Молочный продукт энтерального питания "нутриэн стандарт"

Изобретение относится к молочной промышленности, а именно к производству продуктов зондового и перорального питания взрослых и детей от 3-х лет и старше. Молочный продукт энтерального питания содержит концентрат молочных белков, полученный методом ультра- и диафильтрации (13,0÷14,0%), концентрат сывороточных белков (8,6÷9,4%), концентрат среднецепочечных триглицеридов (7,68÷8,42%), масло рапсовое низкоэруковое (3,84÷4,21%), масло соевое (3,84÷4,21%), при соотношении массовых долей концентрата среднецепочечных триглицеридов, соевого и рапсового низкоэрукового масел соответственно 2:1:1, мальтодекстрин (48,6÷56,1%), глюкозный сироп (2,1÷4,5%), минеральные вещества, витамины и воду. Изобретение позволяет повысить пищевую и биологическую ценность продукта, придать продукту профилактические свойства. 6 табл.

 

Изобретение относится к молочной промышленности, а именно к производству молочных продуктов зондового и перорального питания взрослых и детей от 3-х лет и старше, используемых в качестве дополнительного или основного питания.

Известен сухой молочный продукт для энтерального и перорального питания Ensure (Эншуре), производимый в США фирмой Abbot Laboratories ("Эббот Лабораториз"), содержащий сывороточный белок, казеинат натрия и кальция, изолят соевого белка, кукурузное масло, саффлоровое масло, масло Canola, мальтодекстрин, сахарозу, фосфат кальция, фосфат магния, цитрат калия, хлорид магния, хлорид натрия, цитрат натрия, сульфат железа, молибдат натрия, селенит натрия, йодид калия, источник пищевых волокон - каррагенан, жиро- и водорастворимые витамины [1]. Этот продукт применяется в до- и послеоперационном периоде при прогрессирующей потере веса, травме, онкологии, при недостаточном питании и воспалительных заболеваниях толстой кишки.

Недостатком данного продукта является использование в нем в качестве источника белка казеината натрия и кальция, технология получения которых включает стадии обработки кислотами, щелочами, высокой температурой. Использование этого метода получения белка снижает биологическую ценность и усвояемость конечного белкового продукта, его органолептические свойства и растворимость.

В жировой компонент данного продукта входят кукурузное масло и масло Canola. Недостатком кукурузного масла является низкое содержание полиненасыщенных жирных кислот ряда w3, необходимых для регенерации клеток и синтеза противовоспалительных простогландинов 3-го ряда. Масло Canola (низкоэруковое рапсовое масло) бедно среднецепочечными триглицеридами, что ухудшает усвояемость жира, а значит и самого продукта.

В числе минеральных веществ, вносимых при получении данного продукта, используют фосфаты магния и кальция. Эти формы солей, с точки зрения их биодоступности, очень неблагоприятны - магний и кальций плохо усваиваются. Учитывая низкую биодоступность фосфата магния, дефицит магния (необходимого для работы сердца) может вызвать нарушения сердечной деятельности у больных. Дефицит кальция может вызвать судороги и остеопороз.

К недостаткам продукта при его использовании по вышеуказанным назначениям относится наличие в нем пищевых волокон, которые противопоказаны при воспалительных заболеваниях толстой кишки.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к заявляемому техническому решению является сухой молочный продукт Нутрен, выпускаемый в Швейцарии фирмой Nestle, содержащий источник молочных белков в виде сывороточного белка и казеина, взятых в массовом соотношении 1:1, фракцию среднецепочечных триглицеридов (МСТ), низкоэруковое рапсовое масло, кукурузное масло, лецитин соевый, мальтодекстрин, кукурузную патоку, сахарозу, фосфат натрия, фосфат калия, хлорид магния, карбонат кальция, хлорид кальция, аскорбат натрия. Цитрат калия, сульфат цинка, сульфат железа, сульфат марганца, сульфат меди, йодид калия, молибдат натрия, хлорид хрома селенит натрия, витамины: А, D₃, Е, K₁, С, РР, B₁, B₂, В₃, В₆, B₁₂, B_c, Н, холин и воду [2]. Химический состав продукта представлен в таблице 1.

Таблица 1. Химический состав продукта "Нутрен"
Ингредиенты	Количество
	В 100 г сухого продукта	В 100 мл восстановленной смеси
Белок, г	18,4	4,0
Жиры, г	17,5	3,8
в т.ч. растительные масла, г	17,5	3,8
насыщенные жирные кислоты, г	5,25	1,14
мононенасыщенные жирные кислоты, г	6,48	1,4
полиненасыщенные жирные кислоты, г	5,77	1,25
линолевая кислота, г	3,44	0,75
α-линоленовая кислота, г	0,83	0,18
Углеводы, г	58,2	12,63
Глюкоза, г	0	0,36
Мальтоза, г	0	1,5
Лактоза, г	0	0,19
Сахароза, г	С	1
Декстрин, г	58,5	11,7
Витамины:
А (ретинол), ME	1800	400
D3 (холекальциферол), ME	130	28
Е (токоферол), ME	13	2,8
К (филлохинон), мкг	23	5,0
B1 (тиамин), мг	0,92	0,2
B2 (рибофлавин), мг	1,1	0,24
В3 (пантотеновая кислота), мг	6,5	1,4
В6 (пиридоксин), мг	1,8	0,4
В12 (цианокобаламин), мкг	3,7	0,8
Bс (фолиевая кислота), мкг	250	54
РР (ниацин), мг	13	2,8
С (аскорбиновая кислота), мг	65	14
Н (биотин), мкг	180	40
Холин, мг	210	45
Таурин, мг	37	8,0
Карнитин, мг	37	8,0
Минеральные вещества:
натрий, мг	402	87
калий, мг	573	124
хлориды, мг	551	120
кальций, мг	307	67
фосфор, мг	307	67
магний, мг	123	26,7
железо, мг	5,5	1,2
цинк, мг	6,5	1,4
медь, мг	0,65	0,14
марганец, мг	1,239	0,27
молибден, мкг	55	12
селен, мкг	18	4
хром, мкг	18	4,0
йод, мкг	46,0	10,0
холин, мг	210	45
1-карнитин, мг	37	8
Таурин, мг	37	8
Энергетическая ценность, ккал	461	100

Нутрен - безлактозная смесь перорального и зондового питания для больных, нуждающихся в дополнительном питании. Применяется при анорексии, в онкологии, при недостаточности питания, при нутритивной поддержке в пред- и после операционные периоды, при челюстно-лицевой травме, при воспалительных заболеваниях толстой кишки.

К недостатку данного продукта можно отнести то, что в нем используют в качестве источника белка казеинат, технология получения которого включает стадии обработки кислотами, щелочами, высокой температурой. Использование этого метода получения белка снижает биологическую ценность белка (а значит, и самого продукта), усвояемость конечного белкового продукта, а также его растворимость.

В жировой компонент данного продукта входят кукурузное и низкоэруковое рапсовое масла. Использование кукурузного масла из-за крайне низкого содержания полиненасыщенных жирных кислот ряда w3 нежелательно, так как жирные кислоты ряда w3 необходимы для регенерации клеток (ткани), в особенности нервной системы, иммунной системы и обладают противовоспалительным действием, что важно для больного с дефицитом массы тела. Для компенсации низкого уровня ПНЖК w3 в кукурузном масле в данном продукте приходится использовать слишком большое количество низкоэрукового рапсового масла (для сбалансирования состава жирных кислот рядов w6 и w3), что удорожает продукт. В то же время даже этот сорт рапсового масла содержит определенные количества эруковой кислоты, неблагоприятно действующей на холестериновый обмен, что в свою очередь не показано больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Для данного продукта характерно повышенное содержание натрия (таблица 1), что приводит к увеличению осмолярности продукта, неблагоприятно действующую на сердечно-сосудистую систему, а также вызывающую диарею.

Все вышесказанное снижает пищевую ценность продукта.

Техническим результатом заявляемого изобретения является повышение пищевой и биологической ценности продукта, придание продукту профилактических свойств.

Технический результат достигается тем, что молочный продукт энтерального питания, включающий источник сывороточных белков, источник среднецепочечных триглицеридов, масло рапсовое низкоэруковое, мальтодекстрин, лецитин, минеральные вещества, витамины и воду, дополнительно содержит концентрат молочных белков, полученный методом ультра- и диафильтрации, масло соевое, глюкозный сироп, в качестве источника сывороточных белков содержит концентрат сывороточных белков, а в качестве источника среднецепочечных триглицеридов - концентрат среднецепочечных триглицеридов, причем массовое соотношение концентрата среднецепочечных тригицеридов, соевого и рапсового низкоэрукового масел соответственно составляет 2:1:1, при следующем соотношении компонентов, мас.% (в пересчете на сухое вещество):

Концентрат молочных белков, полученный
методом ультра- и диафильтрациии	13,0÷14,0
Концентрат сывороточных белков	8,6÷9,4
Концентрат среднецепочечных триглицеридов	7,68÷8,42
Масло рапсовое низкоэруковое	3,84÷4,21
Масло соевое	3,84÷4,21
Мальтодекстрин	48,6÷56,1
Глюкозный сироп	2,1÷4,5
Лецитин	0,027÷0,03
Минеральные вещества	2,149273÷3,320299
Витамины	0,1688611÷0,30510937
Вода	Остальное

Заявленный технический результат достигается в результате сочетания следующих факторов:

- использование концентрата сывороточных белков позволяет повысить биологическую ценность белкового компонента продукта ввиду высокого содержания в сывороточном белке незаменимых аминокислот;

- использование концентрата молочного белка (полученного методом диа- и ультрафильтрации) вместо казеината в продукте-прототипе, позволяет улучшить перевариваемость белкового компонента, улучшить органолептические свойства (приятный молочный вкус, растворимость), а также снизить стоимость продукта без ухудшения биологической ценности белкового компонента;

- использование соевого масла (вместо кукурузного) позволяет обеспечить потребность больного в эссенциальных ПНЖК семейства w6 и часть потребности в эссенциальных ПНЖК семейства w3, за счет чего снижается доля в продукте низкоэрукового рапсового масла, что, в свою очередь, снижает стоимость продукта и уменьшает в нем концентрацию неблагоприятной для здоровья эруковой кислоты;

- введение в продукт концентрата среднецепочечных триглицеридов позволяет улучшить усвояемость жирового компонента и продукта в целом у больных с нарушенной функцией пищеварения ввиду улучшения процессов кишечного эмульгирования и всасывания жира в условиях недостаточности пищеварительных факторов: панкреатической липазы, фосфолипидов и желчных кислот желчи;

- использование композиции мальтодекстрина и глюкозного сиропа (вместо композиции мальтодекстрина, кукурузной патоки и сахарозы в прототипе) позволяет улучшить переносимость углеводного компонента у больных с недостаточной толерантностью к глюкозе, а также улучшить органолептические свойства продукта при его применении в виде напитка.

- использование вышеуказанных форм минеральных веществ позволяет улучшить их биодоступность у больных.

