Способ выбора тактики хирургического лечения стенозов сонной артерии

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в сосудистой хирургии при лечении стенозов сонных артерий. Проводят выявление степени кальциноза артерии по результатам компьютерной томографии (КТ) в условном поперечном сечении сонных артерий, имеющем наибольшее количество кальцинатов. При условии значения степени кальциноза до 30% выполняют каротидную ангиопластику со стентированием (КАС). При наличии кальцинатов от 31 до 70% выбор между КАС и каротидной эндартерэктомией (КЭЭ) принимают за равноценный. При кальцинозе выше 70% выполняют КЭЭ. Способ позволяет достигнуть индивидуализации подхода к каждому пациенту на основании данных КТ, выполненной до операции, точного и упрощенного подсчета степени кальциноза с последующим определением оптимального хирургического лечения, тем самым снижая риск возникновения периоперационных осложнений. 4 пр., 1 табл.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано в сосудистой хирургии при лечении стенозов сонных артерий.

Острое нарушение мозгового кровообращения уже на протяжении многих лет занимает одну из лидирующих причин смертности и инвалидизации населения во всем мире. Основным способом профилактики инсульта является хирургическое лечение. [1]. Перед клиницистом в повседневной практике всегда ставится вопрос о выборе типа оперативного вмешательства - открытого, в объеме каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) или эндоваскулярного - каротидной ангиопластики со стентированием (КАС). Немаловажным фактором, влияющим на данный выбор, является морфологическая составляющая атеросклеротической бляшки, в частности наличие кальциноза, который в свою очередь может повышать риск интраоперационного острого нарушения мозгового кровообращения и рестеноза в послеоперационном периоде при неправильном выборе хирургического лечения [2-4]. Современные концепции хирургического лечения атеросклероза сонных артерий до сих пор не имеют четких тактик и рекомендаций по ведению пациентов с той или иной степенью кальциноза сонных артерий, возлагая ответственность выбора на клинициста. Цель данного изобретения - структурировать знания и опыт в области лечения патологии сонных артерий для создания пособия для выбора оптимального вмешательства в зависимости от степени кальциноза сонных артерий

За аналог принят способ Agatston AS, опубликованный в 1990 году, на основании которого разработан «Индекс Агатстона» для определения степени кальциноза коронарных артерий и прогнозирования рисков коронарных осложнений на основании данных компьютерной томографии сердца. Индекс рассчитывают путем подсчета плотности атеросклеротической бляшки, умноженной на ее площадь в квадратных миллиметрах (мм2). Плотность измеряют в единицах Хаунсфилда (HU) в самой уплотненной точке. В настоящее время данный индекс используют не только для стратификации рисков коронарных осложнений, но также и для других артериальных бассейнов, в том числе и каротидном.

Недостатком данного способа является отсутствие исследований и доказательной базы в его использовании для сонных артерий, а также высокую сложность подсчета.

Ближайшим аналогом является выбор хирургического лечения, на основании «Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий», 2013 г, где указывается что «КАС не рекомендуется у пациентов с кальцинированными атеросклеротическими бляшками», а также то, что тяжелый кальциноз бифуркации общей сонной артерии является относительным противопоказанием к проведению КАС.

Ввиду отсутствия точных и объективных параметров, по которым можно судить о «тяжести» кальциноза, а так же алгоритма подбора хирургического вмешательства на основании распространенности кальциноза, выбор оперативного лечения является приблизительным и в большей мере субъективным, зависящим от квалификации и опыта оперирующего хирурга.

Задачи:

1. Повышение точности и упрощение выбора оптимального хирургического вмешательства при различной степени кальциноза сонных артерий

2. Снижение риска возникновения интраоперационных и послеоперационных осложнений

Сущностью метода является то, что степень кальциноза определяют по результатам компьютерной томографии в условном поперечном сечении сонных артерий, имеющему наибольшее количество кальцинатов, и при условии его значения до 30% выполняют КАС; при наличии кальцинатов от 31 до 70% выбор между КАС и КЭЭ принимают за равноценный, а при кальцинозе выше 71% выполняют КЭЭ.

