Способ количественной оценки эффективности проведенных медико-профилактических мероприятий по снижению профессионального риска здоровью, обусловленного артериальной гипертензией, у группы работников, занятых на выполнении подземных горных работ при добыче калийных руд

Изобретение относится к гигиене труда и медицине, в частности к способам оценки эффективности проведенных медико-профилактических мероприятий по снижению профессионального риска здоровью, обусловленного артериальной гипертензией (АГ) у работников, занятых на выполнении подземных горных работ. Способ включает определение в пробе крови группы работников до и после проведения медико-профилактических мероприятий лабораторных показателей: уровня малонового диальдегида, антиоксидантной активности, содержания липопротеинов высокой плотности, гомоцистеина; индекса атерогенности; определение состояния эндотелия сосудов через установление степени снижения прироста диаметра плечевой артерии, сопоставление показателей с физиологической нормой и отнесение их к профессионально обусловленным, если они характеризуются RR>1,5 и EF>33%, произведение расчета профессионального риска здоровью до мероприятий и после мероприятий, установление снижения риска в процентах, по которому судят о степени эффективности проведенных мероприятий. 3 табл., 1 пр.

 

Изобретение относится к гигиене труда и медицине, в частности, к способам оценки эффективности проведенных мероприятий по снижению профессионального риска здоровью, обусловленного артериальной гипертензией (далее - АГ) у работников, занятых на выполнении подземных горных работ при добыче калийных руд. Способ позволяет выполнить указанную оценку на основе сравнения показателей профессионального риска здоровью, связанного с развитием АГ, определенного до и после проведения медико-профилактических мероприятий с использованием клинико-лабораторных показателей, характеризующих патогенетические звенья развития АГ, и расчетной величины риска до и после мероприятий.

В последние годы наблюдается рост показателя первичного выхода на инвалидность среди трудоспособного населения, потеря работы по медицинским противопоказаниям. Актуальность предлагаемого изобретения определяется значительной распространенностью сердечнососудистой патологии (26,6%) среди лиц трудоспособного возраста, занятых на вредных производствах и сохраняющейся высокой кардиоваскулярной смертностью (7,3%). На артериальную гипертензию работников негативное воздействие оказывает, например, такой профессиональный фактор, как шум. Допустимым уровнем шума на производстве считается 80 дБА, в то время как работники на подземных работах подвергаются воздействию шума на уровне 93-94 дБА, что является профессиональным риском для здоровья.

Под профессиональным риском понимается вероятность повреждения (утраты) здоровья или смерти работающего, связанная с исполнением им обязанностей по трудовому договору или контракту («Гигиена труда»: учебник / Под ред. Н.Ф. Измерова, В.Ф. Кириллова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 592 с. http://vmede.org/sait/?page=4&id=Gigiena_truda_izmerov_2010&menu=Gigien a_truda_izmerov_2010).

И очень важно оценить эффективность проводимых на предприятии профилактических мероприятий, способствующих снижению риска профессионального заболевания АГ.

В качестве профилактических мероприятий используется медико-профилактическая программа, включающая:

- профилактическое консультирование терапевтом медицинской организации (кардиологом по требованию);

- рекомендации по лечебно-профилактическому питанию, физической нагрузке, по образу жизни;

- курсовой прием медикаментозных препаратов: в виде антиоксидантной (комплекс витаминов (А, Е, С) и минералов (селен, медь, цинк)), метаболической и антигипоксической терапии (препараты, улучшающие метаболические процессы, способствующие перераспределению кровотока в ишемизированные участки, повышающие толерантность к физической нагрузке), кратность проведения - 1-2 раза в год.

- физиотерапию в условиях здравпункта предприятия.

А критериями оценки эффекта медико-профилактических мероприятий по снижению риска артериальной гипертензии у работников, занятых на выполнении подземных горных работ является:

• уменьшение величин причинно-следственных связей с условиями труда уровней среднегрупповых показателей, отражающих механизм формирования артериальной гипертензии (оксидативный стресс, дислипидемия, нарушение регуляции сосудистого тонуса и дисфункция эндотелия);

• снижение уровня риска здоровью, обусловленного артериальной гипертензией у работников.

Из уровня техники известен ряд технических решений, позволяющих оценить эффективность от терапии АГ, от приема лекарственных средств и других мероприятий.

Так из патента РФ №2187246 известен способ оценки эффективности гипотензивных препаратов у больных артериальной гипертензией, согласно которому проводят ультразвуковую доплерографию общих сонных артерий. Регистрируют линейную скорость кровотока, индексы цикруляторного сопротивления, подъема пульсовой волны и перфузионного давления. Измерения проводят до и на пике однократного введения лекарственных препаратов: коринфара, каптоприла или обзидана. Результаты пробы оценивают по динамике уровня артериального давления, церебрального кровотока и изменению самочувствия больных, при этом увеличение средней линейной скорости кровотока на 30% и более, а уменьшение среднего индекса перфузионного давления на 45% и более, при одновременном снижении артериального давления, позволяют прогнозировать эффективность курсового лечения.