Сухой молочный продукт энтерального питания содержит в качестве источника молочных белков концентрат молочных белков (КМБ), полученный методом ультра- и диафильтрации обезжиренного или цельного молока. Ультра- и диафильтрация молочного сырья позволяет получить концентраты молочных белков высокой пищевой и биологической ценности, из сырья удаляются лактоза и часть минеральных веществ. От казеина этот белок отличается большей биологической ценностью и более оптимальным составом незаменимых аминокислот, поскольку в его состав входит до 20% белков молочной сыворотки, обладающих наибольшей биологической ценностью. Используемый концентрат молочных белков обогащает продукт серосодержащими незаменимыми аминокислотами. Технология получения данного концентрата молочных белков исключает стадии обработки кислотами, щелочами, высокой температурой, что обеспечивает сохранение белком его нативной структуры (отсутствие денатурации) и способствует улучшению органолептических свойств, растворимости продукта и перевариваемости в пищеварительном тракте. Разница между казеином прототипа и казеином в КМБ заключается в том, что казеин прототипа получается путем многостадийной обработки (осаждения-растворения) под действием кислот, щелочей и высоких температур. Казеин заявляемого продукта получается в составе фракции КМБ из цельного молока в одну стадию (фильтрация) при физиологических значениях рН и щадящем температурном режиме. Концентрат молочных белков и концентрат сывороточных белков в заявляемой композиции подобраны таким образом, чтобы соотношение сывороточных белков и казеина в продукте составляло 1:1 соответственно. Такое соотношение обеспечивает максимальное приближение содержания незаменимых аминокислот в продукте к составу идеального белка согласно "шкале ФАО", то есть к белку, обладающему максимально возможной биологической ценностью. Это позволяет максимально удовлетворить потребности больного (взрослого и ребенка старше 3-х лет) в случае использования данного продукта как единственного источника питания. Изменение соотношения 1:1 нежелательно, т.к. при увеличении доли казеина и уменьшении сывороточных белков в продукте снижается биологическая ценность белкового компонента и пищевая ценность продукта в целом, что нежелательно для больных, страдающих недостаточностью белка, отрицательным балансом азота и дефицитом массы тела. При уменьшении доли казеина и увеличении сывороточных белков повышается риск развития реакций гиперчувствительности (аллергии) у больных, обладающих индивидуальной непереносимостью белков молочной сыворотки, а также неприемлемо увеличивается себестоимость продукта без существенного дальнейшего увеличения биологической ценности его белка.

В пределах указанного соотношения сывороточные белки : казеины, равного 1:1, массовая дола КМБ и КСБ (в сумме) должна составлять около 22,5%, что обеспечивает содержание белка в конечном сухом продукте 18% по массе (исходя из содержания белка, равного 80% в обоих концентратах). Отклонения от заявляемых значений КМБ и КСБ как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения нежелательны. Снижение массовой доли как КСБ, так и КМБ ниже соответственно 13,0% и 8,6% может привести к недостатку белка у больных, потребляющих продукт длительное время в качестве основного источника питания. Повышение содержания КМБ и КСБ сверх соответственно 14,0% и 9,4% приведет, во-первых, к избыточному поступлению общего белкового азота, что может неблагоприятно сказаться на состоянии функции почек у ослабленных больных. Во-вторых, избыточное поступление белка (в особенности КСБ) создает дополнительный риск пищевой сенсибилизации и развития аллергических реакций, в особенности при внутрикишечном способе введения продукта.

Жировой компонент заявляемого продукта представлен смесью концентрата среднецепочечных триглицеридов, соевого и рапсового низкоэрукового масел, взятых в массовом соотношении 2:1:1 соответственно. В отличие от жирового компонента прототипа в заявляемом продукте используется соевое масло, которое содержит полиненасыщенные жирные кислоты ряда w3, необходимые для регенерации тканей нервной и иммунной систем, в особенности нервной системы. Соотношение 2:1:1 обусловлено тем, что отношение (массовое) среднецепочечных триглицеридов к длинноцепочечным триглицеридам (их источник соевое и рапсовое низкоэруковое масла) должно быть 1:1 - для оптимального усвоения жира в кишечнике больного, а значит, и самого продукта. Увеличение среднецепочечных триглицеридов более 50% может вызвать нарушение деятельности центральной нервной системы. Содержание средецепочечных триглицеридов менее 50% может приводить к недостаточному всасыванию жира в кишечнике больного. Массовое соотношение 1:1 между низкоэруковым рапсовым и соевым маслами вызвано необходимостью поддержания баланса между полиненасыщенными жирными кислотами рядов w6 и w3: отношение w6/w3 в заявляемом продукте составляет 4,2:1. Это обеспечивает достаточное количество ПНЖК w3, необходимых для протекания регенерации тканей и стимулирующих деятельность иммунной системы, и ПНЖК w6, участвующих в синтезе простагландитов ряда 4, необходимых для поддержания нормальной барьерной функции слизистой оболочки желудка и тонкой кишки, а также арахидоновой кислоты, являющейся важной составной частью мембран клетки и некоторых важных внутриклеточных медиаторов. Увеличение доли рапсового масла в продукте свыше заявляемого количества приведет к недостаточному поступлению к больному ПНЖК w6, необходимых для поддержания нормальной барьерной функции слизистой оболочки желудка и тонкой кишки, а также других эпителиальных барьеров, а также может привести к активизации нежелательных процессов перекисного окисления липидов в организме больного и в самом продукте при хранении. Следствием последнего может быть ухудшение органолептических свойств продукта (появление прогорклого вкуса) и сокращение гарантийного срока. Увеличение доли рапсового низкоэрукового масла может вызвать также накопление в продукте определенных количеств эруковой кислоты, неблагоприятной для больных, страдающих атеросклерозом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кроме того, увеличение содержания рапсового масла заявленной марки (низкоэрукового) сильно удорожает продукт.

При избыточном, свыше заявляемого соотношения, количестве соевого масла в продукте снижается поступление к больному эссенциальных ПНЖК семейства w3, что нежелательно для больных, страдающих воспалительными заболеваниями и сниженной функцией иммунитета.

В заявляемом продукте в сравнении с прототипом сбалансировано содержание натрия (см. таблицу 2). В то время как в прототипе избыток натрия может оказывать неблагоприятное действие на сердечно-сосудистую систему больных, а также вызывать у них диарею.

Препараты витаминов и минеральных веществ вносят с учетом потребности организма человека в этих пищевых веществах в расчете на 1 ед. энергетической ценности согласно "Нормам физиологической потребности в пищевых веществах и энергии", утвержденным МЗ СССР в 1991 г.

Компоненты в продукт введены в соотношениях, обеспечивающих сбалансированное поступление всех питательных веществ в организм при использовании продукта в качестве единственного источника питания.

Заявляемая совокупность признаков позволяет получить продукт энтерального питания с профилактическими свойствами, с повышенной биологической и пищевой ценностью в сравнении с прототипом. Отклонения в меньшую или большую сторону от заявляемых значений приводит к снижению биологической и пищевой ценности заявляемого продукта, к снижению его профилактических свойств.

Сухой продукт энтерального питания "Нутриэн Стандарт" вырабатывают из: продукта молочного белкового сухого КМБ-75 по ТУ 9229-120-17023360-2001 или концентрата молочных белков сухого с массовой долей белка не менее 80%, разрешенного органами Госсанэпиднадзора Минздрава России для использования в производстве продуктов детского питания; концентрата сывороточных белков сухого с массовой долей белка не менее 80%, разрешенного органами Госсанэпиднадзора Минздрава России для использования в производстве продуктов детского питания;

- мальтодекстрина с декстрозным эквивалентом не менее 18 ДЕ, полученного из генетически не модифицированного сырья, разрешенного органами Госсанэпиднадзора Минздрава России для использования в производстве продуктов детского питания; глюкозного сиропа сухого с декстрозным эквивалентом 38-40 ДЕ, полученного из генетически не модифицированного сырья, разрешенного органами Госсанэпиднадзора Минздрава России для использования в производстве продуктов детского питания;

- масла соевого по ГОСТ 7825-76, рафинированного дезодорированного с перекисным числом не более 2 ммоль активного кислорода/кг, полученного из генетически не модифицированного сырья, разрешенного органами Госсанэпиднадзора Минздрава России для использования в производстве продуктов детского питания;

- масла рапсового рафинированного дезодорированного с содержанием эруковой кислоты не более 5% от суммы жирных кислот, с перекисным числом не более 2 ммоль активного кислорода/кг, разрешенного органами Госсанэпиднадзора Минздрава России для использования в производстве продуктов детского питания;

- концентрата среднецепочечных триглицеридов, разрешенного органами Госсанэпиднадзора Минздрава России для использования в производстве продуктов детского питания;

- лецитина, полученного из генетически не модифицированного сырья, разрешенного органами Госсанэпиднадзора Минздрава России для использования в производстве продуктов детского питания;

- аскорбила пальмитата, разрешенного органами Госсанэпиднадзора Минздрава России для использования в производстве продуктов детского питания.

Используют витамины: ретинола ацетат (витамин А ацетат) по ФС 42-3029-94 или раствор ретинола ацетата в масле 3,44% и 8,60% по ФС 42-3183-95 или ретинола пальмитат (витамин А пальмитат) по ВФС 42-2229-94 или раствор ретинола пальмитата в масле 55% по ФС 42-1875-95; холекальциферол (витамин D₃) фармокопейного качества; α-токоферола ацетат (витамина Е ацетат) по ВФС 42-2442-94 или по ВФС 42-1642-81; филлохинон (витамин K₁); кислота аскорбиновая (витамин С) по ФС 42-2668-95; никотинамид (витамин РР) по ГФ СССР-Х ст.452 или кислота никотиновая (витамин РР) по ФС 42-2357-94; тиамина гидрохлорид (витамин B₁) по ГФ СССР-Х ст.674 или тиамина бромид (витамин В₁) по ФС 42-2413-92; рибофлавин (витамин В₂) по ФС 42-2954-93; кальция пантотенат (витамин В₃) по ФС 42-2530-95; пиридоксина гидрохлорид (витамин B₆) по ГФ СССР-Х ст.567; цианокобаламин (витамин В₁₂) по ФС 42-2518-94; кислота фолиевая (витамин B_с) по ВФС 42-2479-95; биотин (витамин Н); холина хлорид по ФС 42-1997-93, или холина дигидроцитрат или битартра. Вместо витаминов может использоваться витаминный премикс (при его наличии), разрешенный органами Госсанэпиднадзора Минздрава России для использования в производстве продуктов детского питания (включает витамины А, D, Е, K₁, С, РР, B₁, B₂, В₃, В₆, В₁₂, B_c, Н).

Используют минеральные вещества: натрий хлористый по ГОСТ 4233-77; калий лимоннокислый по ГОСТ 5538-78, или по ОСТ 10 289-01; натрий лимоннокислый по ГОСТ 22280-76, или по ОСТ 10 290-01; калий фосфорнокислый по ГОСТ 2493-75; магний хлористый по ГОСТ 4209-77; цинк сернокислый по ГОСТ 4174-77; медь сернокислая по ГОСТ 4165-78; железо сернокислое по ГОСТ 4148-78; марганец хлористый по ГОСТ 612-75; калий йодистый по ГОСТ 4232-74; хром хлорид по ГОСТ 4473-78; аммоний молибденовокислый по ГОСТ 3765-78; селенит натрия; натрий двууглекислый по ГОСТ 2156-76, первого сорта; кислота лимонная по ГОСТ 3652-69, или кислота лимонная пищевая по ГОСТ 908-79Е, сорт "Экстра" или высшего сорта; калия гидроокись по ГОСТ 24363-80; вода питьевая по СанПиН 2.1.4.1074-01. Вместо минеральных веществ может использоваться премикс минеральный, разрешенный органами Госсанэпиднадзора Минздрава России для использования в производстве продуктов детского питания (включает марганец хлористый, калий йодистый, железо сернокислое, цинк сернокислый, медь сернокислую, хлорид хрома, молибдат аммония, селенит натрия).

