Способ остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть использовано при оперативном лечении диафизарных переломов плечевой кости. Сущность изобретения заключается в введении спицы в локтевой отросток, проведении интраоперационно за нее скелетного вытяжения при сгибании конечности в локтевом суставе на 90°, отведении в плечевом суставе и установке в положение девиации, а также дальнейшем рентгеноконтроле точности сопоставления отломков, репозиции и фиксации отломков в аппарате внешней фиксации спицестержневой компоновки. При этом во время скелетного вытяжения при репозиции отломков устанавливают конечность в положение, компенсирующее мышечную тягу, смещающую отломки на уровне перелома, установку аппарата начинают с введения чрескостно-парафрактурно выше и ниже линии перелома двух репозиционно-фиксирующих стержней, затем производят окончательную фиксацию отломков, для чего в дистальный отломок вводят спицу через мыщелки плеча, а в проксимальный - фиксирующий стержень. Использование данного изобретения позволит оптимизировать условия заживления перелома за счет повышения точности репозиции отломков и снижения травматичности остеосинтеза. 10 з.п.ф-лы, 13 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, может быть использовано при оперативном лечении диафизарных переломов плечевой кости любой локализации, в том числе оскольчатых в специализированных травматологических отделениях больниц, клиник и НИИ.

Известен способ чрескостного остеосинтеза переломов диафиза плечевой кости спице-стержневым аппаратом [с.393-394 Шапкин Ю.Г. Реабилитация больных с переломами диафиза плечевой кости // Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильных лечебных учреждений. Материалы Всероссийской конференции, просвещенной 15-летию 16 центрального военного госпиталя МОРФ / Шапкин Ю.Г., Пассик А.Ю., Зинин А.И., Филатов В.М. - Шиханы, 2001 г.], включающий интраоперационное вытяжение за спицу, проведенную через локтевой отросток при отведении конечности в плечевом суставе на 90°, сгибании в локтевом суставе на 90° при ее пронационном положении, рентгеноконтроль сопоставления отломков с контрастными метками в области перелома, транссегментарное введение на уровне надмыщелковой области плеча двух перекрещивающихся спиц перпендикулярно оси дистального отломка с фиксацией их в дистальной базовой кольцевой опоре, введение выше уровня перелома на 30 мм и 70 мм двух резьбовых стержней перпендикулярно оси центрального отломка плеча, закрепление их в двух полукольцевых опорах, соединение последних между собой тремя стержнями, а промежуточной опоры - тремя стержнями с базовыми опорами, введение под рентгеноконтролем со стороны смещения в дистальный отломок спицы с упорной площадкой и проведение с ее помощью окончательной репозиции отломков, аппаратной стабилизации отломков.

Недостатками данного способа являются:

- отсутствие учета тяги мышц, воздействующих на отломки, увеличивающее смещение;

- снижение точности и повышение трудоемкости репозиции из-за введения первоначально фиксирующих элементов и закреплении их в базовых опорах, особенно при наличии коротких фрагментов;

- высокий риск повреждения сосудисто-нервных образований из-за транссегментарного перекрестного введения базовых спиц и репонирующей спицы с упорной площадкой;

- высокий риск развития контрактуры и воспаления мягких тканей из-за натяжения и прорезывания при разработке движений в локтевом суставе при транссегментарном перекрестном введении базовых спиц и репонирующей спицы с упорной площадкой;

- ограничение возможности управления репозицией только встречно-боковой компрессией отломков с применением спиц с упорными площадками;

- возможность вторичного смещения костных отломков из-за резорбции кости в зоне введения спиц.

