Способ лечения недержания мочи у мужчин
Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для оперативного лечения недержания мочи у мужчин. Способ включает слинговую уретропексию. Предварительно создают пневмоэкстраперитонеум посредством введенного над лобком троакара. Затем выполняют продольную перинеотомию и осуществляют диссекцию парауретральных тканей справа и слева по направлению к нисходящим ветвям лобковых костей до тазовой фасции, уретру сдвигают влево. Иглу TVT под видеоэндоскопическим контролем вводят под нисходящую ветвь лобковой кости справа от уретры, перфорируя тазовую фасцию таким образом, чтобы острие иглы под углом не менее 35 градусов к сагиттальной плоскости попало в позадилонное пространство латеральнее предстательной железы и кпереди от мочевого пузыря. Проводят иглу по задней поверхности лобковой кости и выводят через брюшную стенку наружу, протягивая один конец полипропиленовой ленты. Аналогичные манипуляции производят с левой стороны для образования вокруг уретры петли, плотно прилегающей к бульбокавернозным мышцам. Окончательную фиксацию ленты осуществляют после ликвидации пневмоэкстраперитонеума и удаления троакаров. Способ отличается простотой и доступностью выполнения, позволяет исключить интраоперационные и послеоперационные осложнения и рецидивы.
Изобретение относится к области медицины и найдет применение в урологии при оперативной коррекции недержания мочи у мужчин.
Непроизвольное мочеиспускание (недержание мочи) было определено Международным обществом по удержанию мочи (International Continence Society - ICS), занимающимся этой проблемой, как явление, представляющее собой социальную и медико-гигиеническую проблему. По данным литературы функциональные осложнения аденомэктомии стоят на 3 месте после инфекционно аллергических и органических осложнений. Установлено, что при позадилобковой аденомэктомии недержание мочи встречается в 0,1% случаев, при чрезпузырной - в 1-3%, при промежностной - в 2-5%. Для успешного лечения недержания мочи после аденомэктомии необходимо знать анатомо-функциональное состояние мочевого пузыря и его замыкательного аппарата. В норме пассивное удержание мочи осуществляется за счет расслабления детрузора, эластических свойств задней уретры, а активное удержание мочи - за счет сократительной способности наружного сфинктера. Различают 5 видов недержания мочи:
- тотальное недержание мочи, характеризующееся постоянным подтеканием мочи независимо от положения тела,
- стрессовые недержания мочи, возникающие при физической нагрузке и повышении внутрибрюшного давления,
- ортостатическое недержание мочи, проявляющееся в вертикальном положении пациента, тогда как при горизонтальном положении появляется позыв на мочеиспускание и больной мочится самостоятельно,
- эпизодическое недержание мочи, возникающее в независимости от времени, положения тела и физических нагрузок,
- недержание мочи, развивающееся в результате частых императивных позывов на мочеиспускание.
Консервативное лечение состоит из лечебной физкультуры в сочетании с фармакологическим и физическим воздействием,
Лечебная физкультура проводится всем больным. На ряду с общефизическим упражнениями, благотворно влияющими на сердечно-сосудистую и нервную системы, применяются специальные упражнения, направленные на укрепление сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки, а также мышц тазового дна (сокращение сфинктера мочевого пузыря - имитация прерывания струи мочи; напряжение сфинктеров заднего прохода, велосипед, ножницы). Упражнения проводятся по 20-30 мин в день в течение 4-6 месяцев.
Медикаментозное лечение направлено на устранение состояний, при которых повышается внутрибрюшное давление: запоры, сильный и частый кашель. При гиперрефлекторном мочевом пузыре с целью повышения порога пузырного рефлекса назначают антихолинэргические препараты (оксибутанин, толтеродин, троспиумхлорид), ректальные свечи с белодонной, инсталляции в мочевой пузырь раствора дроперидола. Под влиянием этих препаратов увеличивается объем мочевого пузыря, снижается внутрипузырное давление, возрастает внутриуретральное сопротивление. С целью стимуляции сфинктеров мочевого пузыря используется прозерин, мидодрин. Физические методы лечения сочетаются с введением АТФ, никотиномида, рибофламина (восполняет энергозатраты сфинктеров мочевого пузыря при электростимуляции).