Допускается применение аналогичных видов отечественных и импортных компонентов по качеству не ниже вышеуказанных.

Основные сырье и компоненты отечественного производства и получаемые по импорту по показателям безопасности должны отвечать требованиям СанПиН 2.3.2.1078-01 (индекс 3.6).

Минеральные соли по микробиологическим показателям должны отвечать требованиям СанПиН 2.3.2.1078-01 (индекс 3.6.10.2).

Способ получения заявляемого продукта осуществляется следующим образом.

Сухой концентрат молочных белков, сухой концентрат сывороточных белков последовательно растворяют в режиме непрерывной циркуляции в питьевой воде с температурой 43÷47°С до образования водного раствора с массовой долей сухих веществ 5÷6%, охлаждают до температуры 2÷6°С и выдерживают при постоянном перемешивании не менее 2 часов. Затем обрабатывают белки солями, для этого лимоннокислый калий, лимоннокислый натрий растворяют в питьевой воде с температурой от 15 до 20°С до получения раствора с массовой долей солей 9÷10% и перемешивают до полного растворения.

Полученный раствор вносят при перемешивании в охлажденную смесь белков, выдерживают при постоянном перемешивании 30÷40 мин и определяют активную кислотность, которая должна быть равной от 6,7 до 7,0. Если активная кислотность меньше 6,7, то доводят до нормы 5%-ным водного раствора гидроокиси калия, если активная кислотность больше 7,0, то вносят расчетное количество 5%-ного водного раствора лимонной кислоты.

Приготовление белково-углеводной смеси.

Белковую смесь с внесенными лимоннокислыми солями подогревают до температуры 48÷52°С. Мальтодекстрин и глюкозный сироп растворяют в белковой смеси до образования водного раствора с массовой долей сухих веществ 15-16%, очищают, охлаждают до температуры 2÷6°С, перемешивают 20÷30 мин.

Приготовление масляно-витаминной смеси

Соевое, рапсовое низкоэруковое масла и концентрат среднецепочечных триглицеридов перекачивают в резервуар для приготовления масляно-витаминной смеси, вносят жирорастворимые витамины А, D₃, Е, К1 и лецитин, растворенные предварительно в 0,5-1,0 кг соевого масла, и перемешивают 10-15 мин.

Аскорбил пальмитат растворяют в соевом масле в соотношении 1:35 при температуре 100÷105°С и перемешивают 10÷15 мин. Полученный раствор температурой 63÷67°С вносят в масляно-витаминную смесь, предварительно подогретую до температуры 63÷67°С, перемешивают 10÷15 мин и направляют на приготовление эмульсии.

Приготовление нормализованной смеси.

Белково-углеводную смесь и масляно-витаминную смесь в соотношении 8:1, подогретые до температуры 63-67°С, направляют на эмульгирование и гомогенизацию.

Гомогенизацию осуществляют при давлении на первой ступени 120÷130 кгс/см² и на второй ступени 45÷55 кгс/см². Нормализованная смесь должна иметь жировые шарики диаметром не более 5 мкм и не образовывать скоплений.

Нормализованную смесь пастеризуют при температуре 74÷78°С с выдержкой 29÷31 с, охлаждают до температуры 2÷6°С.

Хлористый магний, фосфорнокислый калий, хлористый натрий растворяют в питьевой воде с температурой от 15 до 20°С до получения раствора с массовой долей солей от 10 до 15%, перемешивают до полного растворения и вносят в нормализованную смесь при постоянном перемешивании.

Лимонную кислоту растворяют в питьевой воде с температурой от 15 до 20°С до получения водного раствора с массовой долей кислоты от 0,01 до 0,02%, вносят сернокислое железо, перемешивают до полного растворения и вносят в нормализованную смесь при постоянном перемешивании.

Сернокислый цинк, хлористый марганец, сернокислую медь растворяют в питьевой воде с температурой от 15 до 20°С до получения раствора с массовой долей солей от 2 до 3%, перемешивают до полного растворения и вносят в нормализованную смесь при постоянном перемешивании.

Аскорбиновую кислоту (витамин С) растворяют в питьевой воде с температурой от 15 до 20°С до получения водного раствора с массовой долей витамина от 2 до 3%, перемешивают до полного растворения и вносят при постоянном перемешивании витамины РР, B₁, В₂, В₃, В₆, B₁₂ перемешивают до полного растворения и вносят в нормализованную смесь при постоянном перемешивании.

Витамин В₆ (фолиевую кислоту) и двууглекислый натрий растворяют в питьевой воде с температурой от 15 до 20°С до получения водного раствора с массовой долей витамина от 0,02 до 0,03%, затем вносят биотин и йодистый калий, перемешивают до полного растворения и вносят при постоянном перемешивании в резервуар с нормализованной смесью.

Холин дигидроцитрат, или холин хлорид, или холин битартрат растворяют в питьевой воде с температурой от 15 до 20°С до получения водного раствора с массовой долей холина от 4 до 5% перемешивают до полного растворения и вносят в нормализованную смесь при постоянном перемешивании.

Хлорид хрома, аммоний молибденовокислый, селенит натрия растворяют в питьевой воде с температурой от 15 до 20°С до получения водного раствора с массовой долей солей от 3 до 4%, перемешивают до полного растворения и вносят в нормализованную смесь при постоянном перемешивании.

После каждого внесения в нормализованную смесь растворов емкость промывают питьевой водой, которую добавляют к нормализованной смеси.

Полученную нормализованную смесь перемешивают 20-30 мин и определяют активную кислотность, которая должна быть равной от 6,7 до 7,0. Если активная кислотность менее 6,7, то вносят расчетное количество 5%-ного водного раствора гидроокиси калия, если активная кислотность выше 7,0, то вносят расчетное количество 5%-ного водного раствора лимонной кислоты.

Массовая доля сухих веществ нормализованной смеси направляемой на сгущение не должна превышать 20%, в случае необходимости концентрацию сухих веществ доводят питьевой водой с температурой 15-20°С до нормы при постоянном перемешивании.

Затем нормализованную смесь сгущают до массовой доли сухих веществ от 45 до 48% и пастеризуют при температуре 108÷112°С без выдержки, после этого сгущенную смесь направляют на сушку.

Сушку сгущенной смеси осуществляют при следующих режимах: температура на входе в сушильную башню - от 175 до 185°С; температура на выходе из сушильной башни - от 75 до 85°С.

Температура сухого продукта, выходящего из сушильной башни, должна быть 33÷37°С.

В процессе сушки продукт непрерывно выводится в систему пневматической транспортировки, где порошок охлаждается до температуры 23÷27°С, собирается в контейнеры и направляется на промежуточное хранение.

Полученный продукт энтерального и зондового питания "Нутриэн Стандарт" представляет собой мелкий сухой порошок (или легко рассыпающиеся при механическом воздействии комочки) светло-желтого цвета. Вкус и запах - чисто молочный, без посторонних привкуса и запаха. Допускается слабый привкус растительного масла. Влажность сухого продукта колеблется от 2 до 4%.

В качестве концентрата среднецепочечных триглицеридоов используют, например, продукт Delios V (фирма GRÜNAU ILLERTISSEN GmbH, ФРГ):

Химические и физические данные:
Параметр	Спецификация	Анализ
Оттенок цвета 5 1/4"
желтый	≤2	0,9
красный	≤0,5	0,3
Кислотное число (мг КОН/г)	≤0,1	0,0
Йодное число (гI/100 г)	≤0,5	0,02
Гидроксильное число (мг КОН/г)	≤5	3
Перикисное число (1/8 ммол O/кг)	≤0,5	0,0
Тело омыления (мг КОН/г)	330-345	336
Вода (%)	≤0,1	0,02
Распределение жирных кислот (%)
С6	<2	<2
С8	55-65	55-65
C10	35-45	35-45
С12	<2	<2

В качестве мальтодекстрина с декстрозным эквивалентом 18-20 ДЕ применяют, например, Maldex 180 (AMYLUM EUROPE N.V.).

СЕРТИФИКАТ АНАЛИЗА Данный сертификат напечатан компьютером из базы данных лаборатории по качеству.
Лот номер:	Вес/кг	Дата пр-ва
Е130791	4125	04/11/01
Е131091	15675	06/11/01
		Факт	Мин	Макс
	E130791	Е131091
Влажность 105°С(%)	4,09	4,09	0,0	5,0	А0102 (согл. ISO 1741)
Декстрозный	18,0	18,5	17,0	19,9	А0201 (согл. ISO 5377)
Эквивалент LaneEyno (%)
Декстроза (%)			0,0	3,0	A0210 (согл.ISO 10504)
Мальтоза (%)			4,0	8,0	А0210 (согл. ISO 10504)
Триоза (%)			7,0	11,0	А0210 (согл. ISO 10504)
Высшие сахара (%)			78,0	89,0	А0210 (согл. ISO 10504)
SO2 сироп иодометр. (мг/кг)	5,0	9,0	0,0	10,0	А0901 (согл. CRA Е-67//Е67а)
рН кристалл. - 50% с.в	4,6	4,2	6,0	5,0	А0922 (согл. CRA F-42)
Золы (сульф.) при 525°С			0	0,1	А0701 (согл. ISO 5809)
Йодный тест	Ok	Ok	ok	ok	А1020
Черные вкрапления	0	0	0	5	А0601
Насыпная плотность			525	675	А1101
сравн. (г/дм3)
Насыпная плотность			425	600	А1101
свободн. (г/дм3)
Вибр. просеивание >52 μМ			70,0	100,0	А1113
Вибр. просеивание >150 μМ(%)			0,0	50,0	А1113
Вибр. просеивание >250 μМ(%)			0,0	10,0	А1113
Водн. мутн. декстрозы	1,5	1,5	0,0	5,0	А1042
Микроб, общее число (в 10 г)	4	16	0	<1000	А1924
Дрожжи агар, 5 дней, 25°С (в 10 г)	2	10	0	1,0 E2	А1923
Плесень агар, 5 дней, 25°С (в 10 г)	16	2	0	1,0 E2	А1923
Колиформы (в 10 г)			отсутс	отсутс	А1937
Е.Коли (в 10 г)			отсутс	отсутс	А1937
Сальмонелла	отсутс	отсутс	отсутс	отсутс	А1930
Мышьяк, AS мкг/кг	90	90	0	250
Кадмий, Cd мкг/кг	15	15	0	50
Медь, Cu мкг/кг	350	350	0	1000
Свинец, Pb мкг/кг	30	30	0	100
Цинк, Zn мкг/кг	1500	1500	0	5000
Ртуть, Hq мкг/кг	0	0	0	10
Пестициды мкг/кг	0	0	0	10
Стронций - 90 Бк/кг	0	0	0	40
Цезий - 137 Бк/кг	0	0	0	50

В случае если никакой результат не введен, Amylum Group гарантирует, что показатели соответствуют согласованным спецификациям.

В качестве глюкозного сиропа с декстрозным эквивалентом 38-40 ДЕ применяют, например, высушенный сироп глюкозы Глюсидекс 40. Глюсидекс 40 представляет смесь пищевых сахаридов, производимых способом контролируемого кислотного гидролиза, очистки и распылительной сушки пищевого кукурузного крахмала.

