Способ лечения застарелых вывихов плеча

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении застарелых вывихов плеча. Сущность изобретения состоит в введении спиц через акромиальный отросток и лопаточную ость, фиксации в проксимальной базовой опоре, введении спиц через нижнюю треть плечевой кости и фиксации в дистальной базовой опоре, соединении базовых опор при помощи телескопических штанг; в проведении дозированной осевой дистракции мягких тканей с низведением головки плечевой кости из состояния заклинивания, введении стержня в верхнюю треть диафиза и проведении за него дозированной боковой тракции кнаружи, сближении базовых опор, аппаратной иммобилизации вправленной головки плечевой кости, последующем демонтаже аппарата. При этом вводят спицу через клювовидный отросток к акромиальному отростку, а другую спицу - через ость лопатки и акромиальный отросток, при установке аппарата проксимальную базовую опору ориентируют по продольной оси суставной впадины лопатки, через мыщелки плечевой кости проводят одну спицу по направлению изнутри кнаружи с упором с внутренней стороны. Затем определяют угол патологической ротации плечевой кости, например, в положении равновесия внутренних и внешних ротаторов или поворачиванием руки кнутри на угол 30° от сагиттальной плоскости, или по отклонению нормали к спице, введенной в мыщелок, от угла в 30° к сагиттальной плоскости, или по рентгенограмме плечевого сустава в аксиальной проекции по отклонению от физиологической нормы угла между плоскостью, проведенной через края суставной впадины лопатки, и нормалью к поперечной оси мыщелков. При соединении базовых опор производят их относительный поворот на угол деротации, в качестве стержня используют стержень-крюк, который вводят чрескожно рабочим концом в обхват диафиза плечевой кости при передних вывихах с передневнутренней стороны, а при задних - с задневнутренней стороны плечевой кости. После этого проводят боковую тракцию до получения во фронтальной плоскости зазора между суставными поверхностями, превышающего физиологическую норму суставной щели на величину не более π·r/4 и не менее π·r/6, где r - радиус головки плечевой кости. При данном способе лечения также возможно следующее: базовые опоры устанавливать симметрично относительно продольных осей костей сустава; спицу с промежуточной упорной площадкой проводить через мыщелки плечевой кости на уровнях VII и/или VIII в позиции 3-9, обозначенных согласно системе "Эсперанто"; через мыщелок плечевой кости во фронтальной плоскости дополнительно проводить спицу с упорной площадкой параллельно первой спице, причем упоры располагать встречно; дополнительно вводить спицу через шейку лопатки. В осуществлении данного способа при переднем подсуставном вывихе проводят только боковую тракцию. Период снятия аппарата фиксации определяют по отсутствию релюксации головки плеча, при этом иммобилизацию вправленной головки плечевой кости аппаратом проводят в течение 3-5 дней. Перед наложением аппарата проводят рентгенографию плечевого сустава во фронтальной и аксиальной плоскостях, по рентгенограммам определяют зоны максимальных костных утолщений, через которые затем уже вводят спицы. Использование данного изобретения позволит исправить вынужденную патологическую ротацию плеча, а также восстановить анатомо-функциональные взаимоотношения. 14 з.п. ф-лы, 6 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для восстановления функций и анатомических взаимоотношений плечевого сустава при застарелом вывихе головки плечевой кости.

Известен способ лечения привычного вывиха плеча [пат. RU №2190372, А61В 17/56 от 15.06.99, з. RU №99112883, опубл. 27.04.01], включающий установку компрессионно-дистракционного аппарата на плечевом суставе путем проведения фиксирующих спиц через акромиальный конец лопатки и плечевую кость, закрепления спиц в базовых опорах. Проводят хирургическое восстановление перерастянутой капсулы плечевого сустава, для чего оперативно формируют туннель в головке плечевой кости, пересекают сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча и вводят его в туннель, затем поднимают плечевую кость до положения гиперкоррекции, восстанавливают целостность сухожилия с созданием дубликатуры концов, фиксируют конечность в средне-физиологическом положении в аппарате до сращения сухожилия, в последующем проводят дозированное восстановление функций конечности.

Недостатками способа являются:

- высокие травматичность и риск инфекционных осложнений и вторичных повреждений сосудисто-нервного аппарата плечевого пояса при открытом вправлении плеча;

- отсутствие восстановления суставной капсулы;

- отсутствие устранения ротации плечевой кости;

- высокий риск развития контрактуры плечевого сустава из-за иммобилизации в средне-физиологическом положении до сращения сухожилия;

- длительная разработка плечевого сустава и продолжительная реабилитация больного в несформированности суставной капсулы.

