Способ хирургического лечения кисты головки поджелудочной железы при хроническом осложненном панкреатите

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии в лечении хронического осложненного панкреатита. Сущность предложения заключается в том, что после эндоскопической папиллотомии резецируют только переднюю стенку кисты, затем тампонируют ее прядью большого сальника, пересекают поджелудочную железу на уровне перешейка и завершают операцию формированием дистального концепетлевого панкреатоеюноанастомоза и временным раздельным наружным дренированием полости кисты и проксимального участка главного панкреатического протока, что позволяет сократить сроки лечения и реабилитации данной категории больных за счет сохранения пассажа панкреатического сока в пищеварительный тракт. 2 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано в хирургическом лечении хронического осложненного панкреатита.

Наличие сформированной постнекротической кисты поджелудочной железы является абсолютным показанием к тому или иному хирургическому лечению вследствие опасности развития тяжелых осложнений (М.В.Данилов, В.Д.Федоров “Хирургия поджелудочной железы”, 1995).

Вопрос о выборе способа хирургического лечения кист поджелудочной железы остается дискуссионным. Из многообразия предлагаемых вариантов современных малоинвазивных и традиционных оперативных вмешательств можно выделить 3 группы (C.Ф.Багненко, А.А.Курыгин “Хронический панкреатит”, 2000):

1) наружное дренирование кисты, в том числе под ультразвуковым контролем;

2) внутреннее дренирование кисты - цистодигестивные анастомозы (цистогастро-, цистоеюно-, цистодуодено-, в том числе эндоскопические и под ультразвуковым контролем);

3) радикальное удаление кисты (цистэктомия, резекции поджелудочной железы различного объема).

Хирургическую тактику выбирают в зависимости от связи главного панкреатического протока с полостью кисты. При наличии связи полости кисты с главным панкреатическим протоком операцией выбора считается цистоеюностомия на выключенной из пищеварения петле тонкой кишки. При отсутствии связи главного панкреатического протока с полостью кисты считается целесообразным выполнение наружного дренирования кисты. При этом кисты диаметром до 5 см дренируют под ультразвуковым (УЗ) контролем (А.А.Шалимов и соавт. “Хирургия поджелудочной железы”, 1997).

Радикальные и дренирующие операции травматичны и сопровождаются большим числом ранних послеоперационных осложнений, достигающих по литературным данным 40- 80%.

В качестве аналога взята операция внутреннего дренирования - цистоеюностомия (М.В.Данилов, В.Д.Федоров “Хирургия поджелудочной железы”, 1995). Цистоеюностомия является наиболее универсальным, доступным и безопасным способом внутреннего дренирования панкреатических псевдокист. Наложение анастомоза с тонкой кишкой уместно как при крупных, так и при небольших кистах, расположенных экстра - или интрапанкреатически. Техника цистоеюностомии варьирует в зависимости от величины и локализации кисты. В качестве операционного доступа производят широкую срединную лапаротомию с аппаратной коррекцией операционного доступа ранорасширителями Сигала. К кистам головки поджелудочной железы выполняют доступ через сальниковую сумку путем рассечения желудочно-ободочной связки и тщательного освобождения передней поверхности поджелудочной железы. После точного установления локализации кисты, ее вскрывают разрезом по оси поджелудочной железы. Останавливают подчас обильное кровотечение путем наложения узловых и П-образных швов. После опорожнения кисты и гемостаза накладывают цистоеюноанастомоз обычно узловыми однорядными швами. При наложении данного анастомоза предпочтение отдают формированию соустья с тощей кишкой на отключенной петле по Ру, дают формированию соустья с тощей кишкой на отключенной петле по Ру, Брауну или А.А.Шалимову.

Ширина просвета соустья должна быть максимально возможного диаметра, не менее 4-5 см. При небольших размерах кист и их глубоком залегании в ряде случаев не удается наложить соустье диаметром более 2-3 см. Большая толщина стенки анастомозированной кисты затрудняет функционирование соустья. В этих случаях единственным средством надежно обеспечить отток содержимого кисты и предотвратить быструю облитерацию соустья является формирование его на выводимом наружу дренаже- протезе.

Недостатки

1. Недостаточный дренирующий эффект цистоеюноанастомоза в первые дни послеоперационного периода, обусловленный отеком соустья и динамическим парезом желудочно-кишечного тракта.

2. Сохранение проведенных через просвет анастомозов наружу дренажей в течение 1-3 месяцев и более для предотвращения преждевременной облитерации соустья.