CASno:	68131-37-3
EINECS:	268-616-4

СПЕЦИФИКАЦИЯ:
ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
ВНЕШНИЙ ВИД	MCL 086G	Белый порошок
ЗАПАХ	MCL 178D	Нейтральный
ВКУС		Сладкий
ПОТЕРИ ПРИ ВЫСУШИВАНИИ	MCL 002E	5% макс.
СОДЕРЖАНИЕ ПРОТЕИНА	MCL 030A	0,15% макс.
СУЛЬФИЦИРОВАННАЯ ЗОЛА	MCL 225A	0.1% макс.
SO2	MCL 060P	20 ppm макс.
рН В РАСТВОРЕ	MCL 020B	4.5-5.5
ДЕКСТРОЗНЫЙ ЭКВИВАЛЕНТ	MCL 050B	38-42
НАСЫПНАЯ ПЛОТНОСТЬ	MCL 095A	550 г/л прибл.
РАЗМЕР ЧАСТИЦ	MCL 110A
- ОСТАТОК НА СИТЕ 250 МК		10% макс.
- ОСТАТОК НА СИТЕ 40 МК		50% мин.
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
- ВСЕГО	ММС 2002А	1000/гмакс.
- ДРОЖЖИ	ММС 2003А	50/г макс.
- ПЛЕСЕНЬ	ММС 2003А	50/г макс.
- Э.КОЛИ	ММС 2009А	Отсут. В 10 г
- САЛЬМОНЕЛЛА	ММС 2010	Отсут. В 25 г
- C.S.R. СПОРЫ	ММС 2015	50/10 г. макс.
ТИПИЧНЫЕ СВОЙСТВА
УГЛЕВОДНЫЙ СОСТАВ	MCL 190A
- ГЛЮКОЗА		17% прибл.
- ДИСАХАРИДЫ		12% прибл.
- ВЫСШИЕ ПОЛИСАХАРИДЫ		71% прибл.
МИНЕРАЛЬНЫЙ СОСТАВ:
- НАТРИЙ		50 ppm прибл.
- ХЛОРИД		50 ppm прибл.
- КАЛЬЦИЙ		10 ppm прибл.
- КАЛИЙ		10 ppm прибл.
ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ, рассчитанная на 100 г продаваемого продукта	1605 кДж (384 ккал.)
СООТВЕТСТВУЕТ НОРМАМ:
- Директива Европейского Совета 73/437/ЕЕС от 11/12/73 (JO CEL L 356/71 от 27/12/73)
- КОДЕКС STAN 10-1981
- Код Федерального Регулирования США 21CFR - 1994 §168.121.
- КОДЕКС ПИЩЕВЫХ ХИМИКАТОВ, 3 издание.

MCL, ММС: Методики РОКЕТТ

Пример 1. Для приготовления 100 кг сухого продукта энтерального питания исходные компоненты берут в следующих количествах, кг:

Концентрат молочных белков, полученный
методом ультра- и диафильтрации	13,0
Концентрат сывороточных белков	8,6
Концентрат среднецепочечных триглицеридов	7,68
Масло рапсовое низкоэруковое	3,84
Масло соевое	3,84
Мальтодекстрин	53,8
Глюкозный сироп	2,83
Лецитин	0,027
Калий лимоннокислый	0,72
Натрий лимоннокислый	0,59
Калий фосфорнокислый	0,34
Натрий хлористый	0,22
Магний хлористый	0,35
Цинк сернокислый	0,011
Железо сернокислое	0,015
Марганец хлористый	0,0014
Медь сернокислая	0,0015
Калий йодистый	0,00004
Натрий двууглекислый	0,00016
Лимонная кислота	0,00010
Аммоний молибденовокислый	0,000010
Хром хлорид	0,000051
Селенит натрия	0,000012
Витамин А	0,00039
Витамин D3	0,0000011
Витамин Е	0,005
Витамин K1	0,000029
Витамин С	0,040
Витамин РР	0,0057
Витамин В1	0,0007
Витамин В2	0,0006
Витамин В3	0,0017
Витамин В6	0,0009
Витамин Bc	0,00009
Витамин В12	0,000001
Витамин H	0,00005
Холин хлорид	0,11
Аскорбил пальмитат	0,0037
Вода	Остальное до 100 кг

Пример 2. Для приготовления 100 кг сухого продукта энтерального питания исходные компоненты берут в следующих количествах, кг:

Концентрат молочных белков, полученный
методом ультра- и диафильтрации	13,3
Концентрат сывороточных белков	8,9
Концентрат среднецепочечных триглицеридов	7,92
Масло рапсовое низкоэруковое	3,96
Масло соевое	3,96
Мальтодекстрин	53,1
Глюкозный сироп	2,79
Лецитин	0,028
Калий лимоннокислый	0,65
Натрий лимоннокислый	0,75
Калий фосфорнокислый	0,62
Натрий хлористый	0,24
Магний хлористый	0,49
Цинк сернокислый	0,012
Железо сернокислое	0,015
Марганец хлористый	0,0012
Медь сернокислая	0,0012
Калий йодистый	0,00004
Натрий двууглекислый	0,00019
Лимонная кислота	0,00010
Аммоний молибденовокислый	0,000014
Хром хлорид	0,000023
Селенит натрия	0,000017
Витамин А	0,00041
Витамин D3	0,0000012
Витамин Е	0,006
Витамин K1	0,000032
Витамин С	0,046
Витамин РР	0,0065
Витамин В1	0,0008
Витамин В2	0,0007
Витамин В3	0,0020
Витамин В6	0,0010
Витамин Bc	0,00010
Витамин В12	0,000001
Витамин Н	0,00005
Холин битартрат	0,21
Аскорбил пальмитат	0,0038
Вода	Остальное до 100 кг

Пример 3. Для приготовления 100 кг сухого продукта энтерального питания исходные компоненты берут в следующих количествах, кг:

Концентрат молочных белков, полученный
методом ультра- и диафильтрации	14,0
Концентрат сывороточных белков	9,4
Концентрат среднецепочечных триглицеридов	8,42
Масло рапсовое низкоэруковое	4,21
Масло соевое	4,21
Мальтодекстрин	51,3
Глюкозный сироп	2,7
Лецитин	0,03
Калий лимоннокислый	0,63
Натрий лимоннокислый	0,83
Калий фосфорнокислый	0,87
Натрий хлористый	0,30
Магний хлористый	0,56
Цинк сернокислый	0,016
Железо сернокислое	0,020
Марганец хлористый	0,0018
Медь сернокислая	0,0020
Калий йодистый	0,00005
Натрий двууглекислый	0,00021
Лимонная кислота	0,00013
Аммоний молибденовокислый	0,000019
Хром хлорид	0,000068
Селенит натрия	0,000022
Витамин А	0,00050
Витамин D3	0,00000137
Витамин Е	0,006
Витамин K1	0,000036
Витамин С	0,052
Витамин РР	0,0074
Витамин B1	0,0009
Витамин В2	0,0008
Витамин В3	0,0022
Витамин В6	0,0011
Витамин Bc	0,00011
Витамин В12	0,000002
Витамин Н	0,00006
Холин дигидроцитрат	0,23
Аскорбил пальмитат	0,0040
Вода	Остальное до 100 кг

В продукте, полученном согласно примерам 1÷3, соотношение углеводных компонентов мальтодекстрин : глюкозный сироп составляет 19:1.

Пример 4. Для приготовления 100 кг сухого продукта энтерального питания исходные компоненты берут в следующих количествах, кг:

Концентрат молочных белков, полученный
методом ультра- и диафильтрации	14,0
Концентрат сывороточных белков	9,4
Концентрат среднецепочечных триглицеридов	8,42
Масло рапсовое низкоэруковое	4,21
Масло соевое	4,21
Мальтодекстрин	50,2
Глюкозный сироп	2,1
Лецитин	0,03
Калий лимоннокислый	0,62
Натрий лимоннокислый	0,83
Калий фосфорнокислый	0,87
Натрий хлористый	0,30
Магний хлористый	0,56
Цинк сернокислый	0,016
Железо сернокислое	0,020
Марганец хлористый	0,0018
Медь сернокислая	0,0015
Калий йодистый	0,00005
Натрий двууглекислый	0,00019
Лимонная кислота	0,00013
Аммоний молибденовокислый	0,000019
Хром хлорид	0,000068
Селенит натрия	0,000022
Витамин А	0,00041
Витамин D3	0,0000012
Витамин Е	0,006
Витамин K1	0,000032
Витамин С	0,046
Витамин РР	0,0065
Витамин B1	0,0008
Витамин В2	0,0007
Витамин В3	0,0020
Витамин В6	0,0010
Витамин Вc	0,00010
Витамин B12	0,000001
Витамин Н	0,00005
Холин битартрат	0,22
Аскорбил пальмитат	0,0040
Вода	Остальное до 100 кг

В продукте соотношение углеводных компонентов мальтодекстрин : глюкозный сироп составляет 24:1.

Пример 5. Для приготовления 100 кг сухого продукта энтерального питания исходные компоненты берут в следующих количествах, кг:

Концентрат молочных белков, полученный

методом ультра- и диафильтрации	13,0
Концентрат сывороточных белков	8,6
Концентрат среднецепочечных триглицеридов	7,68
Масло рапсовое низкоэруковое	3,84
Масло соевое	3,84
Мальтодекстрин	56,1
Глюкозный сироп	2,34
Лецитин	0,027
Калий лимоннокислый	0,72
Натрий лимоннокислый	0,59
Калий фосфорнокислый	0,34
Натрий хлористый	0,22
Магний хлористый	0,35
Цинк сернокислый	0,011
Железо сернокислое	0,015
Марганец хлористый	0,0014
Медь сернокислая	0,0015
Калий йодистый	0,00004
Натрий двууглекислый	0,00019
Лимонная кислота	0,00010
Аммоний молибденовокислый	0,000010
Хром хлорид	0,000051
Селенит натрия	0,000012
Витамин А	0,00041
Витамин D3	0,0000012
Витамин Е	0,006
Витамин K1	0,000032
Витамин С	0,046
Витамин РР	0,0065
Витамин B1	0,0008
Витамин В2	0,0007
Витамин В3	0,0020
Витамин В6	0,0010
Витамин Bc	0,00010
Витамин В12	0,000001
Витамин Н	0,00005
Холин битартрат	0,20
Аскорбил пальмитат	0,0037
Вода	Остальное до 100 кг

В продукте, полученном согласно примерам 4÷5, соотношение углеводных компонентов мальтодекстрин : глюкозный сироп составляет 24:1.