Известен способ чрескостного остеосинтеза переломов средней трети диафиза плечевой кости [с.168-169, схема 2.2.10 (1) Соломин Л.М. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова - СПб.: ООО «МОРСАР АВ» 2005, 544 с.], включающий интраоперационное вытяжение за спицу, проведенную через локтевой отросток, при отведении конечности в плечевом суставе на 90, сгибании в локтевом суставе на 90° и передней девиации в 15°-20°, проведение через проксимальный отломок спицы (на уровне II, в позициях 5-11 [с.27-44, Барабаш А.П., Соломин Л.Н. "Эсперанто" проведения чрескостных элементов при остеосинтезе аппаратом Илизарова. - Новосибирск: Наука, 1997 г., с.188 или с.60-69; Соломин Л.М. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А.Илизарова. - СПб: ООО «МОРСАР АВ» 2005, 544 с.]), натяжение и фиксация ее в проксимальной базовой опоре, введение в дистальный отломок спицы через надмыщелковую область (на уровне VII, в позициях 3-9, обозначенное согласно системе «Эсперанто»), натяжение ее и фиксацию в дистальной базовой опоре, установку двух репозиционно-фиксирующих опор, первой - на уровне IV, второй - на уровне V, и жесткое закрепление их на базовых опорах, проведение осевой тракции с созданием диастаза между отломками величиной 2-5 мм, рентгеноконтроль положения фрагментов, введение двух репозиционно-фиксирующего спиц, первой на уровне IV, в позиции 4-10, второй на уровне V, в позиции 10-4 (обозначенное согласно системе «Эсперанто»), устранение с их помощью остаточного смещения и проведение встречно-боковой компрессии отломков, жесткую фиксацию элементов в аппарате путем введения двух фиксирующих стержней, первого - на уровне III в позиции 8, 120° с фиксацией в проксимальной репозиционно-фиксирующей опоре, второго на уровне VI в позиции 7, 70 (обозначенное согласно системе «Эсперанто») с фиксацией к дистальной репозиционно-фиксирующей опоре.

Недостатками данного способа являются:

- отсутствие учета тяги мышц, воздействующих на отломки, приводящее к увеличению степени их смещения;

- снижение точности и повышение трудоемкости репозиции из-за введения первоначально фиксирующих элементов и закреплении их в базовых опорах, особенно при наличии коротких фрагментов;

- высокий риск повреждения сосудисто-нервных образований из-за транссегментарного введения базовой проксимальной спицы на уровне II около позиции 5-11 и/или дистальной базовой спицы на уровне VII, в позициях 9-3, обозначенных согласно системе «Эсперанто»;

- высокий риск развития контрактуры и воспаления мягких тканей из-за натяжения и прорезывания при разработке движений в плечевом суставе при введении базовой спицы на уровне II около позиции 5-11 и/или базовой спицы на уровне VII, в позициях 9-3, обозначенных согласно системе «Эсперанто»;

- высокий риск повреждения сосудисто-нервных образований при транссегментарном введении двух репозиционно-фиксирующего спиц, первой - на уровне III или IV, в позициях 10-4, второй - на уровне V или VI, в позиции 4-10, обозначенных согласно системе «Эсперанто»;

- ограничение возможности управления репозицией только встречно-боковой компрессией отломков с применением спиц с упорными площадками;

- высокий уровень травматизации и создание излишних зон фиксации мягких тканей к кости из-за введения 6 чрескостных элементов.

Известен способ чрескостного остеосинтеза сегментарного перелома диафиза плечевой кости [с.172, схема 2.2.13 Соломин Л.М. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А.Илизарова - СПб.: ООО «МОРСАР АВ» 2005, 544 с.], включающий интраоперационное вытяжение за спицу, проведенную через локтевой отросток, при отведении конечности в плечевом суставе на 90°, сгибании в локтевом суставе на 90° передней девиации в 15°-20°, рентгеноконтроль точности сопоставления отломков, установку аппарата путем введения перпендикулярно оси плечевой кости в проксимальный отломок двух перекрещивающихся фиксирующих резьбовых стержней (на уровне II, в позиции 11, 110(и на уровне III в позиции 8, 90°, обозначенное согласно системе «Эсперанто»), закрепления их в проксимальной базовой опоре, проведение чрескостно через дистальный отломок фиксирующей спицы с упорной площадкой через мыщелки (на уровне VIII, в позиции 3-9, обозначенное согласно системе «Эсперанто»), закрепление ее в дистальной базовой опоре, установку двух репозиционно-фиксирующих опор и их жестком закреплении на базовых опорах, введение в дистальный отломок фиксирующего стержня (на уровне VI, в позиции 7, 90°, обозначенное согласно системе «Эсперанто») и закрепление его в дистальной репозиционно-фиксирующей опоре, дистракцию до получения диастаза между отломками, введение в срединный отломок спицы с упорной площадкой (на уровне V, в позиции 4-10, обозначенное согласно системе «Эсперанто») и закрепление ее в проксимальной репозиционно-фиксирующей опоре, введение в срединный отломок консольной спицы (на уровне IV, в позиции 9, 90°' обозначенное согласно системе «Эсперанто») и закрепление ее в проксимальной репозиционно-фиксирующей опоре с помощью консольной приставки, устранение с их помощью остаточного смещения путем проведения встречно-боковой компрессии отломков, жесткую фиксацию элементов в аппарате.