Известен способ оценки эффективности лечения артериальной гипертонии у пациентов в возрасте 36-60 лет (патент РФ №2313278). При его реализации измеряют гемодинамические параметры организма. При этом перед началом лечения выполняют запись медленных колебаний кардиоритма с регистрацией частот волн в диапазонах UVLF 0-0,025 Гц, VLF 0,026-0,075 Гц, LF 0,076-0,15 Гц, HF 0,16-0,5 Гц, с последующим их спектральным анализом с определением величины значений спектральной плотности мощности и мощности вариабельности ритма сердца (ВРС) в этих диапазонах частот, находят суммарную плотность мощности спектра кардиоритма этих диапазонов, определяют процентное распределение спектральной плотности мощности указанных диапазонов частот в спектре кардиоритма. Назначают терапию препаратом одной из групп антигипертензивных средств; через 2 недели вновь осуществляют запись и анализ медленных колебаний кардиоритма в указанных диапазонах частот. За 1 балл принимают единицу измерения показателя/Гц, и при значении суммарной плотности мощности спектра кардиоритма - 30-120 баллов, мощности ВРС в частотных диапазонах HF - 16-60 баллов; LF - 12-61 баллов; VLF - 6-19 баллов; UVLF - 1-7 баллов, процентном распределения спектральной плотности мощности колебаний внутри спектра кардиоритма следующим образом: HF - 31-55%; LF - 26-43%; VLF - 11-22%; UVLF - 2-7% судят об эффективном лечении; при отклонении мощности вариабельности ритма сердца в частотных диапазонах от показателей HF - 16-60 баллов; LF - 12-61 баллов; VLF - 6-19 баллов; UVLF - 1-7 баллов, в сторону повышения или снижения и при нарушении процентного распределения спектральной плотности мощности колебаний внутри спектра кардиоритма от показателей HF - 31-55%; LF - 26-43%; VLF - 11-22%; UVLF - 2-7% судят о неэффективности лечения, увеличивают дозу назначенного лекарственного препарата, назначают комбинированную терапию или меняют группу антигипертензивных препаратов.

Из уровня техники известен способ оценки эффективности лечения артериальной гипертонии у пациентов в возрасте 22-35 лет (патент РФ №2322183). У больного до и через две недели после назначения антигипертензивных средств определяют границы спектральной мощности кардиоритма (TP), распределение мощности вариабельности ритма сердца (ВСР) в частотных диапазонах UVLF 0-0,25 Гц, VLF 0,026-0,075 Гц, LF 0,076-0,15 Гц, HF 0,16-0,5 Гц с вычислением их спектральной мощности в баллах, где за один балл принимают единицу измерения показателя Гц. Рассчитывают процентное распределение мощности внутри спектра кардиоритма и если через две недели гипотензивной терапии определяют повышение или снижение значений суммарной плотности мощности спектра TP от 27-153 баллов, мощности ВРС в частотных диапазонах HF от 8-67 баллов; LF от 7-54 баллов; VLF от 4-21 баллов; UVLF от 1-5 баллов и нарушение процентного распределения спектральной плотности мощности колебаний внутри спектра кардиоритма значений: HF от 30-54%; LF от 26-40%; VLF от 10-23%; UVLF от 2-7%, гипотензивную терапию оценивают неэффективной.

Известен способ оценки эффективности лечения больных с артериальной гипертонией (патент РФ №2229260) путем повторного определения величин артериального давления и частоты сердечных сокращений, при этом рассчитывают фоновое систолическое давление по формуле

ФСД=САД×(1 c^-1/ЧСС)^1/2,

где ФСД - фоновое систолическое давление, мм рт.ст.;

САД - систолическое артериальное давление, мм рт.ст.;

ЧСС - частота сердечных сокращений, с^-1;

и положительным эффектом проводимого лечения считают снижение средних величин фонового систолического давления в различное время суток и приближение их соотношения к единице.

Еще известен способ оценки эффективности терапии гипертонической болезни (патент РФ №2412653), который может найти применение в клинической практике для лечения гипертонической болезни, осложненной кризовым течением. В эритроцитах крови определяют уровень 2,3-ДФГ и концентрацию лактата и пирувата с последующим вычислением коэффициента лактат/пируват. При достижении вычисленного коэффициента физиологического значения, не превышающего величины 17,455±0,355, судят о правильном выборе терапевтического препарата, а выбор препарата считают эффективным при дополнительном снижении уровня 2,3-ДФГ до 15,00 мкмоль/мл и ниже. Данные лабораторно-биохимического исследования способствуют повышению эффективности терапии пациентов с гипертонической болезнью, осложненной кризовым течением.

Известен также способ оценки эффективности фармакотерапии при артериальной гипертонии (патент РФ №225784), при котором в лимфоцитах крови до и после терапии определяют уровень активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) на высоте выполнения теста с дозированной физической нагрузкой по методике ступенчато-возрастающей нагрузки, начиная с 25 Вт до повышения систолического АД≥200 мм рт.ст. Рассчитывают коэффициент физической работоспособности по приведенной формуле.

