Способ лечения глаукомы у пациентов детского и молодого возраста

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения глаукомы у пациентов детского и молодого возраста. При формировании субсклерального пути оттока внутриглазной жидкости разрез конъюнктивы выполняют в пределах планируемого склерального лоскута с послабляющей насечкой длиной 1,5-2 мм перпендикулярно к лимбу. Конъюнктиву отсепаровывают от субконъюнктивального слоя и резецируют в пределах поверхностного склерального лоскута. Далее выкраивают поверхностный склеральный лоскут, а из глубоких слоев склеры выкраивают узкий треугольный лоскут основанием к лимбу с обнажением участка цилиарного тела. Перпендикулярно к сторонам ложа треугольного лоскута намечают и вырезают по 2-3 канала с каждой стороны таким образом, чтобы их наружный конец выходил за пределы ложа поверхностного склерального лоскута. Треугольный лоскут удаляют. Удаляют заднюю стенку шлеммова канала. Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и фиксируют узловым швом, конъюнктивальный лоскут фиксируют к лимбу двумя узловыми швами по краям склерального лоскута. Способ обеспечивает более стабильный гипотензивный эффект операции за счет увеличения объема субсклерального пространства, создания препятствия для конъюнктивально-склерального заращения, увеличения фильтрации из субэписклерального пространства и всасывания внутриглазной жидкости в субконъюнктивальном пространстве. 2 з.п.ф-лы.

 

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения глаукомы у пациентов детского и молодого возраста.

Известно, что у пациентов детского и молодого возраста процессы пролиферации в зоне вмешательства в раннем послеоперационном периоде более активны, что объясняет более низкую, чем у взрослых, эффективность фистулизирующих операций (Сидоров Э.Г. и др. Применение цитостатиков в качестве противорубцовых средств после антиглаукоматозных операций в детском и молодом возрасте // Вестн. Офтальмологии. - 1992 - 3. - С.5-7).

Врожденная глаукома характеризуется трудностью достижения стабильной компенсации внутриглазного давления (ВГД). Основной причиной нестабильности гипотензивного эффекта при антиглаукоматозной хирургии является склонность пациентов детского и молодого возраста к развитию пластических процессов и быстрому зарастанию сформированных хирургическим методом путей оттока (Br. J. Ophthalmol. 1991; 75: 584-590). Вследствие слипчатого воспаления в зоне хирургического вмешательства, особенно в первые дни после операции, для пациентов детского и молодого возраста формирование фильтрационной подушки (ФП), являющейся показателем стабильности компенсации ВГД, не столь характерно, как для взрослого контингента больных.

Основной причиной неэффективности антиглаукоматозных операций является избыточная пролиферация тканей в области хирургически сформированных путей оттока. При этом, по мнению многих авторов, непосредственная причина гипертензии обусловлена субконъюнктивальным фиброзом, в то время как блок внутренних отделов фистулы относится к вторичным факторам, развивающимся впоследствии (Molteno АСВ. New implant for drainage glaucoma. Animal trial. Br. J. Ophthalmol. 1969; 53: 161-168; Бабушкин А.Е. - Офтальмол. Журнал, 1990, 7, с.416-418). Таким образом, в основе большинства случаев несостоятельности гипотензивного эффекта фильтрующих операций лежат экстраокулярные факторы - рубцевание конъюнктивы и теноновой капсулы. Особенно склонны к развитию неуправляемых пластических процессов пациенты с глаукомой детского и молодого возраста. Соответственно проблема регуляции пролиферативной активности тканей все больше привлекает внимание офтальмологов, так как именно формирование конъюнктивально-склеральных сращений отграничивает функционирующую фистулу и приводит к гипертензии, обуславливающей необходимость повторных антиглаукоматозных операций у значительной части этой категории больных.

При нормальной функции фистулы в ряде случаев в зоне выхода под конъюнктиву внутриглазной жидкости (ВПК) формируется фильтрационная подушка (ФП). Наличие хорошо сформированной ФП свидетельствует о свободном оттоке ВГЖ и исключает возможность гипертензии.