Пример 6. Для приготовления 100 кг сухого продукта энтерального питания исходные компоненты берут в следующих количествах, кг:

Концентрат молочных белков, полученный
методом ультра- и диафильтрации	14,0
Концентрат сывороточных белков	9,4
Концентрат среднецепочечных триглицеридов	8,42
Масло рапсовое низкоэруковое	4,21
Масло соевое	4,21
Мальтодекстрин	48,6
Глюкозный сироп	3,72
Лецитин	0,03
Калий лимоннокислый	0,62
Натрий лимоннокислый	0,83
Калий фосфорнокислый	0,87
Натрий хлористый	0,30
Магний хлористый	0,56
Цинк сернокислый	0,016
Железо сернокислое	0,020
Марганец хлористый	0,0018
Медь сернокислая	0,0015
Калий йодистый	0,00005
Натрий двууглекислый	0,00019
Лимонная кислота	0,00013
Аммоний молибденовокислый	0,000019
Хром хлорид	0,000068
Селенит натрия	0,000022
Витамин А	0,00041
Витамин D3	0,0000012
Витамин Е	0,006
Витамин K1	0,000032
Витамин С	0,046
Витамин РР	0,0065
Витамин B1	0,0008
Витамин В2	0,0007
Витамин В3	0,0020
Витамин В6	0,0010
Витамин Bс	0,00010
Витамин B12	0,000001
Витамин Н	0,00005
Холин битартрат	0,22
Аскорбил пальмитат	0,0040
Вода	Остальное до 100 кг

Пример 7. Для приготовления 100 кг сухого продукта энтерального питания исходные компоненты берут в следующих количествах, кг:

Концентрат молочных белков, полученный
методом ультра- и диафильтрации	13,0
Концентрат сывороточных белков	8,6
Концентрат среднецепочечных триглицеридов	7,68
Масло рапсовое низкоэруковое	3,84
Масло соевое	3,84
Мальтодекстрин	54,3
Глюкозный сироп	4,15
Лецитин	0,027
Калий лимоннокислый	0,72
Натрий лимоннокислый	0,59
Калий фосфорнокислый	0,34
Натрий хлористый	0,22
Магний хлористый	0,35
Цинк сернокислый	0,011
Железо сернокислое	0,015
Марганец хлористый	0,0014
Медь сернокислая	0,0015
Калий йодистый	0,00004
Натрий двууглекислый	0,00019
Лимонная кислота	0,00010
Аммоний молибденовокислый	0,000010
Хром хлорид	0,000051
Селенит натрия	0,000012
Витамин А	0,00041
Витамин D3	0,0000012
Витамин Е	0,006
Витамин K1	0,000032
Витамин С	0,046
Витамин РР	0,0065
Витамин B1	0,0008
Витамин В2	0,0007
Витамин В3	0,0020
Витамин В6	0,0010
Витамин Bc	0,00010
Витамин В12	0,000001
Витамин Н	0,00005
Холин битартрат	0,20
Аскорбил пальмитат	0,0037
Вода	Остальное до 100 кг

В продукте, полученном согласно примерам 6 и 7, соотношение углеводных компонентов мальтодекстрин : глюкозный сироп составляет 13:1.

Сухой продукт, полученный согласно примерам 1-7, представляет собой мелкий сухой порошок светло-желтого цвета с чистым молочным вкусом и запахом. Продукт хорошо растворим в воде, сбалансирован по физико-химическому составу и соответствует медико-биологическим требованиям. Продукт обеспечивает профилактическое питание детей старше 3-х лет, а также взрослых при питательной недостаточности, кахексии, при нарушении усвоения жиров, в период перехода от парентерального питания к энтеральному, в сочетании с парентеральным; при энтеральном питании больных в критических состояниях, в палатах интенсивной терапии; при тяжелых формах белково-калорийной недостаточности питания, при физических и эмоциональных перегрузках; при потере аппетита, невозможности или отказе принимать пищу; в качестве питания в пред- и послеоперационный период; при повреждении челюстно-лицевой области (травма, операция), нарушении акта глотания; при заболевании нервной системы (нарушении мозгового кровообращения, инсульт, расстройства сознания);при нейрохирургических вмешательствах; при осложнениях послеоперационного периода в желудочно-кишечном тракте; при травмах черепно-мозговых, ожоговых, переломах костей; при недостаточности питания онкологических больных; в случаях нарушения питания при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона, язвенный колит, гастрит); при острых экзогенных отравлениях, при инфекционных заболеваниях; при СПИДе.

В заявляемом продукте мальтодекстрин и глюкозный сироп взяты в массовом соотношении 13:1÷24:1 соответственно. Отклонение от этого соотношения менее 13:1 нежелательно, так как увеличение в углеводном компоненте глюкозного сиропа может привести к избыточному уровню глюкозы в крови больного и вызвать диарею. Отклонение от этого соотношения в сторону более 24:1 нежелательно, так как увеличение в углеводном компоненте мальтодекстрина приводит к ухудшению вкуса продукта и делает его непригодным в виде напитка.

Пример 8. Для приготовления 100 кг сухого продукта энтерального питания исходные компоненты берут в следующих количествах, кг:

Концентрат молочных белков, полученный
методом ультра- и диафильтрации	14,0
Концентрат сывороточных белков	9,4
Концентрат среднецепочечных триглицеридов	8,42
Масло рапсовое низкоэруковое	4,21
Масло соевое	4,21
Мальтодекстрин	49,2
Глюкозный сироп	3,99
Лецитин соевый	0,03
Калий лимоннокислый	0,62
Натрий лимоннокислый	0,83
Калий фосфорнокислый	0,87
Натрий хлористый	0,30
Магний хлористый	0,56
Цинк сернокислый	0,016
Железо сернокислое	0,020
Марганец хлористый	0,0018
Медь сернокислая	0,0015
Калий йодистый	0,00005
Натрий двууглекислый	0,00019
Лимонная кислота	0,00013
Аммоний молибденовокислый	0,000019
Хром хлорид	0,000068
Селенит натрия	0,000022
Витамин А	0,00041
Витамин D3	0,0000012
Витамин Е	0,006
Витамин K1	0,000032
Витамин С	0,046
Витамин РР	0,0065
Витамин В1	0,0008
Витамин В2	0,0007
Витамин В3	0,0020
Витамин В6	0,0010
Витамин Вc	0,00010
Витамин B12	0,000001
Витамин Н	0,00005
Холин битартрат	0,22
Аскорбил пальмитат	0,0040
Вода	Остальное до 100 кг

В продукте, полученном согласно примеру 8, соотношение мальтодекстрина и глюкозного сиропа составляет соответственно 12,3:1. Использование данного продукта нежелательно, так как может привести к избыточному уровню глюкозы в крови больного и вызвать диарею.

Пример 9. Для приготовления 100 кг сухого продукта энтерального питания исходные компоненты берут в следующих количествах, кг:

Концентрат молочных белков, полученный
методом ультра- и диафильтрации	14,0
Концентрат сывороточных белков	9,4
Концентрат среднецепочечных триглицеридов	8,42
Масло рапсовое низкоэруковое	4,21
Масло соевое	4,21
Мальтодекстрин	51,2
Глюкозный сироп	2,05
Лецитин	0,03
Калий лимоннокислый	0,62
Натрий лимоннокислый	0,83
Калий фосфорнокислый	0,87
Натрий хлористый	0,30
Магний хлористый	0,56
Цинк сернокислый	0,016
Железо сернокислое	0,020
Марганец хлористый	0,0018
Медь сернокислая	0,0015
Калий йодистый	0,00005
Натрий двууглекислый	0,00019
Лимонная кислота	0,00013
Аммоний молибденовокислый	0,000019
Хром хлорид	0,000068
Селенит натрия	0,000022
Витамин А	0,00041
Витамин D3	0,0000012
Витамин Е	0,006
Витамин K1	0,000032
Витамин С	0,046
Витамин РР	0,0065
Витамин B1	0,0008
Витамин В2	0,0007
Витамин В3	0,0020
Витамин В6	0,0010
Витамин Вc	0,00010
Витамин В12	0,000001
Витамин Н	0,00005
Холин битартрат	0,22
Аскорбил пальмитат	0,0040
Вода	Остальное до 100 кг

Продукт, полученный согласно примеру 9, не пригоден для употребления - очень невкусный (соотношение мальтодекстрина и глюкозного сиропа составляет 24,9:1 соответственно).

В таблице 2 представлен химический состав продукта "Нутриэн Стандарт"

Таблица 2. Химический состав продукта "Нутриэн Стандарт"
Средний состав продукта	в 100 г продукта	в 100 мл продукта 1 мл/1 ккал
Энергетическая ценность, ккал	448	100
Белок, г	18,0	4,0
Жир, г	16,0	3,6
Углеводы, г	58,0	12,9
Минеральные вещества:
кальций, мг	330	73
фосфор, мг	330	73
калий, мг	550	123
натрий, мг	350	78
магний, мг	100	22
медь, мкг	360	80
марганец, мкг	360	80
железо, мг	3,5	0,8
цинк, мг	3,6	0,8
хлориды, мг	500	111
йод, мкг	36	8,0
хром, мкг	15	3,3
молибден, мкг	17	3,8
селен, мкг	17	3,8
Витамины:
ретинол (А), мкг	209	46
токоферол (Е), мг	2,1	0,5
кальциферол (D), мкг	0,6	0,1
витамин К, мкг	15	3,3
тиамин (В1), мкг	302	67
рибофлавин (В2), мкг	350	78
пантотеновая кислота, мкг	1400	312
пиридоксин (В6), мкг	442	98
ниацин (РР), мг	3,7	0,8
фолиевая кислота, мкг	47	10
цианокобаламин (В12), мкг	0,7	0,15
аскорбиновая кислота (С), мг	17	3,8
биотин, мкг	30	6,7
холин, мг	100	22
Осмолярность, мОсм/л	-	356

Клиническая апробация полноценной сбалансированной питательной смеси "Нутриэн Стандарт" была проведена в Главном военном клиническом госпитале им. акад. Н.Н.Бурденко на базе отделений реанимации и интенсивной терапии Центра Анестизиологии и Реанимации.

Цель клинической апробации - изучить возможности и оценить эффективность применения смеси "Нутриэн Стандарт" для коррекции метаболических нарушений и адекватного обеспечения энергопластических потребностей организма в комплексном лечении больных хирургического и терапевтического профиля.

Соответственно цели данной работы смесь "Нутриэн Стандарт" была применена в комплексе интенсивной терапии 49 больных и пострадавших с перитонитом; сочетанной травмой; черепно-мозговой травмой; раковой кахексией; в послеоперационном периоде у больных с ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда; инсультами (табл.3). Из общего числа больных (табл.3) 20,4% получали смесь перорально в виде напитка (1-я группа), 32,6% - внутрижелудочно через назогастральный зонд (2-я группа) и 46,9% внутрикишечно (3-я группа). Возраст больных от 19 до 75 лет. Длительность питания варьировала от 5 до 20 суток.

Таблица 3. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ХАРАКТЕРУ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПУТИ ВВЕДЕНИЯ СМЕСИ "Нутриэн Стандарт"
Диагноз	Число больных	Введение смеси
		перорально	в желудок	в тонкую кишку
1 группа	2 группа	3 группа
Перитонит	9	-	-	9
Сочетанная	11	-	4	7
ЧМТ	5	-	5
Рак желудка	4	-	-	7
Ишемический, геморрагический инсульт	7		7	-
ИБС	10	10	-	-
ВСЕГО	49	10 (20,4%)	16 (32,6%)	23 (46,9%)

Показаниями для проведения энтерального питания служили нарушения водно-электролитного и белкового баланса, повышенные энерготраты в результате перенесенных оперативных вмешательств, травм, присоединившиеся гнойно-септические осложнения, дефицит массы тела, необходимость коррекции синдрома гиперметаболизма, поддержание адекватного питательного статуса.

Контроль за эффективностью использования смеси "Нутриэн Стандарт" в системе искусственного лечебного питания осуществляли по данным клинико-лабораторных и функциональных методов исследований, определения степени и типа нарушения питания.

Клиническими критериями хорошего усвоения смеси "Нутриэн Стандарт" служили отсутствие признаков диспепсических расстройств (тошнота, рвота, метеоризм, диарея). Состояние метаболического и питательного статуса оценивали по данным биохимических исследований, результатам соматометрии. Ежесуточные потребности в основных питательных ингредиентах определяли с помощью балансных расчетов. Кроме того, на всех этапах лечения контролировали состояние основных функций желудочно-кишечного тракта.

