Способ хирургического лечения анальной трещины

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения анальной трещины. Перед операцией определяют тип телосложения пациента и базальное давление в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера. Анальную трещину иссекают. При базальном давлении в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера от 60 см водного столба до 120 см водного столба рассекают сфинктеры продольно до верхнего края аноректального кольца по межсфинктерной борозде у лиц долихоморфного типа телосложения на участке от 3 до 5 часов условного циферблата, у лиц мезо- и брахиморфного типов телосложения - на участке от 4 до 6 часов. При базальном давлении в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера выше 120 см водного столба у лиц всех типов телосложения дополнительно рассекают сфинктеры продольно до верхнего края аноректального кольца по межсфинктерной борозде с контралатеральной стороны на участке от 9 до 7,5 часов условного циферблата. Способ позволяет достичь адекватной денервации внутреннего анального сфинктера, что устраняет гипертонус внутреннего анального сфинктера, предотвращает спазм в ответ на дефекацию, способствует заживлению послеоперационных ран, снижению интенсивности послеоперационного болевого синдрома и ранней реабилитации больных, исключает повреждение ветвей верхних прямокишечных артерий, не предусматривает поперечного рассечения волокон анальных сфинктеров, что предотвращает их недостаточность. 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения анальной трещины.

Анальная трещина в структуре болезней толстой кишки занимает третье место, что составляет 5,3-11,7%. Более трети больных находятся в трудоспособном возрасте; чаще страдают женщины (более 60% от всех больных). Анальная трещина возникает в результате повреждения слизистой оболочки заднепроходного канала при запорах и поносах, а также вследствие травмы инородными телами. Основным патогенетическим фактором формирования хронической анальной трещины является стойкий гипертонус внутреннего анального сфинктера. Почти у 70% больных трещина сочетается с геморроем. При хроническом течении геморроя нередко развивается пектеноз, при котором нарушается пластичность стенок заднепроходного канала, что предрасполагает к повреждению их в области гребешковой линии. Более чем у 85% больных анальная трещина локализуется около 6 часов условного циферблата и у 8-9%, в основном у женщин, на передней стенке заднепроходного канала и исключительно редко (0,5%) встречаются трещины на его боковых стенках. В 3-4% отмечается сочетание двух трещин, располагающихся на передней и задней стенках заднепроходного канала. Наиболее часто встречающаяся локализация трещины в области задней стенки заднего прохода объясняется особенностями строения и функции его сфинктера. При оперативном лечении анальной трещины известными способами частота недостаточности анального сфинктера варьируется от 19,6 до 35% [1, 2, 3, 4, 8].

Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующий способ хирургического лечения анальной трещины.

Известен способ хирургического лечения анальной трещины [1], предусматривающий хирургическое вмешательство под местной анестезией или общим обезболиванием. После введения в просвет прямой кишки ректального зеркала, не производя дивульсии сфинктера, трещину иссекают со "сторожевым" бугорком в пределах здоровых тканей вместе с пораженной анальной криптой двумя полулунными разрезами, при этом дном раны является внутренний анальный сфинктер. Вслед за этим производят строго на 6 часах дозированную сфинктеротомию па глубину 0,8 см у мужчин и 0,5-0,6 см у женщин.

Недостатками способа являются:

1. Отсутствие адекватной денервации внутреннего анального сфинктера не позволяет устранить его спазм в ответ на дефекацию.

2. Способ в заявляемой авторами модификации предполагает полное рассечение задней спайки внутреннего анального сфинктера, что является морфологической причиной его недостаточности.

3. После регенерации операционной раны формируется грубый рубец, затрудняющий контроль за отхождением газов и слизистыми выделениями.

4. Длительные сроки регенерации операционной раны вторичным натяжением.

5. Отсутствие объективных критериев дозирования глубины сфинктеротомии.

Известен способ хирургического лечения анальной трещины [1, 4], при котором после иссечения анальной трещины двумя полулунными разрезами выполняют боковую подслизистую сфинктеротомию длинным скальпелем под контролем пальца, введенного в прямую кишку. На 3 или 9 часах в межсфинктерную бороздку вкалывают острие скальпеля, лезвие вводят до верхнего края аноректального кольца на глубину 2 см, что соответствует длине внутреннего анального сфинктера. Затем производят рассечение боковой порции внутреннего сфинктера по направлению к стенке заднепроходного канала.

Недостатками способа являются:

1. Отсутствие адекватной денервации внутреннего анального сфинктера не позволяет устранить его спазм в ответ на дефекацию.