Физические методы. С 1970 г. в лечении широко применяется электростимуляция. Для проведения электростимуляции используют поверхностные, накожные, уретральные, ректальные и анальные электроды. Уретральные электроды поочередно подводятся к области наружного и внутреннего сфинктера мочевого пузыря; индиферентный электрод устанавливается на кожу в области крестца. Курс лечения - 10 сеансов по 10 мин. Под влиянием электростимуляции улучшаются трофические процессы в рецепторах, нервных проводниках и спинальных центрах, вследствие чего повышается возбудимость мышц сфинктера. Кроме того, прямая электрическая стимуляция является эффективным лечением сопутствующего хронического простатита.
Звуковая стимуляция. Излучатель звука устанавливают на промежность, прижимая к коже. Процедура состоит из двух сеансов по 10 минут с перерывом в 60 минут. Курс лечения - 10 процедур. Эффект лечения обусловлен преобразованием электрических сигналов, оптимальных при прямой электрической стимуляции, в механические.
Комплексное консервативное лечение оказывается эффективным приблизительно в 80% случаев недержания мочи.
Показаниями к оперативному лечению являются ортостатическое и тотальное недержание мочи, при котором чаще всего отмечается неэффективность консервативного лечения, и все другие виды недержания мочи после проведенного консервативного лечения без эффекта. В ряде случаев при отборе больных для оперативного лечения пользуются результатом исследования профиля внутриуретрального давления, во время которого определяется функциональная длина уретры и максимальное внутриуретальное давление. Исследование проводится в покое и при стимуляции сфинктеров мочевого пузыря; полученные результаты сравниваются и по ним прогнозируется эффективность или неэффективность консервативной терапии.
Известен способ лечения недержания мочи у мужчин по А.С. №1519662 (1989 г.), сущность которого состоит в выкраивании лоскутов из белочной оболочки кавернозных тел полового члена, определенным натяжением сшиваемых между собой, тем самым сдавливая уретру, что позволяет удерживать определенный объем мочи в мочевом пузыре. К недостаткам данного способа следует отнести то, что после операции возникает искусственно вызванная инфравезикальная обструкция мочевыводящего тракта, а характер освобождения пациента от мочи сводится к выраженному напряжению мышц брюшной стенки путем внешнего воздействия. Кроме того, искусственно созданная предпосылка к возникновению хронической неполной задержки мочи может привести к образованию камней в мочевом пузыре и развитию вторичных воспалительных процессов.
Известен способ лечения недержания мочи у мужчин по Young H.H. (// European Urology. - 2000. - №3. - т.38. - Р.352-362), сущность которого состоит в том, что на первом этапе операции через открытый просвет мочевого пузыря (МП) продольно рассекают стенку МП в области его шейки и между устьями мочеточника на всю толщу детрузора, а затем с помощью бумеранговых /возвратных/ игл прошивают так, чтобы после их завязывания образовалась складка стенки МП. На втором этапе операции через отдельный разрез на промежности рассекают рубцовую ткань, окружающую уретру и шейку МП до места пликации ткани “внешнего уретрального сфинктера”. Недостатки данного метода: травматичность за счет наличия приема рассечения стенки мочевого пузыря и сшивания ее бумеранговой иглой, возможность возникновения воспалительных процессов за счет рассечения рубцов, невозможность стабильного укрепления функционального тонуса циркулярного сфинктера.
Прототипом изобретения выбран способ хирургического лечения недержания мочи у мужчин по патенту №2185779 (2002 г.), сущность которого состоит в том, что аутотрансплантатом из широкой фасции бедра частично перекрывают уретру за счет создания компрессии. Вокруг уретры в виде петли проводят фасцию. Свободные концы фасции выводят наружу. На нижнем полюсе мошонки производят кожный поперечный разрез. Из промежностного разреза образуют два канала. Каналы сходятся в операционной ране мошонки. Свободные концы фасции протягивают через каналы, сшивают нерассасывающимся шовным материалом. Разрезы на промежности и мошонки зашивают. Данный способ слинговой уретропексии с использованием аутотрансплантанта позволяет регулировать компрессию уретры, однако является травматичным.
Таким образом, можно констатировать, что стандартные хирургические методы травматичны, сопряжены с длительным пребыванием в стационаре и дискомфортом из-за хирургического разреза. Не исключают возникновения осложнений и рецидивов.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.
Задача изобретения - снижение травматичности, предотвращение осложнений и рецидивов.