Известен способ лечений привычного вывиха плеча [пат. RU №2045238, А61В 17/56 от 24.03.92, з. RU №5033909/14, опубл. 10.10.95] путем укрепления передней стенки плечевого сустава и восстановления перерастянутой подлопаточной мышцы, включающий выполнение транспозиции и тенодеза сухожилия длинной головки двухглавой мышцы плеча под большой бугорок плечевой кости, создание дубликатуры из сухожильной части подлопаточной мышцы и подлежащей части капсулы сустава без их рассечения.

Недостатками способа являются:

- высокие травматичность и риск инфекционных осложнений и вторичных повреждений сосудисто-нервного аппарата плечевого пояса при открытом вправлении плеча;

- отсутствие устранения ротации плечевой кости;

- нефизиологичность способа из-за отсутствия скольжения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча ввиду подвешивания плеча путем фиксации его в костном массиве между большим бугорком и головкой плечевой кости и восстановления только передней части суставной капсулы;

- неполное восстановление нормальной суставной капсулы;

- высокий риск развития контрактуры сустава из-за нарушения аппарата скольжения в суставе;

- длительная разработка в плечевом суставе и продолжительная реабилитация больного.

Известен способ оперативного лечения застарелого переднего вывиха плечевой кости [пат. RU №2164387, А61В 17/56 от 06.01.97, з. RU №97100035/14, опубл. 2001.03.27] путем восстановления наружных ротаторов и ротационной манжеты плеча, включающий проведения дугообразного разреза кожи по грудодельтовидной борозде с переходом на субакромиальное пространство, отсечение мышцы от клювовидного отростка, рассечение Z-образно сухожилия подлопаточной мышцы, освобождение полости сустава от рубцов, вправление головки во впадину, трансартикулярной чрескожной фиксации головки спицами, сшивание с укорочением пересеченного сухожилия наружных ротаторов, подвешивание плечевой кости сухожилием длинной головки бицепса, сшивания с удлинением сухожилия подлопаточной мышцы.

Недостатками способа являются:

- высокие травматичность и риск инфекционных осложнений и вторичных повреждений сосудисто-нервного аппарата плечевого пояса при открытом вправлении плеча;

- отсутствие устранения ротации плечевой кости;

- отсутствие восстановления нормальной суставной капсулы;

- высокий риск развития контрактуры плечевого сустава из-за проведения трансартикулярной чрескожной фиксации головки спицами;

- длительная разработка в плечевом суставе ввиду послеоперационного формирования капсулы сустава и продолжительная реабилитация больного.

Известен способ оперативного вправления застарелых вывихов плеча [с.354-359 Матисон Ю.А. Биомеханические аспекты восстановительной хирургии при застарелом вывихе плечевой кости. - Тез. докл. Международ. конф. "Достижения биомеханики в медицине" т.2 - Рига, 1986], включающий послойное обнажение области плечевого сустава, иссечение окружающих рубцово-измененных мягких тканей, вскрытие суставной капсулы, освобождение суставной полости от рубцовых тканей, открытое вправление головки плечевой кости, укрепление суставной капсулы аллотрансплантатами: переднего отдела - костным аллотрансплантатом ромбовидной формы, нижнего отдела - сухожильно-фасциальным аллотрансплантатом, подводимым под нижнюю часть капсулы, а заднего отдела путем перемещения сухожилия длинной головки бицепса за заднюю поверхность капсулы сустава и фиксации лавсановой лентой, дальнейшей иммобилизиции конечности гипсовой повязкой и последующей функциональной терапии.

Недостатками способа являются:

- высокие травматичность и риск инфекционных осложнений и вторичных повреждений сосудисто-нервного аппарата плечевого пояса при открытом вправлении плеча;

- отсутствие устранения ротации плечевой кости;

- отсутствие восстановления нормальной суставной капсулы;

- нефизиологичность из-за укрепления капсулы аллотрансплантатами;

- длительная разработка плечевого сустава и продолжительная реабилитация больного.

Известен способ лечения застарелых вывихов плеча с помощью аппарата Илизарова [с.79 Н.Г. Длясин и др. Лечение застарелых вывихов плеча с помощью аппарата Илизарова - Научно практическая конференция "Новые технологии в медицине" Часть 1 - Ленинск-Кузнецкий, 2000 г.], включающий установку аппарата на плечевом суставе путем введения транссегментарно перекрестно пары спиц через акромиальный отросток лопатки и фиксации в проксимальной "стабилизирующей" полукольцевой опоре аппарата, введение перекрестно двух спиц через нижнюю треть плечевой кости и фиксации к дистальной "тракционно-стабилизирующей" полукольцевой опоре аппарата, соединение опор динамически посредством двух телескопических резьбовых стержней с пружинами в одно единое целое, введение спицы с упорной площадкой в сагиттальном направлении через проксимальный эпиметафиз плечевой кости и фиксации в средней "репонирующей" кольцевой опоре аппарата, проведение в течение 1-2 недель последующей тракции плеча книзу дозировано по 1-2 мм 3-4 раза в день, выведение головки из положения вывиха натяжением спицы в "репонирующей" кольцевой опоре, иммобилизации вправленной головки плечевой кости в аппарате в течение 3-4 недель и последующее снятие аппарата.

