Способ лечения рефракторной глаукомы
Владельцы патента RU 2313314:
Федеральное государственное учреждение "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (RU)
Изобретение относится к области медицины, а более конкретно к области офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения рефракторной глаукомы. Производят отсепаровку поверхностного склерального лоскута основанием к лимбу и расслаивание склеры за пределы склерального ложа с формированием обширного интрасклерального кармана. Удаляют глубокий склеральный лоскут и имплантируют прямоугольный перфорированный дренаж из полимерного материала. Дренаж выполнен в виде прямоугольной пластины толщиной 100-200 мкм со сквозными отверстиями. Площадь дренажа не более чем в 2 раза меньше площади сформированного интрасклерального кармана.
Имплантация перфорированного дренажа препятствует образованию склеро-склеральных сращений и таким образом сохраняет сформированную внутрисклеральную полость, что обеспечивает стойкую компенсацию ВГД на раннем и отдаленном послеоперационном периоде у большинства больных с различными формами рефракторной глаукомы. Благодаря многочисленным отверстиям дренаж позволяет ВГЖ свободно циркулировать во всех направлениях и по всем путям оттока. Сформированная обширная интрасклеральная полость участвует в регуляции суточных колебаний ВГД и способствует профилактике глаукомной оптической нейропатии. 2 ил.
Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения рефракторной глаукомы.
Наиболее близким способом того же назначения является способ лечения рефракторной глаукомы, включающий формирование поверхностного склерального лоскута основанием к лимбу, расслаивание склеры на всем протяжении ложа лоскута за его пределы на 4-5 мм с формированием кармана, удаление глубокого склерального лоскута вместе с трабекулой и имплантацию прямоугольного полимерного дренажа в сформированный карман, проведение базальной иридэктомии, возвращение поверхностного лоскута на место с его фиксацией швами (заявка на изобретение №2002110377/14, бюллетень №34, 2003).
Однако имплантации дренажа из сополимера коллагена не исключают обрастания его соединительнотканной капсулой, что приводит к образованию склеро-склеральных сращений. Размеры отверстий менее 50 мкм в сетчатом дренаже недостаточны для свободной циркуляции внутриглазной жидкости, что приводит к оседанию элементов крови или гемозного фибрина на поверхности дренажа, что, в свою очередь, препятствует выполнению дренажом своей функции и уменьшает гипотензивный эффект антиглаукомной операции, особенно в отдаленные сроки.
Задачей изобретения является разработка более надежного и простого в исполнении способа получения стойкого гипотензивного эффекта антиглаукомных операций, особенно при рефракторной глаукоме.
Техническим результатом, согласно изобретению, является стойкая нормализация внутриглазного давления у больных с рефракторной глаукомой за счет создания интрасклерального кармана и имплантации дренажа из дигеля при проведении глубокой склерэктомии (ГСЭ) и непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ).
Технический результат достигается тем, что формируется поверхностный склеральный лоскут основанием к лимбу, расслаивается склера по сторонам от разреза на уровне сформированного склерального ложа с выходом за его пределы, кроме основания поверхностного лоскута, формируется широкий интрасклеральный карман, удаляется глубокий склеральный лоскут и имплантируется прямоугольный дренаж из полимерного материала - дигеля, выполненный в виде перфорированной пластинки прямоугольной формы толщиной 100-200 мкм и с размерами отверстий более 50 мкм. При этом площадь дренажа не более чем в 2 раза меньше площади сформированного интрасклерального ложа. Дренаж для антиглаукоматозных операций, отличающийся тем, что он выполнен в виде пластины толщиной 100-200 мкм со сквозными отверстиями в количестве не менее 96, при этом дренаж формируют с отверстиями различной формы путем фотоотверждения композиции, состоящей из смеси:
олигоуретанметакрилат строения
2,2-диметокси-2-фенилатофенон строения:
Ph-C(O)-C(CH3)2-Ph
2,4-дитретбутилортохинона строения:
монометакриловый эфир этиленгликоля строения:
НО-СН2-CH2-О-С(О)-С(CH3)=СН2,
метакриловая кислота строения:
НО-С(O)-С(СН3)=СН2,
при этом вышеуказанные компоненты взяты в следующем соотношении мас.%:
2,2-диметокси-2-фенилацетофенон 0,1-0,7
2,4-дитретбутилортохинон 0,001-0,006
монометакриловый эфир этиленгликоля 10-40
метакриловая кислота 2,0-8,0
олигоуретанметакрилат остальное
в виде прямоугольника с закругленными углами с радиусом закругления не менее 1 мм и расположенными по его площади отверстиями таким образом, что расстояние от краев прямоугольника до периферийных рядов отверстий составляет от 0,5 до 1 мм. Отверстия имеют любую форму размером 50-300 мкм.