3. Возможность недостаточности соустья с развитием перитонита, нагноение полости кисты, прогрессирование исходно имевшегося панкреонекроза в раннем послеоперационном периоде, а в поздние сроки - преждевременного сужения и облитерации соустья и, как следствие этого, рецидив заболевания, а также острые пептические язвы зоны соустья, нередко осложняющиеся кровотечением.

В качестве второго аналога взята операция наружного дренирования кисты под ультразвуковым контролем в сочетании с эндоскопической папиллотомией.

Больному проводят эндоскопическую папиллотомию (цитируется по А.С.Балалыкину “Эндоскопическая абдоминальная хирургия”, 1996).

При типичном способе эндоскопической папиллотомии папиллотом свободно вводят в устье большого дуоденального сосочка и устанавливают сразу или после нескольких рассечений в направление устья холедоха. Введение, правильная установка (на 10-11 часах циферблата) папиллотома и на достаточную глубину - основа успешной операции. Она облегчается и значительно ускоряется, если используют современную методику смены катетеров при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии на папиллотом по проводнику. Если при контрольном введении контрастного вещества и по рентгеноконтрастным меткам положение папиллотома сомнительно, нельзя выполнять рассечение БДС, а с помощью технических приемов (подтягивание, изменение положения эндоскопа, угла выхода папиллотома, конфигурация его дистального отдела) следует избрать правильное направление введения. Когда оно достигнуто, производится рассечение крыши. Электрод слегка натягивают, чтобы приподнялась крыша и часть электрода была видна. Включением “режущего” и “коагулирующего” токов небольшой мощности производят дозированные разрезы. Полноту разреза крыши ампулы определяют визуально: в образовавшейся ране должны быть видны стенки терминального отдела холедоха, имеющие своеобразную окраску и характер поверхности.

Затем больному проводят наружное дренирование кисты под УЗ-контролем (цитируется по В.В.Митькову “Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике”, 1997 г).

Место пункции обезболивают местными анестетиками. Несмотря на использование тонких игл, проведение местной анестезии является обязательным, так как после этого больной не реагирует на прокол пункционной иглой кожи и брюшины, лежит спокойно, что позволяет легче и точнее достичь патологического образования малых размеров, а при необходимости провести повторные пункции. Выбор траектории проведения иглы или дренажа осуществляют с помощью УЗ-исследования и определяется по кратчайшему расстоянию от кожи до псевдокисты. После выбора траектории проведения иглы кожу надсекают скальпелем, затем переднюю брюшную стенку прокалывают до брюшины проводниковой иглой. По ней, как по направителю, выполняют последующую пункцию. При использовании датчиков с центральным каналом для пункций или пункционной насадкой иглу можно продвигать вертикально или в несколько косом направлении. Направляющая линия на экране монитора должна пересекать пунктируемое образование и фиксировать предполагаемый путь проведения иглы. Благодаря используемому принципу конец даже очень тонкой иглы дает достаточное эхо при условии, что ось иглы совпадает с плоскостью сечения датчика. Когда игла достигает пунктируемого образования, удаляют стилет, и к павильону иглы присоединяют шприц-аспиратор. Для удерживания атравматичной иглы в границах миллиметровой ширины плана изображения желательно держать датчик вдоль продольной оси тела. При невозможности этого датчик необходимо располагать в нестандартном положении таким образом, чтобы можно было наблюдать патологическое образование и выдерживать направляющую линию на мониторе. В этих условиях проведение пункции требует задержки дыхания больным при продвижении иглы. Это позволяет избежать разрыва капсулы, который может привести к профузному кровотечению. После прохождения иглы на 1-2 см за капсулу органа или после достижения пунктируемого образования разрешается поверхностное дыхание. Если иглу невозможно идентифицировать в тканях, то ее лучше удалить, проверить, не изогнулась ли она, и повторить манипуляцию. Затем через иглу вводят проводник, по которому проводят замену катетеров по методике Сельдингера на дренаж большего диаметра. При наличии в полости большого количества некротических масс, секвестров или густом содержимом диаметр устанавливаемого наружного дренажа должен быть не менее 10 Fr. Контрольная фистулография помогает определить форму полости, точно локализовать введенный дренаж, при необходимости скорректировать его положение. После этого дренаж фиксируют к коже.

Недостатки

1. При связи кисты с главным панкреатическим протоком или протоками первого порядка формируется наружный панкреатический свищ, который требует закрытия оперативным путем.

В качестве прототипа принята операция - дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы (М.В.Данилов, В.Д.Федоров “Хирургия поджелудочной железы”, 1995).

Дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы является технически более сложным, но более современным оперативным вмешательством, при лечении хронического панкреатита, предложенная Н. Beger. Техника подобного оперативного вмешательства имеет свои особенности.

В качестве операционного доступа производят широкую срединную лапаротомию с аппаратной коррекцией операционного доступа ранорасширителями Сигала, предварительно отделяют правый угол толстой кишки, производят тщательную мобилизацию ДПК по Кохеру, острым путем входят в сальниковую сумку по линии прикрепления заднего листка большого сальника к поперечно-ободочной кишке, стремясь избежать повреждения желудочно-сальниковых артерий. Выделяют верхнюю брыжеечную вену ниже, а по возможности и выше перешейка железы, которую берут на резиновую держалку. Этап собственно резекции резекции поджелудочной железы начинают с пересечения ее перешейка над мезентерикопортальным венозным стволом, после чего производят гемостаз на срезе дистальной культи железы путем наложения на нее тонких обкалывающих швов. Головку железы вместе с ДПК отворачивают вправо и отделяют от правого края ствола верхней брыжеечной и воротной вен, перевязывая впадающие в нее мелкие сосудистые веточки. Намечают линию рассечения ткани головки железы, параллельную изгибу нисходящей части кишки и отстоящую от нее на 5-8 мм. Выделяют интрапанкреатическую часть общего желчного протока из ткани поджелудочной железы у места его слияния с главным панкреатическим протоком.

После отсечения препарата должна оказаться сохраненной дорсальная дуоденопанкреатическая артериальная дуга, которая вместе с другими мелкими сосудами обеспечивает кровоснабжение стенки кишки и общего желчного протока. Остающийся на стенке участок поджелудочной железы имеет форму кожуры апельсина и обычно состоит главным образом из фиброзной ткани.

Реконструктивный этап операции включает прежде всего создание анастомоза дистальной культи ПЖ с изолированной по Ру петлей тощей кишки по типу конец-в-конец или конец-в-бок. При наличии стриктур по ходу протока корпорокаудального отдела поджелудочной железы операцию завершают наложением продольного протяженного панкреатоеюноанастомоза. Проток остающейся небольшой проксимальной культи железы анастомозируют с той же петлей тощей кишки, которая была использована для анастомозирования с дистальной культей железы (по H.Beger). При стенозировании желчного протока прибегают к наложению билиодигестивного анастомоза интрапанкреатической части общего желчного протока с тем же участком тощей кишки либо наложение типичного супрадуоденального холедоходуодено- или холедохоеюноанастомоза. Далее производят наложение межкишечного анастомоза.

Недостатки

1. За счет формирующегося инфильтрата в ложе резицированной головки возникает с давление ДПК и интрапанкреатической части холедоха с развитием длительного дуоденостаза, гастростаза и билиостаза.

Задача изобретения - разработать новый способ хирургического лечения кисты головки поджелудочной железы при хроническом осложненном панкреатите, применяемый при связи кисты с главным панкреатическим протоком, ликвидирующий кисту и не сопровождающийся билиостазом и дуоденостазом.

Сущность изобретения заключается в том, что после эндоскопической папиллотомии резецируют только переднюю стенку кисты, затем тампонируют ее прядью большого сальника, пересекают поджелудочную железу на уровне перешейка и завершают операцию формированием дистального концепетлевого панкреатоеюноанастомоза и временным раздельным наружным дренированием полости кисты и проксимального участка главного панкреатического протока.

Способ осуществляют следующим образом

В предоперационном периоде больному проводят эндоскопическую папиллотомию.