Недостатками способа являются:

- риск развития "фиксационной" контрактуры и ограничение движений из-за проведения спиц через сухожилия и мышцы в области лопатки и локтевого сустава;

- отсутствие устранения ротации плечевой кости, замедляющее восстановление;

- высокая длительность разработки ввиду формирования суставной капсулы во время последующей функциональной терапии;

- высокий риск развития контрактуры плечевого сустава из-за иммобилизации конечности аппаратом в течение 3-4 недель.

Известен способ лечения застарелых вывихов плечевой кости [пат. RU №2206286, А61В 17/56 от 01.06.2001, з. RU №2001115041/14, опубл. 20.06.2003] с использованием аппаратов внешней фиксации, включающий установку аппарата на лопатке и плечевой кости, введение в верхнюю треть наружной поверхности плечевой кости стерженя-шурупа под углом α=30±5° к горизонтальной плоскости, проведение за него тракции под углом γ=-25±5° к горизонтальной оси для выведения головки плечевой кости кнаружи, минимизирующее опасность вырывания стержня-шурупа из кости.

Недостатками способа являются:

- высокий риск перелома плечевой кости во время боковой тракции плеча из-за рассогласования углов введения стерженя-шурупа и тракции;

- отсутствие устранения ротации плечевой кости;

- отсутствие восстановления нормальной суставной капсулы;

- длительность разработки ввиду формирования суставной капсулы во время последующей функциональной терапии.

Наиболее близким по назначению и совокупности существенных признаков является способ закрытого аппаратного вправления застарелых вывихов плеча (А.В.Алейников. Лечение застарелых вывихов плеча. - Нижний Новгород. - 1995. - 162 с.), включающий введение перекрестно двух спиц через акромиальный отросток лопатки с захватом лопаточной ости и фиксации в проксимальной опоре над верхним краем лопатки, и второй пары спиц - через нижнюю треть плечевой кости и фиксации в дистальной опоре, соединении опор динамически; проведении дозированной осевой эластической дистракции мягких тканей в течение 3-14 суток, в результате чего происходит растяжение ретрагированных мышц и рубцово-измененных тканей и низведение головки плечевой кости из состояния заклинивания, введение в верхнюю треть диафиза плечевой кости в сагиттальной плоскости чрескостно резьбового фиксирующего стержня или дугообразно изгибаемой спицы через оба кортикальных слоя и проведения за них дозированной боковой тракции плечевой кости кнаружи для выведение головки из-под края суставной впадины и восстановления соосности суставной впадины лопатки и головки плечевой кости, сближения базовых опор аппарата одномометно или в течение 1-2 суток до полного соприкосновения суставных поверхностей, иммобилизации вправленной головки плечевой кости аппаратом в течение 3-6 недель. В период осевой дистракции, для освобождения головки от рубцов и создания необходимой для ее вправления подвижности производились активно-пассивные ротационные движения в плечевом суставе.

Недостатками способа являются:

- высокий риск прорезывания спицами плоской кости лопатки и перелома ее акромиального отростка при тракции плеча книзу из-за проведения спиц близко к верхнему краю лопатки;

- возможность повреждения сосудисто-нервных образований при проведении двух спиц через нижнюю треть плечевой кости;

- высокий риск прорезывания спицей плечевой кости или вырывания резьбового стержня и перелома при этом плечевой кости, излом спицы при ее натяжении во время наружной тракции плеча;

- отсутствие устранения ротации плечевой кости;

- отсутствие восстановления нормальной суставной капсулы;

- длительность разработки ввиду формирования суставной капсулы во время последующей функциональной терапии;

- риск развития "фиксационной" контрактуры и ограничение движений из-за проведения спиц через сухожилия и мышцы в области лопатки и локтевого сустава;

- высокий риск развития контрактуры плечевого сустава из-за иммобилизиции конечности аппаратом в течение 3-6 недель;

- высокий риск рецидивирования вывиха из-за растянутости мягких тканей и суставной капсулы.