Известен способ пролонгирования гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций фильтрующего типа за счет подавления репаративного пластического процесса с помощью препаратов цитостатического действия - антиметаболитов, например метамицина С (ММС). Препарат используют интраоперационно в виде субконъюнктивальных и интрасклеральных аппликаций (Зубарева Л.Н., Овчинникова А.В. и др. // Вестник Московского университета; серия Биология. 2001, 4, с.3-4). Недостатками известного способа является то, что даже интраоперационное применение ММС не обеспечивает достаточной гарантии формирования аваскулярных ФП, а также риск развития специфических осложнений, связанных с токсическим действием цитостатика.

Наиболее ближайшим к заявляемому способу - прототипом - является способ лечения открытоугольной глаукомы путем субсклерального формирования путей оттока внутриглазной жидкости (АС СССР №1565484, кл. А61F 9/007, оп. 23.05.90), при котором формируют конъюнктивальный и поверхностный склеральный лоскут, намечают и отсепаровывают глубокий склеральный лоскут треугольной формы над цилиарным телом, который удаляют вместе с наружной стенкой шлеммова канала и прилегающей к ней полоской корнеосклеральной ткани, открывая, таким образом, переходную зону десцеметовой мембраны в проекции линии Швальбе, после чего поверхностный склеральный лоскут фиксируют на прежнем месте узловыми швами и накладывают непрерывный шов на конъюнктиву. При этом конъюнктивальный разрез выполняют в 6-7 мм от лимба, длиной 8 мм, а поверхностный склеральный лоскут выкраивают размером 5×5 мм.

К недостаткам известного способа относятся: недостаточная глубина образуемого субэписклерального пространства; раннее его заращивание в послеоперационном периоде; затруднение фильтрации внутриглазной жидкости из субэписклерального пространства в субконъюнктивальную полость; формирование сращений между собственно конъюнктивой, соединительно-тканной основой конъюнктивы (субконъюнктивальным слоем) и склеральным лоскутом; не всегда достаточное снижение внутриглазного давления.

Технической задачей изобретения является повышение стабильности гипотензивного эффекта операции.

Поставленная техническая задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.

Отступя от лимба 0,5-1 мм выполняют разрез конъюнктивы вдоль лимба длиной 4-6 мм, далее выполняют послабляющий разрез (насечку) длиной 1,5-2 мм перпендикулярно к лимбу, лоскут приподнимают за край и тупо отсепаровывают собственно конъюнктиву от субконъюнктивального слоя над планируемым склеральным лоскутом на протяжении 5-6 мм² и резецируют последний. Затем выполняют тщательную очистку эписклеры от остатков сращений субконъюнктивального слоя и склеры. Выкраивают поверхностный склеральный лоскут с заходом в прозрачные слои роговицы. Из глубоких слоев склеры выкраивают узкий треугольный лоскут, основанием к лимбу с обнажением участка цилиарного тела. Перпендикулярно к сторонам ложа треугольного лоскута намечают и вырезают по 2-3 канала с каждой стороны таким образом, чтобы их наружный конец выходил за пределы ложа поверхностного лоскута. Основной треугольный лоскут удаляют, затем удаляют заднюю стенку шлеммова канала и осуществляют тщательную очистку от стромальных остатков десцеметовой мембраны. Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и фиксируют одним узловым швом. Конъюнктивальный лоскут фиксируют к лимбу двумя узловыми швами по краям склерального лоскута.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:

- разрез конъюнктивы производят в пределах планируемого склерального лоскута, преимущественно в 0,5-1 мм от лимба, длиной 4-6 мм вдоль лимба, что позволяет сформировать вокруг склерального лоскута фильтрационную подушку из интактной конъюнктивы;

- послабляющую насечку выполняют перпендикулярно к лимбу длиной 1,5-2 мм, что позволяет легко отделить конъюнктиву от субконъюнктивального слоя и получить доступ к подлежащим структурам для дальнейшего атравматичного ведения операции и в то же время выкроить достаточный по величине склеральный лоскут;

- отсепаровывают субконъюнктивальный слой от собственно конъюнктивы и резецируют его в пределах поверхностного склерального лоскута, что позволяет уменьшить вероятность как образования фиброваскулярных мембран и рубцовых сращений, так и формирования кистозных изменений фильтрационной подушки;

- формируют 4-6 дополнительных склеральных каналов, расположенных перпендикулярно к краям треугольного глубокого склерального лоскута и выходящих за пределы поверхностного склерального лоскута, что позволяет получить дополнительное интрасклеральное пространство и обеспечить неплотное прилегание краев склерального лоскута к подлежащим тканям.

