Способ оперативного лечения дистального рака желудка

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при оперативном лечении рака желудка. Мобилизуют желудок. Выполняют радикальную лимфодиссекцию D₂. Выполняют субтотальную дистальную резекцию желудка. При этом дополнительно на этапе мобилизации желудка пересекают желудочно-диафрагмальную связку. Обнажают дно желудка и короткие желудочные артерии. Выполняют лимфодиссекцию левых паракардиальных лимфоузлов. Способ снижает риск развития локорегиональных метастазов, не увеличивая при этом числа ранних послеоперационных осложнений и не ухудшая кровоснабжение культи желудка.

 

Изобретение относится к медицине, к хирургии, конкретно к способам оперативного лечения дистального рака желудка.

Наиболее близким к предлагаемому является способ, предложенный А.Ф.Черноусовым и соав. [1], которые выполняли субтотальную дистальную резекцию желудка при раннем раке (T₁) средней и нижней трети желудка или распространенном дифференцированном раке (Т₂-Т₄) нижней трети желудка при отсутствии предраковых изменений в других отделах желудка. Стандартным объемом лимфодиссекции (D₂) для этой операции считается удаление 1,3-9, 11p и 12 групп лимфоуздов. В соответствии с работой авторов мобилизацию желудка выполняют по малой кривизне от абдоминального отдела пищевода до привратника с включением в препарат перигастральных узлов этой области (1, 3 и 5 группы). Для выполнения адекватной лимфодиссекции скелетируют общую печеночную, селезеночную артерии, чревный ствол и сосуды гепатодуоденальной связки, смещая жировую клетчатку и лимфатические узлы в сторону удаляемого препарата. Левую желудочную артерию перевязывают недалеко от места ее отхождения от чревного ствола и вместе с лимфоузлами включают в удаляемый препарат. По большой кривизне мобилизацию проводят с пересечением 1-2 нижних коротких желудочных артерий и продолжают по направлению к привратнику, включая в препарат 4а, 4b и 6 группы лимфоузлов. Таким образом, из всего связочного аппарата сохраняют желудочно-диафрагмальную связку, в которой проходят ветви нижней диафрагмальной артерии, участвующие в кровоснабжении культи желудка совместно с короткими артериями желудка. Левые паракардиальные (2-я группа) лимфоузлы при данном объеме лимфодиссекции остаются интактны в связи с тем, что по классификации Японского общества по изучению рака желудка (JRSGC) эта группа относится к лимфатическим коллекторам третьего порядка (N₃) при локализации опухоли в средней или нижней трети желудка.

По данным ряда авторов как в отечественной, так и в зарубежной литературе приводятся результаты исследования левых паракардиальных лимфоузлов, удаленных при радикальных гастрэктомиях, выполнявшихся по поводу рака желудка различной локализации. Частота выявления лимфогенных метастазов в этой группе узлов при поражении опухолью дистальных отделов желудка составляет 0-2% по данным Fukagawa Т. et al. [2] и до 6,7% по данным Хвастунова Р.А. и соав. [3]. Дискутируемым остается вопрос так называемых "skipping" ("прыжковых") метастазов, которые поражают лимфатические коллекторы высоких градаций (N₃) при интактных лимфоузлах второго и иногда даже первого лимфатических коллекторов.

Известный способ является не достаточно эффективным, за счет возникновения возможных осложнений в виде прогрессирования заболевания. Новая техническая задача - повышение эффективности лечения за счет снижения числа осложнений.

Поставленную задачу решают новым способом оперативного лечения дистального рака желудка, включающем мобилизацию желудка, радикальную лимфодиссекцию D₂ с последующей субтотальной дистальной резекцией желудка, причем на этапе мобилизации желудка дополнительно пересекают желудочно-диафрагмальную связку, обнажают дно желудка и короткие желудочные артерии и выполняют лимфодиссекцию левых паракардиальных лимфоузлов.

