Способ лечения рестриктивного косоглазия, ассоциированного с эндокринной офтальмопатией

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения рестриктивного косоглазия, ассоциированного с эндокринной офтальмопатией. Формируют доступ к прямой мышце вертикального действия и в ретроэкваториальное пространство. На первом этапе нижнюю прямую мышцу удлиняют путем выполнения разреза склеры шириной, равной ширине сухожильной части мышцы, параллельно и проксимальнее линии ее прикрепления к склере. Расслаивают склеру в дистальном направлении, выкраивая трапециевидный склеральный лоскут длиной 2-8 мм, который становится продолжением сухожильной части мышцы. На втором этапе, который проводят в случае, если пациента не удовлетворяет достижение ортопозиции глаз в прямом положении взора и при возникновении двоения при переводе взгляда вверх, верхнюю прямую мышцу, которая является контралатеральным антагонистом на здоровом глазу, фиксируют к склере двумя перекидными швами, отступя 12-16 мм от физиологического места ее прикрепления в зоне, лежащей за экватором глазного яблока. Толщина выкраиваемого склерального лоскута составляет 1/3 толщины склеры. При выкраивании склерального лоскута длиной более 2 мм его латеральный край смещают в дистальном направлении на 1-3 мм темпоральнее. Швы на склеру накладывают с захватом 1/3 ее толщины с протяженностью стежка 2-3 мм. Способ обеспечивает увеличение подвижности глаза, уменьшение первичной и вторичной девиации, снижение рассогласованности направления зрительных осей пораженного и здорового глаза. 3 з.п. ф-лы, 3 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения рестриктивного косоглазия, ассоциированного с эндокринной офтальмопатией, и устранения двоения и ограничения подвижности пораженного глаза в сторону контрдействия пораженной мышцы.

Рестриктивное косоглазие - это такое состояние глазодвигательной системы, при котором одна или несколько экстраокулярных мышц необратимо полностью или частично утратили свою функцию вследствие своей гипертрофии и (или) частичного перерождения мышечной ткани в соединительную ткань. Симптомами рестриктивного косоглазия являются: отсутствие некоторых произвольных движений пораженного глаза в сторону контрдействия пораженной мышцы, несимметричное положение глаз, двоение, которое возникает или увеличивается при переводе взгляда в сторону контрдействия пораженной мышцы и при попытке фиксировать объект бинокулярно. В подавляющем большинстве случаев в патологический процесс вовлекается нижняя прямая мышца, поражение одностороннее или ассиметричное (Sharma P., Reinecke R.D. Single-stage adjustable strabismus surgery for restrictive strabismus. J AAPOS, 2003, 7 (5):358-62).

Известен способ лечения рестриктивного косоглазия путем рецессии экстраокулярной мышцы по Стефенсону, при этом мышцу продольно разделяют на две половины, одну из которых Z-образно смещают кзади (Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия. - М.: ГЭОСТАР-МЕД, 2004, с.134).

Описанный выше способ хирургического лечения рестриктивного косоглазия имеет ряд недостатков:

1. Большая травматизация мышцы, сопровождающаяся в послеоперационном периоде усилением спаечного процесса;

2. Необоснованное уменьшение и перераспределение мышечной массы, повышающее риск возникновения гиперэффекта.

Наиболее ближайшим к заявляемому способу - прототипом - является способ лечения рестриктивного косоглазия путем рецессии прямой глазодвигательной мышцы пораженного глаза, включающий выделение нижней прямой мышцы, прошивание ее сухожильной части с помощью неабсорбируемой нити 6-0, отсечение мышцы от склеры и подшивание ее в 6-10 мм дистальнее физиологического места прикрепления (Murray A.D.N. Pitfalls of Thyroid Associated Ophthalmopathy (TAO): Can we avoid them? Invited presentation. The International Symposium of Pediatric Ophthalmology. Luxor, Egypt. 2005).

Известный способ позволяет восстановить некоторую степень подвижности глаза в сторону действия пораженной мышцы, однако имеет ряд существенных недостатков:

1. Пораженная экстраокулярная мышца в силу потери эластичности прижата к склере очень плотно, что препятствует ее приподниманию мышечным крючком для выполнения прошивания на начальном этапе выполнения рецессии;

2. Вследствие мышечной рестрикции глаз сильно ротирован вниз, тракция глаза хирургом вверх затруднена, а иногда и невозможна, что сильно затрудняет техническое выполнение рецессии;

3. Рецессия экстраокулярной мышцы по своей сути подразумевает дистальное изменение точки приложения мышечного рычага и имеет свои максимально возможные объемы (до 10 мм), что в большинстве случаев не позволяет хирургу в достаточной степени устранить вертикальную девиацию.