Известен также способ определения индивидуальной чувствительности к антагонистам кальция и ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) при артериальной гипертонии (патент РФ №2264625), при котором в сыворотке крови определяют уровень гидроперекисей липидов (ГПЛ), а также рассчитывается коэффициент сосудистого тонуса (Кст) с учетом величины систолического и диастолического артериального давления в горизонтальном положении и при выполнении пациентом пассивной ортостатической пробы на ортостоле со смещением головного конца ортостола вверх на 60°, после чего проводят расчет по приведенной формуле.

Недостатком вышеуказанных способов является выполнение оценки эффективности терапии у лиц с уже установленной АГ, что не позволяет проводить профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возникновения заболевания. Также в указанных выше способах отсутствует доказательство причинно-следственной связи нарушений здоровья с условиями труда, что не позволяет использовать указанные способы в оценке профессионального риска.

Ввиду того что лиц с АГ не допускают к выполнению подземных горных работ, необходимым является оценка риска развития заболевания у работников для проведения профилактических мероприятий с оценкой эффективности данных мероприятий.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является техническое решение, описанное в статье: Шляпников Д.М., Шур П.З., Алексеев В.Б., Власова Е.М., Носов А.Е., Лебедева Т.М. «Планирование и оценка эффекта мероприятий по профилактике артериальной гипертензии у работников при выполнении подземных горных работ по критериям риска здоровью» // Гигиена и санитария. - 2017. - Т. 96, №1. - С. 65-70.

Согласно этому известному способу для целей оценки эффективности проведенных медико-профилактических мероприятий по снижению профессионального риска здоровью, обусловленного артериальной гипертензией у работников, занятых на выполнении подземных горных работ, проводят медицинского обследования группы работников до проведения медико-профилактических мероприятий и после них, путем определения в пробе крови следующих лабораторных показателей, характеризующих патогенетические звенья в механизме развития артериальной гипертензии (АГ): уровни малонового диальдегида и антиоксидантной активности, содержание липопротеинов высокой плотности, гомоцистеина; индекса атерогенности; а также определяют функциональный показатель - состояние эндотелия сосудов, через установление степени снижения прироста диаметра плечевой артерии; производят последующее сопоставление всех указанных показателей с физиологической нормой; устанавливают степень причинно-следственной связи для всех лабораторных показателей с отклонением от нормы с условиями труда по расчету показателей относительного риска RR и по показателю этиологической доли EF вклада факторов условий труда в развитие АГ, и относят эти лабораторные показатели к профессионально обусловленным, если они характеризуются RR>1,5 и EF>33%, и в случае подтверждения для всех указанных лабораторных показателей их профессиональной обусловленности, определяют вероятность р развития АГ у всех обследованных работников, рассчитанную как отношение числа работников с диагнозом АГ к общему числу обследованных работников; далее, учитывая указанную вероятность и тяжесть заболевания, рассчитывают профессиональный риск R здоровью, обусловленный АГ у работников до и после проведенных мероприятий, и судят об эффективности медико-профилактических мероприятий путем сравнения полученной величины риска с приемлемым уровнем риска для профессиональных групп.

Недостатком указанного способа является отсутствие возможности количественной оценки профессионального риска R здоровью, обусловленного АГ у работников с ранними признаками АГ (через оценку реализации развития заболевания у лиц с ранними признаками), отсутствие приведения рассчитанной величины риска R к периоду трудового стажа (лет) работников, отсутствием оценки снижения величины профессиональной обусловленности ранних признаков АГ и невозможности количественной оценки степени эффективности медико-профилактических мероприятий.

Технический результат, достигаемый предлагаемым способом, заключается в обеспечении возможности количественной оценки эффективности проведенных медико-профилактических мероприятий по снижению профессионального риска здоровью, обусловленного АГ, у группы работников, за счет использования при реализации способа расширенных информационных диагностических критериев, характеризующих вероятность развития АГ через дисфункцию эндотелия, при одновременном дополнительном использовании при расчете величины профессионального риска коэффициента, характеризующего развитие АГ у лиц с ранними признаками, а также использования количественной шкалы оценки эффективности проведенных медико-профилактических мероприятий.

Указанный технический результат достигается предлагаемым способом количественной оценки эффективности проведенных медико-профилактических мероприятий по снижению профессионального риска здоровью, обусловленного артериальной гипертензией, у группы работников, занятых на выполнении подземных горных работ при добыче калийных руд, включающий проведение медицинского обследования работников до проведения медико-профилактических мероприятий и после них, путем определения в пробе крови следующих лабораторных показателей, характеризующих патогенетические звенья в механизме развития артериальной гипертензии (АГ): уровни малонового диальдегида и антиоксидантной активности, содержание липопротеинов высокой плотности, гомоцистеина; индекса атерогенности; а также определения функционального показателя - состояние эндотелия сосудов, через установление степени снижения прироста диаметра плечевой артерии; последующее сопоставление всех указанных показателей с физиологической нормой, установление степени причинно-следственной связи для всех лабораторных показателей с отклонением от нормы с условиями труда по расчету показателей относительного риска RR и по показателю этиологической доли EF вклада факторов условий труда в развитие АГ, отнесение этих лабораторных показателей к профессионально обусловленным, если они характеризуются RR>1,5 и EF>33%, расчет профессионального риска здоровью с учетом вероятности и тяжести заболевания, при этом новым является то, что профессиональный риск здоровью до мероприятий и после мероприятий , обусловленный АГ у работников, занятых на выполнении подземных горных работ при добыче калийных руд, рассчитывают по формулам:

где ; - вероятность развития нарушений функций эндотелия сосудов, рассчитывается путем установления отношения количества работников с отклонениями от нормы состояния эндотелия сосудов к общему числу обследованных работников;

k - эмпирический коэффициент, равный 0,024 и характеризующий реализацию АГ в течение года у работников с отклонением от нормы состояния эндотелия сосудов;

G - показатель тяжести заболевания АГ, принятый как 0,078;

10 (лет) - минимальный стаж осуществления деятельности на подземных работах для назначения льготной пенсии;

затем сравнивают величины профессионального риска и и устанавливают снижение риска в процентах, и о степени эффективности проведенных медико-профилактических мероприятий по снижению профессионального риска здоровью, обусловленного артериальной гипертензией у работников, занятых на выполнении подземных горных работ при добыче калийных руд, судят, исходя из следующей шкалы:

Степень эффективности проведенных медико-профилактических мероприятий	Величина снижения профессионального риска, %
Малая	менее 12,5%
Средняя	12,5%-25%
Высокая	26%-50%
Очень высокая	более 50%

У работников, занятых на выполнении подземных горных работ при добыче калийных руд ведущими негативными эффектами (по термином «негативный эффект» понимают изменения в морфологии, физиологии, росте, развитии или продолжительности жизни организма, популяции или потомства, проявляющиеся в ухудшении функциональной способности или способности компенсировать дополнительный стресс, или в повышении чувствительности к воздействиям других факторов среды обитания), являются: свободно-радикальное повреждение сосудистой стенки (повышение малонового диальдегида, снижение антиоксидантной активности), атерогенез, нарушение регуляции сосудистого тонуса (повышение гомоцистеина) и связанное с данными негативными эффектами нарушение функции эндотелия сосудов. Основным ранним признаком АГ признается эндотелиальная дисфункция. Вышеуказанные негативные эффекты у работников при подземной добыче калийных руд предопределяют нарушение вазомоторной функции эндотелия.

Воздействие вредных производственных факторов может вызывать формирование дополнительных патогенетических звеньев в механизме развития негативных эффектов. Наблюдения свидетельствуют, что, например, при воздействии высоких уровней шума (выше допустимого) развивается ряд механизмов, лежащих в основе нарушений сердечнососудистой системы, которые, среди прочих, включают в себя дислипидемию (Шаповалова В.П., Рыжова Т.В., Рыжов В.М. Состояние липидного обмена при воздействии шума и алюминиевой пыли. Медицина труда и промышленная экология. 2010; с. 18-20). Дополнительные элементы патогенетического воздействия шума (выше 80 дБА) включают нарушение нейроэндокрийной регуляции, свободно-радикальное окисление (вот почему при реализации предлагаемого способа необходимо определить такие важные лабораторные показатели, как уровень малонового диальдегида (МДА) и уровень антиоксидантной активности (АОА).

В настоящее время доказана доминирующая роль гипоксии как одного из механизмов развития АГ за счет отрицательных влияний на функцию эндотелия. Гипоксия - важнейший патогенный фактор, т.к. является одной из самых главных причин активизации процессов свободно-радикального и перекисного окисления и, следовательно, развития оксидативного стресса. Оксидативный стресс оказывает вредное воздействие на сосудистую функцию путем интенсификации процесса перекисного окисления липидов (ПОЛ), что приводит к нарушению регуляции сосудистого тонуса, а именно угнетению выработки оксида азота и в конечном итоге к повышению уровня гомоцистеина, который, накапливаясь в организме, повреждает внутреннюю стенку артерий, что приводит к разрывам эндотелия.

Также в результате ПОЛ образуются модифицированные (окисленные) липопротеины, которые вызывают повреждение сосудистого эндотелия. В настоящее время эндотелиальная дисфункция признается основным предиктором сердечно-сосудистых заболеваний и рассматривается как ранний признак сосудистого поражения при артериальной гипертензии. Таким образом, в условиях вредных производственных факторов у работников формируются патогенетические звенья механизма развития АГ, такие как дислипидемия, оксидативный стресс, нарушение регуляции сосудистого тонуса, которые оказывает повреждающее действие на внутреннюю стенку сосудов, что проявляется нарушением вазомоторной функции эндотелия.

Методы оценки функционального состояния позволяют объективно и правильно оценивать степень тех или иных отклонений в состоянии здоровья. Согласно современным представлениям, патофизиологические механизмы АГ предполагают участие в них сосудов как мышечного, так и эластического типов.