Способ осуществляют следующим образом: под эндотрахеальным наркозом в положении пациента на спине из верхне-, среднесрединного лапаротомного доступа первоначально выполняют мобилизацию желудка по малой кривизне традиционным способом, описанным выше [1], с одновременной диссекцией перигастральных лимфоузлов и лимфоузлов общей печеночной, левой желудочной, селезеночной артерий, чревного ствола и гепатодуоденальной связки. При мобилизации желудка по большой кривизне полностью пересекают весь связочный аппарат, в том числе и желудочно-диафрагмальную связку, при этом освобождая дно желудка и короткие желудочные артерии. Левые паракардиальные лимфоузлы удаляют с соблюдением принципа абластики - исключительно острым путем, придерживаясь адвентиции обнажаемых сосудов, сдвигая удаляемую жировую ткань с лимфоузлами в сторону препарата, при этом пересекают не более 1-2 дистальных коротких артерий. После резекции желудка остается культя небольших размеров, питание которой осуществляется сохраненными короткими желудочными и задней желудочной артериями.

Данный способ может быть осуществлен также при комбинированных операциях: субтотальной дистальной резекции желудка в сочетании со спленэктомией, резекцией поджелудочной железы или резекцией левого надпочечника. Восстановление желудочно-кишечной непрерывности возможно любым из описанных в литературе методов (Бильрот-I, Бильрот-II, на отключенной по Ру петле тонкой кишки) [1].

После отработки навыка предложенный способ не занимает у опытного хирурга более 10 минут, тем самым существенно не увеличивая продолжительность операции.

Предлагаемым способом прооперировано 16 пациентов, причем у 3 пациентов отмечалась Т₂-стадия опухолевой инвазии, у 12 - Т₃ и у 1 - Т₄. У 13 пациентов опухоль локализовалась в антропилорическом отделе, у 3 - в нижней трети тела желудка. При сравнении ранних послеоперационных осложнений в группе пациентов с проведением лимфодиссекцией предлагаемым способом (n=16) с группой пациентов, оперированных по традиционной методике (n=15, у 3 пациентов Т₂-стадия опухолевой инвазии, у 11 - Т₃ и у 1 - Т₄; опухоль локализовалась в антропилорическом отделе у 13 пациентов, в нижней трети тела желудка - у 2 пациентов), достоверных различий не выявлено. В исследуемой группе ни у одного пациента не было выявлено несостоятельности шва анастомоза культи желудка, что говорит о достаточном ее кровоснабжении. При субтотальной дистальной резекции желудка с удалением данной группы лимфоузлов без вмешательства на смежных органах не отмечалось усиления истечения лимфы, дренажи из брюшной полости удалялись на 3-4 сутки (как и в группе без диссекции левых паракардиальных лимфоузлов), из стационара пациенты выписывались под наблюдение онколога поликлиники на 7-9 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. В послеоперационном периоде пациентам проводились курсы химиотерапии по стандартным схемам в соответствии с окончательным патоморфологическим диагнозом. При последующем контрольном наблюдении этих пациентов в сроки до 1 года локорегионального или отдаленного метастазирования онкологического процесса выявлено не было.

Следует отметить, что при патологоанатомическом исследовании окрашенных срезов удаленных левых паракардиальных лимфоузлов в исследуемой нами группе пациентов метастаз был выявлен у одного пациента (6,25%).

Эффективность предлагаемого способа демонстрирует следующий клинический пример:

Больная В., 55 лет поступила в плановом порядке в 1 хирургическое отделение ГБ №2 г. Северска 14.01.02 г. с диагнозом:

Основное заболевание: Рак тела желудка. T₃N₂M₀.

Фоновое заболевание: Хр. гастрит с пониженной секрецией.

Сопутствующее заболевание: НЦД по смешанному типу.

Диагноз установлен на основании данных анамнеза и инструментального обследования.

Из анамнеза заболевания: считает себя больной с 1998 года, после того как впервые во время профосмотра при ФГДС были выявлены язвы желудка, при гистологическом исследовании обнаружена толстокишечная метаплазия. Позже, в том же году при повторной биопсии из желудка определялись клетки перстневидноклеточного рака. Госпитализировалась в стационар с диагнозом рак желудка 2 ст. В стационаре при повторных гистологических исследованиях атипии не обнаруживали. Окончательный диагноз был выставлен язвенная болезнь желудка, больная взята на диспансерное наблюдение. За период с 1998 по декабрь 2001 г. состояние было стабильным, при обследованиях сохранялись данные за язвенную болезнь желудка, толстокишечную метаплазию, в других органах очаговой патологии не выявлялось, жалобы по поводу данного заболевания не беспокоили. 9 декабря 2001 г. при очередной ФГС взята биопсия, гистологическое заключение №19792: перстневидноклеточный рак желудка.