У больных 1-й группы целостность кишечной трубки и основные функции желудочно-кишечного тракта были сохранены. Вместе с тем, как показали наши исследования, кардиохирургические вмешательства приводят к развитию в послеоперационном периоде выраженной питательной недостаточности, обусловленной потерями плазменных белков на мембранах аппарата искусственного кровообращения в сочетании с развитием послеоперационного синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма, потерями азота с мочой, отрицательным азотистым. Следует также отметить, что у больных с ИБС хроническая недостаточность кровообращения и длительная тканевая гипоксия приводят к выраженным нарушениям обмена веществ с формированием белково-энергетической недостаточности. Так до операции у 77,3% больных питательную недостаточность определяли как легкой степени, в 22,7% случаев - средней степени с дефицитом массы тела, гипопротеинемией. В первые сутки после выполнения хирургической реваскуляризации миокарда возрастают обменные процессы - фактический основной обмен превышает исходный на 140-170%. Потери азота достигают 12-15 г в сутки, а общий белок снижается до 56-58 г/л.

Как показали наши ранние исследования, на фоне традиционной терапии (частичное парентеральное питание с переходом на питание по больничной диете) в течение 10 суток после операции масса тела у больных прогрессивно снижается к 5 суткам на 7,5%, к 10-м суткам на 10,9%. Отрицательная динамика как антропометрических, так и биохимических показателей свидетельствовала о наличии некорригированной питательной недостаточности, причем возрастало количество больных с питательной недостаточностью средней степени (68,9%). При этом частота осложнений в послеоперационном периоде достигала: ССН - 27,8%, дыхательная недостаточность - 44,4%, нарушения ритма работы сердца - 44,4%, энцефалопатия - 16,6%, перикардит - 61,1%, несостоятельность грудины - 12,9%. Продолжительность послеоперационного периода составляла 49,4±7,9 дня.

Больные 1 группы получали питание смесью "Нутриэн Стандарт" перорально со 2-3 суток после операции. 3-е больных в первые 3 суток после операции получал питание через зонд, а затем перорально. Исходя из расчетов суточной потребности в нутриентах и энергии при состояниях различной степени тяжести коррекция выявленных нарушений смесью "Нутриэн Стандарт" как основного источника питания проведена 90% больным. Суточный объем вводимой смеси составлял 1000-1500 мл, энергоемкость - 1 ккал/мл. При необходимости ограничения объема вводимой жидкости калораж увеличивали до 1,25-1,5 ккал/мл.

У 2-х больных 1-й группы 20% раствор смеси дополнял диетическое питание. При усилении диетического питания объем смеси составлял от 400 до 1000 мл в сутки (по 150-200 мл - 3-5 раз в сутки) 20% раствора (400-1000 ккал).

Хорошие вкусовые качества смеси "Нутриэн Стандарт" отмечены всеми больными. Медицинский персонал обратил внимание на легкую растворимость смеси в питьевой воде комнатной температуры. Для растворения смеси не требовалось применять миксер. Смесь легко проходила через зонды любого диаметра, включая ниппельные.

Результаты выполненных исследований показали, что в отличие от "обычного питания" нутритивная поддержка с ранним применением перорального/зондового питания смесью "Нутриэн Стандарт" оказывает выраженный клинический эффект. Так снижение массы тела в течение 10 суток после операции по сравнению с предоперационным периодом не превышало 1,5-2%. Отмечено повышение общего белка сыворотки крови и альбумина, положительный азотистый баланс, увеличение абсолютного числа лимфоцитов (табл.4). На этом фоне выявлено снижение послеоперационного койко-дня на 44,2%. Кроме того, значительно уменьшилось число осложнений: ССН на 15,3%, энцефалопатия на 6,2%, нарушения ритма работы сердца на 31,9%, перикардиты на 29,8%, несостоятельность грудины на 8,7%.

Таблица 4. Динамика антропометрических и биохимических показателей при пероральном энтеральном питании смесью "Нутриэн Стандарт" больных 1 группы.
показатели	этапы исследования
	до операции	после операции
1-3 сутки	5-7 сутки	10-15 сутки
ОП, см	24,2±1,9	22,5±0,8	23,1±1,1	23,7±0,5
КЖСТ, мм	9,1±0,7	8,3±1,1	8,9±0,5	9,0±0,9
ОМП, см	22,9±1,2	21,8±0,4	22,1±0,7	22,8±0,3
общий белок, г/л	59,6±3,5	54,8±2,1	61,2±1,3	64,4±1,1
альбумины, г/л	32,7±2,8	29,9±1,2	31,5±1,4	33,1±1,9
лимфоциты	1300-1400	1000-1100	1200-1300	1300-1400
азотистый баланс, г/24 час	-3-4	-13-15	+0,8-0,9	+2,9-3,5

Проведение нутритивной поддержки у больных с тяжелой ЧМТ, сочетанной травмой (без нарушения целостности ЖКТ) и нарушениями мозгового кровообращения имеет особенности, обусловленные характером патологии и подходом к реализации в первую очередь энтерального питания. У данной категории больных нет органических повреждений ЖКТ. Вместе с тем имеет место тяжелое повреждение головного мозга, центральной нервной системы, регулирующей не только метаболические процессы, но и функцию всех органов и систем организма. Реакция организма на травму, ишемию головного мозга характеризуется сочетанием общих изменений, характерных для постагрессивной реакции любой этиологии, и специфических, обусловленных повреждением головного мозга (кома, анорексия, нарушение глотания). Одним из проявлений неспецифической реакции организма на агрессию у данной категории больных является функциональная недостаточность ЖКТ на фоне мезентериальной ишемии и гипоксии слизистой кишечника вплоть до развития пареза, эрозивного гастрита, острых стрессовых язв.

Больным 2-й группы введение смеси осуществляли через зонд внутрижелудочно с помощью капельницы гравиметрическим методом со скоростью 40-50 капель/мин, непрерывно на протяжении 15-16 часов. Хорошие реологические свойства смеси позволили использовать силиконовые зонды малых диаметров (0,3-0,4 см), которые при длительном нахождении в ротоглотке и пищеводе не вызывают местных и общих осложнений, часто возникающих при использовании зондов большого диаметра. В среднем за сутки вводили от 2000 до 3500 мл смеси. Учитывая функциональное состояние ЖКТ в раннем послеоперационном периоде, начинали с 5% раствора, постепенно переходя на 10-20% растворы смеси (2000-3000 ккал в сутки). Такая схема введения смеси "Нутриэн Стандарт" позволяет избежать развития возможных диспепсических реакций. При необходимости увеличения энергоемкости энтерального питания соответственно суточным потребностям плотность смеси повышали до 1,5 ккал/мл, при этом реологические свойства смеси не изменялись, скорость поступления не снижалась и она легко проходила через зонды малого диаметра. Каких либо осложнений не отмечено.

Учитывая тяжесть состояния пациентов 2-й группы (5-8 баллов по шкале Глазго), в течение первых трех суток им проводили инфузионно-трансфузионную терапию (40-45 мл/кг в сутки), включая парентеральное питание, направленную на стабилизацию гемодинамики, детоксикацию, коррекцию анемии, волемических, водно-электролитных и белковых нарушений. С началом полноценного внутрижелудочного зондового питания (2-3 сутки) объем инфузионно-трансфузионной терапии уменьшали в 1,5-3 раза и в первую очередь за счет препаратов парентерального питания, а в последующем и полной отмены инфузионной терапии. Результаты биохимических и иммунологических исследований свидетельствуют об эффективности энтеральной терапии смесью "Нутриэн Стандарт", позволяющей адекватно корригировать метаболические нарушения до уровня нормы в относительно короткий период времени и полноценно обеспечивать энергетические и пластические потребности организма у больных и пострадавшие с ЧМТ, сочетанной травмой, геморрагическим и ишемическим инсультом. Следует также отметить значительно лучший неврологический исход у данной категории больных и сокращение сроков реабилитации, снижения летальности до 7,5%, частоты вторичных осложнений (пневмония на 21,3%) и длительности ИВЛ (на 2-3 дня) (табл.5).

Таблица 5. Изменения биохимических и иммунологических показателей на фоне энтерального зондового питания смесью "Нутриэн Стандарт" у больных 2 группы.
показатели	этапы исследования
1-3 сутки	5-7 сутки	10-15 сутки
Общий белок, г/л	56,4±2,5	61,3±3,3	63,1±2,6
Альбумины, г/л	27,1+1,1	29,3+0,9	32,3+0,7
Расход энергии, ккал/кг/24 час	43,1±1,6	41,9±1,4	30,2±1,3
Баланс азота, г/24 час	-17,5±2,1	-8,3±1,7	+4,9±1,4
лимфоциты	900 -1000	1200-1400	1600-1700

Реализация внутрижелудочного зондового питания у больных с сохраненной функцией ЖКТ особых трудностей не представляет. Однако осуществить внутрижелудочное зондовое питание не всегда возможно. Использованию этого метода, особенно при критических состояниях, препятствуют выраженные нарушения функций ЖКТ, характерные для постагрессивного периода любой этиологии, даже при отсутствии органических повреждений желудка и кишечника. С этих позиций представляет интерес возможность проведения ЭЗП смесью "Нутриэн Стандарт" путем ее непосредственного введения в тонкую кишку и эффективность нутритивной поддержки.

Третью группу составили 23 больных. В том числе - 9 оперированных в экстренном порядке по поводу общего фибринозно-гнойного перитонита в токсической (63%) и терминальной (37%) фазе; 7 - тяжелая сочетанная травма с повреждением полых и паренхиматозных органов брюшной полости; 7 - оперированных (тотально-субтотальная резекция желудка) в плановом порядке по поводу рака выходного отдела желудка и развитием в послеоперационном периоде нарушений функций ЖКТ.

Результаты обследования больных третьей группы (табл.6) свидетельствовали о наличии синдрома гиперметаболизма с нарушениями водно-электролитного и белкового обмена, тяжелой белково-энергетической недостаточности.

При изучении основных показателей метаболизма в 1-е сутки после операции у больных обнаруживали выраженную метаболическую реакцию организма с нарушениями водно-электролитного и белкового обмена, активацией симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем. Повышение в крови уровня гормонов - АКТГ до 42,3±14,01 пг/мл и кортизола до 37,9±6,92 мкг/дл свидетельствовало об активации катаболических процессов. Нарушение основных функций печени характеризовалось повышением активности аминотрансфераз (670,1±106,8 нмоль/с·л) и щелочной фосфатазы (968,5±116,5 нмоль/с·л), увеличением в крови содержания аммиака (1,41±0,088 ммоль/л), ЛДГ, СДГ, ГДГ. На снижение белковообразующей функции печени и увеличение потерь белка указывала гипо- и диспротеинемия (уровень общего белка 52-55 г/л, коэффициент А/Г 0,78). О нарастании интоксикации свидетельствовали увеличение содержания в крови креатинина (114,9±9,95 ммоль/л) и азота мочевины (14,74+1,5 ммоль/л), высокий лейкоцитоз (до (10-11)·10⁹/л лейкоцитов) со сдвигом формулы влево (палочкоядерные 35-40%, сегментоядерные 57-60%), уровень средних молекул в крови 0,432-0,497 усл.ед. При рассмотрении биохимических показателей мочи обращала на себя внимание повышенная экскреция калия (93,34±6,39 ммоль/сут) и азотистых продуктов (креатинин 18,5±0,4 ммоль/сут, мочевина 561,4±54,9 ммоль/сут). Потери азота с мочой были достаточно велики - 15-17 г/сут.