Технической задачей изобретения является повышение эффективности и функциональных возможностей способа, устранение рестриктивного косоглазия и двоения с учетом особенностей рестриктивного косоглазия.

Поставленная техническая задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.

I этап операции. После подготовки операционного поля и ретробульбарной или внутривенной многокомпонентной сбалансированной анестезии освобождают доступ к пораженной нижней прямой мышце и в ретроэкваториальное пространство. Сухожильную часть мышцы удлиняют с помощью выкроенного под мышцей трапециевидного склерального лоскута, при этом новое место прикрепления мышцы соответствует дистальной части выкроенного склерального лоскута (фиг.1). Операционную рану ушивают.

Минимальный эффект операции достигается при длине выкроенного лоскута, равного 2 мм от физиологического места прикрепления без смещения его латерального края в дистальном направлении. Для достижения максимального эффекта выкраивают склеральный лоскут длиной 8 мм, при этом его латеральный край смещают в дистальном направлении на 3 мм темпоральнее. Дозирование объема операции зависит от разности подвижности глаз в сторону контрдействия пораженной мышцы и величины первичной и вторичной девиации в этой зоне взора.

Если после проведения первого этапа операции пациента не удовлетворяет достижение ортопозиции глаз в прямом положении взора и возникновение двоения при переводе взгляда вверх, выполняют второй этап хирургического лечения.

После подготовки операционного поля и ретробульбарной или внутривенной многокомпонентной сбалансированной анестезии освобождают доступ к верхней прямой мышце, которая является контралатеральным антагонистом на здоровом глазу (фиг.2) и в ретроэкваториальное пространство. Мышцу без ее прошивания фиксируют к склере двумя перекидными швами в зоне, лежащей за экватором глазного яблока (фиг.3). Операционную рану ушивают.

Минимальный эффект операции достигается при наложении фиксирующих швов на верхние прямые мышцы в 12 мм от их физиологического места прикрепления, а максимальный эффект - при наложении швов на верхние прямые мышцы в 16 мм от их физиологического места прикрепления. Дозирование объема операции зависит от разности подвижности глаз в сторону контрдействия пораженной мышцы и величины первичной и вторичной девиации в этой зоне взора.

На фиг. 2 схематично представлена топография выполнения операций, где

← - пораженная экстраокулярная мышца, на которой выполняется теносклеропластика;

- экстраокулярная мышца - контралатеральный антагонист, на которую накладывают ретроэкваториальные швы.

Существенным отличием заявляемого способа от прототипа является то, что на первом этапе сухожилие пораженной нижней прямой мышцы удлиняют на 2-8 мм за счет трапециевидного лоскута склеры, выкроенного из участка склеры, расположенного под пораженной мышцей, при этом новое место прикрепления мышцы соответствует дистальной части выкроенного склерального лоскута. На втором этапе верхнюю прямую мышцу на здоровом (или менее пораженном) глазу, которая является контралатеральным антагонистом пораженной мышцы, фиксируют двумя перекидными швами к склере в зоне, расположенной за экватором глазного яблока, что позволяет повысить стабильность операции, уменьшить ее травматичность и снизить побочные осложнения. При этом швы накладывают на определенном расстоянии от места физиологического прикрепления мышцы, без прошивания мышцы, с захватом определенной части склеры на 1/3 ее толщины и протяженностью 2-3 мм.

Положительный эффект операции достигается за счет следующего биомеханического действия:

1) теносклеропластика пораженной мышцы:

- удлиняется рычаг нижней прямой мышцы за счет удлинения ее сухожильной части;

- изменяется точка приложения мышечного рычага за счет его дистального и латерального смещения;

2) рестроэкваториальные фиксирующие швы, наложенные на контралатеральный антагонист пораженной мышцы:

- уменьшается плечо мышцы;

- мышца не находится на прямой линии по отношению к точке, контактной с глазным яблоком, а обходит ее.

Совокупность этих механизмов вызывает снижение динамометрических и динамостатических возможностей горизонтальных и вертикальных прямых глазодвигательных мышц на пораженном и здоровом глазу при перемещении взгляда в направлении контрдействия пораженной мышцы. В результате происходит увеличение подвижности глаза в сторону контрдействия пораженной нижней прямой мышцы, уменьшение первичной и вторичной девиации, снижение рассогласованности направления зрительных осей пораженного и здорового глаза, увеличение зоны, в которой пациент не испытывает двоение и не компенсирует это двоение вынужденным положением головы, повышение эффективности восстановления функций пораженной экстраокулярной мышцы.

Поиск по источникам научно-технической и патентной информации не выявил способа, идентичного заявляемому, в связи с чем можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям "новизна" и "изобретательский уровень".

Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения способа.

Пример 1.

Пациентка Л., 41 год, поступила в Новосибирский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: эндокринная офтальмопатия правого глаза, рестриктивная монолатеральная интропия правого глаза, гипосупратропия.

Из анамнеза выяснилось, что 3 года назад на фоне дисфункции щитовидной железы возник экзофтальм правого глаза, ограничение подвижности правого глаза вверх, которое сопровождалось возникновением двоения предметов по горизонтали и вертикали при рассматривании их прямо перед собой.

При объективном обследовании глазодвигательной системы было выявлено следующее:

величина девиации:

Направление взора	Правый глаз	Левый глаз
Вправо	+15°↓30°
Прямо	+7°↓25°	↑20°
Влево	+3°↓15°

объем подвижности:

Направление взора	Правый глаз	Левый глаз
Приведение	50°	45°
Отведение	20°	45°
Поднимание	5°	25°
Опускание	45°	25°

Двоение прогрессивно увеличивалось при переводе взгляда вправо или вверх. Для компенсации двоения пациентка была вынуждена поднимать голову вверх, что сопровождалось физическим дискомфортом и астенопическими жалобами. Степень компенсаторного положения головы вверх, в котором компенсировалось двоение, была равна 17°.

Пациентке была выполнена операция заявляемым способом. После внутривенной многокомпонентной сбалансированной анестезии и обработки операционного поля сформировали доступ к нижней прямой мышце правого глаза и в ретроэкваториальное пространство. Под мышцу завели мышечный крючок, мышцу приподняли над склерой. С помощью лезвия, закрепленного в лезвие-держателе, выполнили разрез склеры, глубиной, равной 1/3 толщины склеры, шириной, равной ширине сухожильной части мышцы, параллельно и проксимальнее на 1 мм линии ее прикрепления к склере. После чего расслоили склеру в дистальном направлении, выкроив трапециевидный лоскут длиной 8 мм, который стал продолжением сухожильной части мышцы. При этом медиальная сторона выкроенного лоскута склеры явилась осевым продолжением медиального края мышцы, а дистальная часть его латерального края была смещена на 3 мм латеральнее по отношению к осевой линии латеральной стороны мышцы. Мышечный крючок вывели из-под мышцы. Рану ушили с помощью неабсорбируемой нити 7-0. Под конъюнктиву ввели 0,3 мл 1% раствора дексазона и засыпали сухой альбуцид.

При контрольном обследовании через 1 месяц пациентка отметила отсутствие двоения в прямом положении головы и расширение зоны моновидения. При объективном обследовании было выявлено:

величина девиации:

Направление взора	Правый глаз	Левый глаз
Вправо	+5°↑5°	+5°↓5°
Прямо	+3°↑3°	+3°↓3°
Влево	0°	0°

объем подвижности:

Направление взора	Правый глаз	Левый глаз
Приведение	45°	45°
Отведение	40°	50°
Поднимание	25°	35°
Опускание	40°	60°

Вертикальное двоение возникло при перемещении взгляда вверх до 17°.

Пациентке был выполнен II этап операции заявляемым способом. После внутривенной многокомпонентной сбалансированной анестезии и обработки операционного поля сформировали доступ к верхней прямой мышце левого глаза и в ретроэкваториальное пространство. Отмерили место предполагаемого наложения фиксирующего шва на склере вдоль медиального и латерального края мышцы - 12 мм от физиологического места прикрепления и маркировали. Склеру прошили в отмеченном месте с помощью Мерсилена 5-0 с иглой, длина которой 3/8 окружности. Глубина прокола - 1/3 толщины склеры от ее поверхности, протяженность стежка - 3 мм, направление - перпендикулярно осевой проекции мышцы на склеру к ее краю. Нить перекинули через мышцу, после чего выполнили прокол через склеру от противоположного края мышцы. Далее склеру прошили аналогичным способом в противоположном направлении у обоих краев мышцы проксимальнее на 2 мм. Нити шва затянули тройным узлом и отсекли. Рану ушили с помощью неабсорбируемой нити 7-0. Под конъюнктиву ввели 0,3 мл 1% раствора дексазона и засыпали сухой альбуцид.

При контрольном обследовании через 3 месяца пациентка отметила отсутствие двоения в прямом положении головы и расширение зоны моновидения при переводе взгляда вверх. При объективном обследовании было выявлено следующее:

величина девиации:

Направление взора	Правый глаз	Левый глаз
Вверх	+3°↑2°	+2°↓1°
Прямо	↑1°	+1°↓1°
Вниз	0°	0°

объем подвижности:

Направление взора	Правый глаз	Левый глаз
Приведение	45°	45°
Отведение	40°	50°
Поднимание	27°	30°
Опускание	40°	60°

Вертикальное двоение отсутствовало при перемещении взгляда вверх до 20°.