Ультразвуковое сканирование позволяет неинвазивно выявить минимальные изменения сосудистой стенки и с большой точностью выявить начальные структурные изменения стенки в виде ее утолщения, уплотнения, изменения структуры.

Благодаря тому что функциональную диагностику работников производят путем определения объективного показателя - состояния эндотелия сосудов, обеспечивается наиболее надежная и точная оценка состояния сосудов, как органа мишени, поражаемого при воздействии производственного фактора, определяющего профессиональный риск АГ. Повреждение или активация эндотелия разрывают нормальные регуляторные связи и приводят к нарушению функции эндотелия.

Дисфункция эндотелия, который утрачивает способность к продукции эндотелийзависимых расслабляющих факторов, играет значительную роль в патогенезе изолированной систолической гипертонии. Поэтому этот предложенный в предлагаемом способе функциональный показатель будет в полной мере отражать чувствительность эндотелия к воздействию производственного фактора у каждого отдельного работника.

Благодаря тому что при реализации предлагаемого способа осуществляют последующее сопоставление указанного функционального показателя с физиологическим нормативным значением, обеспечивается наиболее точная оценка индивидуального риска. Нормативный показатель состояния эндотелия сосудов приведен в источнике информации: Американское общество эхокардиографии. Touboul P.J., Hennerici M.G., Meairs S. et al. Mannheim intima-media thickness consensus. On behalf of the advisory board of the 3rd Watching the Risk Symposium 2004, 13th European Stroke Conference, Mannheim, Germany, May 14, 2004 // Cerebrovasc Dis. 2004. V. 18. P. 346-349. Touboul P.J., Hennerici M.G., Meairs S. et al. Mannheim Carotid Intima-Media Thickness Consensus (2004-2006) // Cerebrovasc Dis. 2007. V. 23. P. 75-80.

Выявление отклика организма работника на воздействие производственного фактора, в частности, на воздействие шума выше допустимого значения, определялось по отклонению как функционального показателя от нормы, так и по отклонению от нормы лабораторных показателей.

В качестве критериев оценки отклонений лабораторных показателей используются возрастные физиологические уровни и уровни лабораторных показателей работников групп сравнения. Оценка достоверности осуществляется по t-критерию Стьюдента. Различия и корреляционные связи считаются статистически значимыми при p<0,05.

В случае установления статистически доказанных отклонений от возрастной физиологической нормы лабораторных показателей, для них устанавливают степень причинно-следственной связи с условиями труда.

Учитывая, что речь в предлагаемом способе идет об оценке профессионального риска здоровью до и после проведения медико-профилактических мероприятий, то важно доказать и установить степень их причинно-следственной связи с условиями труда по расчету показателя относительного риска (RR) и по показателю этиологической производственной доли (EF) вклада факторов условий труда в развитие артериальной гипертензии, путем отнесения этих отклоненных лабораторных показателей к профессионально обусловленным, если они характеризуются RR>1,5 и EF>33%. И если хотя бы для одного из указанных показателей не будет установлена указанная связь, то дальнейшая оценка риска у работников не производится, т.к. будет считаться, что развитие артериальной гипертензии у работников, занятых на выполнении подземных горных работ в условиях труда, например, с производственным шумом при уровне выше допустимого, не является доказанным в плане профессиональной деятельности.

Определение вероятности p отклонения от нормы состояния эндотелия сосудов у работников рассчитывается путем установления отношения количества работников с отклонениями от нормы состояния эндотелия сосудов к общему числу обследованных работников.

Расчет профессионального риска до проведения мероприятий и после их проведения производится по формулам:

где ; - вероятность отклонения от нормы состояния эндотелия сосудов у работников до и после проведенных мероприятий соответственно, рассчитывается путем установления отношения количества работников с отклонениями от нормы состояния эндотелия сосудов к общему числу обследованных работников;

k - эмпирический коэффициент, равный 0,024 и характеризующий реализацию АГ в течение года у работников с отклонением от нормы состояния эндотелия сосудов;

G - показатель тяжести заболевания АГ, принятый как 0,078 (верхняя граница тяжести заболеваний средней степени тяжести);

10 (лет) - минимальный стаж осуществления деятельности на подземных работах для назначения льготной пенсии.

Расчет риска по указанной математической формуле позволяет учесть и тяжесть заболевания, и стаж, и вероятность развития заболевания у работников, не дожидаясь развития АГ, т.е. на ранней стадии, когда установлено отклонение в состоянии эндотелия сосудов, т.е. иными словами, дисфункция эндотелия.

Эмпирический коэффициент k характеризует развитие АГ у лиц с ранними признаками, позволяет оценить вероятность развития заболевания у работников, не дожидаясь развития АГ.

Определение указанного коэффициента k, характеризующего развитие артериальной гипертензии в течение года у работников с дисфункцией эндотелия, выполнялась вычислением отношения количества работников с дисфункцией эндотелия, у которых установлен диагноз «артериальная гипертензия», к общему числу работников с дисфункцией эндотелия.

