Способ хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей при окклюзирующих поражениях артерий голени

Изобретение относится к области медицины, а именно к сосудистой хирургии, в частности к лечению хронической ишемии нижних конечностей, вследствие окклюзирующего поражения артерий голени. Производят бедренно-берцовое шунтирование аутовеной, которую отставляют в своем ложе без выделения. Формируют проксимальный и дистальный анастомозы большой подкожной вены с общей бедренной и задней большеберцовой артериями. Дистальный анастомоз накладывают в нижней трети голени между задней большеберцовой артерией и большой подкожной веной бок в бок. При этом отрезок большой подкожной вены дистальнее анастомоза оставляют не перевязанным, разрушают в нем и в медиальной краевой вене клапаны до венозной дуги стопы. Оставляют истоки большой подкожной вены проходимыми. Не перевязывают вены-перфоранты на стопе. Способ позволяет сократить выполнять реконструктивные операции при полной окклюзии одной из артерий голени, а также при проксимальных окклюзиях обеих артерий голени и высоком периферическом сосудистом сопротивлении, исключить тромботические осложнения.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для лечения острой и хронической ишемии нижних конечностей вследствие окклюзирующего поражения артерий голени.

Известен способ хирургического лечения ишемии нижних конечностей при окклюзирующих поражениях бедренно-подколенного сегмента, а также артерий голени посредством бедренно-подколенно-берцового шунтирования, когда в качестве шунта используется ствол большой подкожной вены в позиции "in situ" (Ю.В.Белов, “Руководство по сосудистой хирургии”, Москва, 2000 г., с.146-149).

Суть метода заключается в следующем: отрезок ствола большой подкожной вены, оставляемый в своем ложе, после вальвулотомии (внутрипросветное рассечение венозных клапанов) и перевязки венозных коллатералей анастомозируется с артериями голени либо подколенной артерией и общей бедренной артерией дистальнее и проксимальнее места окклюзии.

В патентной литературе данная методика нашла отражение в патенте России №2153294, опубликованном 27.07. 2000 г., выданном на “Способ хирургического лечения ишемии нижних конечностей при окклюзирующих поражениях дистального русла”. (См. п. России №2153294, кл. А 61 В 17/ 00, опубл. 27.07.2000 г.).

При благоприятных анатомических соотношениях данный способ дает хороший эффект. Однако для выполнения данного способа необходимым условием является проходимость как минимум подколенной или обеих артерий голени, когда отсутствует высокое периферическое сопротивление дистального русла. Такая ситуация возможна лишь у 38% пациентов с окклюзиями артерий голени. Наиболее часто встречается окклюзия одной или двух артерий голени с открытым просветом лишь в дистальной трети. Поэтому данный способ применить невозможно из-за высокой (до 90-100%) частоты развития тромбозов в раннем послеоперационном периоде.

Известен способ артериализации вен стопы путем соединения аутовенозным шунтом бедренной или подколенной артерии с венозной системой стопы на уровне медиальной лодыжки по типу конец в бок, отличающийся тем, что с целью предотвращения венозного застоя и тромбоза шунта, его дистальный конец соединяют с задней большеберцовой веной (См. а.с. СССР №1438733, кл. А 61 В 17/00, опубл. 23.11.88 г.).

Этот способ позволяет васкуляризировать сегменты стопы, поверхностные ткани голени и стопы, однако, учитывая наличие большого количества вено-венозных соустий в области стопы, из-за низкого сопротивления и большой систоло-диастолической разницы артериальная кровь сбрасывается по вено-венозным шунтам, не достигая дистальных отделов стопы, при этом возникает синдром обкрадывания, углубляется ишемия пальцев стопы.

В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического лечения хронической критической ишемии нижних конечностей. Способ заключается в том, что выполняется кожный разрез в проекции большой подкожной вены, затем обнажается подколенная артерия либо артерия голени. Разрушается клапанный аппарат большой подкожной вены, формируется артериовенозный анастомоз, производится перевязка прямых перфорантных и коммуникантных вен, затем вскрывается фасция, и мышечные перфорантные вены после визуализации не перевязываются (См. п. России №2206274, кл. А 61 В 17/ 00, опубл. 20.06.03 г.).

Однако данный способ имеет ряд недостатков: высокое наложение артериовенозного анастомоза приводит к синдрому “обкрадывания”, вызывающее углубление ишемии дистальных отделов конечности (стопы и пальцев), повреждение подкожных нервов, кровеносных и лимфатических сосудов, развитие стойкого отека голени в послеоперационном периоде. Каждый из указанных недостатков, а также их комбинация влекут за собой серьезные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде, а также значительно сокращают сроки функциональной пригодности нижней конечности.

Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей при несостоятельности дистального русла. При решении данной задачи достигается следующий технический результат.