Технический результат достигнут за счет индивидуализации подхода к каждому пациенту на основании данных компьютерной томографии, выполненной до операции, точном и упрощенном подсчете степени кальциноза с последующим определением оптимального хирургического лечения, тем самым снижая риск возникновения периоперационных осложнений.

Для решения данных задач проведена апробация способа в ГБУЗ «Научно-исследовательском институте - Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского» в клинических условиях было обследовано и выполнено хирургическое лечение 86 пациентам.

У всех пациентов имелся гемо динами чески значимый стеноз внутренней сонной артерией, требующий планового оперативного лечения. Под гемодинамически значимым стенозом понималось сужение просвета сосуда от 70-99%. Всем пациентам на догоспитальном этапе была выполнена компьютерная томографии головного мозга с контрастным усилением.

В ходе исследования в первую группу вошло 25 человек. Из них 23 было выполнено КАС. В двух случаях выполнение ангиопластики было невозможно ввиду анатомических особенностей внутренней сонной артерии. В этих случаях было выполнено открытое оперативное вмешательство. Во вторую группу вошло 48 человек. Выбор хирургической тактики осуществлялся на основании анатомических особенностей области оперативного вмешательства и сопутствующей патологии пациентов. КЭЭ было выполнено в 31 случае, КАС - в 17. В третью группу вошло 13 человек, всем была выполнена КЭЭ.

Во всех случаях не было выявлено ни одного случая возникновения острого нарушения мозгового кровообращения и тромбоза в области оперативного вмешательства.

Способ выполняют следующим образом: по результатам компьютерной томографии клиницист находит сечение сонной артерии, имеющее наибольшее количество кальцинатов. С помощью кругового транспортира вычисляет угол, занимаемый каждым кальцинированным участком, которые затем суммирует. Полученную цифру переводит в проценты из расчета того, что 1% приравнивался к 3,6°. В зависимости от результата выставляет степень: I ст. - 0-30%; II - 31-70%; III - 71-100%.

По выявленной степени определяет предполагаемый выбор хирургического лечения, (таблица 1)

В послеоперационном периоде оценивали состояние пациентов и возникновение таких осложнений оперативного вмешательства как острое нарушение мозгового кровообращения и рестеноз в области оперативного вмешательства.

Примеры.

1. Пациентка С., 59 лет. На момент поступления жалоб не предъявляет. Острые нарушения мозгового кровообращения отрицает. Невралгического дефицита не выявлено. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, риск 3. ХСН I ст, ФК I по NYHA. По данным компьютерной томографии стеноз правой внутренней сонной артерии 75%. На мониторе, при помощи кругового транспортира проведено определение степени кальциноза сонной артерии. В условном поперечном сечении, имеющем наибольшее количество кальцинатов, выявлен один участок 47°, что соответствует 3%, или I степени кальциноза. Пациентки была выполнена КАС. После операции, острого нарушения мозгового кровообращения не выявлено, пациент контактен, на вопросы отвечает обстоятельно, невралгического дефицита не выявлено. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства через 2 дня после операции.

2. Пациент Г., 73 лет. Поступил с жалобами на периодические головные боли, головокружения. Транзиторная ишемическая атака в августе 2017 г. Перенесенный инфаркт миокарда в 2015 году. Невралгического дефицита не выявлено. Сопутствующие заболевания: ИБС. Перенесенный Q-позитивный инфаркт миокарда 2015 г. Гипертоническая болезнь II стадии, риск 4. ХСН I ст., ФК II по NYHA. Состояние после транзиторной ишемической атаки в августе 2017 г.

По данным компьютерной томографии, стеноз правой внутренней сонной артерии 75%. На мониторе, при помощи кругового транспортира проведено определение степени кальциноза сонной артерии. В условном поперечном сечении, имеющем наибольшее количество кальцинатов, выявлено три участка: первый - 86°, второй - 31°, третий - 45°. При суммировании получаем общую цифру 162°, что соответствует 45%, или II степени кальциноза. Ввиду анатомических особенностей выполнение КАС технически невозможно. Выполнено открытое оперативное вмешательство в объеме эверсионной каротидной эндартерэктомии из правой внутренней сонной артерии. После операции острого нарушения мозгового кровообращения не выявлено, пациент контактен, на вопросы отвечает обстоятельно, невралгического дефицита не выявлено. Переведен в общую палату через 1 день, выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства через 5 дня после операции.