Задачи, решаемые изобретением:

- формирование суставной капсулы во время аппаратного вправления;

- исправление вынужденной патологической ротации плечевой кости.

Это обеспечивает физиологичность вправления вывихов плеча, стабильность восстановленных анатомо-функциональных взаимоотношений, сокращение времени лечения. Дополнительно позволяет минимизировать риск рецидива вывиха.

Для выполнения поставленных задач в предлагаемом способе лечения застарелых вывихов плеча, включающем введение перекрестно двух спиц через акромиальный отросток с захватом лопаточной ости и фиксации в проксимальной базовой опоре, введение спиц через нижнюю треть плечевой кости и фиксации в дистальной базовой опоре, соединение базовых опор динамически при помощи телескопических штанг; проведение дозированной осевой эластической дистракции мягких тканей с низведением головки плечевой кости из состояния заклинивания, введение стержня в верхнюю треть диафиза и проведение за него дозированной боковой тракции кнаружи, сближение базовых опор, аппаратную иммобилизацию вправленной головки плечевой кости, демонтаж аппарата, дополнительно при установке аппарата проксимальную базовую опору ориентируют по продольной оси суставной впадины лопатки, через мыщелки плечевой кости проводят одну спицу по направлению изнутри кнаружи с упором с внутренней стороны, определяют угол патологической ротации плечевой кости и при соединении базовых опор производят их относительный поворот на угол деротации, в качестве фиксирующего стержня используют стержень-крюк, который вводят чрескожно рабочим концом в обхват диафиза плечевой кости, боковую тракцию проводят до получения во фронтальной плоскости зазора между суставными поверхностями, превышающего физиологическую норму суставной щели на величину не более π·r/4 и не менее π·r/6, где r - радиус головки плечевой кости.

При этом базовые опоры целесообразно устанавливать симметрично относительно продольных осей костей сустава.

Фактический угол патологической ротации плечевой кости необходимо определять в положении равновесия внутренних и внешних ротаторов. Поэтому перед определением угла патологической ротации целесообразно развернуть руку кнутри на угол в 30° к сагиттальной плоскости. Тогда угол патологической ротации плечевой кости определяют по отклонению нормали к спице, введенной в мыщелок, от угла в 30° к сагиттальной плоскости.

Угол патологической ротации плечевой кости может быть определен по рентгенограмме плечевого сустава в аксиальной проекции по отклонению от физиологической нормы угла между плоскостью, проведенной через края суставной впадины лопатки, и нормалью к поперечной оси мыщелков.

Стержень-крюк вводят с обхватом диафиза плечевой кости при передних вывихах с передневнутренней стороны, а при задних - с задневнутренней стороны плечевой кости.

Наиболее безопасно вводить спицу с промежуточной упорной площадкой через мыщелки плечевой кости на уровнях VII и/или VIII в позиции 3-9, обозначенных согласно системе "Эсперанто" ("Эсперанто" проведения чрескостных элементов при остеосинтезе аппаратом Илизарова, А.П.Барабаш, Л.Н.Соломин, с.27-44, "Наука", Новосибирск, 1997 г.).

При переднем подсуставном вывихе возможно проводить лишь боковую тракцию.

Для повышения жесткости фиксации через мыщелок плечевой кости во фронтальной плоскости можно дополнительно ввести спицу с упорной площадкой параллельно первой спице, располагая упоры во встречных направлениях.

Перед снятием аппарата целесообразно проводить клиническую пробу на релюксацию головки плечевой кости. По отсутствию релюксации головки плеча можно определять время снятия аппарата. Иммобилизацию вправленной головки плечевой кости аппаратом рационально проводить в течение 3-5 дней.

Для повышения жесткости фиксации через мыщелок плечевой кости во фронтальной плоскости можно дополнительно ввести спицу с упорной площадкой параллельно первой спице, располагая упоры во встречных направлениях.

Перед снятием аппарата целесообразно проводить клиническую пробу на релюксацию головки плечевой кости. По отсутствию релюксации головки плеча можно определять время снятия аппарата. Иммобилизацию вправленной головки плечевой кости аппаратом рационально проводить в течение 3-5 дней.

Для повышения жесткости фиксации проксимальной опоры целесообразно определить по рентгенограммам во фронтальной и аксиальной проекциях зоны максимальных костных утолщений для введения спиц. Можно дополнительно ввести спицу через шейку лопатки.

Изобретение поясняется схемами расчета углов в норме (фиг.1) и при патологической ротации (фиг.2) плечевой кости и иллюстрируется рентгенограммами больной С.С. (фиг.3) с застарелым передним вывихом плеча в процессе лечения и больного С. (фиг.4-6) с застарелым задним вывихом плеча до, в процессе и после лечения.