При обследовании:

ФГДС от 15.01.02: Пищевод не изменен, кардия сомкнута. В желудке светлая жидкость. Слизистая желудка атрофирована в дистальном отделе с мелкими поверхностными эрозиями. В нижней трети тела желудка по передней стенке ближе к малой кривизне имеется эпителизирующаяся язва с дефектом в центре до 5 мм, края приподняты инфильтрированы (площадка инфильтрации до 1,5 см, с конвергенцией складок при взятии биопсии фрагментируется, взят материал на цитологическое исследование. Пилорус сомкнут, свободно проходим, ДПК без особенностей.

Заключение: Рак тела желудка. Эрозивный гастрит.

Ультрасонография желудка от 15.01.04: Видеоэндоскоп GIF-1T140 свободно проведен в пищевод, затем в желудок. Выполнено сканирование стенок желудка и перигастрального пространства при помощи ультразвукового зонда с частотой сканирования 20 МГц. Стенка желудка на всем протяжении равномерно десятислойная. По большой кривизне тела желудка расположены множественные извитые складки в нижней трети тела по передней стенке ближе к средней трети имеется участок инфильтрации протяженностью до 3 см, слоистая структура нарушена до серозного слоя с вовлечением его. Перигастральные лимфатические узлы не визуализируются. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Заключение: Рак тела желудка.

17.01.02 под эндотрахеальным наркозом больной выполнена операция - субтотальная дистальная резекция желудка по Ру, радикальная лимфодиссекция D₂ с удалением левых паракардиальных лимфоузлов. Осложнений во время операции не было. Дренажи из брюшной полости удалены на 4 сутки, желудочный зонд удален на 5 сутки. Больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 8 сутки. Окончательное гистологическое заключение №799 от 31.01.02: Перстневидноклеточный рак желудка, прорастание опухоли через все слои стенки желудка. Удаление желудка в пределах неизмененной ткани. Метастаз опухоли во 2, 3, 7 группы л/узлов, остальные лимфатические узлы имеют обычное строение.

При контрольных обследованиях в послеоперационном периоде в течение 3 лет, включающих ФГДС, рентгеноскопию культи желудка с барием, УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию легких и электрогастрографию, данных за прогрессирование основного заболевания не выявлено. Отмечавшееся в 3 и 6 месяцев после операции нарушение моторной функции желудка в виде дэмпинг-синдрома и тахигастрии было полностью купировано к 12 месяцам на фоне проводимых амбулаторно стандартных консервативных мероприятий (курсовой прием прокинетиков, прием капсулы АЭС ЖКТ).

Таким образом, предлагаемый способ лимфодиссекции при субтотальной дистальной резекции желудка не увеличивает число ранних послеоперационных осложнений, не ухудшает кровоснабжение культи желудка, снижая риск развития локорегиональных метастазов при раке дистальных отделов желудка.

Список литературы

1. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Воронов М.Е., Молланиязов М.М. Субтотальная дистальная резекция желудка при раке - показания и непосредственные результаты// Хирургия. - №10. - 2004 г. - С.4-8.

2. Fukagawa Т. et al. Immunohistochemically detected micrometastases of the lymph nodes in patients with gastric carcinoma// Cancer. - V.92 (4). - 2001. - Р.753-60.

3. Хвастунов Р.А., Широков А.В., Шерешков А.Ю., Бегретов Т.Б. Расширенные D₃-вмешательства при раке желудка// Современная онкология. - Т.6. - №1 - 2004 г.

Способ оперативного лечения дистального рака желудка, включающий мобилизацию желудка, радикальную лимфодиссекцию D₂ с последующей субтотальной дистальной резекцией желудка, отличающийся тем, что на этапе мобилизации желудка дополнительно пересекают желудочно-диафрагмальную связку, обнажают дно желудка и короткие желудочные артерии и выполняют лимфодиссекцию левых паракардиальных лимфоузлов.