Недостатками данного способа являются:

- отсутствие учета тяги мышц, воздействующих на отломки, приводящее к увеличению степени их смещения;

- снижение точности и повышение трудоемкости репозиции из-за введения первоначально фиксирующих элементов и закреплении их в базовых опорах, особенно при наличии коротких фрагментов;

- целесообразность применения схемы только для сегментарных переломов диафиза плеча;

- ограничение возможности управления отломками применением только репонирующий спиц с упорными площадками;

- высокий риск повреждения сосудисто-нервных образований из-за транссегментарного введения спицы при незначительном отклонении от уровня V в позиции 10-4, обозначенное согласно системе «Эсперанто»;

- высокий риск прорезывания и развития воспаления мягких тканей из-за их натяжения при разработке движений в плечевом и локтевом суставах при транссегментарном введении репонирующей спицы на уровне V в позиции 10-4, обозначенное согласно системе «Эсперанто»;

- высокий уровень травматизации и создание излишних зон фиксации мягких тканей к кости из-за введения 6 чрескостных элементов.

Наиболее близким по назначению и совокупности существенных признаков является способ чрескостного остеосинтеза переломов проксимальной трети диафиза плечевой кости [с.166-167, схема 2.2.8 (1) Соломин Л.М. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А.Илизарова - СПб.: ООО «МОРСАР АВ» 2005, 544 с.], включающий интраоперационное вытяжение за спицу, проведенную через локтевой отросток при отведении конечности в плечевом суставе на 90°, сгибании в локтевом суставе на 90(передней девиации в 15°-20°, проведение через проксимальный отломок двух взаимно перекрещивающихся резьбовых стержней (на уровне I позиции 11, 120° и на уровне II в позиции 8, 90°), их фиксации в проксимальной базовой опоре, проведение фиксирующей спицы с упорной площадкой через надмыщелковую область дистального отломка (на уровне VII, в позициях 3-9, обозначенное согласно системе «Эсперанто»), установке репозиционно-фиксирующей опоры и жестком ее закреплении на базовых опорах, проведение осевой тракции с созданием диастаза между отломками величиной 2-5 мм, проведение репозиционной спицы (на уровне IV, позиции 2-8, обозначенное согласно системе «Эсперанто»), и закрепление ее в репозиционно-фиксирующей опоре, устранения за нее остаточного бокового смещения отломков, стабилизации костных фрагментов в аппарате путем введения наклонно фиксирующих чрескостных элементов: резьбового стержня в дистальный отломок ниже уровня проведения репозиционной спицы (на уровне V, в позиции 10, 70°, обозначенное согласно системе «Эсперанто»), консольной спицы в проксимальной отломок выше уровня перелома (на уровне III, в позиции 9, 70°, обозначенное согласно системе «Эсперанто»), которая может быть использована также для фиксации свободных осколков.

Недостатками данного способа являются:

- отсутствие учета тяги мышц, воздействующих на отломки, приводящее к увеличению степени их смещения;

- снижение точности и повышение трудоемкости репозиции из-за введения первоначально фиксирующих элементов и закреплении их в базовых опорах, особенно при наличии коротких фрагментов;

- высокий риск сдавления и ишемии мягких тканей и увеличение раневого канала из-за проведения чрескостных элементов под острым углом к плечевой кости;

- высокий риск повреждения сосудисто-нервных образований и развития контрактуры при введении спицы в надмыщелковой зоне на уровне VII, в позициях 9-3, обозначенное согласно системе «Эсперанто»;

- высокий риск повреждения сосудисто-нервных образований из-за транссегментарного введения спицы при незначительном отклонении от уровня IV, позиции 2-8, обозначенное согласно системе «Эсперанто»;

- ограничение возможности управления отломками применением только репонирующий спиц с упорными площадками;

- высокий уровень травматизации и создание излишних зон фиксации мягких тканей к кости из-за введения 6 чрескостных элементов.

Задачи, решаемые изобретением:

- повышение точности репозиции отломков;

- снижение травмоопасности остеосинтеза.

Технический результат, получаемый при реализации изобретения, заключается в оптимизации условий заживления перелома. В результате уменьшения остаточного смешения костных отломков снижается риск развития осложнений, а уменьшение количества чрескостных элементов и зон фиксации мягких тканей к кости позволяет повысить точность репозиции, снизить травмоопасность наложения аппарата. Дополнительно повышается мобильность травмированной конечности в аппарате, что способствует более ранней функциональной реабилитации конечности и разработке смежных с переломом суставов.