Использование предложенного способа позволяет выполнять реконструктивные операции при полной окклюзии одной из артерий голени, а также при проксимальных окклюзиях обеих артерий голени и высоком периферическом сосудистом сопротивлении. Наличие дополнительного сброса крови в вену за счет анастомоза бок в бок значительно снижает риск тромбоза реконструкции, продлевает срок функционирования шунта. Исключаются ранние тромботические осложнения.

Сущность предлагаемого изобретения состоит в том, что в способе хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей при окклюзирующем поражении артерий голени, включающем бедренно-берцовое (дистальное) шунтирование аутовеной, которую оставляют в своем ложе без выделения, путем формирования проксимального и дистального анастомозов большой подкожной вены с общей бедренной и задней большеберцовой артериями, согласно изобретению, после выполнения проксимального анастомоза, перевязки крупных подкожных венозных притоков и перфорантных вен до уровня анастомоза, дистальный анастомоз между большой подкожной веной и дистальной частью задней больше-берцовой артерии выполняют по типу бок в бок, при этом дистальный отрезок большой подкожной вены не перевязывают, а разрушают в нем и в медиальной краевой вене клапаны до венозной дуги стопы, оставляют истоки большой подкожной вены проходимыми и не перевязывают вены-перфоранты на стопе.

Технический результат достигается путем искусственного увеличения емкости артериального дистального русла за счет венозной сети стопы, при этом значительно снижается периферическое сопротивление, увеличивается линейная скорость кровотока по шунту, а также путем обеспечения наиболее физиологического потока крови за счет равномерного убывания диаметра вены в дистальном направлении, обусловленного наибольшим соответствием диаметра путей притока и оттока, позволяющего сохранить конечность, получить стойкий клинический эффект.

Способ осуществляется следующим образом. Операцию проводят под общим обезболиванием в положении больного на спине. Вертикальным разрезом в нижней трети голени в проекции сосудистого пучка выделяют заднюю большеберцовую артерию, берут на держалки. Разрезом в Скарповском треугольнике выделяют общую бедренную артерию, устье большой подкожной вены. Перевязывают впадающие венозные притоки в области устья, после чего большую подкожную вену отсекают от общей бедренной вены. Общую бедренную вену ушивают. После иссечения створок остиального клапана, артериотомии общей бедренной артерии накладывают проксимальный анастомоз между общей бедренной артерией и большой подкожной веной по типу конец в бок.

На стопе выполняется разрез кожи над истоком большой подкожной вены и средней трети стопы. Выполняется поперечная венотомия с последующей вальвулотомией и баллонной дилятацией ствола большой подкожной вены до проксимального анастомоза. После полученного пульсирующего кровотока по вене выполняют перевязку крупных подкожных притоков и перфорантных вен до места предполагаемого дистального анастомоза между большой подкожной веной и задней большеберцовой артерией.

После чего производится артериотомия задней большеберцовой артерии и венотомия большой подкожной вены длиной не менее 2.5-3 см. Накладывают дистальный анастомоз бок в бок, при этом дистальный отрезок вены не перевязывают. После проверки анастомоза на герметичность по вене пускают антеградный кровоток. Выполняют интраоперационную ангиографию для оценки дистального анастомоза и выявления дополнительных вен-перфорантов, если они обнаруживаются, то их перевязывают. Операционные раны послойно ушивают.

Клинический пример. Больной У., 65 лет. Поступил с жалобами на онемение, похолодание, боли постоянного характера в правой нижней конечности, стопе и пальцах, наличие трофической язвы 4 пальца, нарушение сна. Заболевание отмечает в течение 5 лет, когда появились симптомы перемежающейся хромоты, с постепенным сокращением дистанции без болевой ходьбы до 0 метров. Неоднократно в течение указанного времени и последний месяц принимал курс консервативной сосудистой терапии. Однако последний курс терапии не улучшил состояние, наоборот, появились боли в покое около 10 дней назад. При поступлении состояние больного тяжелое. При осмотре правая нижняя конечность бледной окраски, прохладная. На стопе умеренная отечность, движения в пальцах ограничены из-за отека. На 4 пальце стопы на концевой фаланге имеется трофическая язва округлой формы, покрыта фибрином. Пульсация на бедренной артерии отчетливая, дистальнее не определяется. При ультразвуковой доплерографии артерий нижней конечности индекс плече-лодыжечного давления на передней большеберцовой артерии 0,07, на задней большеберцовой артерии в нижней трети 0,22. При выполнении дистальной артериографии выявлена протяженная окклюзия поверхностной бедренной, подколенной, передней большеберцовой артерий на всем протяжении, контрастируется лишь задняя большеберцовая артерия в средней и дистальной трети. Клинический диагноз: облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Окклюзия правой поверхностной бедренной, подколенной, передней большеберцовой артерий и задней большеберцовой артерии в верхней и средней третях. Хроническая ишемия правой нижней конечности 3-4 степени.

