Способ лечения гиперметропии и гиперметропического астигматизма

Производят лазерную термокератопластику. Воздействуют на роговицу излучением инфракрасного лазера на иттербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм, энергией излучения 160-165 мДж/см², диаметром лазерной аппликации 0,2-0,3 мм; при исходной тонкой в центре роговице до 520 мкм, а ее рефракция не более 46 дптр. Способ обеспечивает усиление рефракции, устранение гиперметропии и гиперметропического астигматизма, обеспечивает минимальную травматизацию тканей роговицы. 3 з.п. ф-лы, 2 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а более конкретно к области офтальмологии, и может быть использовано для лечения гиперметропии и гиперметропического астигматизма.

Гиперметропия и гиперметропический астигматизм составляют в среднем 50% всей рефракционной патологии лиц зрелого возраста. Данная патология рефракции является одной из основных причин появления астенопических жалоб - быстрая утомляемость и головные боли при зрительной нагрузке, так как в ее основе лежит постоянное напряжение аккомодации глаза. И хотя гиперметропия редко приводит к инвалидности, именно она лежит в основе снижения качества зрения, что в итоге отрицательно сказывается на профессиональных качествах пациентов.

На сегодняшний день основным способом лечения гиперметропии и гиперметропического астигматизма являются очки и контактные линзы. Однако в последние годы многие пациенты отдают предпочтение хирургии в решении вопроса улучшения качества зрения для своих профессиональных потребностей. Одним из способов лечения гиперметропии является лазерный кератомилез in situ (ЛАЗИК), описанный Н.А.Семеновой (Технологические возможности отечественной эксимерлазерной установки «Микроскан» в коррекции гиперметропии методом ЛАЗИК, автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, М. - 2005, 25 с.) и заключающийся в срезании переднего лоскута роговицы микрокератомом с последующей эксимерлазерной абляции роговицы. Несмотря на достаточно высокую точность прогнозирования рефракционного эффекта данного метода, выполняемого в центральной оптической зоне роговицы, он связан с риском возникновения серьезных осложнений. Объем лазерного вмешательства и его реальное выполнение при ЛАЗИК зависит от исходных параметров глаза и роговицы и, прежде всего, от ее толщины. Чем толще роговица, тем больше возможностей у хирурга для устранения аметропии и астигматизма, особенно их высоких степеней и наоборот. Во время проведения операции ЛАЗИК у гиперметропов из-за часто встречающегося диаметра роговицы менее 11,5 мм очень трудно получить крышку роговицы диаметром 9,0 мм и более, что важно для получения центральной функциональной оптической зоны не менее 6,0 мм, так как это во многом определяет не только рефракционный эффект операции, но и его стабильность. Крышка роговицы менее 9,0 мм приводит к диаметру центральной лазерной абляции 5,0-5,5 мм, что приводит к более низкому рефракционному эффекту и отрицательно сказывается на качестве зрения из-за возникновения аберраций высшего порядка, таких как сферические аберрации и кома. Помимо этого, после ЛАЗИК, имеется риск серьезных воспалительных осложнений и нарушений слезной пленки.

Поэтому поиск новых методов лечения гиперметропии и гиперметропического астигматизма очень актуален.

Задачей изобретения является разработка безопасного и эффективного способа лечения гиперметропии и гиперметропического астигматизма.

Техническим результатом изобретения является устранение гиперметропии и гиперметропического астигматизма.

Технический результат достигается тем, что в способе лечения гиперметропии и гиперметропического астигматизма, согласно изобретению, проводят лазерную термокератопластику, воздействуя на роговицу по определенной заданной технологии с диаметром центральной оптической зоны 6,0-7,5 мм при исходных параметрах пахиметрии не более 520 мкм в центре и офтальмометрии не более 46 дптр, излучением инфракрасного лазера на иттербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм, энергией импульса 160-165 мДж/см², диаметром лазерного пятна 200 - 300 мкм, что приводит к усилению рефракции, устранению гиперметропии и гиперметропического астигматизма.

Способ лечения, согласно изобретению, осуществляется следующим образом.

Лазерную термокератопластику выполняют с помощью установки «КЛИО-01», снабженной волоконной оптикой, компьютеризированной, смонтированной на щелевой лампе и использующей излучение инфракрасного лазера на иттербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм, энергией излучения 160-165 мДж/см², экспозицией импульса 0,5 мс, диаметром луча 200-300 мкм; бесконтактным способом, под местной анестезией. Рабочее невидимое излучение направляют на роговицу через трафаретную радиально-кольцевую сетку по прицельному лучу встроенного гелий-неонового лазера малой мощности.