3. Пациент К., 68 лет. Поступил с жалобами на периодические головные боли, головокружения, снижение памяти. Перенес ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии. Невралгического дефицита не выявлено. Сопутствующие заболевания: Стенокардия напряжение III ст. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. ХСН IIБ ст., ФК II по NYHA. Состояние после перенесенного ОНМК в январе 2017 г.

По данным компьютерной томографии, стеноз правой внутренней сонной артерии 80%. В условном поперечном сечении, имеющем наибольшее количество кальцинатов, выявлено 4 участка: первый - 149°, второй - 34°, третий - 29°, четвертый - 6°. При суммировании получаем общую цифру 218°, что соответствует 60,5%, или II степени кальциноза. Ввиду тяжелой сопутствующей патологии, выполнение КЭЭ сопряжено с высокими рисками. Выполнено КАС правой внутренней сонной артерии. После операции острого нарушения мозгового кровообращения не выявлено, пациент контактен, на вопросы отвечает обстоятельно, невралгического дефицита не выявлено. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства через 2 дня после операции.

4. Пациент Ч., 63 года. Поступил с жалобами на периодические головные боли, головокружения, снижение памяти. В сентябре 2017 года перенес ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии. Невралгического дефицита не Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжение I ФК (клинически). Гипертоническая болезнь II стадии, риск 3. ХСН I ст., ФК I по NYHA. Состояние после перенесенного ОНМК в сентябре 2017 г. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. Сахарный диабет 2 типа.

По данным компьютерной томографии стеноз левой внутренней сонной артерии 90%. В условном поперечном сечении, имеющем наибольшее количество кальцинатов, выявлен один участок 347°, что при переводе в проценты соответствует 96%, или III степени кальциноза. Выполнена открытая операция в объеме эверсионная каротидная эндартерэктомия из левой внутренней сонной артерии. После операции острого нарушения мозгового кровообращения не выявлено, пациент контактен, на вопросы отвечает обстоятельно, невралгического дефицита не выявлено. Переведен в общую палату через 1 день, выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства через 4 дня после операции.

Список литературы:

1. Clinical alert: benefit of carotid endarterectomy for patients with high-grade stenosis of the internal carotid artery. National Institute of Neurological Disorders and Stroke and Trauma Division. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) investigators. (1991). Stroke, 22(6), pp. 816-817. DOI: 10.1161/01.str.22.6.816

2. Katano H., Mase M., Nishikawa Y, et al. Surgical Treatment for Carotid Stenoses with Highly Calcified Plaques. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 23(1), pp. 148-154. DOI: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2012.11.019

3. Moon K, Albuquerque FC, Levitt MR, et al. The myth of restenosis after carotid angioplasty and stenting. Journal of Neurolnterventional Surgery. 2016 Oct; 8(10):1006-10. DOI: 10.1136/neurintsurg-2015-011938

4. Katano H., Mase M., Nishikawa Y, et al. Analysis of Recurrent Stenosis After Carotid Endarterectomy Featuring Primary Plaque Calcification. Neurosurgery, 80(6), pp. 863-870. DOI: 10.1093/neuros/nyw119

Способ выбора тактики хирургического лечения стенозов сонной артерии, включающий предварительное выявление степени кальциноза артерии по результатам компьютерной томографии в условном поперечном сечении сонных артерий, имеющем наибольшее количество кальцинатов, и при условии значения степени кальциноза до 30% выполняют каротидную ангиопластику со стентированием (КАС); при наличии кальцинатов от 31 до 70% выбор между КАС и каротидной эндартерэктомией (КЭЭ) принимают за равноценный, а при кальцинозе выше 70% выполняют КЭЭ.



 

Похожие патенты:
Изобретение относится к области медицины, а конкретнее к области онкологии, травматологии и ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных с остеосаркомой.

Изобретение относится к медицине, ортопедии. Определяют уровень остеотомии пяточной кости при планировании операции Эванса.
Изобретение относится к медицине, а именно к неонатологии, детской хирургии и лучевой диагностике, и может быть использовано для дифференциальной диагностики интралобарной и экстралобарной секвестрации легкого у новорожденного.