Поставленная задача решается путем слинговой уретропексии, заключающейся в том, что предварительно осуществляют пневмоэкстраперитонеум посредством введенного над лобком троакара, затем выполняют продольную перинеотомию и осуществляют диссекцию парауретральных тканей справа и слева по направлению к нисходящим ветвям лобковых костей до тазовой фасции, уретру сдвигают влево, иглу ТVТ® под видеоэндоскопическим контролем вводят под нисходящую ветвь лобковой кости справа от уретры, перфорируя тазовую фасцию таким образом, чтобы острие иглы под углом не менее 35 градусов к сагиттальной плоскости попало в позадилонное пространство латеральнее предстательной железы и кпереди от мочевого пузыря, проводят иглу по задней поверхности лобковой кости и выводят через брюшную стенку наружу, протягивая один конец полипропиленовой ленты, после чего аналогичные манипуляции производят с левой стороны для образования вокруг уретры петли, плотно прилегающей к бульбокавернозным мышцам. При этом окончательную фиксацию ленты осуществляют после ликвидации пневмоэкстраперитонеума и удаления троакаров.
Технический результат, полученный в результате практического применения данного способа лечения недержания мочи у мужчин, заключается в простоте и доступности выполнения, исключении интраоперационных и послеоперационных осложнений и рецидивов.
Патентно-информационный поиск, проведенный по материалам отечественной и зарубежной научно-медицинской и патентной литературы, выявил известность метода лечения недержания мочи при напряжении у женщин, получивший название TVT®, или Свободная Синтетическая Петля, требующий минимального хирургического вмешательства, разработанный профессором У. Ульмстен в Университетском госпитале г. Уппсала в Швеции - патент РФ на изобретение №2161916, 2001 г. Устройство TVT® - Свободная Синтетическая Петля - является уникальным новшеством и представляет собой сетку из полипропилена, покрытую пластиковыми чехлами, с иглами на концах. С помощью игл TVT® вводится в организм женщины через маленький разрез на передней стенке влагалища и размещается под средней частью уретры, обеспечивая ее надежную поддержку, тем самым устраняя причину недержания мочи. Обе иглы выводятся наружу через переднюю брюшную стенку и затем удаляются. Пластиковые чехлы снимаются после регулировки положения петли. Методика получила широкое распространение в урологии для лечения недержания мочи у женщин. Однако у мужчин данная методика не используется в виду анатомических особенностей - наличия предстательной железы и парапростатического венозного сплетения в непосредственной близости к траектории прохождения иглы перфоратора. Проведенные нами исследования показали, что осуществление операции TVT® у мужчин возможно при использовании видеоэндоскопической техники и создании пневмоэкстраперитонеума с отработкой некоторых особых приемов выполнения операции.
Отбор больных проводился после полного обследования, тщательного сбора анамнеза (куда были включены опросник по недержанию мочи, физикальное обследование и уродинамические параметры). Цель такого обследования - определить тип недержания мочи для выбора наиболее эффективного метода вмешательства для данного пациента. В ходе обследования, кроме общеклинического исследования, больным выполняется ультразвуковое, рентгенологическое (обзорный снимок, ретроградная уретрография, микционная цистоуретрография), уродинамическое исследование (урофлоуметрия, цистотонометрия, уретропрофилометрия, электромиография наружного сфинктера). У части больных кроме недержания мочи диагностируются стриктуры уретры и шейки мочевого пузыря, предпузырь, камни предпузыря, ложный ход уретры, воронкообразная шейка мочевого пузыря. Характер выявленных нарушений указывает на необходимость индивидуального выбора метода лечения для каждого больного с недержанием мочи.
Подробное выполнение способа иллюстрируется следующим клиническим примером.
Больной Н-ов, 63 года, история болезни №134, поступил в урологическое отделение 10.02.2001 г. с жалобами на непроизвольное выделение мочи каплями при переходе в вертикальное положение тела, кашле, чихании, физической нагрузке. Из анамнеза известно, что данные жалобы появились сразу после выполненной больному 1 год назад трансуретральной резекции предстательное железы, в течение первых 6 месяцев после операции отмечалось некоторое уменьшение интенсивности симптоматики, однако в дальнейшем состояние без динамики. Больной получал консервативную терапию в виде тренировки мышц тазового дна, физиотерапевтических процедур, мидодрина гидрохлорида, однако без выраженного эффекта.
Объективно - по органам и системам без особенностей. При осмотре - при натуживании отмечается выделение мочи из уретры каплями. Кожа головки полового члена гиперемирована.
Per rectum: простата уплощена, 3×3 см, неоднородна, безболезненна, междолевая бороздка сглажена.