2. Выполнение способа в заявляемой авторами модификации связано с невозможностью объектного дозирования глубины сфинктеротомии, что обусловливает его недостаточное или чрезмерное рассечение.

3. При выполнении способа в заявляемой авторами модификации без учета конституциональных особенностей прямой кишки высоковероятно повреждение ветвей верхних прямокишечных артерий кровотечений, формирования гематом.

4. Выполнение способа не учитывает конституциональных особенностей строения замыкательного аппарата прямой кишки.

Известен способ хирургического лечения анальной трещины [5], при котором после иссечения анальной трещины, окончательного гемостаза раны и дозированной сфинктеротомии наружного сфинктера по передней полуокружности накладывают отдельные узловые швы между слизистой оболочкой прямой кишки и серединой дна раны в продольном направлении под углом 45° с обеих сторон трещины.

Недостатками способа являются:

1. Отсутствие адекватной денервации внутреннего анального сфинктера не позволяет устранить его спазм в ответ на дефекацию.

2. При выполнении способа неизбежно формируется обширная раневая поверхность с высоким риском вторичного инфицирования в условиях наложения швов.

3. После регенерации операционной раны формируется деформирующий рубец по передней полуокружности анального сфинктера, что является морфологической причиной диспареунии у женщин.

4. Выполнение способа не учитывает конституциональных особенностей строения замыкательного аппарата прямой кишки.

Прототипом настоящего изобретения, наиболее близким по совокупности признаков к заявляемому способу, является способ хирургического лечения анальных трещин [6] путем их иссечения и дозированного рассечения наружного сфинктера, отличающийся тем, что с целью предупреждения осложнений и рецидивов заболевания наружный сфинктер расщепляют по ширине по ходу волокон на две части, далее рассекают их в диаметрально противоположных направлениях на расстоянии от трещины, дефект слизистой ушивают.

Способ хирургического лечения анальной трещины в заявленной авторами модификации имеет следующие недостатки:

1. Отсутствие адекватной денервации внутреннего анального сфинктера не позволяет устранить его спазм в ответ на дефекацию.

2. Выполнение способа не учитывает конституциональных особенностей строения замыкательного аппарата прямой кишки.

3. При выполнении способа в заявляемой авторами модификации без учета конституциональных особенностей прямой кишки высоковероятно повреждение ветвей верхних прямокишечных артерий кровотечений, формирования гематом.

4. Наличие сообщения сфинктеротомных ран с просветом кишки предрасполагает к инфицированию ран сфинктера после ушивания дефекта слизистой.

5. Выполнение способа в заявляемой авторами модификации невозможно у больных старших возрастных групп с индуративными изменениями внутреннего анального сфинктера на фоне хронического воспаления.

Задачей заявляемого изобретения является предупреждение недостаточности анального сфинктера в условиях ликвидации его гипертонуса, возникновения кровотечения из ветвей верхней прямокишечной артерии и предупреждение местных воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны.

Поставленная задача достигается тем, что при базальном давлении в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера от 60 до 120 см вод.ст. рассекают сфинктеры продольно, по межсфинктерной борозде, у лиц долихоморфного типа телосложения на участке от 3 до 5 часов условного циферблата, у лиц мезо- и брахиморфного типов телосложения - на участке от 4 до 6 часов, а при базальном давлении в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера выше 120 см вод.ст. у лиц всех типов телосложения дополнительно рассекают сфинктеры продольно, по межсфинктерной борозде, с контралатеральной стороны на участке от 9 до 7,5 часов условного циферблата.

Способ осуществляется следующим образом. Перед операцией определяют индекс типа телосложения пациента по формуле: (обхват грудной клетки/рост)х100 [7]. При индексе менее 51 тип телосложения пациента определяют как долихоморфный, при индексе более 51 - как мезо- и брахиморфный.

Перед операцией определяют базальное давление в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера. В положении пациента на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и уложены на подставки, под проводниковой анестезией или внутривенным наркозом выполняют дивульсию сфинктеров, анальную трещину, причинную крипту и "сторожевой" бугорок иссекают двумя полулунными разрезами. Производят кожный разрез в перианальной области на 4 часах условного циферблата, в проекции межсфинктерной борозды, длиной 1,0-1,5 см. При базальном давлении в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера от 60 до 120 см вод.ст. у лиц долихоморфного типа телосложения сфинктеры рассекают продольно по межсфинктерной борозде на участке от 3 до 5 часов условного циферблата (фиг.1, поз.1), у лиц мезо- и брахихоморфного типов телосложения - на участке от 4 до 6 часов (фиг.1, поз.2). При базальном давлении в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера выше 120 см вод.ст. у лиц всех типов телосложения дополнительно производят кожный разрез с контралатеральной стороны, в проекции межсфинктерной борозды, длинной 1,0-1,5 см, сфинктеры продольно рассекают по межсфинктерной борозде на участке от 9 до 7,5 часов условного циферблата (фиг.1, поз.1, поз.2).

Способ апробирован у 12 больных в колопроктологическом отделении Ростовского государственного медицинского университета.

Примеры конкретного выполнения способа.

Пример 1.

Больная Б.В. 41 год, история болезни №3688/141, поступила в колопроктологическое отделение клиники РостГМУ 13.05.05.с жалобами на интенсивные боли во время и после дефекации, примесь крови в кале. При объективном исследовании установили: на 6 часах условного циферблата трещину размерами 2,0×0,5×0,3 см с рубцовоизмененными, плотными краями, фибринозным налетом у дна, "сторожевым" бугорком, тонус сфинктера повышен. При сфинктероманометрии, миографии (фиг.2, поз.1) базальное давление в прямой кишке - 40,0 см вод.ст. при тоническом сокращении сфинктера повышается до 45,0 см вод.ст., при электромиографии - базальная активность сфинктера 4,0 мВ, при тоническом напряжении - до 15 мВ, тоническое напряжение удерживает длительно с адекватным давлением и вольтажом. Базальное давление в проекции внутреннего сфинктера составляет 150 см вод.ст., при тоническом напряжении повышается до 270 см вод.ст. Индекс типа телосложения пациентки составил 46, определили долихоморфный тип телосложения. Операция 18.05.05 в положении больной на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и уложены на подставки, под внутривенным наркозом выполнили дивульсию сфинктеров, анальную трещину, причинную крипту и "сторожевой" бугорок иссекли двумя полулунными разрезами. Произвели кожный разрез в перианальной области на 4 часах условного циферблата, в проекции межсфинктерной борозды, длиной 1,0 см. Сфинктеры рассекли продольно по межсфинктерной борозде на участке от 3 до 5 часов условного циферблата. Затем произвели кожный разрез с контралатеральной стороны, в проекции межсфинктерной борозды, длинной 1,0 см, сфинктеры продольно рассекли по межсфинктерной борозде на участке от 9 до 7,5 часов условного циферблата. Ранний послеоперационный период без осложнений, раны после сфинктеротомии зажили первичным натяжением. При контрольном осмотре через 3 месяца жалоб не предъявляет, тонус сфинктера сохранен, при аноскопии дефектов слизистой не определяется. При сфинктероманометрии, миографии (фиг.2, поз.2) базальное давление в прямой кишке - 27,0 см вод.ст., при тоническом сокращении сфинктера повышается до 35,0 см вод.ст., при электромиографии - базальная активность сфинктера 3,8 мВ, при тоническом напряжении - до 12 мВ, тоническое напряжение удерживает длительно с адекватным давлением и вольтажом. Базальное давление в проекции внутреннего сфинктера составляет 38 см вод.ст., при тоническом напряжении повышается до 80 см вод.ст.

Пример 2.

Больной Б.А. 35 лет, история болезни №4290/162, поступил в колопроктологическое отделение клиники РостГМУ 01.06.05. с жалобами на интенсивные боли во время и после дефекации, примесь крови в кале. При объективном исследовании установили: на 6 часах условного циферблата трещину размерами 2,0×0,7×0,4 см, с рубцовоизмененными, плотными краями, фибринозным налетом у дна, "сторожевым" бугорком, тонус сфинктера резко повышен. При сфинктероманометрии, миографии (фиг.2, поз.3) базальное давление в прямой кишке - 38,0 см вод.ст., при тоническом сокращении сфинктера повышается до 47,0 см вод.ст., при электромиографии - базальная активность сфинктера 19,0 мВ, при тоническом напряжении - до 50 мВ, тоническое напряжение удерживает длительно. Базальное давление в проекции внутреннего сфинктера составляет 115 см вод.ст., при тоническом напряжении повышается до 210 см вод.ст. Перианальный рефлекс высокий, повышение электромиографической активности сфинктера до 35,0 мВ. Индекс типа телосложения пациента составил 54, определили мезоморфный тип телосложения. Операция 03.06.05 в положении больного на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и уложены на подставки, под внутривенным наркозом, выполнили дивульсию сфинктеров, анальную трещину, причинную крипту и "сторожевой" бугорок иссекли двумя полулунными разрезами. Произвели кожный разрез в перианальной области на 4 часах условного циферблата, в проекции межсфинктерной борозды, длиной 1,2 см. Сфинктеры рассекли продольно по межсфинктерной борозде на участке от 4 до 6 часов условного циферблата. Ранний послеоперационный период без осложнений, раны после сфинктеротомии зажили первичным натяжением. При контрольном осмотре через 3 месяца жалоб не предъявляет, тонус сфинктера сохранен, при аноскопии дефектов слизистой не определяется. При сфинктероманометрии, миографии базальное давление в прямой кишке - 35,0 см вод.ст., при тоническом сокращении сфинктера повышается до 43,0 см вод.ст., при электромиографии - базальная активность сфинктера 12,0 мВ, при тоническом напряжении - до 16 мВ, тоническое напряжении удерживает длительно с адекватным давлением и вольтажом. Базальное давление в проекции внутреннего сфинктера составляет 50 см вод.ст., при тоническом напряжении повышается до 90 см вод.ст.

Таким образом, по сравнению с прототипом способ обладает следующими преимуществами:

1. Способ позволяет достичь адекватной денервации внутреннего анального сфинктера, что устраняет гипертонус внутреннего анального сфинктера и предотвращает его спазм в ответ на дефекацию.

2. Выполнение способа учитывает конституциональные особенности строения замыкательного аппарата прямой кишки.

3. Техника выполнения способа учитывает конституциональные особенности кровоснабжения прямой кишки, что исключает повреждение ветвей верхних прямокишечных артерий.

4. Сфинктеротомные раны с просветом кишки не сообщаются и не ушиваются, при этом исключается вторичное инфицирование ран сфинктера со стороны просвета прямой кишки.

5. Выполнение способа в заявляемой модификации не предусматривает непосредственного воздействия на внутренний анальный сфинктер, поэтому возможно его применение при индуративных изменениях внутреннего анального сфинктера на фоне его хронического воспаления.

6. Предложенный способ не предусматривает поперечного рассечения волокон анальных сфинктеров, что позволяет избежать развития их недостаточности в послеоперационном периоде.

7. В условиях адекватной денервации внутреннего анального сфинктера создаются условия для скорейшего заживления послеоперационных ран, снижения интенсивности послеоперационного болевого синдрома и ранней реабилитации больных.

8. Способ позволяет сократить сроки нетрудоспособности пациентов.

Литература

1. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. -. М.: Медицина, 1984 384 с.

2. Курдюкова П.Г. Структура проктологических заболеваний по данным консультативного кабинета проктолога республиканского центра колопроктологии // Актуальные вопросы колопроктологии: Тезисы докладов I съезда колопроктологов России с международным участием / Под редакцией академика РАМП Г.И.Воробьева, члена-кореспондента РАМН Г.П.Котельникова, профессора Б.Н.Жукова. - Самара: ГП "Перспектива"; СамГМУ, 2003. - С.90-91.

3. Колопроктология №1 (11), 2005, С.10-16.

4. Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей / Под редакцией Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. - М.: ГНЦ проктологии, 1994. - 432 с.

5. Method of anal fissure treatment. Patent number: MD2698F, Publication date: 2005-02-28.

6. Описание изобретения к AC SU 1149944 А, дата публикации 15.04.85.

7. Беков Д.Б. Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека. - Киев: Здоровье, 1988, - 223 с.

8. Генри М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно: Пер. с англ. М., 1988.

Способ хирургического лечения анальной трещины, включающий иссечение анальной трещины, отличающийся тем, что перед операцией выполняют сфинктероманометрию, при базальном давлении в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера от 60 см водного столба до 120 см водного столба рассекают сфинктеры продольно до верхнего края аноректального кольца по межсфинктерной борозде у лиц долихоморфного типа телосложения на участке от 3 до 5 ч условного циферблата, у лиц мезо- и брахиморфного типов телосложения - на участке от 4 до 6 ч, а при базальном давлении в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера выше 120 см водного столба у лиц всех типов телосложения, дополнительно рассекают сфинктеры продольно до верхнего края аноректального кольца по межсфинктерной борозде с контралатеральной стороны на участке от 9 до 7,5 ч условного циферблата.