Осуществляют расширенный срединный доступ с пересечением хрящевой части X-XI ребер вверху и продолжают на 5-6 см вниз от пупка, обходя его справа. Устанавливают ранорасширители типа Сигала, причем тракции осуществляют с обеих сторон за правую и левую реберную дуги до тех пор, пока передние отделы купола диафрагмы не принимают положения под углом 90° к фронтальной плоскости. К краям раны, во избежание их подсыхания в течение длительной операции, подшивают влажные марлевые салфетки. Далее производят мобилизацию органов гастропанкреатодуоденальной зоны: отделяют большой сальник от поперечной ободочной кишки на всем протяжении - от печеночного угла до селезеночного изгиба. В ряде случаев полость малого сальника бывает запаяна на всем протяжении воспалительно-спаечным процессом, при этом тупо и остро отделяют переднюю поверхность поджелудочной железы от задней стенки желудка. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Данный этап необходим по нескольким причинам: произведенная мобилизация позволяет пальпаторно оценить состояние головки, дистального отдела холедоха, облегчает дальнейший гемостаз и купирует симптомы дуоденальной непроходимости, если рубцово-воспалительный процесс не поразил слои двенадцатиперстной кишки. Проводят интраоперационное УЗ-исследование, во время которого детализируется расположение кисты, состояние головки и дистальных отделов поджелудочной железы, холедоха, кровеносных сосудов. Резецируют переднюю стенку кисты (фиг.1, поз.1), эвакуируют из кисты содержимое и некротические ткани, производят гемостаз прошиванием кровоточащих сосудов монолитной нитью на монолитной игле. Тампонируют полость кисты свободной прядью большого сальника на сосудистой “ножке” (фиг.2, поз.1), дренируют тонкой двухпросветной трубкой (фиг.2, поз.2). Поджелудочная железа пересекается на уровне перешейка (фиг.1, поз.2). Осуществляют гемостаз по линии сечения точечным прошиванием сосудов тонкой монолитной нитью на монолитной игле. Бужем проверяют проходимость проксимальной и дистальных частей главного панкреатического протока, удаляют обнаруженные конкременты. Проксимальный участок главного панкреатического протока на всем протяжении дренируют тонкой (3 мм диаметром) полихлорвиниловой трубкой с боковыми отверстиями (фиг.2, поз.3).

Далее производят реконструктивный этап. На дистальной культе поджелудочной железы формируют концепетлевой панкреатоеюноанастомоз (фиг.2, поз.4) с отключенной по Брауну петлей (фиг.2, поз.3). В послеоперационном периоде дренажные трубки из полости кисты и из главного панкреатического протока удаляют.

Предложенный способ хирургического лечения осложненного хронического панкреатита радикально устраняет кисту головки поджелудочной железы с восстановлением пассажа панкреатического сока в пищеварительный тракт.

Способ опробован на 15 больных в течение 2 лет:

Больная Л., 47 лет, поступила в клинику 20.11.2000 г. с жалобами на похудание - около 10 кг, на боли опоясывающего характера, усиливающиеся после приема пищи, отсутствие аппетита, тошноту. После комплекса диагностических мероприятий (УЗИ, РХПГ, лабораторные исследования) у больной выявлена киста головки поджелудочной железы, дилятация вирсунгова протока, вирсунголитиаз. Больной выполнено 22.11.2000 г. чрескожное дренирование кисты головки ПЖ под УЗ-контролем. 23.11.2000 г. - ЭПТ, РХПГ (из начального отдела Вирсунгова протока контраст сбрасывается в полость кисты, киста имеет связь с протоковой системой), биопсия БДС.

У больной сформировался артифициальный свищ с отделением до 300 мл панкреатического сока в сутки, болевой синдром купировался.

Во время последующей госпитализации 15/01/01г. больной выполнена фистулография - обнаружен сброс контраста в главный панкреатический проток и далее в ДПК. После проведения предоперационной подготовки 24/01/01 выполнено оперативное вмешательство в объеме: “Иссечение передней стенки кисты головки поджелудочной железы. Пересечение поджелудочной железы на уровне перешейка. Формирование дистального пакреатоеюноанастомоза. Тампонирование полости кисты прядью большого сальника. Наружное дренирование проксимального отдела главного панкреатического протока и наружное дренирование кисты. Дренирование брюшной полости”. Послеоперационный период протекал гладко. При контрольных фистулографиях выявлено закрытие полости кисты. Дренажные трубки из места бывшей кисты и главного панкреатического протока удалены. Во время нахождения на стационарном лечении больная получала инфузионную, антисекреторную терапию, антибактериальные препараты (абактал), проводилась профилактика послеоперационного панкреатита, переливались компоненты крови.

При контрольном осмотре через 1 год больная не отмечает диспептических нарушений, болевого синдрома нет, занимается физическим трудом, набрала вес.

При контрольном УЗ-исследовании: культя поджелудочной железы средних размеров, повышенной эхогенности, Вирсунгов проток 2 мм, кистозных образований в поджелудочной железе не выявлено.

Разработанный способ лечения кисты головки поджелудочной железы при хроническом осложненном панкреатите при использовании позволяет сократить сроки лечения и реабилитации данной категории больных на 27%.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения кисты головки поджелудочной железы при хроническом осложненном панкреатите, включающий парциальную резекцию головки поджелудочной железы, отличающийся тем, что после эндоскопической папиллотомии резецируют только переднюю стенку кисты, затем тампонируют ее прядью большого сальника, пересекают поджелудочную железу на уровне перешейка и завершают операцию формированием дистального концепетлевого панкреатоеюноанастомоза и временным раздельным наружным дренированием полости кисты и проксимального участка главного панкреатического потока.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2