По данным УЗИ - патологии почек и мочевого пузыря не отмечается, признаки умеренно выраженного хронического простатита.
Урофлоуметрия - максимальная скорость мочеиспускания - 18,3 мл/с, средняя - 9,4 мл/с, время достижения максимальной скорости мочеиспускания - 10,4 с.
По данным комплексного уродинамического исследования - нормосенсорный, нормолефлекторный, нормоэластичный мочевой пузырь с нормальным тонусом и несколько сниженной сократительной способностью. ИВО не определяется. Стоп-тест отрицательный, при проведении профилометрии получено резкое снижение уретрального давления в проекции наружного уретрального сфинктера (до 35 см Н2О), снижение функциональной длины уретрального профиля. При проведении пробы на порог абдоминального давления потери мочи определяются при повышении абдоминального давления выше 55 см Н2О.
На восходящей уретрограмме - уретра проходима на всем протяжении, сужение, соответствующее наружному сфинктеру уретры, резко укорочено до 2 мм. Давление, при котором контрастное вещество проходит в мочевой пузырь, составляет 35-40 мм Н2О.
При выполнении рентгенографии малого таза в боковой проекции с контрастированием простатического отдела уретры угол наклона простаты к оси лобкового симфиза составляет 35 градусов.
При трансректальном ультразвуковом сканировании простаты определяются признаки умеренно выраженного хронического простатита, объем простаты - 22,3 см3, объем переходной зоны - 7 см3, поперечный размер простаты - 42 мм, ширина парапростатического венозного сплетения - 73 мм.
При неврологическом обследовании - бульбокавернозный и анальный рефлексы сохранены, неврологической патологии не выявляется.
На основании вышеперечисленных данных пациенту был поставлен диагноз: Стрессовое недержание мочи 3 типа (по классификации McGuire), состояние после ТУР простаты.
Учитывая достаточно острый угол оси простаты к оси лобкового симфиза и умеренную ширину парапростатического венозного сплетения, больному была выполнена слинговая уретропексия промежностным доступом полипропиленовой сеткой (иглами типа TVT®) под видеоэндоскопическим контролем с использованием аппаратуры фирмы “KARL STORZ” /Германия/. На операционном столе больной располагается в литотомической позиции.
Под внутривенным наркозом, после опорожнения мочевого пузыря катетером, выполнен разрез кожи и апоневроза до 2 см тотчас над лонным сочленением. Затем произведена тупая диссекция тканей при помощи пальца с целью создания полости в предпузырном пространстве для введения первого троакара. После диссекции в созданную полость введен троакар 10 мм с фиксированным к нему пальцем резиновой перчатки. Через соответствующий канал троакара в резиновый резервуар подается стерильный физиологический раствор под давлением 100 см Н2О для гидравлической диссекции тканей предпузырного пространства. С помощью введенного в троакар лапароскопа произведен визуальный контроль создания полости.
После создания в полости давления 100 см Н2О (800-1000 мл жидкости) и ожидания 2-3 минуты с целью произведения гемостаза созданным давлением жидкость из резинового резервуара удалена через канал троакара и троакар извлечен. Резиновый резервуар удален с троакара, и троакар снова введен в созданную полость. Затем через соответствующий канал троакара в полость нагнетается воздух с помощью инсуффлятора с целью создания пневмоэкстроперитонеума.
Под видеоконтролем лапароскопа через разрез до 2 см ниже пупочного кольца в созданную полость, минуя брюшинный мешок, введен второй троакар 10 мм. Лапароскоп устанановлен в верхний троакар.
В уретру введен металлический буж 18 Ch. Производится вертикальный срединный разрез промежности до 5 см, начиная от нижнего края мошонки. Выполнена острая и частично тупая диссекция парауретральных тканей (справа и слева, манипулируя введенным в уретры бужом) по направлению к ветвям лобковых костей до тазовой фасции (фасция не вскрывается) на ширину, достаточную для введения в созданный парауретральный ход указательного пальца.
При помощи бужа уретра отодвигается влево. Игла из набора TVT® c присоединенным толкателем под контролем указательного пальца (чтобы избежать повреждения кавернозного сосудисто-нервного пучка и кавернозного тела полового члена) проведена под лонное сочленение справа от уретры, упирая острие в тазовую фасцию.
Производятся легкие толчкообразные движения иглы и под визуальным контролем на мониторе эндоскопической стойки определяется расположение острия иглы в позадилонном пространстве по образованию выбухания тканей.