В заявляемом способе формирование фильтрационной подушки происходит без рубцевания по линии разреза (так как разрез не совпадает с зоной фильтрации) и без отграничения или кистозного перерождения (так как конъюнктива, лишенная соединительно-тканной основы не способна к грубому рубцеванию). Внутриглазная жидкость может свободно поступать из-под склерального лоскута в субконъюнктивальное пространство и формировать разлитую зону фильтрации, тем самым создаются оптимальные условия для стойкого гипотензивного эффекта.

Способ обеспечивает более стабильный гипотензивный эффект операции за счет увеличения объема субсклерального пространства, создания препятствия для раннего заращения, увеличения фильтрации и всасывания внутриглазной жидкости в субконъюнктивальном пространстве.

Пример 1.

Больная Р., 21 год, история болезни №163150, диагноз: врожденная ювенильная глаукома IIIB OD, IIB OS, приобретенная осевая миопия средней степени OU. Острота зрения OD 0,02, OS 0,2 с (-)4,0Д cyl (-) 0,75Д ax 66=0,7, внутриглазное давление OD 30 мм рт.ст., OS 28 мм рт.ст., в центральном поле зрения OS расширение слепого пятна, назальная ступенька, поле зрения OD 179, OS 490. Микрогониоскопия - угол передней камеры открыт, цилиарное тело неравномерно прикрыто корнем радужки, единичные мелкие гониосинехии, прикорневая атрофия радужки с оголением сосудов, единичные остатки эмбриональной ткани на трабекуле, склеральный синус контурируется, пигментации нет. Глазное дно: диск зрительного нерва правого глаза серый, экскавация краевая, нейроретинальный поясок - 0, левого глаза - серый, контуры четкие, экскавация 0,7, нейроретинальный поясок 0,1.

Больной произведена операция предлагаемым способом на обоих глазах.

Отступя от лимба 1 мм выполняют разрез конъюнктивы вдоль лимба длиной 6 мм, далее выполняют послабляющую насечку длиной 2 мм перпендикулярно к лимбу, лоскут приподнимают за край, тупо отсепаровывают конъюнктиву от субконъюнктивального слоя на протяжении 6 мм² и резецируют последний. Затем выполняют тщательную очистку эписклеры от остатков сращений субконъюнктивы и склеры. Осуществляют коагуляцию сосудов на минимальном режиме. Выкраивают поверхностный склеральный лоскут размером 5×6 мм с заходом в прозрачные слои роговицы. Из глубоких слоев склеры выкраивают узкий треугольный лоскут, основанием к лимбу с обнажением участка цилиарного тела. Перпендикулярно к сторонам ложа треугольного лоскута намечают и вырезают по 3 канала с каждой стороны таким образом, чтобы их наружный конец выходил за пределы ложа поверхностного лоскута. Основной треугольный лоскут удаляют, затем удаляют заднюю стенку шлеммова канала и осуществляют тщательную очистку от стромальных остатков десцеметовой мембраны. Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и фиксируют одним швом. Конъюнктивальный лоскут фиксируют к лимбу двумя узловыми швами по краям склерального лоскута.

На третьи сутки реакция нулевая, глаза спокойные, ВГД 16 мм рт.ст. на обоих глазах, острота зрения без изменений. Повторно пациентка осмотрена через 6, 11, 24, 30 месяцев. При биомикроскопии на обоих глазах плоская разлитая зона фильтрации, острота зрения OD 0,02, OS 0,2 с (-)4,0Д cyl (-) 0,75Д ax 66=0,7, внутриглазное давление OD 20 мм рт.ст., OS 18 мм рт.ст., в центральном поле зрения OS сохраняется расширение слепого пятна, назальная ступенька, поле зрения OD 179, OS 495.

Пример 2.

