Способ удаления хрусталика с одномоментной имплантацией иол при витреоретинальных операциях

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для удаления хрусталика с одномоментной имплантацией ИОЛ при витреоретинальных операциях. Выполняют три стандартных прокола в плоской части цилиарного тела. Проводят линейный разрез задней капсулы хрусталика. Ядро хрусталика вывихивают с помощью шпателей. В передней капсуле хрусталика витреотомом выполняют круглое отверстие диаметром 3 мм. Проводят субтотальную закрытую витрэктомию. Витреальную полость заполняют ПФОС. Всплывшее к иридохрусталиковой диафрагме ядро удаляют ленсэктомом. Имплантируют ИОЛ. Способ позволяет провести одновременную коррекцию патологии сетчатки и хрусталика, а также сохранить барьер между передним и задним отрезками глаза во время осуществления вмешательства, а следовательно, уменьшить вероятность осложнений.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и применяется при лечении гемофтальма, фиброза стекловидного тела различного генеза, сочетающихся с частичным помутнением хрусталика и отслойкой сетчатки с выраженной пролиферативной витреоретинопатией (ПВР).

Оперативное лечение витреоретинальной патологии до сих пор остается сложной задачей для офтальмохирурга, но наиболее непростым в плане реабилитации является ее сочетание с помутнением хрусталика, препятствующего визуализации витреоретинальных структур. Частота катаракты значительна и составляет от 6,3% до 35% случаев [R.Kloti, 1970; H.A. Lincoff, 1979].

Известно, что при отслойке сетчатки с наличием ПВР стадий С (по международной классификации витреоретинологов) для расправления сетчатки требуется проведение субтотальной витрэктомии с максимально полным удалением эпиретинальных мембран и базиса стекловидного тела, который активно участвует в развитии передней пролиферативной витреоретинопатии, приводящей к рецидиву отслойки сетчатки.

Однако хрусталик в силу своей сферичности препятствует максимальному удалению базиса стекловидного тела вследствие расположения последнего на крайней периферии глазного дна. Поэтому возникает необходимость в удалении даже прозрачного хрусталика при отслойке сетчатки с выраженной стадией ПВР.

Наиболее близким аналогом является способ повышения прозрачности оптических сред глаза и улучшения визуализации витреоретинальных структур больным с сочетанием витреоретинальной патологии и катаракты путем проведения предварительной трансцилиарной факоэмульсификации при витрэктомии [Федоров С.Н., Захаров В.Д., Комарова М.Г. Комбинированная хирургия катаракты и отслойки сетчатки с применением трансцилиарной факоэмульсификации //Офтальмохирургия. - 1998. - 1. - С. 3-13]. Капсульный мешок при этом способе полностью удаляется, а коррекция афакии осуществляется в отдаленном периоде.

Недостатками данного способа являются: - необходимость полного удаления или нарушения целостности капсульного мешка во время операции; - нарушение барьера между передним и задним отрезками глазного яблока, повышающее вероятность ирригационной травмы эндотелия при проведении витрэктомии, а также развития кератопатии, вторичной глаукомы при интраокулярной тампонаде силиконовым маслом, обусловленной его выходом в переднюю камеру; - необходимость коррекции афакии вторым этапом в отдаленном периоде, что увеличивает риск операционных и послеоперационных осложнений; - коррекция афакии менее физиологичными и более травматичными методами: путем имплантации ИОЛ зрачковых моделей или ИОЛ с фиксацией в цилиарной борозде с подшиванием к склере, в сравнении с имплантацией ИОЛ в капсульный мешок; - необходимость выполнения больших разрезов для проведения имплантации ИОЛ, что приводит к возникновению индуцированного астигматизма; - невозможность достижения максимального мидриаза при зрачковой модели ИОЛ, что препятствует адекватному осмотру глазного дна и затрудняет проведение каких-либо дополнительных манипуляций в витреальной полости и на сетчатке; - значительный срок функциональной реабилитации больных; - высокая себестоимость лечения за счет необходимости имплантации ИОЛ в отдаленном периоде.

Задачей изобретения является улучшение визуализации витреоретинальных структур перед проведением витрэктомии и одномоментная коррекция афакии с повышением качества и эффективности лечения больных с витреоретинальной патологией.

Способ предполагает: после традиционного проведения подготовительных этапов операции (разреза конъюнктивы, наложения швов держалок на прямые мышцы глаза) выполняют три стандартные склеротомии в проекции плоской части цилиарного тела. К наружному порту подшивается ирригационная канюля. При помощи ножа витреотома, введенного через любое из оставшихся склеротомических отверстий, проводят линейный разрез задней капсулы. Затем, после гидродиссекции и гидролинеации, ядро хрусталика вывихивают в полость глазного яблока при помощи шпателей. При наличии мягкой консистенции ядра возможна его аспирация в капсульном мешке с вымыванием хрусталиковых масс при помощи двухходовой аспирационно-ирригационной системы.

Далее в передней капсуле хрусталика наконечником витреотома выполняют круглое отверстие диаметром 3 мм для профилактики последующего ее фиброза и помутнения. В некоторых случаях возможна ИАГ-лазерная дисцизия передней капсулы через 3-5 дней после операции.

Следующим этапом проводят субтотальную закрытую витрэктомию по поводу основного заболевания (отслойка сетчатки с выраженной ПВР, гемофтальм). При этом базис стекловидного тела тщательно и по возможности максимально удаляют путем применения склерокомпрессии. Затем витреальную полость заполняют перфторорганическими соединениями (ПФОС), после чего всплывшее к области иридохрусталиковой диафрагмы ядро хрусталика удаляют ленсэктомом. При наличии прозрачного хрусталика первым этапом допускается проведение витрэктомии, тампонады ПФОС для сохранения на период в ходе наиболее сложного этапа хирургического вмешательства физиологической преграды между передним и задним отрезками глаза. И лишь в конце операции проводят удаление прозрачного хрусталика для полного иссечения остатков базиса стекловидного тела.

По завершении основных этапов витреоретинальной операции (витрэктомия, удаление мембран, экстраокулярное пломбирование, криокоагуляция) имплантируют упругоэластическую ИОЛ. Склеротомическое отверстие в проекции плоской части цилиарного тела на 2 часах продляют до 3 мм. Через этот разрез при помощи пинцетов захвата и перехвата гибкую ИОЛ вводят в заднюю камеру на поверхность ПФОС. Затем с помощью двух шпателей ИОЛ имплантируют в капсульный мешок через заднюю капсулотомию. Завершается операция удалением ПФОС, по необходимости силиконовой тампонадой или пневморетинопексией.

Преимущества предложенного способа: - дает возможность сохранения целостности капсульного мешка во время операции, однако способ не препятствует полному удалению базиса стекловидного тела при применении методики склерокомпрессии;
- сохраняет барьер между передним и задним отрезками глазного яблока, что препятствует развитию ирригационной травмы эндотелия при проведении витрэктомии;
- при интраокулярной тампонаде силиконовым маслом нет его выхода в переднюю камеру и не развивается комплекс связанных с этим осложнений;
- создает возможность одномоментной коррекции афакии с проведением витреоретинального вмешательства, что позволяет избежать повторной операции и тем самым уменьшить риск осложнений;
- позволяет проводить коррекцию афакии при имплантации наиболее физиологичной модели ИОЛ - заднекамерной и при ее наиболее физиологической фиксации - в капсульном мешке;
- позволяет проводить имплантацию ИОЛ через малый разрез, что уменьшает степень операционной травмы, не приводит к возникновению индуцированного астигматизма;
- дает возможность достижения адекватного мидриаза для послеоперационного осмотра или дополнительных вмешательств;
- значительно сокращает срок функциональной реабилитации больных;
- снижает себестоимость лечения за счет одномоментной имплантации ИОЛ.

По данной методике прооперированно 7 пациентов с тяжелыми формами отслойки сетчатки. Возраст больных колебался от 11 до 67 лет, среди них было 3 женщины и 4 мужчин. Давность отслойки сетчатки составила от 2 недель до 6 месяцев. У 2 больных отслойка произошла на фоне миопии средней и высокой степени. В 3 случаях отслойка сетчатки была посттравматическая. У 2 пациентов имела место диабетическая ретинопатия с частичным гемофтальмом и тракционной отслойкой сетчатки.

Острота зрения во всех случаях была низкой: от светопроекции до 0,01. Все отслойки были С и D стадии тяжести по классификации международного общества ретинологов, принятой в 1983 году.

Перед операцией больные были тщательно обследованы с помощью современных методов, проводилась непрямая бинокулярная офтальмоскопия со склерокомпрессией, осмотр линзой Гольдмана со склерокомпрессией, бинокулярная офтальмоскопия по М.М. Краснову с конденсорной линзой в 60 D.

Было выявлено наличие выраженной пролиферативной витреоретинопатии, фиксированных складок сетчатки. В связи с чем всем больным для обеспечения мобилизации сетчатки проводилась закрытая витрэктомия. Хрусталик удалялся по предложенной методике. При этом мы считали возможным сохранять капсульный мешок для одномоментной трансцилиарной имплантации эластичной ИОЛ. Базис стекловидого тела иссекался при помощи склерокомпрессии. Расправление сетчатки достигалось интраокулярной тампонадой ПФОС во всех случаях. Тампонада силиконовым маслом потребовалась в 2 случаях. Экстраокулярное пломбирование проводилось у 5 пациентов. Всем больным трансцилиарно через разрез 3 мм была имплантирована упрогоэластическая ИОЛ "Флекс" производства ГУ МНТК "Микрохирургия глаза".

Все операции выполнены без осложнений. Анатомическое прилегание сетчатки получено у всех 7 пациентов (100%).

Пример 1. Больной В., 45 лет. Диагноз: Регматогенная отслойка сетчатки левого глаза, стадия С-3. Миопия средней степени обоих глаз. Начальная осложненная катаракта обоих глаз. При поступлении острота зрения левого глаза - правильная светопроекция. Офтальмоскопически имеется высокая ригидная отслойка сетчатки во всех квадрантах, с выраженной деструкцией стекловидного тела. Определялись 2 разрыва сетчатки на периферии на 7 и 9 часах. Учитывая тяжесть отслойки, наличие эпиретинальных мембран и тракций решено провести оперативное вмешательство по предложенной выше методике.

17.08.1999 г. , после подготовительных этапов, произведена субтотальная витрэктомия, удаление эпиретинальных мембран, тампонада ПФОС, вертикальная капсулотомия задней капсулы хрусталика витреотомом, гидродиссекция, вывих ядра на поверхность ПФОС, эвакуация хрусталиковых масс с помощью двухканальной канюли. Ядро удалено ленсэктомом. Затем с использованием склерокомпресии иссекался базис стекловидного тела. Производилось эписклеральное блокирование разрывов наложением круговой и радиальной пломбы с предварительной криокоагуляцией. Разрез в плоской части цилиарного тела продлился до 3 мм, ИОЛ "Флекс" имплантирована в капсульный мешок через капсулотомическое отверстие в задней капсуле. Непосредственно перед имплантацией ножом витреотома в передней капсуле выполнено отверстие диаметром 3 мм. Завершилась операция заменой ПФОС на стерильный воздух.

Послеоперационный период протекал без особенностей. При выписке: левый глаз - острота зрения повысилась до 0,05 с коррекцией. Положение ИОЛ правильное. При офтальмоскопии: сетчатка во всех отделах прилежит, разрывы блокированы. За 6 месяцев послеоперационного наблюдения острота зрения повысилась до 0,3 с коррекцией. Сетчатка прилежит, разрыв блокирован. ИОЛ стоит правильно.

Пример 2. Больной А. , 36 лет. Диагноз: Диабетическая пролиферативная ретинопатия обоих глаз. Локальная тракционная отслойка сетчатки, терминальный гемофтальм, осложненная незрелая катаракта левого глаза. Острота зрения левого глаза - правильная светопроекция. Решено провести хирургическое лечение предложенным способом.

07.06.1999 г., после проведения подготовительных этапов, сделана капсулотомия задней капсулы хрусталика, ядро вывихнуто в витреальную полость, эвакуированы хрусталиковые массы. Произведена витрэктомия с иссечением эпиретинальных мембран, тампонада ПФОС. Всплывшее ядро хрусталика удалено ленсэктомом. ИОЛ "Флекс" имплантирована трансцилиарным доступом в капсульный мешок. Замена ПФОС на сбалансированный физиологический раствор произведена на 5 сутки. Через 7 дней проведена ИАГ-дисцизия передней капсулы с формированием 3 мм дисцизионного отверстия. Послеоперационный период без особенностей. При выписке острота зрения повысилась до 0,2 с коррекцией.

Наблюдая больного в течение 10 месяцев, отмечено улучшение зрения до 0,4 с коррекцией. Сетчатка остается прилегшей, положение ИОЛ правильное.

Таким образом, данный способ оказался эффективным при лечении тяжелых форм отслойки сетчатки, гемофтальмов различной этиологии, требующих проведения витрэктомии и удаления хрусталика. Данный метод достаточно несложен для витреоретинального хирурга, эффективен и может быть внедрен в клиническую практику оперативного лечения отслойки сетчатки и патологии стекловидного тела.

Формула изобретения

Способ удаления хрусталика при витреоретинальных операциях, включающий трансцилиарное удаление хрусталика перед проведением витрэктомии, отличающийся тем, что выполняют линейный разрез в задней капсуле хрусталика, вывихивают ядро хрусталика в витреальную полость, выполняют круглое отверстие в передней капсуле хрусталика, после проведения витрэктомии заполняют витреальную полость ПФОС, всплывшее на поверхности ПФОС к области иридохрусталиковой диафрагмы ядро хрусталика глаза удаляют ленсэктомом, имплантируют ИОЛ с внутрикапсульной фиксацией через заднюю капсулотомию трансцилиарным доступом.