фиг.1 - схема проекции на горизонтальную плоскость срезов костей правого плечевого сустава и мыщелков дистального отдела в положении равновесия внутренних и наружных ротаторов плечевого кости (рука повернута кнутри на 30° от сагиттальной плоскости);

фиг.2 - схема проекции на горизонтальную плоскость срезов костей правого плечевого сустава и мыщелков дистального отдела плечевой кости в положении патологической наружной и внутренней ротаций (плечевая кость ротирована от продольной оси суставной впадины лопатки в положении I - кнутри на угол β₁ или в положении II - кнаружи на угол β₂);

фиг.3 - рентгенограмма больной С.С. (вид спереди). Боковой тракцией достигнут межсуставной зазор величиной 12 мм;

фиг.4 - рентгенограмма больного С.(вид спереди) на этапе осевой дистракции перед установкой стержня-крюка:

фиг.5 - рентгенограмма больного С. (вид спереди): боковой тракцией достигнут межсуставной зазор величиной 15 мм;

фиг.6 - рентгенограмма больного С. (боковая проекция в положении отведения руки) после снятия аппарата: сформирована суставная щель в 2 мм.

Предлагаемый способ лечения позволяет перейти на новый уровень и качество лечения больных с застарелыми вывихами плеча за счет обеспечения физиологичности и сокращения времени восстановления стабильных анатомо-функциональных взаимоотношений плечевого сустава, устранения возможных осложнений при использовании органосберегающего атравматичного подхода к аппаратному формированию капсулы и исправлению патологической ротации.

Сохранение патологической ротации головки плеча в процессе осевой дистракции и особенно при боковой тракции плечевой кости приводит к дополнительному перерастяжению капсулы и связок плечевого сустава, что предопределяет появление осложнений во время и после лечения. Поэтому исправление вынужденной патологической ротации плечевой кости до- и/или во время боковой тракции создает условия для обеспечения физиологичного и сбалансированного формирования передних, задних и нижних отделов суставной капсулы плеча. Однако для восстановления максимального отведения плеча без участия грудо-ключичного и ключично-акромиального суставов [с.41 У.П.Битхем и др. Клиническое исследование суставов - М.: Медицина, 1970, 190 с.] необходимо сформировать карман Риделя, представляющий собой передненижнюю поверхность суставной капсулы [с.161 Травматология и ортопедия. В 3 томах. T.1 - М.: Медицина, 1997, 656 с.]. Поэтому боковую тракцию проводят до получения во фронтальной плоскости зазора между костными суставными концами, превышающего 2-4 мм, составляющих физиологическую норму суставной щели [с.445 Плечевой сустав. Большая медицинская энциклопедия - М.: БСМЭ, 1996]. Из анализа биомеханической схемы следует, что для обеспечения отведения плеча на 90° необходимо формирование кармана Риделя размером π·r/2, где r - радиус головки плечевой кости. Это приводило к затягиванию времени боковой тракции плечевой кости и особенно ее фиксации после вправления. Однако на основании исследования клинических данных, полученных во время вправления, и отдаленных результатов лечения, удалось оптимизировать величину формируемого зазора между суставными костными концами, уменьшив ее до не более π·r/4 и не менее π·r/6, где r - радиус головки плечевой кости. Формирование кармана Риделя менее π·r/6 приводило к появлению болезненности при отведении руки и к увеличению времени ее разработки. Симметричная установка базовых опор относительно продольных осей костей сустава позволяет избежать перекосов и асимметричного формирования капсулы сустава.

Определение угла патологической ротации по отклонению нормали к спице, введенной в мыщелок, от угла в 30 к сагиттальной плоскости а₄, основано на том, что в норме в положении поворота руки 2 от сагиттальной плоскости на угол 30°, нормаль а₃ к спице, введенной в мыщелок, должна быть параллельна плоскости a₁, проходящей через концы суставной впадины лопатки 1 (фиг.1 и 2).

На фиг.1 представлена схема взаимоотношений правого плечевого сустава в норме - в положении равновесия внутренних и наружных ротаторов (рука повернута кнутри на 30° от сагиттальной плоскости a₄). Ось симметрии а₀ суставной впадины лопатки 1 и нормаль а_з к спице 4 с упором 5, введенной в мыщелки 3 плечевой кости 2, пересекаются в проекции центра плечевой кости 2 на горизонтальную плоскость. В этом случае плоскость a₁, проходящая через концы суставной впадины лопатки 1, параллельна нормали а₃ к спице 4 и образует угол в 30° с сагиттальной плоскостью а₄, проходящей через проекцию центра головки плечевой кости 2 и фронтальную плоскость а₂, проведенную из центра суставной впадины лопатки. Это положение соответствует мышечно-связочному балансу при физиологической норме (фиг.1) и равновесию внутренних и наружных ротаторов плеча. При соединении динамически через телескопические штанги базовых опор, ориентированных по этим направлениям, контур из опор и штанг образует правильный прямоугольник.