Этот дренаж обладает повышенной прочностью и эластичностью, повышенной устойчивостью в биологически активных средах, повышенной устойчивостью к окислительным процессам и процессам адсорбции белков на поверхности и, следовательно, препятствует образованию склеро-склеральных сращений и таким образом сохраняет сформированную внутрисклеральную полость. Благодаря многочисленным отверстиям с размером не менее 50 мкм на большой площади эксплантодренажа он позволяет поступающей из передней камеры глаза внутриглазной жидкости (ВПК) свободно циркулировать во всех направлениях и, таким образом, ВПК оттекает в интрасклеральные коллекторы, в сосуды хориоидеи, а также поступает под конъюнктиву. Следовательно, эффективно стимулируются все возможные пути оттока ВГЖ: увеосклеральный, по интрасклеральным коллекторам и под конъюнктиву, что особенно важно при трудноизлечимых формах глауком. Сформированная обширная интрасклеральная полость играет роль своеобразного депо для ВГЖ и выполняет функцию клапана для нивелирования суточных колебаний ВГД, что очень важно с точки зрения лечения глаукомной оптической нейропатии и профилактики ее прогрессирования.
Способ лечения рефракторной глаукомы, согласно изобретению, осуществляется следующим образом.
Методика операции. В интактной зоне, отступя от лимба на 6-7 мм, выкраивают лоскут конъюнктивы длиной 5-6 мм. Производят гемостаз. Треугольным разметчиком для антиглаукоматозных операций с длиной сторон 4 мм производят маркировку предполагаемого разреза склеры. Разметчик располагают основанием к лимбу. Дозированным алмазным ножом по нанесенным разметчиком отпечаткам производят разрез склеры в виде, например, треугольника с усеченной вершиной на глубину 350 мкм. Лоскут отсепаровывают от вершины до роговичной части лимба, заходя в слои роговицы на 1-2 мм. Далее расслаивателем с сапфировым наконечником с длиной лезвия 5 мм расслаивают склеру на всем протяжении ложа лоскута, кроме основания до размеров кармана 6×8 мм, и таким образом формируют дополнительный интрасклеральный карман для имплантации и бесшовной фиксации дренажа, а также служащий одновременно регулятором суточных колебаний ВГД. Расслаивания в сторону роговицы не проводят из-за угрозы перфорации десцеметовой оболочки и возможности смещения дренажа в переднюю камеру. Затем из подлежащих слоев склеры выкраивают лоскут треугольной формы размером 3,5 на 3,5 мм до сосудистой оболочки, оставляя тонкие склеральные перемычки. Глубокий склеральный лоскут удаляют непосредственно у основания верхнего лоскута. Затем при ГСЭ шпателем разрушают трабекулу, вскрывают переднюю камеру глаза и производят базальную иридэктомию. Перфорированный дренаж из дигеля размерами не менее 4 на 6 мм имплантируют в ранее сформированное интрасклеральное ложе, т.е. площадь дренажа в 2 раза меньше, чем площадь сформированного кармана. Далее верхний склеральный лоскут возвращают на прежнее место, покрывая дренаж, и фиксируют узловыми швами 8-0. Операцию заканчивают наложением непрерывного шва на конъюнктиву и инъекцией кортикостероида с антибиотиком.
При проведении НГСЭ вскрытия передней камеры глаза не производят, добиваясь фильтрации камерной влаги через трабекулярную сеть и прилегающую к ней периферическую часть десцеметовой мембраны. Дренаж из полимерного материала также имплантируют в сформированный широкий интрасклеральный карман.
Предлагаемое изобретение поясняется чертежами (фиг.1, 2). На фиг.1 показана фронтальная поверхность глазного яблока на завершающем этапе операции, на фиг.2 - сагиттальный срез глаза в конце операции, где 1 - поверхностный склеральный лоскут, 2 - треугольное ложе до сосудистой оболочки после удаления склерального лоскута, 3 - интрасклеральный карман, в который помещен перфорированный дренаж из дигеля - 4, 5 - базальная колобома радужки, 6 - шлемов канал, 7 - роговица.
