Способ лечения макулодистрофии

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении макулодистрофии. Выполняют трехпортовую витрэктомию с полным удалением задней гиалоидной мембраны. Производят ретинотомию в верхней половине глазного дна на 180°, отворачивают сетчатку и удаляют неоваскулярную мембрану. В верхнем сегменте глазного дна в области экватора выкраивают лоскут из пигментного эпителия сетчатки и хориоидеи. Лоскут отделяют от склеры и укладывают под сетчатку в область фовеолы. Сетчатку укладывают на свое место поверх лоскута и прижимают к сосудистой оболочке жидким перфторуглеродистым соединением. Выполняют эндолазерную ретинопексию, перфторуглеродистое соединение удаляют и заменяют силиконовым маслом. Накладывают швы на склеру и конъюнктиву. Способ позволяет повысить эффективность лечения за счет улучшения обменных процессов в макуле, уменьшить риск развития пролиферативной витреоретинопатии и отслойки сетчатки, обеспечить более полную тампонаду ретинотомии. Все это приводит к уменьшению центральной скотомы и повышению остроты зрения.

 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии.

Известны различные способы лечения макулодистрофии.

Известен способ, по которому производится транслокация фовеолы путем витрэктомии, индукция отслойки сетчатки путем введения жидкости через ретинотомическое отверстие, укорочение склеры в верхнее-височном сегменте путем ее стягивания П-образными швами, что ведет к перемещению фовеолы из зоны дегенерации пигментного эпителия (De Juan Е., Lowenstrein A., Bresslee N. et al. Translocation of the retina for management of subfoveal choroidal neovascularization: II a preliminary report in humans. Am.J.OphthalmoL, 1998, - Vol.125. - P.635-646).

Известен способ, по которому проводят удаление стекловидного тела, парамакулярное рассечение сетчатки, удаление субретинальной неоваскулярной мембраны пинцетом через ретинотомическое отверстие (Submacular Surgery Trials Pilot Study Investigators. Submacular surgery trials randomized pilot trial of laser photocoagulation versus surgery for recurrent choroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration: 1. Ophthalmic outcomes. Am.J.OphthalmoL, 2000. - Vol.l30. - P.387-407).

Наиболее близким является способ, по которому осуществляют удаление стекловидного тела, индукцию отслойки сетчатки, круговую 360° периферическую ретинотомию, удаление субретинальной крови и неоваскулярной мембраны, ротацию сетчатки вокруг диска зрительного нерва, эндолазерную ретинопексию и заполнение полости стекловидного тела силиконовым маслом (Machemer R., Steinhorst U.H. Retinal separation, retinotomy and macular relocation:1. Experimental studies in the rabbit eye. Graefes Arch. Clin. Ophthalmol. 1993. - Vol.31. - P.629-634).

Однако известные способы имеют следующие недостатки. После удаления субретинальной неоваскулярной мембраны ишемия этой зоны усугубляется, что ведет к рецидиву неваскуляризации. Дефект пигментного эпителия сетчатки в макуле сохраняется, что не способствует нормализации обменных процессов. Круговая ретинотомия на 360° вызывает обширное повреждение тканей, что может способствовать развитию пролиферативной витреоретинопатии. Силиконовая или газовая тампонада не может обеспечивать на всем протяжении блокаду ретинотомии, если она выполнена на 360°, что ведет к развитию отслойки сетчатки.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения за счет улучшения кровоснабжения макулы и обменных процессов в нейроэпителии, снижения риска развития пролиферативной витреоретинопатии и отслойки сетчатки, обеспечения более полной тампонады ретинотомии.

Новым в достижении технического результата является то, что ретинотомию выполняют на 180° в верхней половине глазного дна.

Новым является также то, что выкраивают лоскут в верхнем сегменте в области экватора из пигментного эпителия сетчатки и хориоидеи, отделяют его от склеры и укладывают под сетчатку в область фовеа, сверху на лоскут укладывают сетчатку, которую прижимают ПФОС, выполняют эндолазерную ретинопексию и силиконовую тампонаду.

Выполнение ретинотомии только на 180° обеспечивает меньшую травматизацию тканей, а также снижение риска развития пролиферативной витреоретинопатии и отслойки сетчатки.

Выполнение ретинотомии в верхней половине глазного дна обеспечивает надежную блокаду края сетчатки силиконовым маслом.

Трансплантация на место удаленной неоваскулярной мембраны лоскута пигментного эпителия сетчатки и хориоидеи позволяет улучшить кровоснабжение в зоне ишемии и способствует восстановлению транспорта между фоторецепторами и хориокапиллярами, повышает эффективность лечения.