В случае вывиха (фиг.2) под действием мягких тканей плечевая кость патологически ро-тирована на угол β₁ - при переднем вывихе или на угол β₂ - при заднем.

При переднем вывихе плечевой кости 2 ее мыщелок занимает положение 6, а нормаль a₅ спицы 7 с упором 8 образует с плоскостью a₁, проходящей через концы суставной впадины лопатки 1, угол β₁.

При заднем вывихе плечевой кости 2 ее мыщелок занимает положение 9, а нормаль а₆ спицы 10 с упором 11 образует с плоскостью a₁, проходящей через концы суставной впадины лопатки 1 или с параллельной ей плоскостью а₃, угол β₂.

При установке аппарата ориентация проксимальной базовой опоры по продольной оси суставной впадины лопатки и проведении через мыщелки плечевой кости спицу по направлению изнутри кнаружи с упором с внутренней стороны позволяет наиболее физиологично ориентировать базовые опоры. В этом положении угол патологической ротации плечевой кости определяют с минимальной погрешностью. При сообщении в процессе соединения базовых опор относительного поворота на угол деротации, равный и противоположно направленный углу патологической ротации плечевой кости, происходит упругое искажение прямоугольного контура из опор и штанг до параллелограмма или трапеции. Это позволяет во время осевой дистракции и боковой тракции визуализировать и контролировать процесс исправления патологической ротации по восстановлению параллелограмма или трапеции до прямоугольника.

Клиническая проба на релюксацию головки плечевой кости позволяет избежать преждевременного снятия аппарата и рецидива вывиха. Нами клинически установлено, что иммобилизацию правленной головки плечевой кости аппаратом можно снизить до 3-5 дней.

При переднем подсуставном вывихе можно проводить только боковую тракцию. Для повышения жесткости фиксации плечевой кости можно через мыщелок провести две спицы с упорными площадками, располагая упоры во встречном направлении во фронтальной плоскости.

Способ осуществляют в следующей последовательности.

Проводят рентгенографию плечевого сустава в прямой фасной проекции, в аксиальной проекции для диагностики заднего вывиха плеча и в проекции поворота больного на 30° на исследуемую сторону для визуализации на рентгеноснимке суставной щели и положения суставных поверхностей плечевого сустава, проводят рентгенографию плечевого сустава в во фронтальной и аксиальной плоскостях и по рентгенограммам определяют зону максимального костного утолщения акромиона и лопаточной ости.

Вправление проводят при положении больного сидя или лежа на здоровом боку после введения внутривенной или местной анастезии. Операционное поле обрабатывают растворами антисептиков.

Через основание клювовидного отростка лопатки и ость лопатки в переднезаднем направлении проводят спицу с упорной площадкой, через акромиальный отросток лопатки в заднепереднем направлении под углом 30° кнаружи проводится спица с упорной площадкой. Спицы фиксируются проксимальной базовой опорой, которую ориентируют по продольной оси суставной впадины лопатки. При недостаточной прочности фиксации возможно введение дополнительной спицы через шейку лопатки.

Через мыщелки плечевой кости (на уровне VIII в позиции 3-9) с внутренней поверхности кнаружи вводят одну спице с упорной площадкой и закрепляют дистальную опору. При недостаточной прочности фиксации возможно введение через мыщелок параллельно первой дополнительной спице с упорной площадкой, располагая упоры во встречном направлении во фронтальной плоскости.

Определяют направление и угол патологической ротации плечевой кости по отклонению положения введенной в мыщелок спицы при повороте руки на угол 30° в соответствии со схемами фиг.1-2.

Для обеспечения конструкции способности к упругой деформации на телескопические стержни устанавливают демпферные пружины, сферические гайки и шаровые шарниры. Выравнивают симметричное положение базовых опор относительно продольных осей костей сустава. Соединяют базовые опоры динамически при помощи телескопических штанг, производят их относительный поворот на угол деротации. При этом контур из штанг и опор будет напоминать неправильный прямоугольник, например параллелограмм или трапецию, в зависимости от вида вывиха и степени ротации.

Проводят дозированную осевую эластическую дистракцию мягких тканей с низведением головки плечевой кости из состояния заклинивания, при этом происходит частичное восстановление параллельности граней и формы четырехугольника. Однако при переднем подсуставном вывихе проводят только боковую тракцию.