Расчет коэффициента k выполнен по результатам эпидемиологических исследований среди работников при подземной добыче калийных руд за период 3 года с вычислением среднегодового количества работников с развитием АГ. Величина коэффициента k, характеризующего развитие артериальной гипертензии у работников при подземной добыче калийных руд, составляет 0,024.

Предложенная в предлагаемом способе шкала степени эффективности проведенных медико-профилактических мероприятий:

Степень эффективности медико-профилактических мероприятий	Величина снижения профессионального риска, %
Малая	менее 12,5%
Средняя	12,5%-25%
Высокая	26%-50%
Очень высокая	более 50%

позволяет количественно определить показатель степени эффективности. Эта шкала была установлена эмпирическим путем, исходя из соотношения изменений величин в шкале индекса профессиональных заболеваний, расчет которого представлен в Национальном руководстве «Профессиональная патология» (Профессиональная патология: национальное руководство/ под ред. Н.Ф. Измерова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 784 с.). Определение степени эффективности проведенных медико-профилактических мероприятий позволит определить целесообразность проведения медико-профилактических мероприятий для группы работников, выполняющих работы в данных условиях труда.

При реализации предлагаемого способа осуществляют следующие операции в нижеуказанной последовательности:

1. До и после проведения медико-профилактических мероприятий проводят медицинское обследование работников, занятых на выполнении подземных горных работ, например, в условиях труда с производственным шумом при уровне выше допустимого (допустимым считается шум не более 80 дБА. А в реальных условиях подземных горных работ зафиксирован шумовой уровень даже 93-94 дБА). При этом определяют у таких работников в пробе крови лабораторные показатели, характеризующие патогенетические звенья в механизме развития артериальной гипертензии: уровни МДА, АОА, липопротеинов высокой плотности (ЛПВП); гомоцистеина, а также определяют индекс атерогенности. Лабораторная диагностика выполнялась по стандартным методикам с помощью спектрофотометра ПЭ-5300в (Экохим, Россия) и биохимического «Konelab 20» (ThermoFisher, Финляндия) анализаторов.

2. Проводят определение функционального показателя - состояния эндотелия сосудов через установление величины снижения прироста диаметра плечевой артерии. При исследовании функции эндотелия используется показатель «чувствительность плечевой артерии к изменению сдвига на эндотелий». Ультразвуковая оценка состояния эндотелия сосудов проводится по модифицированной методике Celermajer D.S. с соавт.(1992) на портативном ультразвуковом сканере Viamo SSA-640А (Toshiba medical, Япония) с использованием линейного датчика 7 МГц. Расчет чувствительности плечевой артерии производился по формуле:

К=(ΔD/Do) / (Δτ/τо),

где К - коэффициент чувствительности плечевой артерии к изменению механического стимула,

ΔD - разница между диаметром артерии после реокклюзии и исходным диаметром,

Do - исходный диаметр артерии,

Δτ - разница напряжения сдвига на эндотелий после реокклюзии и исходным значением,

τо - напряжение сдвига на эндотелий исходное, рассчитанное по формуле:

τ=4ηV/D,

где η - вязкость крови (в среднем 0,05 П);

V - максимальная скорость кровотока, см/сек;

D - диаметр артерии, см.

Обработка полученных данных проводится в среде пакета «Statistica v 10.0, 6.0» (StatSoft, США), Excel Microsoft WindowsXP 2007, с использованием программного модуля, выполненного в виде макроса MS Excel.

3. Затем осуществляют последующее сопоставление всех указанных лабораторных показателей с физиологической нормой, которая является следующей:

МДА - 1,8-2,5 мкмоль/дм³

АОА - 36,2-38,6%

ЛПВП - 1,42-10 ммоль/дм³

Гомоцистеин - 4,6-12,44 мкмоль/дм³

Индекс атерогенности - 1,98-2,51

Устанавливают показатели с отклонениями от нормы.

Если имеется отклонение показателя от нормы, то делают вывод о том, что организм работника откликается на воздействие производственного фактора, например, шума.

4. Для всех лабораторных показателей с отклонением от нормы устанавливают степень причинно-следственной связи с условиями труда по расчету показателя относительного риска (RR) и по показателю этиологической производственной доли (EF) вклада факторов условий труда в развитие артериальной гипертензии, и относят эти лабораторные показатели к профессионально обусловленным, если каждый из них отвечает условиям: RR>1,5 и EF>33%. Для установления этого факта используют установление степени профессиональной обусловленности изменений с применением Электронного интерактивного директорий-справочника (под ред. академика РАМН Н.Ф. Измерова и проф. Э.И. Денисова) (URL: http://neurocomp.ru/cgi-bin/opr/sos/start.py) для расчета показателей относительного риска (RR) с использованием 95%-й доверительного интервала (CI) (для оценки достоверности полученных данных, оценка доверительного интервала дает информацию о точности исследования) и оценкой степени причинно-следственной связи нарушений здоровья с работой по критериям Руководства Р 2.2.1766-03 «Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационные и методические основы, принципы и критерии оценки».

