Способ перфузии при тотальных реконструкциях на дуге аорты

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют дублирование артериальной магистрали диаметром 3/8'' с маркировками «тело» и «голова» посредством соответствующего У-образного переходника после артериального фильтра-ловушки. Затем осуществляют установку на «головную» магистраль дистанционного окклюдера и датчика пикфлуометра и выполнение, с учетом температурных, гемодинамических параметров пациента на доперфузионном этапе, ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) брахиоцефального ствола (БЦС), левой общей сонной артерии (лОСА) и левой аксиллярной артерии (лАА) с транскраниальной допплерографией среднемозговых артерий (ТКДГ СМА). Затем после инициации искусственного кровообращения (ИК) повторяют ТКДГ СМА. Сравнивают с учетом аналогичных температурных и гемодинамических параметров полученные результаты с ТКДГ СМА на доперфузионном этапе. При этом полученные цифры берут за контрольные показатели ТКДГ для последующей регуляции церебральной перфузии на всех этапах ИК. После рассечения дуги аорты ниже лАА, во время кратковременного ареста, устанавливают аортальную канюлю для проведения параллельной перфузии тела при реконструкциях дуги, 24 Fr, представляющей собой поливинилхлоридную трубку с закругленным выходным окончанием и надувным баллоном-манжетой, объемом до 60 мл с одной стороны, и прямолинейным коннектором 3/8 дюйма для соединения с артериальной магистралью экстракорпорального контура с другой стороны. Участок трубки, расположенный под баллоном-манжетой, снабжен втулкой из нержавеющей стали, подведенной в толще стенки трубки к баллону инфляторной линии с двухходовым краником. Данную канюлю подсоединяют к магистрали «тело» и осуществляют параллельную перфузию по обеим магистралям - «голова» и «тело», с предварительной поочередной канюляцией лОСА и лАА и подсоединением канюль к отводкам магистрали «голова» диаметрами 1/4'', с контролируемым пикфлуометром выставлением, изменяя диаметр просвета с помощью дистанционного окклюдера, скорости по «головной» магистрали, равной сумме скоростей потоков по БЦС + лОСА + лАА, полученной измерением УЗДГ данных сосудов на доперфузионном этапе. Выполняют ТКДГ СМА с дальнейшей коррекцией окклюдером, увеличивая или уменьшая просвет «головной» магистрали, потока БЦС + лОСА + лАА при различии полученных и контрольных скоростей по результатам ТКДГ СМА на всех этапах ИК при аналогичных температурных и гемодинамических показателях пациента на начальных этапах ИК. Способ позволяет создать достоверную визуализацию адекватности антеградной перфузии головного мозга, а также обеспечить точную регуляцию перфузии висцеральных органов. 1 ил., 1 пр.

 

Способ относится к медицине, в частности к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использован в качестве варианта перфузиологического обеспечения оперативного лечения различной патологии дуги аорты.

Хирургия дуги аорты, в той или иной степени, предусматривает ишемию головного мозга и висцеральных органов. Длительная гипоксия в результате отсутствия кровообращения, в условиях нормотермии, приводит к выраженным нарушениям целостности тканей и выполняемых ими функций.

Первым решением данной проблемы стало внедрение в практику «тотального циркуляторного ареста в условиях глубочайшей гипотермии».

Данный вариант подразумевает охлаждение пациента во время ИК до 18-16 градусов Цельсия, позволяющее выполнять полную остановку ИК длительностью до 60 минут на весь основной этап реконструкции дуги (J.S. Cosseli, S.A. Lemaire, "Aortic Arch Surgery: Principles, Strategies and Outcomes", 2008, pgs 135-154).

Недостатками данного варианта перфузии, вследствие нефизиологичности циркуляторного ареста и наличия побочных нежелательных эффектов гипотермии, являются:

1. Ограничение по времени выполнения основного этапа операции.

2. Синдром полиорганной недостаточности.

3. Выраженные нарушения гемостаза.