Таблица 6. ДИНАМИКА БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ 3-ей ГРУППЫ ПРИ ВНУТРИКИШЕЧНОМ ВВЕДЕНИИ СМЕСИ "НУТРИЭН СТАНДАРТ" В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.
ПОКАЗАТЕЛИ	Этапы исследования (сутки после операции)
1-е	3-е	5-е	7-е
Общий белок, г/л	59.1+0.38	56.1+0.14	60.7+0.11	62.2+0.27
Альбумины, г/л	31.3+1.6	26.2+0.8	30.1+0.65	32.7+0.7
Глобулины, г/л	27.7+2.7	29.8+1.5	30.6+0.92	29.6+0.87
А/Г коэффициент	1.01+0.02	0.87+0.01	0.98+0.03	1.1+0.05
Калий плазмы, ммоль/л	4.01+0.23	3.3+0.09	3.95+0.11	3.81+0.12
Калий эритроцитов, ммоль/л	88,3±5,8	89.5±.1,8	91.3+1.3	89.9±.3,5
Натрий плазмы, ммоль/л	138.8±1,3	136.5±0,8	138.6±3,9	139.4±1,1
Количество лейкоцитов, 109/л	11,5±.1,4	7,11±.0,4	6,7±.0,46	7,53±.0,47
Глюкоза, ммоль/л	10.1+1.7	6.5+0.49	6.8+0.61	6.2+0.19
АЛТ, нкат/л	1396.7-1415.1	1078.3-1130.5	590.0-636.1	475.0-518.3
ACT, нкат/л	1103.3.-1196.5	997.7-1014.3	528.3-581.6	425.0-446.7
ЛДГ (общая), нмоль/(с·л)	6954,7±1135,06	6594,6±7652	5312,7±486,7	61863±565,1
ГГТП, нмоль/(с·л)	775,2±98,8	2770,5±488,4	785,2±226,8	510,1±80,8
Азот мочевины, ммоль/л	15,1±3,5	16,1±1,45	13,44±1,04	12,7±2,05
Осмолярность плазмы, мОсм/л	303.2-327.6	295.1-296.2	290.0-291.5	288.4-290.5
Число лимфоцитов в периферической крови в 1 мл	910.5+89,1	893,7±101,2	1076.9±112,7	1120,6±95,3
МОЧА Креатинин, ммоль/сут	18,56±0,9	16.8±0,69	9,6±0,8	9,01±0,85
Мочевина, ммоль/сут	549.4±66,7	561.3±22,7	379.6±42,5	266.3±19,4

Энерготраты достигали 43-46 ккал/кг/24 час. Баланс азота и энергии были отрицательны, соответственно - 16-20 г/24 час, - 25-27 ккал/кг/24 час. Количество лимфоцитов в 1 мл крови не превышало 900.

Количество застойного содержимого в желудочно-кишечном тракте достигало 1000-2000 мл/сут. О наличии синдрома кишечной недостаточности свидетельствовали данные энтерографии. В целях восстановления функций желудочно-кишечного тракта, коррекции метаболических расстройств и осуществления раннего энтерального питания всем больным третьей группы интраоперационно в начальные отделы тонкой кишки (50-70 см дистальнее связки Трейтца) устанавливали двухканальный полифункциональный зонд (ЗКС 21). С первых часов после операции зонд использовали для декомпрессии, кишечного лаважа и энтеросорбции. Кишечный лаваж осуществляли глюкозо-солевым раствором (калий 0,9 г/л, натрий - 2,5 г/л, глюкоза - 6 г/л) объемом до 3000 мл/сут. Смесь с помощью перфузионного насоса или капельницы вводили через инфузионный канал зонда со скоростью 100 мл/час. Декомпрессионный канал зонда подключали к отсосу, создавая разрежение 10-15 мм Н₂O ст. В этот период коррекция волемических и метаболических расстройств достигалась адекватной инфузионно-трансфузнонной терапией (60-70 мл/кг/сут). Для парентерального питания в инфузионную терапию включали среды растворы аминокислот (14 мл/кг/сут), 20% раствор глюкозы - 1200 мл/сут, 20% раствор Липофундина MCT/LCT - 500 мл/сут. Под объективным контролем за состоянием переваривающей и всасывательной функций тонкой кишки методом сегментарной перфузии поэтапно переходили на внутрикишечное введение смеси "Нутриэн Стандарт" нарастающего калоража и нутритивной ценности. На первом этапе, в среднем через 24 часа после операции, всасывательная способность кишечника по отношению к глюкозо-электролитному раствору восстанавливалась. Это позволяло на вторые сутки внутрикишечно вводить до 2 л глюкозоэлектролитного раствора, а с 3-х-4-х суток - 1000-1500 мл 5% раствора смеси "Нутриэн Стандарт". С начала внутрикишечных инфузий объем растворов, вводимых внутривенно, включая препараты парентерального питания, уменьшали в среднем в 1,5-2 раза. На 5-6 сутки при переходе на энтеральное введение 10%, а затем 20% раствора смеси "Нутриэн Стандарт" (2000-2500 мл/сут = 2000-25000 ккал) инфузионную терапию практически прекращали полностью. Вместе с тем общий объем жидкости и нутриентов, поступающих в организм, сохранялся адекватным потерям и обеспечивал потребности организма больных. Это подтверждается не только данными клинических наблюдений, но и результатами биохимических исследований (таб.6). Продолжительность внутрикишечного зондового питания составила от 7 до 11 дней. Каких-либо осложнений и реакций на введение "Нутриэн Стандарт" внутрикишечно отмечено не было. В последующем после перевода в коечное отделение больные в течение 5-7 дней продолжали прием смеси перорально в виде напитка объемом до 1000 мл/24 час в сочетании с диетическим питанием.

В целом результаты выполненных исследований по использованию смеси "Нутриэн Стандарт" как средства энтерального питания в комплексе интенсивной терапии критических состояний у больных и пострадавших хирургического профиля свидетельствуют о клинической эффективности его применения, позволяющем адекватно корригировать метаболические нарушения и полноценно обеспечивать энергопластические потребности организма, сократить объем и сроки парентерального питания, обеспечить наиболее естественный путь введения нутриентов, снизить частоту послеоперационных и посттравматических осложнений, сократить сроки лечения больных. Приготовление смеси к использованию не требует специального оборудования, она хорошо разводится обычной питьевой водой без дополнительной термической обработки и технических средств (миксер). "Нутриэн Стандарт" может применяться как единственный источник питания в качестве дополнения к обычному или парентеральному питанию. Хорошие реологические свойства смеси и низкая вязкость позволяют вводить смесь в зонды любого диаметра, в том числе ниппельные. В качестве зондового питания смесь может быть введена в желудок, 12-перстную или начальные отделы тонкой кишки. Смесь "Нутриэн Стандарт" является полноценным сбалансированным питанием. Состав смеси и ее высокая клиническая эффективность отвечают современным требованиям к смесям искусственного лечебного питания. Наличие среднецепочечных триглицеридов повышает усвояемость смеси в ЖКТ, ее энергетическую ценность. Содержание среднецепочечных триглицеридов расширяет перечень клинических состояний, при которых может быть применена смесь "Нутриэн Стандарт" - недостаточность переваривания жиров и панкреатических ферментов, нарушения липидного транспорта через лимфатическую систему, хилезный асцит, в лечении кишечных свищей. К таким состояниям относятся панкретит, панкреатическая недостаточность, заболевания печени, желчная атрезия и др. Полученные в результате апробации положительные данные по эффективности и переносимости позволяют рекомендовать "Нутриэн Стандарт" для широкого клинического применения у различной категории больных и пострадавших.

Клиническая апробация питательной смеси "Нутриэн Стандарт" проводилась также в Городской Клинической больнице №64, во втором отделении реанимации.

Задачи исследования: изучить и оценить клиническую и метаболическую эффективность сбалансированной питательной смеси "Нутриэн Стандарт", при осуществлении нутритивной поддержки больных в критических состояниях, а также изучить возможность и эффективность раннего энтерального питания у различных категорий больных, находящихся на лечении в условиях отделения реанимации.

Материалы и методы исследования. Энтеральное зондовое питание начинали проводить в раннем послеоперационном периоде после различных по объему оперативных вмешательств, или в раннем периоде травматической болезни после получения тяжелой сочетанной травмы. Данный вид нутритивной поддержки назначался 31 пациенту, среди них мужчин - 15, а женщин - 16 человек. Средний возраст больных 57 лет. Энтеральное зондовое питание проводили больным после обширных оперативных вмешательств, как-то: резекций желудка, гастрэктомий, операций по поводу перитонитов различной этиологии, операций по поводу кишечной непроходимости, гемиколэктомий, панкреато-дуоденальных резекций, оперативных вмешательств по поводу острых панкреатитов и нанкреонекрозов и т.д., а также пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами, включая больных с тяжелыми черепно-мозговыми травмами; перорально нутритивную поддержку получали больные, находящиеся в сознании, у которых отсутствовали признаки анорексии.

Все пациенты были разделены на три группы. Первую группу составили 7 пациентов, получающие "Нутриэн Стандарт" перорально в виде питья, во вторую группу вошли пациенты, которым смесь вводилась в желудок через назогастральный зонд - 16 человек. В третью группу включены пациенты, получающие питательную смесь в тонкую кишку через энтеральные зонды - 8 человек.

Методика нутритивной поддержки заключалась в установке назогастрального зонда, а для исключения пищевой стимуляции поджелудочной железы, декомпрессии кишечника или кишечного лаважа - назоинтестинального зонда (интраоперационно или эндоскопическими методами). Нутритивную поддержку начинали проводить по мере восстановления функции желудочно-кишечного тракта (появление кишечной перистальтики, уменьшение количества отделяемого по зонду), как правило, к концу вторых или в начале третьих суток после хирургического вмешательства или после выведения пострадавшего из шока после тяжелых травм. В первые-вторые сутки, как правило, в условиях пареза ЖКТ проводилась инфузия в зонд изоосмолярных глюкозо-солевых растворов, при этом больному назначалось парентеральное питание. В последующем энтерально начинали применять полимерную смесь "Нутриэн Стандарт", с постепенным повышением ее концентрации до 1 ккал/мл и объема вводимой смеси до 2-3 литров в сутки (суточный калораж назначался в зависимости от индивидуальных энергетических потребностей). Питание начинали капельным способом с начальной скоростью 40 мл/час, и при хорошей переносимости скорость введения увеличивали на 25 мл/час каждые 10-12 часов.

Регулярно оценивались соматометрические (индекс массы тела, окружность мышц плеча, толщину кожно-жировой складки над трицепсом), клинические, функциональные (анализ баланса водных секторов организма), а так же лабораторные (общий белок, абсолютное число лимфоцитов, амилаза крови, глюкоза крови, электролиты, тромбоциты и др.) показатели, характеризующий питательный статус больных, а также переносимость ими смеси (тошнота, рвота, отрыжка, боли в животе, вздутие живота, характер и частота стула, чувство насыщения). Продолжительность энтерального зондового питания смесью "Нутриэн Стандарт" продолжалась от 2 до 23 суток.