5. В случае подтверждения для всех указанных лабораторных показателей их профессиональной обусловленности переходят к дальнейшим этапам по оценке профессионального риска. Если же хотя бы один из указанных лабораторных показателей с отклонением не показал профессиональную обусловленность, то делается вывод, что отклонения показателей не обусловлены воздействием условий труда, профессиональная обусловленность патогенетического механизма развития АГ не доказана и оценку риска не продолжают.

6. Если же все указанные лабораторные показатели с отклонением показывают профессиональную обусловленность, то далее осуществляют последующее сопоставление функционального показателя - состояния эндотелия сосудов, с нормативным значением (нормой для него является величина 10% и более). И одновременно по этому отклонению судят о величине профессионального риска здоровью работника.

7. Определяют вероятность р развития нарушений функций эндотелия сосудов, которая рассчитывается путем установления отношения количества работников с отклонениями от нормы состояния эндотелия сосудов к общему числу обследованных работников;

8. Далее рассчитывают профессиональный риск здоровью до проведения медико-профилактических мероприятий и после проведения мероприятий по формулам:

где ; - вероятность отклонения от нормы состояния эндотелия сосудов у работников до и после проведенных мероприятий соответственно, рассчитывается путем установления отношения количества работников с отклонениями от нормы состояния эндотелия сосудов к общему числу обследованных работников;

k - эмпирический коэффициент, равный 0,024 и характеризующий реализацию АГ в течение года у работников, имеющих отклонение от нормы состояния эндотелия сосудов;

G - показатель тяжести заболевания АГ, принятый как 0,078 (верхняя граница тяжести заболеваний средней степени тяжести в соответствии со шкалой степени тяжести нарушений здоровья, указанной в патенте РФ №2368322);

10 - максимальный срок стажа работников на подземных горных работах (лет), соответствует минимальному стажу осуществления деятельности на подземных работах для назначения льготной пенсии.

9. Затем сравнивают величины профессионального риска до и после проведенных мероприятий и устанавливают снижение риска в процентах.

10. О степени эффективности проведенных медико-профилактических мероприятий по снижению профессионального риска здоровью, обусловленного артериальной гипертензией у работников, занятых на выполнении подземных горных работ при добыче калийных руд, судят, исходя из следующей шкалы:

Степень эффективности проведенных медико-профилактических мероприятий	Величина снижения профессионального риска, %
Малая	менее 12,5%
Средняя	12,5%-25%
Высокая	26%-50%
Очень высокая	более 50%

Пример конкретного осуществления

Для доказательства возможности реализации предлагаемого способа по количественной оценке эффективности проведенных медико-профилактических мероприятий по снижению профессионального риска здоровью, обусловленного артериальной гипертензией у группы работников, были обследованы работники подземных горных выработок калийной руды (группа наблюдения): машинисты горных выемочных машин (машинист ГВМ), работа в условиях шумовой нагрузки 93-94 дБА (127 мужчин, средний возраст - 36,41±1,0 год, средний стаж работы - 7,3±0,9 лет). Условия труда указанных работников оценивали в соответствии с «Руководством по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда. Р 2.2.2006-05.

Среднегрупповые значения лабораторных показателей и функционального показателя, характеризующих механизм развития АГ в группе указанных работников, приведены в таблице 1. Все указанные показатели были с отклонением от физиологической нормы.

Для работников, занятых на выполнении подземных горных работ в условиях экспозиции шума выше нормативного уровня, до проведения мероприятия установлена профессиональная обусловленность таких патогенетических звеньев в механизме развития АГ, как дислипидемия, оксидативный стресс, нарушение регуляции сосудистого тонуса и дисфункция эндотелия (таблица 2).

Вероятность развития эндотелиальной дисфункции у обследованной группы работников, занятых на подземных горных работах, до проведения мероприятия составила 0,42.

В результате величина риска для здоровья работников группы наблюдения, обусловленного АГ с учетом тяжести, ДО проведения медико-профилактических мероприятий, составила:

что позволяет ее отнести к высокому уровню риска (в качестве числового значения степени профессионального риска развития артериальной гипертензии у работников можно судить, исходя из шкалы, приведенной а заявке РФ на изобретение №2016151084):

Степень риска	Величина профессионального риска
Малый	менее 1,0×10-3
Средний	1,0×10-3-5,0×10-3
Высокий	5,0×10-3-1,0×10-2
Очень высокий	более 1,0×10-2

потому для группы обследованных работников требовалось проведение медико-профилактических мероприятий. Причем рекомендуемый подход к указанным мероприятиям может быть следующим:

- В группе малого степени риска рекомендуются только профилактические мероприятия, направленные на формирования здорового образа жизни, пищевого поведения. Динамическое наблюдение за показателями, характеризующими механизм развития АГ в рамках периодического медицинского осмотра.

- В группе среднего риска дополнительно к мероприятиям, выполняемых для работников группы малого риска, рекомендовано проведение немедикаментозной терапии (физиотерапия, массаж, лечебная физкультура).