Пример 2.

Пациентка Г., 39 лет, поступила в НФ ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза" с диагнозом: эндокринная офтальмопатия правого глаза, рестриктивная гипосупратропия.

Из анамнеза выяснилось, что 2 года назад на фоне эндокринной офтальмопатии возникло ограничение движений правого глаза вверх и двоение предметов по вертикали и горизонтали. Двоение усиливалось при переводе взгляда вверх.

При обследовании функций глазодвигательной системы было выявлено:

величина девиации:

Направление взора	Правый глаз	Левый глаз
Вверх	-1°↓2°	-1°↑3°
Прямо	-3°↓10°	-3°↑15°
Вниз	-1°↓15°	-1°↑l7°

объем подвижности:

Направление взора	Правый глаз	Левый глаз
Приведение	45°	45°
Отведение	60°	60°
Поднимание	10°	45°
Опускание	60°	50°

Двоение возникало при попытке фиксировать объект, расположенный прямо по линии взора, и увеличивалось при поднимании взгляда вверх.

Пациентке была выполнена операция заявляемым способом аналогично примеру 1, за исключением того, что длина трапециевидного склерального лоскута, выкроенного под нижней прямой мышцей, составляла 3,5 мм, а дистальную часть его латерального края сместили на 1,5 мм в латеральном направлении.

При контрольном обследовании через 4 месяца пациентка отметила отсутствие двоения в прямом положении головы и расширение зоны моновидения. Однако вертикальное двоение возникало при переводе взгляда вверх. При объективном обследовании было выявлено следующее:

величина девиации:

Направление взора	Правый глаз	Левый глаз
Вверх	0°	0°
Прямо	0°	0°
Вниз	-5°↓5°	-5°↑5°

объем подвижности:

Направление взора	Правый глаз	Левый глаз
Приведение	50°	50°
Отведение	60°	60°
Поднимание	22°	40°
Опускание	60°	60°

Вертикальное двоение возникало при перемещении взгляда вверх до 7°.

Пациентке был выполнен II этап операции заявляемым способом аналогично примеру 1, за исключением того, что фиксирующие швы были наложены в 16 мм дистальнее от физиологического места прикрепления мышцы.

При контрольном обследовании через 2 месяца пациентка отметила отсутствие двоения в прямом положении головы и расширение зоны моновидения при переводе взгляда вверх. При объективном обследовании было выявлено следующее:

величина девиации:

Направление взора	Правый глаз	Левый глаз
Вверх	0°	0°
Прямо	0°	0°
Вниз	-2°↓4°	-2°↑4°

объем подвижности:

Направление взора	Правый глаз	Левый глаз
Приведение	50°	50°
Отведение	60°	60°
Поднимание	22°	25°
Опускание	60°	60°

Вертикальное двоение отсутствовало при перемещении взгляда вверх до 20°.

Использование предлагаемого способа позволит увеличить подвижность пораженного глаза (и уменьшить подвижность здорового глаза) в сторону контрдействия пораженной мышцы, устранить двоение путем коррекции первичной и вторичной девиации, устранить вынужденное положение головы, в котором компенсируется двоение, сохранить бинокулярную работу в максимально возможном поле взора, устранить физический дискомфорт и астенопические жалобы.

1. Способ лечения рестриктивного косоглазия, ассоциированного с эндокринной офтальмопатией, включающий формирование доступа к прямой мышце вертикального действия и в ретроэкваториальное пространство с последующим ослаблением ее действия, отличающийся тем, что на первом этапе нижнюю прямую мышцу удлиняют путем выполнения разреза склеры шириной, равной ширине сухожильной части мышцы, параллельно и проксимальнее линии ее прикрепления к склере, расслаивают склеру в дистальном направлении, выкраивая трапециевидный склеральный лоскут длиной 2-8 мм, который становится продолжением сухожильной части мышцы, а на втором этапе, который проводят в случае, если пациента не удовлетворяет достижение ортопозиции глаз в прямом положении взора и при возникновении двоения при переводе взгляда вверх, верхнюю прямую мышцу, которая является контралатеральным антагонистом на здоровом глазу, фиксируют к склере двумя перекидными швами, отступя 12-16 мм от физиологического места ее прикрепления в зоне, лежащей за экватором глазного яблока.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что толщина выкраиваемого склерального лоскута составляет 1/3 толщины склеры.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при выкраивании склерального лоскута длиной более 2 мм его латеральный край смещают в дистальном направлении на 1-3 мм темпоральнее.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что швы на склеру накладывают с захватом 1/3 ее толщины с протяженностью стежка 2-3 мм.