После низведения головки плечевой кости под суставную поверхность лопатки посредством дистракции телескопическими штангами с демпферными пружинами (время дистракции от 6 часов до 14 суток) в проксимальном отделе плечевой кости (уровень II, позиция 9) вводят чрескожно стержень-крюк рабочим концом в обхват диафиза плечевой кости, причем его вводят с обхватом диафиза плечевой кости при передних вывихах с передневнутренней стороны, а при задних - с задневнутренней стороны плечевой кости. Это позволяет плечевой кости во время осевой дистракции и боковой тракции свободно совершать деротационное движение. Крепят стержень-крючок на штанге, установленной параллельно телескопическим стержням. Закрепляют штангу в базовых опорах и поджимают к ней пружиной, закрепленной на резьбовой части стержня-крюка гайкой, затягиванием которой сжимают пружину. Распрямляясь, пружина тянет кнаружи стержень-крюк с плечевой костью, производя перемещение головки плечевой кости кнаружи и выведение ее из под края суставной впадины. Боковую тракцию проводят до получения во фронтальной плоскости зазора между суставными поверхностями, превышающего физиологическую норму в 2-4 мм на величину от π·r/4 до π·r/6, где r - радиус головки плечевой кости. Например, фиг.3 и фиг.5. При этом контролируют исправление патологической ротации по полному восстановлению трапеции или параллелограмма до прямоугольника.

Сближают базовые опоры и проводят аппаратную иммобилизацию вправленной головки плечевой кости, например, в течение 3-5 дней. Перед снятием аппарата проводят клиническую пробу на релюксацию головки плечевой кости. При отсутствии релюксации демонтируют аппарат.

Фиксацию плечевой кости во вправленном состоянии головки осуществляют от 1-2 дней до нескольких суток. Срок снятия аппарата определяют клинической пробой: если после ослабления фиксации стержня-крючка и стержней телескопических релюксации головки плеча не происходит, то аппарат можно демонтировать; если происходит смещение головки плечевой кости, то фиксация аппарата остается во вправленном состоянии головки плечевой кости.

Способ клинически апробирован в СарНИИТО.

Пример 1. Больной С., 54 года (История болезни №1377). Обратился в СарНИИТО 26.01.05 г. по поводу болевого синдрома и ограничения функции движения левой конечности. 28. 08.04 получил травму левого плечевого сустава.

При поступлении на осмотре отмечалось активное движение левой конечности в плечевом суставе крайне болезненно и резко ограничено - отведение руки в сторону до уровня 45°, подъем рук вперед - до 55°, наружная патологическая ротация плечевой кости в 7°. Движения в дистальных суставах руки сохранены в полном объеме. Кожная чувствительность не нарушена.

У больного характерная вынужденная поза: левое надплечье приподнято, рука ротирована кнутри, старается упираться тыльной поверхностью кисти в пояс.

Визуальный осмотр левого плечевого сустава: значительное уплощение передней поверхности; боковой контур округлый; под кожей отчетливо проецируется передний край акромиального и верхушка клювовидного отростков; сзади определяется округлое выпячивание под задненаружным краем акромиального отростка лопатки.

При пальпации левого плечевого сустава головка плечевой кости определяется кзади от суставной впадины лопатки - ниже и позади акромиального отростка.

Диагноз: посттравматический неосложненный застарелый задний вывих левого плечевого сустава.

При поступлении на рентгенограммах левого плечевого сустава: захождение контура головки плеча на контур суставной впадины лопатки; округлый контур головки плечевой кости; смещение тени контуров большого бугорка к средней линии головки плеча.

01.02.05 г. на лопатку и мыщелок больного С. был наложен аппарате внешней фиксации согласно предлагаемому способу. В течение 2 дней проводилась эластическая осевая дистракция за структуры левой лопатки и плеча (фиг.4). С началом вытяжения дополнительно был начат курс медикаментозной терапии введением антихолиснэстеразного препарата прозерина - ежедневно подкожно по 1 мл 0,05%-го раствора и препарата Мильгамма - по 1 мл 1 раз в неделю в течение 30 дней.

03.02.05 г. введен стержнь-крюк и проведена боковая тракция согласно предложенному способу. Боковой тракцией достигнут межсуставной зазор величиной 15 мм (фиг.5).

11.02.05 г. при отсутствии релюксации после проведения соответствующей пробы аппарат внешней фиксации был демонтирован. После снятия аппарата сформирована суставная щель в 2 мм (фиг.6).

После аппаратного вытяжения угол отведения левой конечности в сторону составлял 62°, угол подъема рук вперед - 64°.