Предлагаемое изобретение поясняется следующими примерами:
Пример 1. Больной С., 67 лет. В анамнезе - глаукома с 1995 года. Антиглаукомные операции фистулизирующего типа проведены на обоих глазах в 1996 году по месту жительства. Реоперации по поводу подъема ВГД в 2002 году там же. Через 1 год назначены гипотензивные препараты (использовались инстилляции растворов окупреса, арутимола 0,5% 2 раза в день). При поступлении в 2004 году диагноз: OU- О/У III с дважды оперированная п/м глаукома. Неполная осложненная катаракта. Острота зрения правого глаза 0,03 sph - 2,0 cyl - 2,5 ax 80 град. = 0,3. Острота зрения левого глаза 0,02 sph - 6,0 cyl - 2,0 ax 89 град. = 0,05. ВГД правого глаза - 38 мм рт.ст. ВГД левого глаза - 36 мм рт.ст.
На правом глазу была произведена операция ГСЭ с формированием обширного интрасклерального кармана с имплантацией в него перфорированного дренажа из дигеля согласно изобретению. Через 7 дней аналогичная операция произведена на левом глазу. Операции и послеоперационный период протекали без осложнений. При выписке: острота зрения обоих глаз сохранилась на прежнем уровне, ВГД -16 -17 мм рт.ст. При контрольном осмотре через 1 месяц, 6 месяцев, 1 год после операции ВГД остается компенсированным на уровне 18-22 мм рт.ст. Данные ультразвуковой биомикроскопии подтвердили сохранность созданной во время АГО интрасклерельной полости с четко визуализирующимся интрасклеральным дренажем, а также продемонстрировали наличие вновь созданных путей увеосклерального оттока.
Пример 2. Пациентка И., 21 год. В анамнезе перфорированная язва роговицы на левом глазу после ношения контактной линзы. Вторичная глаукома в течение 3-х месяцев, по поводу которой произведена лазерная иридэктомия. С помощью лазерной АГО и в условиях применения гипотензивных препаратов ВГД не компенсировано.
При поступлении Visus OD 0,04 sph - 3,75 cyl - 1,25 ax 10 град = 1,0
OS = pr. luc. certa
ВГД OD = 19 мм рт. ст. OS = 41 мм рт. ст. 23/12/2004 на левом глазу проведена НГСЭ с имплантацией дренажа из дигеля дренажа в зоне, свободной от гониосинехий, согласно изобретению. ВГД при выписке - 22 мм рт. ст. Через 5 месяцев произведена сквозная кератопластика с разделением гониосинехий и пластикой радужки. При выписке острота зрения на оперированном глазу - 0,1. При осмотре через 1 год после сквозной кератопластики - острота зрения - 0,2, ВГД - 18 мм рт. ст.
Таким образом, использование предлагаемого способа лечения рефракторных глауком позволяет обеспечить надежную и стойкую нормализацию ВГД у больных с рефракторной глаукомой, когда существующие ранее способы лечения, в том числе и антиглаукоматозные операции, были не эффективны.
Способ лечения рефракторной глаукомы, включающий формирование поверхностного склерального лоскута основанием к лимбу, расслаивание склеры за пределы склерального ложа, кроме основания поверхностного склерального лоскута, и формирование обширного интрасклерального кармана, удаление глубокого склерального лоскута и имплантацию перфорированного дренажа из полимерного материала, проведение базальной иридэктомии, возвращение поверхностного склерального лоскута на место, отличающийся тем, что прямоугольный дренаж выполнен из полимерного материала в виде пластины толщиной 100-200 мкм со сквозными отверстиями в количестве не менее 96, при этом дренаж формируют с отверстиями различной формы путем фотоотверждения композиции, состоящей из смеси:
олигоуретанметакрилат строения
2,2-диметокси-2-фенилацетофенон строения:
Рп-С(O)-С(СН3)-Ph
2,4-дитретбутилортохинона строения:
монометакриловый эфир этиленгликоля строения:
НО-СН2-СН2-O-С(O)-С(CH3)=СН2,
метакриловая кислота строения:
НО-С(О)-С(CH3)=CH2
при этом вышеуказанные компоненты взяты в следующем соотношении, мас.%:
2,2-диметокси-2-фенилацетофенон 0,1-0,7
2,4-дитретбутилортохинон 0,001-0,006
монометакриловый эфир этиленгликоля 10-40
метакриловая кислота 2,0-8,0
олигоуретанметакрилат остальное
в виде прямоугольника с закругленными углами с радиусом закругления не менее 1 мм и расположенными по его площади отверстиями таким образом, что расстояние от краев прямоугольника до периферийных рядов отверстий составляет от 0,5 до 1 мм, отверстия имеют любую форму размером 50-300 мкм, при этом площадь дренажа не более чем в 2 раза меньше площади сформированного интрасклерального кармана.