- В группе высокого риска рекомендуется самоконтроль артериального давления (АД), а также контроль АД на уровне здравпункта; консультирование пациента по вопросам здорового образа жизни кардиологом медицинской организации. Проведение курсов антиоксидантной и метаболической терапии с периодичностью 1 раз в 6 мес., продолжительностью 1 мес.

- В группе очень высокого риска рекомендуется использование скрининговых исследований показателей с кратностью 1-2 раза в год. При ранних проявлениях заболевания - проведение профилактических программ (медикаментозная терапия: курсов антиоксидантной и метаболической терапии с периодичностью 1 раз в 6 мес., продолжительностью 1 мес. и липидоснижающая терапия - статины), направленных на нормализацию показателей-предикторов, характеризующих механизм развития АГ, с ежесменным контролем артериального давления на доврачебном приеме, распространение знаний по здоровому образу жизни среди работников.

Поэтому работники из группы наблюдения прошли дальнейшие медико-профилактические мероприятия путем применения лекарственной терапии в течение года дважды (в марте и в октябре). Терапия длилась по одному месяцу. При этом работники принимали следующие препараты в рекомендуемой возрастной дозировке: Витрум-Антиоксидант, Кардионат, Аторвастатин.

По истечении года, т.е. после проведения указанных медико-профилактических мероприятий, эта группа работников вновь была обследована предлагаемым способом, а именно, определяли уровни лабораторных показателей и функционального показателя, характеризующих механизм развития АГ в группе указанных работников. Сравнительные данные величин среднегрупповых показателей приведены в таблице 1, изменение показателей, характеризующих связь с условиями труда (относительного риска и величины этиологической доли вклада условий труда) приведены в таблице 3.

В результате величина риска для здоровья работников группы наблюдения, обусловленного АГ с учетом тяжести, после проведения медико-профилактических мероприятий, составила:

При этом числовое значение 0,20 соответствовало значению вероятности развития эндотелиальной дисфункции у обследованной группы работников, занятых на подземных горных работах, после проведения указанного медико-профилактического мероприятия.

Далее сравнивали величины профессионального риска и и устанавливали величину снижения риска в процентах, которое составило 53%, при этом было установлено, что степень эффективности проведенных медико-профилактических мероприятий по снижению профессионального риска здоровью, обусловленного артериальной гипертензией у работников, занятых на выполнении подземных горных работ при добыче калийных руд, была оценена как очень высокая (более 50%) (установили по предлагаемой в заявляемом способе шкале).

Статистическая достоверность различий уровня заболеваемости работников, в отношении которых были проведены профилактические мероприятия, по сравнению с остальным контингентом риска, рассчитанная методом оценки значимости различий средних величин, составляет 0,013.

Способ количественной оценки эффективности проведенных медико-профилактических мероприятий по снижению профессионального риска здоровью, обусловленного артериальной гипертензией, у группы работников, занятых на выполнении подземных горных работ при добыче калийных руд, включающий проведение медицинского обследования работников до проведения медико-профилактических мероприятий и после них путем определения в пробе крови следующих лабораторных показателей, характеризующих патогенетические звенья в механизме развития артериальной гипертензии (АГ): уровни малонового диальдегида и антиоксидантной активности, содержание липопротеинов высокой плотности, гомоцистеина; индекса атерогенности; а также определения функционального показателя - состояние эндотелия сосудов, через установление степени снижения прироста диаметра плечевой артерии; последующее сопоставление всех указанных показателей с физиологической нормой, установление степени причинно-следственной связи для всех лабораторных показателей с отклонением от нормы с условиями труда по расчету показателей относительного риска RR и по показателю этиологической доли EF вклада факторов условий труда в развитие АГ, отнесение этих лабораторных показателей к профессионально обусловленным, если они характеризуются RR>1,5 и EF>33%, расчет профессионального риска здоровью с учетом вероятности и тяжести заболевания, отличающийся тем, что профессиональный риск здоровью до мероприятий и после мероприятий , обусловленный АГ у работников, занятых на выполнении подземных горных работ при добыче калийных руд, рассчитывают по формулам:

где ; p_после - вероятность развития нарушений функций эндотелия сосудов, рассчитывается путем установления отношения количества работников с отклонениями от нормы состояния эндотелия сосудов к общему числу обследованных работников;

k - эмпирический коэффициент, равный 0,024 и характеризующий реализацию АГ в течение года у работников с отклонением от нормы состояния эндотелия сосудов;

G - показатель тяжести заболевания АГ, принятый как 0,078;

10 (лет) - минимальный стаж осуществления деятельности на подземных работах для назначения льготной пенсии;

затем сравнивают величины профессионального риска и , устанавливают снижение риска в процентах и о степени эффективности проведенных медико-профилактических мероприятий по снижению профессионального риска здоровью, обусловленного артериальной гипертензией у работников, занятых на выполнении подземных горных работ при добыче калийных руд, судят исходя из следующей шкалы: