Способ лечения меланомы кожи туловища или конечностей

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкохирургии, и может быть использовано для лечения меланомы кожи туловища или конечностей. Для этого производят широкое иссечение первичной меланомы кожи туловища или конечности. Далее через 4 недели и более производят отсроченную профилактическую лимфаденэктомию по показаниям, которые рассчитывают по оригинальной формуле. Способ позволяет оптимизировать лечение меланомы кожи туловища и конечностей на различных стадиях болезни.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии и хирургии, и предназначено для повышения эффективности лечения меланомы кожи туловища и конечностей на стадиях Т₂-Т₄N₀М₀.

Наиболее эффективным методом лечения меланомы кожи в настоящее время остается хирургический, позволяющий на ранних стадиях заболевания добиться хороших результатов [3]. Однако результаты хирургического лечения остаются неудовлетворительными и малопрогнозируемыми на более поздних стадиях болезни. Масштабные исследования, проведенные Целевой группой Меланомы Американского объединенного Комитета по Раку (AJCC), установили, что важным признаком, определяющим прогноз при меланоме кожи, является состояние регионарных лимфатических узлов [4]. Появление метастазов в регионарных лимфатических узлах резко ухудшает прогноз при меланоме кожи несмотря на выполнение радикальных объемов оперативного лечения, включающих лечебную лимфаденэктомию. Прогноз зависит во многом от степени поражения регионарных лимфатических узлов. При субклиническом поражении прогноз остается лучшим, чем при клиническом определении регионарных метастазов. Даже при клиническом обнаружении метастазов в регионарных лимфатических узлах прогноз различен в зависимости от количества пораженых лимфоузлов [4]. Таким образом, признается необходимость проведения лечения меланомы кожи на более ранних стадиях болезни, при отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов. Лечение непременно должно быть направлено не только на удаление первичного очага, но и на предупреждение развития регионарных метастазов [1, 2]. При этом важная роль отводится определению гистологического статуса регионарных лимфатических узлов [4].

Попыткой оптимизации хирургического лечения меланомы кожи является способ биопсии сторожевого лимфоузла, предложенный Мортоном [5]. По сути, способ сводится к биопсии лимфоузлов (лимфоузла), являющихся наиболее регионарными для той или иной локализации первичной опухоли. Выявление таких лимфатических узлов осуществляется с помощью предоперационной лимфосцинтиграфии и интраоперационной визуализации лимфоузлов с помощью патентованных красителей. Достоинством способа является его активная направленность на определение гистологического статуса неувеличенных регионарных лимфатических узлов, позволяющая проводить своевременное лечение при обнаружении метастазов. Однако недостатки способа, прежде всего возможность ложноотрицательного результата и возможность отрицательного воздействия самой биопсии на течение опухолевого процесса, заставляют искать другие, более совершенные способы лечения.

В качестве предположения нами была сформулирована мысль о возможном влиянии на результаты лечения сроков выполнения профилактических лимфаденэктомий. Теоретическим обоснованием этого явления может быть биологический характер течения опухолевого процесса при меланоме кожи. Можно предположить, что при выполнении одномоментной или выполненной раньше какого-то срока лимфаденэктомии на пути от первичной опухоли до регионарных лимфатических узлов остаются метастатические клетки, которые впоследствии являются источником для дальнейшего прогрессирования опухолевого процесса. При проведении только широкого иссечения опухоли и использовании консервативной тактики в отношении регионарных лимфатических узлов метастатические клетки попадают в регионарные лимфатические узлы, и какое-то время их развитие сдерживается защитными силами организма. Лечебная лимфаденэктомия в этом случае проводится при увеличении регионарных лимфатических узлов, т.е. на этапе, когда противоопухолевый иммунитет истощен и происходит прогрессирование опухолевого процесса, одним из проявлений которого и является увеличение регионарных лимфатических узлов. Неудовлетворительные результаты после лечебных лимфаденэктомий, вероятно, обусловлены дальнейшим прогрессированием процесса с выходом его на этапе операции за пределы регионарных лимфатических узлов. На наш взгляд, профилактическая лимфаденэктомия должна проводиться на том этапе, когда роль регионарных лимфатических узлов по фиксации мигрирующих лимфогенных метастазов максимально выполнена, но прогрессирование опухолевого процесса и увеличение регионарных лимфатических узлов еще не наступило.

Целью заявляемого способа является оптимизация лечения меланомы кожи туловища и конечностей на стадиях болезни Т₂-T₄N₀M₀.

Сущность предлагаемого способа заключается в проведении отсроченной профилактической лимфаденэктомии при меланоме кожи туловища или конечностей T₂-T₄N₀M₀ в сроки более 4 недель после широкого иссечения первичной меланомы. Показания к проведению профилактической лимфаденэктомии определяют с использованием уравнения, полученного на основании проведенного нами многофакторного регрессионного анализа и имеющего следующий вид:

Y=0,4967+[0,0878×X]-[0,1973×Z]+[0,2845×W],

где X - степень изъязвления, равная:

0. нет изъязвления,

1. есть, незначительное в центре опухоли,

2. есть, но не более ¹/₂ поверхности опухоли,

3. есть, массивное;

Z - пол, соответствующий:

1. мужской,

2. женский;

W - наличие адъювантной иммунотерапии:

0. не проводилась,

1. проводилась;

при значении Y≥0,5 определяют показания к профилактической лимфаденэктомии, а при Y<0,5 профилактическую лимфаденэктомию не проводят.

Предлагаемый способ лечения соответствует критерию «новизна», так как в отличие от имеющихся способов лечения меланомы кожи обладает следующими существенными отличительными признаками:

- отсроченная профилактическая лимфаденэктомия проводится в сроки более 4 недель после широкого иссечения первичной меланомы кожи туловища или конечностей;

- показания к выполнению отсроченной профилактической лимфаденэктомии определяют по предложенной формуле, выведенной в результате проведенного нами многофакторного регрессионного анализа.

Благодаря наличию указанных отличительных признаков в данном способе, а также использованию их в совокупности и в определенной последовательности действий, можно сделать вывод о соответствии заявляемого способа изобретательскому уровню.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Лечение проводят в два этапа, перерыв между этими этапами составляет 4-8 недель. На первом этапе выполняют широкое иссечение первичной меланомы кожи туловища или конечностей. После гистологического исследования удаленного препарата и уточнения стадии заболевания показания к отсроченной профилактической лимфаденэктомии определяют по следующей формуле:

Y=0,4967+[0,0878×X]-[0,1973×Z]+[0,2845×W].

При значении Y≥0,5 показана профилактическая лимфаденэктомия, при Y<0,5 профилактическую лимфаденэктомию не проводят.

Предлагаемым способом пролечено 10 пациентов. Осложнений при проведении способа не отмечалось. Пятилетняя выживаемость в пролеченной группе пациентов составила 90%. В группе контроля, состоящей из 127 пациентов, которым проведено только широкое иссечение первичной меланомы по известному способу, пятилетняя выживаемость составила 44,9%. В группе сравнения, состоящей из 16 пациентов, которым профилактическая лимфаденэктомия была выполнена в сроки менее 4 недель после широкого иссечения первичной меланомы, пятилетняя выживаемость составила 50%. Различия в выживаемости статистически достоверны (p<0,025 с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений).

Приводим клинические примеры использования предлагаемого способа лечения.

Пример 1.

Больной М., 29 лет. Клинический диагноз: меланома кожи правого бедра рТ_3вN₀М₀, II стадия, после широкого иссечения опухоли. Для определения показаний к проведению отсроченной профилактической лимфаденэктомии получено уравнение регрессии, в уравнение внесены исходные данные, при этом уравнение имеет вид:

Y=0,4967+[0,0878×X]-[0,1973×Z]+[0,2845×W]=0,4967+0,0878×3-0,1973×1+0=0,5628

Из уравнения регрессии получили Y=0,5628>0,5; следовательно, у пациента велика вероятность метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Учитывая полученные данные, пациенту вторым этапом проведена отсроченная профилактическая бедренно-паховая лимфаденэктомия (операции Дюкена) в срок через 1,5 месяца после широкого иссечения первичной опухоли. Заживление раны первичным натяжением, дренаж удален, швы сняты. Жалоб нет. Отеков на правой нижней конечности нет. Пациент жив, данных за прогрессирование нет.

Пример 2.

Пациентка П, 50 лет. Клинический диагноз: меланома кожи левой стопы pT_3aN₀M₀, II стадия, после выполнения широкого иссечения опухоли. Для определения показаний к проведению отсроченной профилактической лимфаденэктомии получено уравнение регресии, в уравнение внесены исходные данные, при этом уравнение имеет вид:

Y=0,4967+[0,0878×X]-[0,1973×Z]+[0,2845×W]=0,4967+0,0878×3-0,1973×2+0,2845×1=0,65

Из уравнения регрессии получили Y=0,65>0,5; следовательно, у пациентки велика вероятность поражения регионарных лимфатических узлов. Учитывая полученные данные, пациентке проведена вторым этапом отсроченная профилактическая бедренно-паховая лимфаденэктомия (операция Дюкена) в срок через 1,5 месяца после широкого иссечения первичной опухоли. Заживление раны первичным натяжением, дренаж удален, швы сняты. Жалоб нет. Отеков на левой нижней конечности нет. Пациентка жива, данных за прогрессирование нет.

Пример 3.

Пациент В., 52 г. Клинический диагноз: Меланома кожи правого предплечья рТ_3аN₀М₀, II стадия, после широкого иссечения опухоли. Для определения показаний к проведению отсроченной профилактической лимфаденэктомии получено уравнение регресии, в уравнение внесены исходные данные, при этом уравнение имеет вид:

Y=0,4967+[0,0878×X]-[0,1973×Z]+[0,2845×W]=0,4967+0,0878×1-0,1973×1+0,2845×0=0,3872

Из уравнения регрессии получили Y=0,3872<0,5; следовательно, у пациента низкая вероятность поражения регионарных лимфатических узлов. Учитывая полученные данные, профилактическая лимфаденэктомия не проводилась. Пациент жив, данных за прогрессирование нет.

Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет оптимизировать лечение меланомы кожи туловища или конечностей на стадиях болезни T₂-T₄N₀M₀.

Литература

1. Анисимов В.В. Местные рецидивы и транзиторные метастазы после хирургического лечения первичных меланом кожи. / В.В.Анисимов // Клиника и лечение меланом кожи: тез. Всесоюз. симп. - Л., 1990. - С.4-5.

2. Анищенко И.С. Меланома кожи и опыт ее хирургического лечения: дис.... канд. мед. наук. / И.С.Анищенко. - Челябинск, 1977. - 236 с.

3. Барчук А.С. Хирургическое лечение меланом. / А.С.Барчук // Практ. онкология: Меланома. - 2001. - №4 (8). - С.30-36.

4. Buzaid A.C. Prognostic Factors and the New American Joint Committee on Cancer Staging System for Cutaneous Melanoma. / A.C.Buzaid, C.M.Balch // Thirty-Eighth Annual Meeting May 18-21. - Oriando, 2002. - P.421-427.

5. Morton D. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. / D.Morton // Arch. Surg. - 1992. - Vol.127. - P.392-399.

Способ лечения меланомы кожи туловища или конечностей, отличающийся тем, что производят широкое иссечение первичной меланомы кожи туловища или конечностей, после чего через 4 недели и более проводят отсроченную профилактическую лимфаденэктомию по показаниям, которые определяют по формуле

Y=0,4967+[0,0878×X]-[0,1973×Z]+[0,2845×W],

где Х - степень изъязвления, равная

0 - нет изъязвления,

1 - есть, незначительное в центре опухоли,

2 - есть, но не более поверхность опухоли,

3 - есть, массивное;

Z - пол, соответствующий:

1 - мужской,

2 - женский;

W - наличие адьювантной иммунотерапии:

0 - не проводилась,

1 - проводилась,

и при значении Y≥0,5 проводят профилактическую лимфаденэктомию.