В процессе динамического наблюдения на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии, в том числе энтерального зондового питания "Нутриэном Стандартом". была отмечена достаточно быстрая нормализация основных параметров гомеостаза, повышение в крови общего белка, лимфоцитов, гемоглобина, компенсация волемических показателей; более раннее восстановление функций кишечника; улучшение самочувствия больных. К 4-5 суткам азотистый баланс становился положительным, соответственно снижалась экскреция креатинина и мочевины. Кроме того, энтеральное применение "Нутриэна Стандарта" в раннем послеоперационном и посттравматическом периоде создавало благоприятные условия для рациональной инфузионной терапии, ранней активизации и профилактики послеоперационных осложнений.

Результаты клинико-биохимических и функциональных методов исследования.

I) Анализ баланса водных секторов организма методом спектральной биоимпедансометрии аппаратно-программным комплексом "А ВС-01 МЕДАСС":

А) Динамика баланса водных секторов у первой группы больных (% от должного):

Жидкостной сектор/сутки с начала нутритивной поддержки	До начала ЭП	2 сутки с начала энтерального питания	5 сутки с начала энтерального питания
Обитая вола	91,4%	97.6%	98.9%
Внеклеточная вода	85.2%	84,6%	98.4%
Внутриклеточная вода	89,3%	99,1%	99,6%
ОЦК	84.6%	88.3%	93.7%
ОЦП	84,8%	89,1%	95.6%
Интерстициальное пространство	90,4%	102,5%	99.5%

Б) Динамика баланса водных секторов у второй группы больных (% от должного):

Жидкостной сектор/сутки с начала нутритивной поддержки	До начала ЭП	2 сутки с начала энтерального питания	5 сутки с начала энтерального питания
Общая вода	90,2%	98,4%	99,5%
Внеклеточная вола	82,1%	85%	99.4%
Внутриклеточная вола	89%	104%	101%
ОЦК	77.3%	84%	89%
ОЦП	75,5%	82,1%	87.8%
Интерстициальное пространство	85,6%	88,5%	98,7%

В) Динамика баланса водных секторов у третьей группы больных (% от должного):

Жидкостной сектор/сутки с начала нутритивной поддержки	До начала ЭП	2 сутки с начала ЭП	5 сутки с начала ЭП
Общая вода	92,4%	101,.3%	100.5%
Внеклеточная вода	90,2%	95,7%	98.5%
Внутриклеточная вода	93,3%	95,2%	99.6%
ОЦК	85%	88,4%	89.5%
ОЦП	90,7%	92%	97.6%
Интерстициальное пространство	91%	102%	98,5%

2) Данные клинических анализов крови:

А) Динамика клинических анализов крови у больных первой группы:

Лабораторный показатель/сутки с начала ЭП	До начала ЭП	2 сутки от начала ЭП	4 сутки от начала ЭП	6 сутки от начала ЭП
Гемоглобин, г/л	91,4	96,6	104,2	109.8
Эритроциты, млн в мм3	3,2	3,42	3,8	4.2
Лейкоциты, тыс. в мм3	9,7	9,8	9,9	8.4
Лимфоциты, тыс. в мм3	1,19	1,38	1,55	1.76
Тромбоциты, тыс. в мм3	168,4	161,7	185,2	285.4

Б) Динамика клинических анализов крови у больных второй группы:

Лабораторный показатель/сутки от начала ЭП	До начала ЭП	2 сутки от начала ЭП	4 сутки то начала ЭП	6 сутки от начала ЭП
Гемоглобин, г/л	90,4	92,4	98,1	103.7
Эритроциты, млн в мм3	3,05	3,42	3.58	4.32
Лейкоциты, тыс. в мм3	11,2	10,4	9,5	9.1
Лимфоциты, тыс. в мм3	1,1	1,25	1,68	1,84
Тромбоциты, тыс. в мм3	173,5	182,4	185,7	219,3

В) Динамика клинических анализов крови у больных третьей группы:

Лабораторный показатель/сутки от начала ЭП	До начала ЭП	2 сутки от начала ЭП	4 сутки от начала ЭП	6 сутки от начала ЭП
Гемоглобин, г/л	94,3	96,2	98,5	104.8
Эритроциты, млн в мм3	3,2	3,6	4,1	4,5
Лейкоциты, тыс. в мм3	10,2	9,9	9,6	8,1
Лимфоциты, тыс. в мм3	1,1	1,19	1,3	1,5
Тромбоциты тыс. в мм3	155	170	192	216

3) Данные биохимического исследования крови:

А) Динамика биохимических анализов крови у больных первой группы:

Лабораторный показатель/сутки от начала ЭП	До начала ЭП	2 сутки от начала ЭП	4 сутки от начала ЭП	6 сутки от начала ЭП
Общий белок, г/л	52,2	54,3	57.8	62.6
Мочевина, ммоль/л	6.1	6,8	5,4	5.2
Креатинин, мкмоль/л	77,23	75,1	71.14	66.32
Глюкоза, ммоль/л	6,3	4,2	5.1	4.4
Калий, ммоль/л	3,8	3,87	4,09	4.3 1
Натрий, ммоль/л	135	137,3	141,5	142.4
Хлориды, ммоль/л	99	100	101	100
АЛТ	65	60,4	50,2	35.4
ACT	55,2	51,4	44,8	34.3 34,3
Общий билирубин, мкмоль/л	18,2	12,5	10.7	8.6

Б) Динамика биохимических анализов крови у больных второй группы:

Лабораторный показатель/сутки от начала ЭП	До начала	2 сутки от начала ЭП	4 сутки от начала ЭП	6 сутки от начала ЭП
Общий белок, г/л	48,9	53,6	56,5	61.4
Мочевина, ммоль/л	7.1	6.2	5.8	5.1
Креатинин, мкмоль/л	77.2	68.4	68.1	60.5
Глюкоза, ммоль/л	6,7	4,78	4,6	4.8
Калий, ммоль/л	3.5	4,0	4,1	4.3
Натрий, ммоль/л	135,2	137	139	141
Хлориды, ммоль/л	98	100,1	105.5	102,1
АЛТ	55	47,3	38,56	21,48
ACT	38,1	32,3	28.6	22.7
Общий билирубин, мкмоль/л	18,1	16,4	12,5	9,9

В) Динамика биохимических анализов крови у больных третьей группы:

Лабораторный показатель/сутки от начала ЭП	До начала ЭП	2 сутки от начала ЭП	4 сутки от начала ЭП	6 сутки от начала ЭП
Общий белок, г/л	52.4	53.8	55,6	63.5
Мочевина, ммоль/л	6,4	7,1	6,1	5.3
Креатинин, мкмоль/л	77,0	75,2	71,2	66.7
Глюкоза, ммоль/л	6,47	5,2	4,8	4.6
Калий, ммоль/л	3,4	3,8	4,5	4,4
Натрий, ммоль/л	129	135	135	141
Хлор, ммоль/л	98.2	99,4	100,1	100.0
АЛТ	65	60,1	51,01	35.4
ACT	48,7	45,2	40,12	32,6
Общий билирубин, мкмоль/л	15,6	10,9	9,6	9.3

Выводы:

1. Полимерная сбалансированная смесь "Нутриэн Стандарт" обладает высокой клинической и метаболической эффективностью у разных категорий пациентов н обеспечивает эффективную коррекцию энергетических и пластических потребностей организма, а также способствует достаточно быстрой стабилизации и нормализации биохимических и клинических показателей гомеостаза.

2. Начало раннего энтерального питания в послеоперационном периоде с применением смеси "Нутриэн Стандарт" способствует более быстрому восстановлению функций желудочно-кишечного тракта.

3. За счет начала раннего энтерального питания удается быстро компенсировать волемические показатели и уменьшить объем инфузионной терапии до необходимого минимума, что особенно актуально у больных с сердечной и дыхательной недостаточностью.

4. Сравнение контролируемых показателей в трех группах больных не выявило существенной разницы, что говорит о возможности эффективного применения "Нутриэна Стандарта" при различных путях введения.

5. Применение смеси "Нутриэн Стандарт" в составе комплексной терапии приводило к ускорению репаративных процессов, улучшению общего самочувствия больных, повышалась их активность; уменьшались сроки лечения в реанимационном отделении.

6. Смесь "Нутриэн Стандарт" хорошо переносится пациентами, при правильном применении не вызывает осложнений, удобна в применении и может быть рекомендована в качестве энтерального зондового, а также перорального питания у больных в критических состояниях.

Заявляемый продукт предназначен для энтерального и перорального питания детей старше трех лет, а также взрослых. Он предназначен для энтерального питания через зонд или использования в виде напитка, добавки в пищу. Может применяться при питательной недостаточности, кахексии; при нарушении усвоения жиров; в период перехода от парентерального питания к энтеральному, в сочетании с парентеральным; при энтеральном питании больных в критических состояниях, в палатах интенсивной терапии; при физических и эмоциональных перегрузках; при потере аппетита, невозможности или отказе принимать пищу; в качестве питания в пред- и послеоперационный период; при повреждении челюстно-лицевой области (травма, операция), нарушении акта глотания; при заболевании нервной системы (нарушении мозгового кровообращения, инсульт, расстройства сознания); при нейрохирургических вмешательствах; при осложнениях послеоперационного периода в желудочно-кишечном тракте; при травмах черепно-мозговых, ожоговых, переломах костей; при недостаточности питания онкологических больных; в случаях нарушения питания при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, воспалительные заболевания толстой кишки, гастрит); при острых экзогенных отравлениях, при инфекционных заболеваниях; при СПИДе. В заявляемом продукте содержание лактозы менее 0,1%, т.е. данный продукт может использоваться как основной источник питания (вместо молочных продуктов) больными с лактазной недостаточностью (при низколактозной, или безлактозной диете).

Создание данного продукта позволяет расширить ассортимент продуктов профилактического назначения для энтерального и перорального питания детей и взрослых.

Источники информации

1. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М.: Издательский дом "М-Вести", 2000 г., с.150-151.

2. Продукт "Nutren" ("Нутрен"). Швейцария. Дата выпуска 01.2001 г. SH-PP7AS АСВ008 (прототип).

Молочный продукт энтерального питания, включающий источник сывороточных белков, источник среднецепочечных триглицеридов, масло рапсовое низкоэруковое, мальтодекстрин, лецитин, минеральные вещества, витамины и воду, отличающийся тем, что он дополнительно содержит концентрат молочных белков, полученный методом ультра- и диафильтрации, масло соевое, глюкозный сироп, в качестве источника сыворотчных белков содержит концентрат сывороточных белков, а в качестве источника среднецепочечных триглицеридов - концентрат среднецепочечных триглицеридов, причем массовое соотношение концентрата среднецепочечных триглицеридов, соевого и рапсового низкоэрукового масел соответственно составляет 2:1:1, при следующем соотношении компонентов, мас.% (в пересчете на сухое вещество):

Концентрат молочных белков,
полученный методом ультра и
диафильтрации	13,0÷14,0
Концентрат сывороточных
белков	8,6÷9,4
Концентрат среднецепочечных
триглицеридов	7,68÷8,42
Масло рапсовое низкоэруковое	3,84÷4,21
Масло соевое	3,84÷4,21
Мальтодекстрин	48,6÷56,1
Глюкозный сироп	2,1÷4,5
Лецитин	0,027÷0,03
Минеральные вещества	2,149273÷3,320299
Витамины	0,1688611÷0,30510937
Вода	Остальное