Расчет плана и объема операции определяют: рефракция в условиях циклоплегии и без нее, соотношение сферического и цилиндрического компонентов рефракции, сила преломления роговицы и ее толщина в центре. Операция проводится по определенной технологии по данным номограмм лазерной термокератопластики, базирующихся на экспериментально-клинически выведенной зависимости рефракционного эффекта от количества лазерных коагулятов и их расположения на роговице.

При сферической гиперметропии зону наложения коагулятов располагают на периферии роговицы по окружности (кольцу), диаметром от 6,0 до 8,0 мм, центром которого является зрительная ось глаза. В случае исходного сложного гиперметропического астигматизма дополнительные лучи коагулятов наносят между основными лучами коагулятов с двух сторон в слабой оси. При исходном простом гиперметропическом астигматизме коагуляты наносятся секторально в шахматном порядке с двух сторон в слабой оси. Дистанция между соседними лазерными аппликациями составляет не менее одного диаметра коагулята. Диаметр коагулята для коррекции сферы составляет 300 мкм, для коррекции сложного гиперметропического астигматизма - 200 мкм и для коррекции простого гиперметропического астигматизма - 300 мкм. Схема расположения коагулятов при выполнении операции зависит от исходной рефракции глаза и представляет собой следующее:

1. Для коррекции гиперметропии в пределах 0,75-1,25 дптр наносится 1 круг из 12 коагулятов с диаметром центральной оптической зоны 7,0-7,5 мм (фиг.1,а).

2. Для коррекции гиперметропии в пределах 1,5-2,25 дптр наносится 2 круга из 12 коагулятов (24 коагулята) с диаметром центральной оптической зоны 6,0-7,0 мм (фиг.1,б).

3. Для коррекции гиперметропии в пределах 2,5-3,5 дптр наносится 3 круга из 12 коагулятов (36 коагулятов) с диаметром центральной оптической зоны 6,0-7,0 мм (фиг.1,в).

4. Для коррекции сложного гиперметропического астигматизма сначала наносятся коагуляты для коррекции гиперметропии по пунктам 1, 2, 3, а затем дополнительно наносят лазерные коагуляты между основными лучами коагулятов, при этом для коррекции астигматизма в пределах 1,25-1,75 дптр наносится по 2 коагулята на каждый луч, в пределах 2,25-2,75 дптр - по 3 коагулята на каждый луч (фиг.2,а), в пределах 3,25-3,75 дптр - по 3 коагулята на каждый луч в двух соседних меридианах в слабой оси с двух сторон (фиг.2,б).

5. Для коррекции простого гиперметропического астигматизма в пределах 1,25-1,75 дптр наносят 2 коагулята в первом ряду и 1 коагулят во 2 ряду сектора (всего 6 коагулятов); в пределах 2,25-2,75 дптр наносят 3 коагулята в первом ряду, 2 коагулята во втором ряду и 1 коагулят в третьем ряду сектора (всего 12 коагулятов); в пределах 3,25-3,75 дптр наносят 4 коагулята в первом ряду, 3 коагулята во втором ряду, 2 коагулята в третьем ряду и 1 коагулят в четвертом ряду сектора с каждой стороны в слабом меридиане (всего 20 коагулятов) с диаметром центральной оптической зоны 6,5-7,5 мм (фиг.3).

Для достижения запланированного рефракционного эффекта операции обязательно учитывают исходные параметры преломляющей силы и толщины роговицы в центре. Роговица в центре не должна превышать 520 мкм, а ее преломляющая сила должна составлять в среднем не более 46 дптр. Чем тоньше роговица, тем более высок и стабилен рефракционный эффект лазерной термокератопластики. При соблюдении этих условий возможно получение запланированного результата лазерной термокератопластики на используемой лазерной установке с длиной волны 1,54 мкм. В основе рефракционного эффекта при лазерном воздействии лежит способность роговой оболочки менять свою кривизну и преломляющую силу при дозированной аппликации лазерной энергии инфракрасного диапазона. Длина волны 1,54 мкм обладает свойством «объемного» поглощения тканями роговицы вглубь на 1,0-1,5 мм, что позволяет лазерному коагуляту достигать нижней трети роговицы, что является очень важным для стабильного и хорошего рефракционного эффекта. Окончательная стабилизация рефракции наступает к 3-6 мес после операции. Не было отмечено ни одного случая какого-либо осложнения ни во время операции, ни в более поздние сроки. Потеря эндотелиальных клеток не превышает 6%. Выбор параметров лазерного воздействия подтвержден экспериментальными исследованиями на донорских глазах, результатами электронной микроскопии и компьютерным анализом количественного и качественного состояния клеток эндотелия роговицы.