4. Глубокие и частые неврологические расстройства в послеоперационном периоде.

В 80-90-х гг. прошлого века, для уменьшения постоперационного неврологического дефицита, стала использоваться ретроградная перфузия головного мозга (ГМ) (J.S. Cosseli, S.A. Lemaire, "Aortic Arch Surgery: Principles, Strategies and Outcomes", 2008, pgs 167-176). Плюсом методики является сохранение перфузии ГМ на основном этапе оперативного лечения. Однако этот способ защиты ГМ, вследствие клапанного строения брахиоцефальных вен, венозного шунтирования и возникновения синдрома «обкрадывания» ГМ, также не является физиологичным, и, несмотря на снижение выраженности неврологических расстройств в постоперационном периоде, не позволяет снизить их частоту. Также в данном варианте перфузии нет решения проблемы циркуляторного ареста висцеральных органов и последующих нарушений их функций.

На данный момент «золотым стандартом» хирургии дуги аорты и защиты ГМ, является «циркуляторный арест в условиях глубокой гипотермии и антеградной моно- или бигемисферальной церебральной перфузии». (Frank W. Sellke, Scott J. Swanson «SABISTON & SPENCER SURGERY OF THE CHEST», NINTH EDITION, 2016, pgs 1159-1181).

Несмотря на сохранение кровоснабжения ГМ на протяжении всего основного хирургического этапа, перфузия все так же проводится при глубокой гипотермии до 24- 26°С в условиях циркуляторного ареста висцеральных органов. Объем подаваемый при антеградной перфузии ГМ является эмпирическим для всех пациентов и составляет 10 мл/кг/мин, что, в условиях отсутствия интраоперационного подтверждения адекватности проводимой церебральной перфузии, может приводить к гипо- или гиперперфузии ГМ и нежелательным неврологическим расстройствам. Так же последние встречаются как следствие реперфузионного повреждения и дисметаболических нарушений, возникающих в результате циркуляторного ареста висцеральных органов.

Этот вариант является наиболее близким к предлагаемому способу перфузии при тотальных реконструкциях на дуге аорты.

Проблема, на решение которой направлен способ перфузии, является создание достоверной визуализации адекватности антеградной перфузии головного мозга и возможности точной ее регуляции при параллельной перфузии висцеральных органов.

Поставленная проблема решается предлагаемым способом перфузии при тотальных реконструкциях на дуге аорты заключающимся (Фигура 1): в дублировании артериальной магистрали диаметром 3/8'' с маркировками «тело» и «голова» (пункты а и б) посредством соответствующего У-образного переходника после артериального фильтра - ловушки (пункты в и г), с последующей установкой на «головную» магистраль дистанционного окклюдера и датчика пикфлуометра (пункты д, е) и выполнением ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) брахиоцефального ствола (БЦС), левой общей сонной артерии (лОСА) и левой аксиллярной артерии (лАА) на доперфузионном этапе, согласно температурным, гемодинамическим параметрам пациента (пункт ж) с транскраниальной допплерографией среднемозговых артерий (ТКДГ СМА, пункт з), и, после инициации искусственного кровообращения (ИК), повторением ТКДГ СМА, полученные цифры с коррекцией на аналогичные показатели на доперфузионном этапе, являются контрольными скоростями, для последующей регуляция церебральной перфузии на всех этапах ИК; в установке после рассечения дуги аорты ниже лАА во время кратковременного ареста аортальной канюли для проведения параллельной перфузии тела при реконструкциях дуги диаметром 24 Fr, представляющей собой поливинилхлоридную трубку, с закругленным выходным окончанием и надувным баллоном-манжетой, объемом до 60 мл с одной стороны, и прямолинейным коннектором 3/8 дюйма для соединения с артериальной магистралью экстракорпорального контура с другой стороны, участок трубки расположенный под баллоном-манжетой снабжен втулкой из нержавеющей стали, с подведенной в толще стенки трубки к баллону инфляторной линии с двухходовым краником, подсоединением этой канюли к магистрали «тело» и осуществлением параллельной перфузии по обеим магистралям «голова»-«тело», с предварительной поочередной канюляцией лОСА и лАА и подсоединением канюль к отводкам магистрали «голова» диаметрами 1/4'', с последующим, контролируемым пикфлуометром, выставлением дистанционным окклюдером скорости по «головной» магистрали, равной сумме скоростей потоков по БЦС + лОСА + лАА и выполнением ТКДГ СМА с последующей коррекцией окклюдером потока по «головной» магистрали при различии полученных и контрольных скоростей по результатами ТКДГ на всех этапах РЖ.

Предлагаемый способ перфузии иллюстрируется нижеследующим примером.

Пример

Пациент П., 52 года, оперирован в кардиохирургическом отделении №2 Клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии по данной перфузиологической методике.

Диагноз при поступлении:

Основной: Расслоение аорты 2 типа по De-Bakey, подострая стадия.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени повышения АД, риск 4. Атеросклероз аорты, брахиоцефальных артерий.

Антропометрия пациента: m = 67 кг, рост = 171 см, St - 1,78 м². Расчетная скорость перфузии 4.40 л/мин. Прайм в резервуар: гелофузин 500.0, маннитол 200.0, гидрокарбонат натрия 200.0, раствор Рингера 500.0

Контроль ТКДГ: при АД 90 мм рт. ст. скорость по средней мозговой артерии справа - 49 см/сек, слева 41 см/сек. В правой подключичной области выделена правая аксиллярная артерия, пришит дакроновый сосудистый протез диаметром 8 мм. Полная продольная срединная стернотомия. Измерения потоков по БЦС ОСА и АА слева равны 255, 125 и 155 мл/минуту соответственно. Канюляция аксиллярного протеза высокопоточной канюлей 24 Fr. Канюляция правого предсердия. Начало ИК по схеме «правое предсердие - правая подмышечная артерия» с последующим охлажденим больного до 26°С. Контроль ТКДГ при АД 80 мм рт. ст.: пСМА - 30, лСМА - 24 см/сек. По достижении необходимой температуры пережата восходящая аорта проксимальнее устья БЦС. Выполнены продольная аортотомия и антеградная селективная фармакохолодовая кардиоплегия раствором «Кустодиол». После пережатия БЦС и левой общей сонной артерии, начало циркуляторного ареста с моногемисферальной антеградной перфузией головного мозга со скоростью 10 мл/кг/мину, по данным, СПГ - 800 мл/мин, FiO2 21%, иАД - 50 мм Hg. Далее выполнена канюляция левой общей сонной артерии, начата бигемисферальная антеградная перфузия головного мозга, через отводку от основной магистрали ИК. Контроль ТКДГ при сАД 45 мм Hg: пСМА - 25, лСМА - 13 см/сек. На данном этапе регуляция подаваемого объема через основную магистраль осуществлялась изменением скорости основного насоса. Далее в нисходящую аорту установлена канюля для проведения параллельной перфузии тела, 24Fr. После раздувания баллона манжеты выход на полную расчетную производительность перфузии. Контроль ТКДГ при сАД 70 мм Hg: пСМА - 50 см/сек, лСМА - 40 см/сек. Данные цифры, при температуре 26°С, и полной расчетной скорости, значительно превышали контрольные цифры 30 см/сек и 24 см/сек соответственно, датчик потока артериальной лини «голова» показывал поток крови 2.3 л/мин. Путем работы венозного окллюдера уменьшен просвет данной артериальной линии до показателей ТКДГ 36 см/с и 27 см/с, при цифрах потока на артериальной линии около 700-800 мл/мин. После наложения дистального анастомоза дуги аорты и протеза, согревание пациента. Далее - наложение проксимального анастомоза корня аорты и протеза, снятие зажим с протеза, деаэрация, пуск кровотока по коронарному руслу. В заключение последовательно были наложены анастомозы между протезом и левой общей сонной артерией и протезом и БЦА. После этого перфузия осуществлялась по полностью открытой основной артериальной линии «голова», линия «тело» была пережата. Далее стандартный протокол окончания перфузии и схода с искусственного кровообращения.

Длительность перфузии составила 148 минуты, длительность циркуляторного ареста - 12 минут. Лактат крови по окончании операции не превышал 2.5 ммоль/л, уровень Tr - 171*10³/л (при длительном ЦА около 30 и более минут, лактат выше 10-13 ммоль/л, уровень Tr ниже 90*10³/л).

Пациент был экстубирован на следующее утро, переведен из РАО в палату в 1-е сутки после операции, выписан из стационара на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии

Предлагаемый способ перфузии, путем параллельно проводимой индивидуально контролируемой и регулируемой церебральной и висцеральной перфузии в условиях легкой гипотермии, позволяет улучшить эффективность оперативного лечения патологии дуги аорты, избежать синдрома полиорганной недостаточности и нарушений гемостаза, снизить процент и выраженность неврологических расстройств в постоперационном периоде, уменьшить необходимость в значительном использовании гемостатической и трансфузионной терапии. Предлагаемый способ позволяет проводить перфузию одним мастер-насосом.

Результат, который может быть получен использованием предлагаемого способа перфузии, заключается в улучшении качества всех этапов лечения данной патологии. При рутинном использовании способ приводит к увеличению количества реконструктивных операций на дуге аорты и уменьшению длительности пребывания пациентов в стационаре.

Способ перфузии при тотальной реконструкции дуги аорты представляет собой: дублирование артериальной магистрали диаметром 3/8'' с маркировками «тело» и «голова» посредством соответствующего У-образного переходника после артериального фильтра-ловушки, последующую установку на «головную» магистраль дистанционного окклюдера и датчика пикфлуометра и выполнение, с учетом температурных, гемодинамических параметров пациента на доперфузионном этапе, ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) брахиоцефального ствола (БЦС), левой общей сонной артерии (лОСА) и левой аксиллярной артерии (лАА) с транскраниальной допплерографией среднемозговых артерий (ТКДГ СМА); после инициации искусственного кровообращения (ИК) повторение ТКДГ СМА, сравнение, с учетом аналогичных температурных и гемодинамических параметров, полученных результатов с ТКДГ СМА на доперфузионном этапе и взятие полученных цифр за контрольные показатели ТКДГ для последующей регуляции церебральной перфузии на всех этапах ИК; после рассечения дуги аорты ниже лАА, во время кратковременного ареста установка аортальной канюли для проведения параллельной перфузии тела при реконструкциях дуги, 24 Fr, представляющей собой поливинилхлоридную трубку с закругленным выходным окончанием и надувным баллоном-манжетой, объемом до 60 мл с одной стороны, и прямолинейным коннектором 3/8 дюйма для соединения с артериальной магистралью экстракорпорального контура с другой стороны, участок трубки, расположенный под баллоном-манжетой, снабжен втулкой из нержавеющей стали, с подведенной в толще стенки трубки к баллону инфляторной линии с двухходовым краником, данную канюлю подсоединяют к магистрали «тело» и осуществляют параллельную перфузию по обеим магистралям - «голова» и «тело», с предварительной поочередной канюляцией лОСА и лАА и подсоединением канюль к отводкам магистрали «голова» диаметрами 1/4'', с контролируемым пикфлуометром выставлением, изменяя диаметр просвета с помощью дистанционного окклюдера, скорости по «головной» магистрали, равной сумме скоростей потоков по БЦС + лОСА + лАА, полученной измерением УЗДГ данных сосудов на доперфузионном этапе, и выполнением ТКДГ СМА с дальнейшей коррекцией окклюдером, увеличивая или уменьшая просвет «головной» магистрали, потока БЦС + лОСА + лАА при различии полученных и контрольных скоростей по результатам ТКДГ СМА на всех этапах ИК при аналогичных температурных и гемодинамических показателях пациента на начальных этапах ИК.