Больной Н., 26 лет, история болезни №136615, диагноз: врожденная ювенильная глаукома IIВ OD, IIB OS, приобретенная осевая миопия средней степени OU. Острота зрения OD 0,08 с (-) 4,25 cyl (-) 0,75 ax 110=1,0, OS 0,08 с (-)3,0Д cyl (-) 0,75Д ax 75=1,0, внутриглазное давление OD 31 мм рт.ст., OS 30 мм рт.ст., в центральном поле зрения обоих глаз расширение слепого пятна, парацентральные скотомы более 10 градусов, поле зрения OD 480, OS 475. Микрогониоскопия - угол передней камеры открыт, цилиарное тело и задняя треть трабекулы неравномерно прикрыты остатками гребенчатой связки, прикорневая атрофия радужки с оголением сосудов, единичные остатки эмбриональной ткани на средней и верхней частях трабекулы, склеральный синус контурируется, пигментации нет. Глазное дно: диск зрительного нерва правого глаза бледно-розовый, контуры четкие, экскавация серого цвета, э/д 0,6, нейроретинальный поясок - 0,15, левого глаза - бледно-розовый, контуры четкие, экскавация серого цвета, э/д 0,5, нейроретинальный поясок 0,2.

Больному произведена операция предлагаемым способом на обоих глазах.

Отступя от лимба 0,5 мм выполняют разрез конъюнктивы вдоль лимба длиной 4 мм, далее выполняют послабляющую насечку длиной 1,5 мм перпендикулярно к лимбу, лоскут приподнимают за край, тупо отслаивают конъюнктиву от субконъюнктивального слоя на протяжении более 5 мм² и резецируют последний. Затем выполняют тщательную очистку эписклеры от остатков сращений субконъюнктивы и склеры. Коагуляция сосудов на минимальном режиме. Выкраивают поверхностный склеральный лоскут размером 4×5 мм с заходом в прозрачные слои роговицы. Из глубоких слоев склеры выкраивают узкий треугольный лоскут, основанием к лимбу с обнажением участка цилиарного тела. Перпендикулярно к сторонам ложа треугольного лоскута намечают и вырезают по 2 канала с каждой стороны таким образом, чтобы их наружный конец выходил за пределы ложа поверхностного лоскута. Основной треугольный лоскут удаляют, затем удаляют заднюю стенку шлеммова канала и осуществляют тщательную очистку от стромальных остатков десцеметовой мембраны. Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и фиксируют одним швом. Конъюнктивальный лоскут фиксируют к лимбу двумя узловыми швами по краям склерального лоскута.

На третьи сутки реакция нулевая, глаза спокойные, ВГД 14 мм рт.ст. на обоих глазах, острота зрения без изменений. Повторно пациент осмотрен через 2, 4, 6, 9, 24 месяца. При биомикроскопии на обоих глазах плоская разлитая зона фильтрации, острота зрения OD 0,08 с (-) 3,5 cyl (-) 0,75 ax 110=1,0, OS 0,08 с (-)2,75Д cyl (-) 0,75 Д ax 75=1,0, внутриглазное давление OD 17 мм рт.ст., OS 16 мм рт.ст., в центральном поле зрения обоих глаз сохраняется расширение слепого пятна, парацентральные скотомы не определяются, поле зрения OD 497, OS 502.

Использование предлагаемого способа позволяет пролонгировать гипотензивный эффект антиглаукоматозных операций, обеспечить формирование аваскулярной ФП и повышение длительности ее существования, а также снизить риск развития конъюнктивально-склеральных сращений в наружной зоне хирургически сформированной фистулы, что является гарантом беспрепятственного оттока внутриглазной жидкости.

1. Способ лечения глаукомы у пациентов детского и молодого возраста путем субсклерального формирования путей оттока внутриглазной жидкости, включающий разрез конъюнктивы вдоль лимба, формирование конъюнктивального и поверхностного склерального лоскутов, формирование глубокого склерального лоскута треугольной формы над цилиарным телом, который удаляют вместе с наружной стенкой шлеммова канала, с последующим фиксированием поверхностного склерального и коньюнктивального лоскутов, отличающийся тем, что разрез конъюнктивы выполняют в пределах планируемого склерального лоскута с послабляющей насечкой длиной 1,5-2 мм перпендикулярно к лимбу, далее над планируемым склеральным лоскутом отсепаровывают конъюнктиву от субконьюнктивального слоя и резецируют последний, а из глубоких слоев склеры формируют 4-6 каналов перпендикулярно к сторонам ложа треугольного лоскута, по 2-3 канала с каждой стороны, выходящих за пределы ложа поверхностного склерального лоскута.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что конъюнктивальный разрез выполняют в 0,5-1 мм от лимба, длиной 4-6 мм.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что поверхностный склеральный лоскут формируют размером (4-5)×(5-6) мм с заходом в прозрачные слои роговицы.