Группа изобретений относится к медицинской технике, а именно к средствам визуализации реконструированных данных изображения применительно к компьютерной томографии.

Изобретение относится к медицине, стоматологии, предназначено для определения уровней расположения ретенированных зубов фронтального отдела (резцы, клыки верхней челюсти) на конусно-лучевой компьютерной томограмме (КЛКТ).

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и является способом диагностики когнитивных нарушений на раннем этапе их развития у больных с дисциркуляторной энцефалопатией.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, функциональной диагностике, и может быть использовано для диагностики внутрибрюшной гипертензии. Для этого проводят компьютерную томографию живота.
Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения рецидивирующего вывиха надколенника у детей.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, нефрологии и лучевой диагностике, и может быть использовано для исследования функции почек при мультиспиральной компьютерной томографии.

Изобретение относится к медицине, лучевой диагностике и травматологии, предназначено для определения смещения позвонков и выявления нестабильности ПДС в поясничном отделе позвоночника.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и предназначено для использования при лечении опухолевых процессов верхней челюсти и скулоорбитального комплекса.

Изобретение относится к медицине и может быть применимо для эндоскопического лечения деструктивного панкреатита. Проводят через рот в двенадцатиперстную кишку пациента эндоскоп.
Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии, и может быть использовано при проведении лифтинга лба. Для этого на уровне верхнего края глазницы пересекают надкостницу.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии. При проведении ортотопической трансплантации сердца (ОТС) по биатриальной методике дополнительно выполняют фиксацию по периметру шва между правым предсердием донора и реципиента металлических клипс.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии. Выполняют эндовидеохирургическое лечение стриктур пиелоуретерального сегмента, включающее продольное рассечение его стенозированной части с продлением разреза на здоровые ткани не менее чем на 0,5 см в каждую сторону.

Группа изобретений относится к медицинской технике, а именно к хирургическим инструментам и, в частности, к способам, устройствам и их компонентам для рассечения и сшивания ткани.

Группа изобретений относится к медицине и медицинской технике, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. После мобилизации аорты проводят кристаллоидную фармакохолодовую кардиоплегию, проводят поперечную аортотомию и санируют очаги инфекции и края абсцессов, которые затем освежают.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для использования при пластике альвеолярного отростка при врожденных расщелинах губы и неба у детей.

Изобретение относится к медицине. Шаблон для определения подходящего для пациента размера имплантата бедренной кости эндопротеза коленного сустава содержит основное тело, щуповый элемент, две сопрягаемые детали для прилегания и базовой привязки соответственно к центральному и к боковому передним мыщелкам дистального конца бедренной кости пациента и по меньшей мере одну масштабную линейку и связанную с ней стрелку для указания положения щупового элемента в направлении измерения по отношению по меньшей мере к одной из сопрягаемых деталей для указания подходящего размера имплантата.

Группа изобретений относится к медицинской технике, а именно к устройству для сшивания ткани. Устройство для сшивания ткани содержит узел сшивающей головки, узел ствола и узел рукоятки.
Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии, и может быть использовано для фиксации вертикально-нестабильных повреждений тазового кольца. Осуществляют установку металлических транспедикулярных систем в тела поясничных позвонков и крылья подвздошных костей. При этом конструкции устанавливают через малоинвазивные доступы. Способ за счет снижения травматичности операции и риска развития инфекционных осложнений позволяет улучшить результаты остеосинтеза вертикально нестабильных переломов тазового кольца. 1 пр.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в сосудистой хирургии при лечении стенозов сонных артерий. Проводят выявление степени кальциноза артерии по результатам компьютерной томографии в условном поперечном сечении сонных артерий, имеющем наибольшее количество кальцинатов. При условии значения степени кальциноза до 30 выполняют каротидную ангиопластику со стентированием. При наличии кальцинатов от 31 до 70 выбор между КАС и каротидной эндартерэктомией принимают за равноценный. При кальцинозе выше 70 выполняют КЭЭ. Способ позволяет достигнуть индивидуализации подхода к каждому пациенту на основании данных КТ, выполненной до операции, точного и упрощенного подсчета степени кальциноза с последующим определением оптимального хирургического лечения, тем самым снижая риск возникновения периоперационных осложнений. 4 пр., 1 табл.

Наверх