Проведена операция по предлагаемому способу: общебедренно-заднебольшеберцовое шунтирование с артериализацией венозного русла через истоки большой подкожной вены.

Под наркозом в положении больного на спине разрезом в проекции задне-большеберцовой артерии в дистальной трети выделена вышеуказанная артерия. При ревизии артерия в этом месте мягкая, несколько сужена за счет спазма, диаметром 2,5 мм. Артериотомия - получен ретроградный кровоток. В Скарповском треугольнике выделены общая бедренная артерия и ее ветви, большая подкожная вена в области устья. При ревизии артерия мягкая, хорошо пульсирует, поверхностная бедренная артерия окклюзирована от устья. Ствол сафены 7 мм, перевязаны впадающие в области устья притоки, вена отсечена от бедренной вены по устью. Дефект в общей бедренной вене ушит непрерывной нитью - пролен 5/0. Иссечены створки остиального клапана. Устье большой подкожной вены анастомозировано с общей бедренной артерией конец в бок с использованием проленовой нити 5/0. На стопе в с/3, в проекции медиальной маргинальной вены рассечена кожа. Выполнена поперечная венотомия, через просвет вены в проксимальном направлении введен вальвулотом фирмы “Васкутек” до проксимального анастомоза. Вальвулотомия, затем дилятация и тромбэктомия балонным катетером.

По большой подкожной вене получен пульсирующий антеградный кровоток. В средней трети бедра и в верхней трети голени перевязаны 2 крупных перфоранта. Шунт-вена в области артериотомии задней большеберцовой артерии рассечена на длину и напротив артериотомического отверстия длиной 3 см. Выполнен дистальный анастомоз между артерией и веной с использованием проленовой нити 7/0. Пущен антеградный кровоток - при этом появился отчетливый пульс на задней большеберцовой артерии, а также на дистальном отрезке большой подкожной и маргинальной вен. Венотомическое отверстие ушито проленовой нитью 7/0. Выполнена интраоперационная ангиография - выявлен дополнительный крупный перфорант на границе верхней и средней трети голени, дистальный анастомоз состоятелен, признаков стенозирования его нет, хорошо заполняется заднебольшеберцовая артерия и ее русло на стопе, а также дистальный отрезок сафены и маргинальной вены. Перфорант перевязан. Операционные раны послойно ушиты. Йод. Асептические повязки.

Послеоперационный период протекал гладко. Боли в покое прошли в первые сутки после операции. Трофическая язва закрылась самостоятельно без специального лечения. При контрольном ультразвуковом триплексном сканировании на 12 сутки после операции индекс плече-лодыжечного давления составил на передней большеберцовой артерии 0,1, на задней большеберцовой артерии 1,1. Больной выписан на 14 сутки после операции. Серия контрольных осмотров больного через 6, 12,18, 24 месяцев выявила удовлетворительную работу шунта. На ангиографии через 18 месяцев определяется хорошая проходимость шунта, задней большеберцовой артерии, артериальной сети на стопе. Дистальная часть вены на стопе не контрастируется. Отчетливый пульс на задней большеберцовой артерии за медиальной лодыжкой. Через 2 года после операции отмечаются симптомы перемежающейся хромоты через 200 метров, отчетливый пульс на задней большеберцовой артерии, индекс плече-лодыжечного давления на задней большеберцовой артерии 1,09.

Способ позволяет выполнить реконструктивную операцию с хорошим эффектом в случае неудовлетворительных путей оттока, при окклюзиях артерий голени, несостоятельности дистального русла. Преимущества данного способа заключаются в том, что у больных восстанавливается кровообращение в нижней конечности и регрессируют ишемия и трофические расстройства. Использование способа позволяет вернуть трудоспособность и улучшить качество жизни больных, а также расширить контингент больных, ранее считавшихся бесперспективными в исходе хирургического лечения.

Способ хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей при окклюзирующих поражениях артерий голени, включающий бедрено-берцовое шунтирование аутовеной, которую оставляют в своем ложе без выделения, путем формирования проксимального и дистального анастомозов большой подкожной вены с общей бедренной и задней большеберцовыми артериями, отличающийся тем, что дистальный анастомоз накладывают в нижней трети голени между задней большеберцовой артерией и большой подкожной веной бок в бок, при этом отрезок большой подкожной вены дистальнее анастомоза оставляют не перевязанным, разрушают в нем и в медиальной краевой вене клапаны до венозной дуги стопы, оставляют истоки большой подкожной вены проходимыми и не перевязывают вены-перфоранты на стопе.