Способ хирургического лечения токсоплазмоза глаз с применением биоматериала "аллоплант"

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения токсоплазмоза глаз. Производят разрез конъюнктивы в нижнем секторе глазного яблока между прямыми мышцами. Выкраивают эписклеральный лоскут с сохраненным кровеносным сосудом на расстоянии 13-15 мм от лимба. У основания лоскута производят сквозной разрез до супрахориоидального пространства. Вводят эписклеральный лоскут в супрахориоидальное пространство, по ходу лоскута вводят биоматериал "Аллоплант". Оперативное вмешательство осуществляют при снижении титра иммуноглобулинов G к токсоплазмозу в 1,5-2,5 раза от исходного. Способ позволяет добиться полного выведения внутриклеточных паразитов из сосудистой оболочки глаза и лизиса цистозоидов, за счет чего происходит улучшение зрительных функций и местного иммунитета глаза. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмологии, и может быть использовано при лечении токсоплазмозного, центрального, диссеминированного, диффузного хориоретинита, нейрохориоретинита.

Известен способ лечения глазного токсоплазма /1/, заключающийся в консервативном лечении с применением антималярийных средств, антибиотиков, сульфаниламидов в виде трехкратных курсов по 5-10 дней с перерывом 7-14 дней.

Недостатком этого способа является токсическое действие препаратов на костный мозг с поражением системы кроветворения. Лечение является дорогостоящим и лекарство не всегда доступно для больных. Кроме того, консервативное лечение не является эффективной защитой от рецидивов, т.к. лечебные препараты с трудом проникают через гематоофтальмический барьер и устранение экссудативного очага затруднено. В результате возникает рубцовая форма токсоплазмозного хориоретинита, что приводит к резкому снижению зрения.

Наиболее близким техническим решением к заявляемому является аутолимфосорбция - метод лечения заболеваний сетчатки, хориоидеи, стекловидного тела /2/. Данный способ представляет хирургическое лечение при хориоретинитах, ретинитах, увеитах и т.д. при наличии экссудативных, транссудативных явлений в оболочках глаза. Аутолимфосорбцию производят в нижненаружном секторе глазного яблока, разрезают конъюнктиву, нижнюю и наружную прямые глазные мышцы берут на швы-держалки, между мышцами производят насечку на 1/3 глубины склеры размерами 9-15 мм длинной, 8-12 мм шириной и в 6-10 мм от лимба. По этим насечкам с помощью кератомического лезвия выкраивают эписклеральный лоскут, который откидывают, и на ширину лоскута делают двойной линейный разрез склеры до супрахориоидального пространства и вводят в него эписклеральный лоскут, а на область оперативного вмешательства накладывают аллоплант для аутолимфосорбции, который фиксируют эписклеральными швами.

В известном способе склеральный разрез отдален от заднего полюса и биоматериал не вводится в супрахориоидальное пространство, в результате чего реваскуляризирующего и лимфосорбирующсго эффекта на экссудативный очаг не происходит, т.е. данный способ малоэффективен при лечении токсоплазмоза.

При токсоплазмозе глаз наблюдается хроническое, рецидивирующее течение. Причиной многократных рецидивов заболеваний является образование цистозоидов, которые в определенных условия (травма, стресс, снижение иммунитета и т. д.), могут разрываться и вызывать новые очаги поражения. С каждым рецидивом заболевания в сетчатке и хориоидеи развиваются все более грубые, деструктивные изменения, что ведет к резкому снижению зрения, вплоть до полной слепоты и потере глаза как органа.

Целью заявляемого технического решения является улучшение функции зрения (острота зрения, поля зрения, нсйрофизиологические показатели), местного иммунитета глаза и предотвращение рецидива глазного токсоплазмоза за счет полного выведения внутриклеточных паразитов из сосудистой оболочки глаза и лизиса цистозоидов.

Указанная цель достигается тем, что в заявляемом способе разрез конъюнктивы производят в нижнем секторе глазного яблока между прямыми мышцами. На расстоянии 13-15 мм от лимба выкраивают эписклеральный лоскут с сохраненным кровеносным сосудом, который откидывают, у его основания производят сквозной разрез до супрахориоидального пространства, в которое вводят эписклеральный лоскут с кровеносным сосудом. По ходу лоскута в супрахориоидальное пространство вводят биоматериал "Аллоплант". На область разреза конъюнктивы накладывают швы. Операционное лечение проводят при снижении титра иммуноглобулина G в 1,5-2,5 раза от исходного.

Сопоставительный анализ с прототипом показывают, что заявляемый способ отличается тем, что эписклеральный лоскут содержит кровеносный сосуд и его выкраивают на расстоянии 13-15 мм от лимба, биоматериал вводят по ходу лоскута в супрахориоидальное пространство, а хирургическое лечение проводят при снижении титра в 1,5-2,5 раза от исходного. Данное техническое решение соответствует критерию "новизна". При введении биоматериала "Аллоплант" по ходу лоскута в супрахориоидальное пространство происходит врастание имеющегося кровеносного сосуда в лоскуте в биологическую ткань. При этом наблюдается массивный рост кровеносного и лимфатического русла в ткани и подлежащих участках хориоидеи и сетчатки. Выкраивание эписклерального лоскута производят на расстоянии не менее 13 мм от лимба, т.к. в этом случае реваскуляризирующий, лимфосорбирующий и дренирующий эффект "Аллопланта" достигает места локализации заднего экссудативного хориоретинального очага. Расстояние от лоскута до лимба более 15 мм создает технические трудности оперативного доступа. Оперативное лечение проводят в подостром периоде, который, как показали клинические испытания, корректируется со снижением титра иммуноглобулина G в 1,5-2,5 раза от исходного. Снижение титра иммуноглобулина менее чем в 1,5 раза достоверно не указывает о переходе острого в подострый период. В остром периоде операции противопоказаны по всем хирургическим правилам. Снижение титра иммуноглобулина G более чем в 2,5 раза указывает на переход процесса в хроническую форму, при которой не рассасавшиеся экссудативные хориоретинальные очаги переходят в рубцовую форму. В этом случае данное хирургическое лечение не дает желаемого результата. Гистологические исследования выявили, что биоматериал "Аллоплант" после тесного соприкосновения с окружающей тканью резорбируется (в течение 2-6 мес) ее макрофагами и замещается новообразованной тканью, которая по архитектонике приближается к волокнам окружающей ткани. В пространствах между коллагеновыми волоконами обнаружены фибропласты, макрофаги, сеть новообразованных кровеносных капилляров и лимфатической сети.

Известно, что токсоплазмоз глаз - это ипфекционно-паразитарное заболевание, рецидивирует в 75%. Это объясняется тем, что эндозоиды - внутриклеточные паразиты, способны превращаться в цистозоиды, которые в свою очередь, разрываясь, образуют новые экссудативные очаги. Оперативное лечение по заявляемому способу позволяет лизировать цистную оболочку совместно с лизисом биоматериала "Аллоплант", открыть гематоофтальмический барьер, т.е. дренировать экссудативный хориоретинальный очаг, улучшить венозный отток с выведением возбудителей и продуктов их жизнедеятельности, частично восстановить кровообращение в организовавшемся хориоретинальном очаге.

После оперативного лечения, как показали клинические испытания, в 100% случаях отсутствует рецидив заболевания токсоплазмозом. На это указывает и то, что титр иммуноглобулина G входит в диапазон значений отрицательного и промежуточного титра.

Кроме того, для определении склонности процесса к рецидиву в до- и послеоперационном периоде проводят иммунологические исследования слезы методом радикальной диффузии по Манчине /3/, заключающийся в определении соотношения титров иммуноглооулина G и А, по которому судят о местном иммунологическом фоне глаза. До оперативного лечения отмечается увелечение титра иммуноглобулина G и уменьшение иммуноглобулина А, что говорит о склонности процесса к рециднвированию. После лечения по заявляемому способу их соотношение сохраняется на уровне 6: 1, что рассматривается как благоприятный прогноз.

Таким образом при взаимодействии существенных признаков получается новый технический результат, а именно полное выведение внутриклеточных паразитов из сосудистой оболочки глаза и лизис цистозоидов. То есть данное техническое решение соответствует критерию "изобретательский уровень".

На фиг. 1 изображено введение эписклерального лоскута в супрахориоидальное пространство. На фиг.2 изображено введение биоматериала "Аллопланта" в супрахориоидальное пространство по ходу лоскута. На фиг.3 изображена фиксация биоматериала "Аллоплант" с наложением швов на склеральный разрез.

Заявляемый способ осуществляется следующим образом. Производят разрез конъюнктивы в 7-10 мм от лимба, тупо отсепаровывают, и наружные прямые мышцы берут на швы-держалки. На глубь лежащую "губу" конъюктивы накладывают швы-держалки для открытия оперативного поля. Диатермокоагулятором намечают границы эписклерального лоскута шириной 6-7 мм, длиной 6-7 мм и на расстоянии 13 мм от лимба с сохранением кровеносного сосуда. После этого кератотомическием лезвием проводят несквозные насечки склеры. Эписклеральный лоскут отсепаровывают в одном слое и откидывают в сторону лимба. У основания эписклерального лоскута проводят линейный сквозной разрез склеры и с помощью шпателей лоскут вводят в супрахориоидальное пространство. По ходу лоскута в это пространство вводят биоматериал "Аллоплант" для аутолимфосорбции. На область разреза накладывают П-образный шов с захватом края "Аллопланта". На конъюнктиву накладывают узловые швы или непрерывный шов. Перед оперативным лечением проводят консервативную терапию с целью перевода острой фазы заболевания в подострую, что соответствует снижению титра иммуноглобулина G в 1,5-2,5 раза от исходного.

Пример 1 Больной А. С. А. 30 лет поступил с диагнозом диссеминированный хориоретинит с отеком макульт левого глаза.

При обследовании: Титр иммуноглобулина G = 130 МЕ/мл Соотношение иммуноглобулина G и А-10:0 Острота зрения: левый глаз 0,2 н.к.

правый глаз 1,0 н.к.

Поля зрения (по сумме 8 меридианов): левый глаз 385 правый глаз 505.

Электрофизиологические исследования: а) Порог электрической чувствительности: левый глаз 100 мА правый глаз 55 мА б) Электрическая лабильность: левый глаз 32 Гц правый глаз 40 Гц
в) Электроретинография: левый глаз 90/350 мкВ
правый глаз 50/250 мкВ.

Проведена консервативная терапия с применением ревомицина, сульфодимизина, витаминов В₁, В₂, экстракта алоэ /1/.

Через 3 недели после консервативного лечения титр иммуноглобулина G составил 53,3 МЕ/мл.

После оперативного лечения:
Через 30, 90, 180 дней титр иммуноглобулина G составлял 50, 35, 25 МЕ/мл соответственно;
Соотношение иммуноглобулина G к А - 6:1;
Острота зрения через 30, 90, 180 дней: левый глаз 0,5, 0,6, 0,8 н.к. соответственно, правый глаз - без изменения;
Поля зрения (по сумме 8 меридианов) через 30, 90, 180 дней: левый глаз 440, 450, 475 соответственно, правый глаз - без изменения;
Электрофизиологические исследования:
а) Порог электрической чувствительности: левый глаз - 60 мА, правый глаз - без изменения;
б) Электрическая лабильность: левый глаз - 30 Гц, правый глаз - без изменения;
в) Электроретинография: левый глаз 30/210 мкВ, правый - без изменения.

Пример 2
Больная Т. Н.Н. 40 лет, диагноз: Рецидивирующий хориоретинит токсоплазмозной этиологии, центральная диффузная хориоретинопатия, рубцовая форма обоих глаз.

При обследовании:
Титр иммуноглобулина G 170 МЕ/мл
Соотношение иммуноглобулина G к А - 12:0
Острота зрения: правый глаз 0,1 н.к.

левый глаз 0,08 н.к.

Поля зрения по сумме 8 меридианов: правый глаз 300
левый глаз 440.

Порог электрической чувствительности: правый глаз: 220 мА,
левый глаз: 240 мА;
Электрическая лабильность: правый глаз 28 Гц,
левый глаз 26 Гц.

Проведено консервативное лечение по известной методике /1/. Через 3 недели после этого титр иммуноглобулина G 84 МЕ/мл.

Проведено оперативное лечение. В течение 5 лет больная находится под наблюдением. До 3-х месяцев после оперативного лечения зрительные функции постепенно улучшались, а с 3-х месяцев до настоящего времени сохраняются на данных цифрах:
Острота зрения: правый глаз 0,2-0,3 н.к.

левый глаз 0,1 н.к.;
Поля зрения: правый глаз 380
левый глаз 460.

Порог электрической чувствительности: правый глаз 120 мА
левый глаз 130 мА
Электрическая лабильность: правый глаз 36 Гц,
левый глаз 34 Гц.

Титр иммуноглобулина G за весь период наблюдения - 47,0-12,2 МЕ/мл
Соотношение иммуноглобулина G к А - 6:1.

До оперативного лечения у больной рецидивы повторялись 2-3 раза в год. После оперативного лечения рецидивы не наблюдались.

Вышеприведенные примеры показывают, что лечение по заявляемому способу наиболее эффективно после первого обострения токсоплазмозного процесса, т.к. зрительные функции стабилизируются на более высоком уровне.

Источники информации
1. Шпак Н.И. Токсоплазмоз глаза. - М.: "Медицина", 1978, с.125-139.

2. Галимова В.У. Аутолимфосорбция - метод лечения заболеваний сетчатки, хориоидеи, стекловидного тела. - Тезисы докладов научно-практической конференции Актуальные проблемы офтальмологии. - Ижевск, 1995, с.226-227.

3. Сомов Е. Е. , Бржеский В.В. Слеза. Физиология. Методы исследования. Клиника. - С-Петербург: Наука, 1994, с.110-113. (монография).

Формула изобретения

Способ хирургического лечения токсоплазмоза глаз с применением биоматериала "Аллоплант", заключающийся в том, что производят разрез конъюнктивы в нижнем секторе глазного яблока между прямыми мышцами, выкраивают эписклеральный лоскут, который откидывают и у его основания производят сквозной разрез до супрахориоидального пространства с дальнейшим введением в него эписклерального лоскута, на область разреза конъюнктивы накладывают швы, отличающийся тем, что эписклеральный лоскут содержит кровеносный сосуд и его выкраивают на расстоянии 13-15 мм от лимба, а биоматериал "Аллоплант" вводят по ходу лоскута в супрахориоидальное пространство, причем оперативное лечение проводят после снижения у пациентов титра иммуноглобулина G в 1,5-2,5 раза от исходного.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3