Сопоставительный анализ предлагаемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается тем, что ретинотомию выполняют на 180° в верхней половине глазного дна, выкраивают лоскут в верхнем сегменте в области экватора из пигментного эпителия сетчатки и хориоидеи, отделяют его от склеры и укладывают под сетчатку в область фовеолы, затем сверху на лоскут укладывают сетчатку, которую прижимают перфторуглеродистым соединением, выполняют эндолазерную ретинопексию и силиконовую блокаду, что соответствует критерию "новизна".

Новая совокупность признаков позволяет повысить эффективность лечения, уменьшить риск развития пролиферативной витреоретинопатии и отслойки сетчатки, уменьшить центральную скотому, повысить остроту зрения, обеспечить улучшение обменных процессов в макуле, что соответствует критерию "промышленная применимость".

Способ осуществляют следующим образом.

Операцию выполняют под местным обезболиванием в горизонтальном положении больного. Через три прокола в области плоской части цилиарного тела в полость глаза вводят ирригационную систему, световод и витреотом. Выполняют витрэктомию, включая удаление задней гиалоидной мембраны. Под сетчатку вводят сбалансированный солевой раствор, который вызывает ее отслойку. Витреотомом или витреальными ножницами сетчатку отсекают от зубчатой линии на 180° в меридиане от 8 до 2 часов для правого глаза или от 10 до 4 часов для левого глаза. Сетчатку отворачивают, неоваскулярную мембрану удаляют. В верхнем сегменте глазного дна в области экватора выкраивают лоскут до 5 мм в диаметре, состоящий из пигментного эпителия сетчатки и хориоидеи, отделяют от склеры, захватывают пинцетом и укладывают под сетчатку в область фовеолы. Сетчатку укладывают на свое место поверх лоскута, прижимают к сосудистой оболочке жидким перфторорганическим соединением, выполняют эндолазерную ретинопексию вдоль края ретинотомии. Жидкое перфторорганическое соединение удаляют и заменяют его на силиконовое масло. На склеру и конъюнктиву накладывают узловые швы. Под конъюнктиву вводят раствор гентамицина.

Предлагаемый способ поясняется следующим клиническим примером.

Пациентка Р., медицинская карта №119924. Диагноз: сенильная макулодистрофия, субретинальная неоваскулярная мембрана правого глаза. Острота зрения - 0,02.

Операция проводилась под местной анестезией раствором лидокаина. Через 3 прокола в области плоской части цилиарного тела устанавливалась ирригационная система, вводился наконечник световода и витреотома офтальмохирургического комбайна "Millennium" фирмы Bosh&Lomb. Удалялось стекловидное тело с тщательным освобождением базиса. Затем в маленькое ретинотомическое отверстие в области экватора канюлей под сетчатку вводили около 0,5 мл раствора Рингера, с помощью которого вызывали отслойку сетчатки. После коагуляции сосудов на периферии сетчатки в меридиане 8-2 часов витреотомом отсекали сетчатку от зубчатой линии на 180°. Сетчатку отгибали кнутри, субретинальную кровь отмывали, неоваскулярную мембрану захватывали витреальным пинцетом и удаляли. В области экватора в меридиане 10-11 часов эндовитреально выкраивали участок пигментного эпителия сетчатки и хориоидеи 5 мм в диаметре. Добившись гемостаза, витреальными ножницами отсекали лоскут от хориоидеи, пинцетом захватывали его и переносили на поврежденный участок, под сетчатку в область фовеолы. После этого сетчатку укладывали на место поверх трансплантата, прижимали перфтордекалином, производили лазеркоагуляцию по краю ретинотомии. Далее перфтордекалин удаляли, заменяя силиконовым маслом. На склеру и конъюнктиву накладывались узловые швы. Под конъюнктиву вводили 0,5 мл раствор гентамицина.

При офтальмоскопическом обследовании на следующий день лоскут находился под фовеолой, достигнуто анатомическое прилегание сетчатки.

Через 2 месяца после формирования надежной хориоретинальной спайки и при отсутствии признаков пролиферативной витреорентинопатии силикон был удален. Исследование с помощью флюоресцентной ангиографии показало восстановление кровотока в пересаженном лоскуте. Острота зрения улучшилась до 0,08.

Способ лечения макулодистрофии путем выполнения витрэктомии, ретинотомии, удаления неоваскулярной мембраны, проведения эндолазерной ретинопексии и силиконовой тампонады, отличающийся тем, что ретинотомию выполняют на 180° в верхней половине глазного дна, выкраивают лоскут в верхнем сегменте в области экватора из пигментного эпителия сетчатки и хориоидеи, отделяют его от склеры и укладывают под сетчатку в область фовеолы, затем сверху на лоскут укладывают сетчатку, которую прижимают перфторуглеродистым соединением, выполняют эндолазерную ретинопексию, затем силиконовую тампонаду.