Предлагаемое изобретение поясняется следующими примерами.

Пример 1. Больной С., 57 лет. Диагноз: Анизометропия. ОД - гиперметропия средней степени. ОС - пресбиопия.

Острота зрения правого глаза 0,3 sph +1,25=1,0; кератометрия: 42,25 ах 79°, 41,75, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph +1,75 cyl -0,25 ax 180°, пахиметрия в центре - 515 мкм. Острота зрения левого глаза =1,0.

Пациенту под местной анестезией раствором дикаина произведена лазерная термокератопластика на правом глазу. Равномерно наложено 2 ряда из 12 коагулятов (24 коагулята) по окружности с диаметром 6,5 мм и энергией импульса 160 мДж/см² и размером пятна 0,3 мм. После операции глаз спокойный, биомикроскопически определяются точечные коагуляты со «стяжками» между ними, эпителизация завершается в течение суток.

При выписке острота зрения правого глаза 0,9 с sph -0,25 дптр =1,0.

Через 3 месяца после операции острота зрения правого глаза =1,0; кератометрия 44,0 ax 91°, 43,50; рефрактометрия в условиях циклоплегии sph +0,00 cyl -0,25 ax 179°. Через 1 год после операции острота зрения ОД остается прежней, кератометрия 43,75 ax 91°, 43,20, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph +0,25 cyl -0,15 ax 180°. Биомикроскопически определены едва выраженные помутнения в зоне наложения коагулятов. Потеря ПЭК составила не более 3%.

Пример 2. Пациент К., 37 лет. Диагноз: ОИ - Гиперметропия средней степени, сложный гиперметропический астигматизм.

Острота зрения правого глаза 0,2 с коррекцией 0,9; рефракция в условиях циклоплегии sph +3,15 cyl -1,25 ax 5°, кератометрия 45,15 ax 92°, 43,75. Острота зрения левого глаза 0,4 с коррекцией 1,0; рефракция в условиях циклоплегии sph +3,00 cyl -1,15 ax 174°; кератометрия 46,00 дптр 79°, 44,75. Пахиметрия в центре ОД - 515 мкм, ОС - 520 мкм.

Пациенту под местной анастезией раствором дикаина бесконтактно проведена лазерная термокератопластика на обоих глазах с энергией излучения 161мДж/ см². На правом и левом глазу наложено 3 кольца коагулятов по 12 в каждом (36 коагулятов) с диаметром центральной оптической зоны 6,0 мм, диаметр коагулята 0,3 мм. В слабой оси 5 и 174° дополнительно наложено по 2 луча с каждой стороны (по 2 коагулята в каждом), диаметр коагулята 0,2 мм.

После операции глаза спокойные, болей нет, эпителизация завершена в течение суток. При выписке острота зрения правого глаза 0,7 с коррекцией 0,9; кератометрия 49,75 ax 100°, 49,00; острота зрения левого глаза 0,9 с коррекцией 1,0; кератометрия 50,15 ax 100°, 49,50. Через 6 месяцев после операции острота зрения на оба глаза =1,0. Рефракция в условиях циклоплегии правого глаза sph -0,25 cyl +0,5 ax 7°; левого глаза sph +0,55 cyl +0,5 ax 91°; кератометрия правого глаза 48,50 ax 100°, 48,00; левого глаза 48,75 ax 100°, 47,75. Через 1 год после операции острота зрения правого глаза и левого глаза остается прежней. Биомикроскопически определяются едва выраженные помутнения в зоне операции. Потеря ПЭК составила не более 6%.

Пример 3. Пациент А., 40 лет. Диагноз: ОД - простой гиперметропический астигматизм, амблиопия слабой степени. ОС - гиперметропия слабой степени.

Острота зрения правого глаза 0,2 sph +0,15 cyl +2,75 ax 95° =0,7, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph +0,50 cyl +2,75 ax 97°, кератометрия 45,75 ax 84°, 42,50. Острота зрения левого глаза 0,7 sph +1,15 cyl -0,5 ax 5° =0,9. Пахиметрия ОД в центре - 500 мкм.

Пациенту под местной анастезией раствором дикаина бесконтактно на правом глазу проведена секторальная лазерная термокератопластика с энергией излучения 160 мДж/см². На периферии роговицы в слабой оси с диаметром центральной оптической зоны 6,5 мм наложено 3 ряда коагулятов с каждой стороны. В первом ряду сектора - 3 коагулята, во втором - 2 коагулята, в третьем - 1 коагулят. Всего наложено 12 коагулятов. После операции глаз спокоен, биомикроскопически определяют точечные коагуляты со «стяжками» между ними, болевой синдром отсутствует, эпителизация завершается в течение суток.

