, симптоматическое, 5 инъекций смеси в дозировке рексод 9,6 млн ЕД и дексометазон 8,0 мг (Фиг. 11. Позиции 4, 8, 9). Результаты лечения: после проведенного лечения боль в прямой кишке выражено уменьшилась, отсутствует примесь крови в кале. Стабилизация длительной ремиссии. Больной выписан 26.10.12 г. в удовлетворительном состоянии, жалоб не предъявлял.
Ультразвуковое исследование: Стенка прямой кишки не изменена. Отмечается усиление выраженности кровоснабжения в окружающей параректальной клетчатке.
Ректоскопия: отек слизистой оболочки кишки менее выражен, кровотечения нет.
Реализация способа лечения лучевых повреждений прямой кишки
Выполняют ультразвуковую визуализацию прямой кишки трансвагинальным - у женщин или трансректальным - у мужчин доступом. Оценивается состояние ее стенок и окружающих тканей.
После того как определена локализация зоны интереса (область патологического процесса), под ультразвуковым контролем выполняется лечебно-диагностическая манипуляция. Для прецизионно точного введения препарата в область поражения используются адаптеры различной конфигурации, фиксируемые на ультразвуковом датчике. В адаптере расположены каналы, по которым проводится игла. Каждый канал имеет соответствующую трассу на мониторе ультразвукового сканера. Выбор канала зависит от анатомической локализации зоны интереса.
Движение иглы визуально контролируется в режиме реального времени. В момент достижения цели по игле подается фармпрепарат, который максимально концентрируется в области патологического процесса (дно язвы стенки прямой кишки, участки наибольшего фиброза окружающих тканей, участки отека стенки кишки).
Пример 4. Больная Т. Е. 1946 г. р. Поступила 12.02.14 г. Рак тела матки T2N0M0. Состояние после комбинированного лечения - внутритазовый лучевой фиброз (ВТФ), постлучевой цистит. Процедуры проводились: 14.02.14, 17.02.14, 19.02.14, 21.02.14 и 24.02.14 г.
Ультразвуковое исследование (14.02.14): чашечно-лоханочная система (ЧЛС) правой почки расширена: лоханка 23 мм, чашечки 9-10 мм. Корковый слой сохранен. Мочевой пузырь хорошего наполнения, просвет свободный, область устья правого мочеточника отечна, окружающие мягкие ткани уплотнены (Фиг. 8, 9. Позиции 11-17).
Проведено лечение: с целью компенсации расширения ЧЛС установлен стент в правый мочеточник, также проведено противовоспалительное, симптоматическое, пять инъекций 5 инъекций смеси в дозировке рексод 12,8 млн ЕД и дексометазон 10,0 мг.
Результаты лечения: после проведенного лечения стент мочеточника удален. По результатам ультразвукового исследования и внутривенной урографии ЧЛС почки не расширена, контрастное вещество накапливается и выводится почками. Больная выписана 24.02.14 г. в удовлетворительном состоянии, жалоб не предъявляла.
Ультразвуковое исследование (23.07.14): ЧЛС правой почки не расширена, определяется выброс мочи из правого устья мочеточника (Фиг. 10 Позиции 11, 12).
Реализация способа лечения лучевых повреждений юкставезикалъного отдела мочеточников (способ применяется только у женщин).
Выполняют ультразвуковую визуализацию устьев мочеточников, их нижней трети трансвагинальным доступом. Оценивается состояние окружающих тканей.
После того как определена локализация зоны интереса (область патологического процесса), под ультразвуковым контролем выполняется лечебно-диагностическая манипуляция. Для прецизионно точного введения препарата в область поражения используется адаптер, фиксируемый на ультразвуковом датчике. В адаптере расположен канал, по которому проводится игла. Канал имеет соответствующую трассу на мониторе ультразвукового сканера.
Движение иглы визуально контролируется в режиме реального времени. В момент достижения цели по игле подается фармпрепарат, который максимально концентрируется в области патологического процесса (дно язвы стенки прямой кишки, участки наибольшего фиброза окружающих тканей, участки отека стенки кишки).
Подтверждение достижения технического результата
Предложенный способ позволяет осуществлять профилактику и лечение глубоких лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой кишки, а также исключить тяжелые реконструктивные операции на органах малого таза.
Полученные результаты, приведенные в примерах, свидетельствуют о том, что малоинвазивный способ введения смеси препаратов рексод и дексометазон под ультразвуковым контролем позволяет:
- существенно повысить эффективность лечения больных поздними лучевыми повреждениями органов малого таза;
- повысить качество жизни больных данного профиля;
- сократить время пребывания пациента в стационаре, а также увеличить время ремиссии постлучевого процесса.
Предложенный способ применен при лечении 60 больных поздними лучевыми повреждениями органов малого таза.
Из таблицы видно, что в наших наблюдениях основная масса больных регулярно получали ненаркотические анальгетики. В результате проведенного лечения большинство из них (95%) отмечали положительный эффект, выражающийся в сокращении язвенного дефекта в мочевом пузыре, уменьшении степени выраженности фиброза в окружающих тканях, усилении кровотока, что было подтверждено данными цистоскопии и ультразвукового исследования. Причем подавляющее количество больных (94,8%) отказались от приема анальгетиков. Наркотические препараты не понадобились ни одному пациенту.
Из приведенных в таблице данных видно, что толщина стенок нормализовалась у 50% больных, восстановился нормальный объем мочевого пузыря у 87%, взвесь и другие патологические примеси сохранились у 37,5% пациентов.
Из приведенных в таблице данных видно, что толщина стенок нормализовалась у 58% больных, у всех пациентов ликвидировался язвенный дефект стенки кишки, у 26% улучшилась васкуляризация окружающих тканей.
Данными ректоскопии продемонстрировали, что у всех пациентов уменьшилась гиперемия и отек слизистой оболочки прямой кишки, а также полное отсутствие язвенного дефекта стенки (контроль после 4-х курсов терапии).
Из приведенных в таблице данных видно, что только у 58% больных сохраняется гидронефроз, однако степень выраженности его значительно уменьшилась. У остальных пациентов (42%) полностью исчезло расширение ЧЛС. Расширение мочеточников присутствовало у 75% больных ВЛФ. В результате проведенного лечения у 44% сохранилось расширение в верхней трети мочеточников, у 56% расширение не определялось.
Режим и технология приведенных мероприятий полностью соответствуют для пациентов женского и мужского пола за исключением введения лекарственной смеси в юкставезикальный отдел мочеточников у мужчин из-за особенностей анатомии и конструкции адаптера ректального датчика.
1. Способ лечения лучевых повреждений органов малого таза, включающий системное и местное воздействие лекарственным средством в область патологического очага, отличающийся тем, что вначале трансвагинально или трансректально вводят ультразвуковой датчик с адаптером, затем через канал адаптера в область патологического процесса проводят инъекционную иглу и вводят однородную жидкую смесь рексода в дозировке от 6,4 млн ЕД до 12,8 млн ЕД совместно с дексаметазоном в дозировке от 6,0 мг до 10,0 мг, при этом курс лечения составляет 5 инъекций через день с последующей оценкой эффективности лечения.
2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что оценку степени восстановления уродинамики и характера пассажа кала проводят по результатам ультразвукового и рентгено-контрастных исследований.