После снятия аппарата проведен комплекс реабилитационных мероприятий: курс лечебной гимнастики для разработки активных движений во всех суставах левой конечности; курс массажа для релаксации мышц шеи и левой конечности; курс электростимуляции мышц в подпороговом режиме в течение 1,5 месяцев.

После проведенного лечения при выписке угол отведения левой конечности в сторону составлял 85°, а угол подъема рук вперед - 84°.

Медико-социальная эффективность способа заключается в возможности широкого применения в клинической практике ЛПУ ввиду простоты и отсутствия потребности в дополнительном оборудовании, инструментарии, лекарственных препаратах;

- в сокращении сроков реабилитационного периода на 30-35%;

- в предотвращении развития осложнений в виде плечелопаточного периартрита, остеохондроза шейного и грудного отделов позвоночника и т.п.

1. Способ лечения застарелых вывихов плеча, включающий введение перекрестно спиц через акромиальный отросток и лопаточную ость и фиксацию в проксимальной базовой опоре, введение спиц через нижнюю треть плечевой кости и фиксацию в дистальной базовой опоре, соединение базовых опор при помощи телескопических штанг; проведение дозированной осевой дистракции мягких тканей с низведением головки плечевой кости из состояния заклинивания, введение стержня в верхнюю треть диафиза и проведение за него дозированной боковой тракции кнаружи, сближение базовых опор, аппаратную иммобилизацию вправленной головки плечевой кости, демонтаж аппарата, отличающийся тем, что вводят спицу через клювовидный отросток к акромиальному отростку, а другую спицу - через ость лопатки и акромиальный отросток, при установке аппарата проксимальную базовую опору ориентируют по продольной оси суставной впадины лопатки, через мыщелки плечевой кости проводят одну спицу по направлению изнутри кнаружи с упором с внутренней стороны, определяют угол патологической ротации плечевой кости и при соединении базовых опор производят их относительный поворот на угол деротации, в качестве фиксирующего стержня используют стержень-крюк, который вводят чрескожно рабочим концом в обхват диафиза плечевой кости, боковую тракцию проводят до получения во фронтальной плоскости зазора между суставными поверхностями, превышающего физиологическую норму суставной щели на величину не более π·r/4 и не менее π·r/6, где r - радиус головки плечевой кости.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что базовые опоры устанавливают симметрично относительно продольных осей костей сустава.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что угол патологической ротации плечевой кости определяют в положении равновесия внутренних и внешних ротаторов.

4. Способ по п.1 или 3, отличающийся тем, что для определения угла патологической ротации руку поворачивают кнутри на угол 30° от сагиттальной плоскости.

5. Способ по п.1 или 4, отличающийся тем, что угол патологической ротации плечевой кости определяют по отклонению нормали к спице, введенной в мыщелок, от угла в 30° к сагиттальной плоскости.

6. Способ по п.1, отличающийся тем, что угол патологической ротации плечевой кости определяют по рентгенограмме плечевого сустава в аксиальной проекции по отклонению от физиологической нормы угла между плоскостью, проведенной через края суставной впадины лопатки, и нормалью к поперечной оси мыщелков.

7. Способ по п.1, отличающийся тем, что стержень-крюк вводят с обхватом диафиза плечевой кости при передних вывихах с передневнутренней стороны, а при задних - с задневнутренней стороны плечевой кости.

8. Способ по п.1, отличающийся тем, что спицу с промежуточной упорной площадкой через мыщелки плечевой кости вводят на уровнях VII и/или VIII в позиции 3-9, обозначенных согласно системе "Эсперанто".

9. Способ по п.1, отличающийся тем, что при переднем подсуставном вывихе проводят только боковую тракцию.

10. Способ по п.1, отличающийся тем, что через мыщелок плечевой кости во фронтальной плоскости дополнительно вводят спицу с упорной площадкой параллельно первой спице, причем упоры располагают встречно.

11. Способ по п.1, отличающийся тем, что перед снятием аппарата проводят клиническую пробу на релюксацию головки плечевой кости.

12. Способ по п.11, отличающийся тем, что период снятия аппарата определяют по отсутствию релюксации головки плеча.

13. Способ по п.1 или 12, отличающийся тем, что иммобилизацию вправленной головки плечевой кости аппаратом проводят в течение 3-5 дней.

14. Способ по п.1, отличающийся тем, что перед наложением аппарата проводят рентгенографию плечевого сустава во фронтальной и аксиальной плоскостях, по рентгенограммам определяют зоны максимальных костных утолщений, через которые затем вводят спицы.

15. Способ по п.1, отличающийся тем, что дополнительно вводят спицу через шейку лопатки.