При выписке острота зрения правого глаза 0,6 с sph -1,75 дптр =0,8; кератометрия 47,25 дптр 5°, 45,05. Через 6 месяцев после операции острота зрения правого глаза 0,7-0,8; кератометрия 45,50 дптр 7°, 44,75. Рефрактометрия в условиях циклоплегии sph -0,5 cyl +0,50 ax 3°. Через 1 год после операции острота зрения правого глаза остается прежней.

Биомикроскопически определены едва выраженные помутнения в зоне наложения коагулятов. Потеря ПЭК составила не более 3%.

Таким образом, предлагаемый способ лечения гиперметропии и гиперметропического астигматизма является безопасным и эффективным. В отличие от ЛАЗИК лазерная термокератопластика дает более высокий и стабильный рефракционный эффект при более тонкой роговице. Кроме этого, по сравнению с прототипом лазерная термокератопластика обеспечивает большую функциональную центральную оптическую зону от 6,0 до 7,5 мм и минимальную травматизацию тканей роговицы, легко переносится и не дает никаких осложнений во время операции и в послеоперационном периоде. Прогнозируемость рефракционного эффекта определяется исходными параметрами глаза и роговицы и зависит от соблюдения техники выполнения лазерной термокератопластики. Использование предлагаемого способа лечения способствует более точному прогнозированию эффекта лазерной термокератопластики на используемых лазерных установках «Лик-100» и «GlassEr» и профессиональной реабилитации пациентов с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом.

1. Способ лечения гиперметропии или гиперметропического астигматизма, включающий изменение кривизны роговицы, отличающийся тем, что производят лазерную термокератопластику путем воздействия на роговицу излучения инфракрасного лазера на иттербий - эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм, энергией излучения 160-165 мДж/см², диаметром лазерной аппликации 0,2-0,3 мм, при исходной тонкой в центре роговице до 520 мкм, а ее рефракция не более 46 дптр.

2. Способ по п.1 отличающийся тем, что при исходной сферической гиперметропии зону наложения лазерных коагулятов располагают на периферии роговицы по окружности диаметром от 6,0 до 8,0 мм, при этом для коррекции 0,75-1,25 дптр наносят 1 круг из 12 коагулятов с диаметром центральной оптической зоны 7,5-7,0 мм, для коррекции 1,5-2,25 дптр наносят 2 круга из 12 коагулятов с диаметром центральной оптической зоны 7,0-6,0 мм, для коррекции 2,5-3,5 дптр наносят 3 круга из 12 коагулятов с диаметром центральной оптической зоны 6,5-6,0 мм.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при исходном сложном гиперметропическом астигматизме наносят коагуляты на периферии роговицы в виде основных лучей по окружности от 6,0 до 8,0 мм, при этом для коррекции 0,75-1,25 дптр наносят 1 круг из 12 коагулятов с диаметром центральной оптической зоны 7,5-7,0 мм, для коррекции 1,5-2,25 дптр наносят 2 круга из 12 коагулятов с диаметром центральной оптической зоны 7,0-6,0 мм, для коррекции 2,5-3,5 дптр наносят 3 круга из 12 коагулятов с диаметром центральной оптической зоны 6,5-6,0 мм, и дополнительно наносят лазерные коагуляты между основными лучами коагулятов с двух сторон в слабой оси, при этом для коррекции 1,25-1,75 дптр наносят по 2 коагулята на каждый луч, для коррекции 2,25-2,75 дптр наносят по 3 коагулята на каждый луч, для коррекции 3,25-3,75 дптр наносят по 3 коагулята на каждый луч в двух соседних меридианах.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что при исходном простом гиперметропическом астигматизме зону наложения лазерных коагулятов располагают секторально в шахматном порядке на периферии роговицы с каждой стороны в слабой оси с диаметром центральной оптической зоны 6,5-7,5 мм, при этом для коррекции 1,25-1,75 дптр наносят 2 коагулята в первом ряду и 1 коагулят во 2 ряду сектора, для коррекции 2,25-2,75 дптр наносят 3 коагулята в первом ряду, 2 коагулята во втором ряду и 1 коагулят в третьем ряду сектора, для коррекции 3,25-3,75 дптр наносят 4 коагулята в первом ряду, 3 коагулята во втором ряду, 2 коагулята в третьем ряду и 1 коагулят в четвертом ряду сектора.