Убедившись, что острие иглы располагается латеральной предстательной железы и кпереди от мочевого пузыря, произведена перфорация иглой тазовой фасции и проведение ее под видеоконтролем лапароскопа по задней поверхности лобковой кости, не травмируя надкостницу. Затем под контролем глаза выбран бессосудистый участок передней брюшной стенки, через который острие иглы выводится наружу. Игла фиксирована с помощью зажима.
С левой стороны производится аналогичная манипуляция. При осмотре повреждения сосудов позадилонного пространства не отмечается.
После проведения обеих игл выполнена цистоскопия. Повреждений мочевого пузыря не определяется. Полипропиленовая сетка отрезана и края ее подтянуты до плотного прилегания петли к бульбокавернозным мышцам на уретре (в промежностной ране). После стравливания воздуха, ликвидации предпузырной полости и удаления троакаров ткани передней брюшной сетки опускаются книзу и излишки сетки отрезаются ножницами. Промежностная рана и раны передней брюшной стенки ушиваются кожными швами. В мочевой пузырь установлен уретральный катетер Фоли 18 Ch, баллон раздут до 20 мл. Наложена асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал без осложнений, швы ран передней брюшной стенки сняты на 4-е сутки, промежностной - на 6 и 7-е, уретральный катетер удален на 2-е сутки после операции.
Самостоятельное мочеиспускание восстановилось, свободное, безболезненное. Потерь мочи при натуживании и кашле не определяется. На выполненной на 8-е сутки урофлоуметрии максимальная скорость мочеиспускания составляет 12,4 мл/с, через 1 месяц после операции - 14,2 мл/с.
Заявляемый способ лечения недержания мочи у мужчин апробирован и используется в урологическом отделении. Проведено лечение 19 больных мужчин с недержанием мочи после аденомэктомии. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. Все выписаны из стационара без проявлений недержания мочи, а наблюдение за больными в течение 6-12 мес. не выявило рецидивов. Применение новых синтетических материалов, всего комплекса положительных факторов, связанных с внедрением видеоэндоскопической техники, - оптического увеличения, атравматической микрохирургической диссекции тканей с хорошим гемостазом с помощью моно- и биполярных электродов, значительно улучшило результаты операции и качество жизни больных. Наиболее подходящим материалом для использования при выполнении данных операций является полипропиленовая сетка, которая более совместима с биотканями и может репозиционироваться хирургом в тканях, эластична во всех направлениях, большая площадь поверхности ее вступает в контакт с тканями, интертность обеспечивает минимальную воспалительную реакцию. Дополнительным преимуществом способа является возможность установления двух дополнительных троакаров в позадилонных областях для введения инструментов, с помощью которых возможна коагуляция или клипирование поврежденных сосудов при их случайном повреждении или развитии кровотечения. Таким образом, данный способ лечения недержания мочи у мужчин оказался высокоэффективным и малотравматичным. Эффективность данного метода составляет более 90% при незначительных послеоперационных болях и выписке большинства пациентов из стационара на второй день после операции.
Он обладает следующими преимуществами перед известными:
- Простота
- Малоинвазивность
- Вмешательство длится 40-50 мин
- Минимальные рубцы - хороший косметический эффект
- Короткая госпитализация
- Быстрая реабилитация и возврат к нормальной деятельности.
Способ может широко использоваться в урологических стационарах.
Способ лечения недержания мочи у мужчин путем слинговой уретропексии, отличающийся тем, что предварительно создают пневмоэкстраперитонеум посредством введенного над лобком троакара, затем выполняют продольную перинеотомию и осуществляют диссекцию парауретральных тканей справа и слева по направлению к нисходящим ветвям лобковых костей до тазовой фасции, уретру сдвигают влево, иглу ТVТ под видеоэндоскопическим контролем вводят под нисходящую ветвь лобковой кости справа от уретры, перфорируя тазовую фасцию таким образом, чтобы острие иглы под углом не менее 35° к сагиттальной плоскости попало в позадилонное пространство латеральное предстательной железы и кпереди от мочевого пузыря, проводят иглу по задней поверхности лобковой кости и выводят через брюшную стенку наружу, протягивая один конец полипропиленовой ленты, после чего аналогичные манипуляции производят с левой стороны для образования вокруг уретры петли, плотно прилегающей к бульбокавернозным мышцам, а окончательную фиксацию ленты осуществляют после ликвидации пневмоэкстраперитонеума и удаления троакаров.