Для выполнения поставленных задач в предлагаемом способе остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости, включающем введение спицы в локтевой отросток, проведение интраоперационно за нее скелетного вытяжения при сгибании конечности в локтевом суставе на 90°, отведении в плечевом суставе и установке в положение девиации, дальнейшем рентгеноконтроле точности сопоставления отломков, репозиции и фиксации отломков в аппарате внешней фиксации спице-стержевой компоновки дополнительно во время скелетного вытяжения при репозиции отломков устанавливают конечность в положение компенсирующем мышечную тягу, смещающую отломки на уровне перелома, установку аппарата начинают с введения чрескостно парафрактурно выше и ниже линии перелома двух репозиционно-фиксирующих стержней, при необходимости проводят с их помощью окончательную репозицию, затем производят окончательную фиксацию отломков, для чего в дистальный отломок водят спицу через мыщелки плеча, а в проксимальный - фиксирующий стержень.

Стержни, вводимые парафрактурно, устанавливают выше и ниже перелома на 20-40 мм.

Если перелом диафиза локализован в верхней трети, ниже хирургической шейки плеча и над местом прикрепления большой грудной мышцы, то скелетное вытяжение выполняют при максимальным отведением плечевого сустава на 90°, передней девиации в 30° и пронации конечности.

Если перелом диафиза локализован на границе верхней и средней третей плеча, то вытяжение выполняют с отведением в плечевом суставе до 30° и передней девиации до 30° и наружной ротацией дистального фрагмента до 45°.

Если перелом диафиза локализован в средней трети, ниже прикрепления дельтовидной мышцы, то скелетное вытяжение выполняют с отведением в плечевом суставе до 60-70° и задней девиации в 30° и наружной ротацией до 45°.

Если перелом локализован в нижней трети, то скелетное вытяжение проводят с отведением в плечевом суставе до 60-70° и задней девиации 30° и внутренней ротации до 45°.

В случае необходимости проведения окончательной репозиции перемещают один или оба установленных репозиционно-фиксирующих стержня.

Для устранения смещения отломков во фронтальной плоскости перемещают парафрактурно установленный репозиционно-фиксирующий стержень по консоли, в сигитальной плоскости - перемещают консоль по опоре, для устранения углового смещения - изменяют длину консоли.

Спицу в дистальный отломок вводят во фронтальной плоскости через мыщелки плечевой кости на уровне VIII, в позициях 3-9, обозначенное согласно системе «Эсперанто».

Если перелом локализован в средней или ближе к нижней трети, то в дистальный отломок вводят фиксирующий стержень на 30-50 мм выше уровня верхушки наружного мыщелка по задне-наружной поверхности вне сухожильно-мышечной части трехглавой мышцы плеча.

Фиксирующий стержень в дистальный отломок вводят на уровне VII, в позиции 8, обозначенное согласно системе «Эсперанто».

Предлагаемый способ лечения отличается от прототипа тем, что:

- установкой конечность во время скелетного вытяжения в положение, компенсирующее мышечную тягу, смещающую отломки на уровне перелома;

- последовательностью проведения репозиции и фиксации отломков: вначале вводят чрескостно парафрактурно выше и ниже линии перелома два репозиционно-фиксирующих стержня, при необходимости проводят с их помощью окончательную репозицию, затем производят окончательную фиксацию отломков в базовых опорах;

- последовательностью и схемой проведения репозиции: для устранения смещения отломков во фронтальной плоскости перемещают парафрактурно установленный репозиционно-фиксирующий стержень по консоли, в сигитальной плоскости - перемещают консоль по опоре, для устранения углового смещения - изменяют длину консоли;

- введением в дистальный отломок спицы через мыщелки плеча и т.д.

Предлагаемый способ позволяет перейти на новый уровень и качество лечения больных с диафизарными переломами плечевой кости за счет повышения точности репозиции отломков, снижения риска развития осложнений, трудоемкости и травмоопасности остеосинтеза. Дополнительно у больного повышается мобильность травмированной конечности в аппарате, что позволяет начать более раннюю функциональную реабилитацию оперированной конечности и разработку смежных с переломом суставов.

Установка травмированной конечности во время скелетного вытяжения в положение, компенсирующее мышечную тягу, позволяет устранить или уменьшить смещение отломков на уровне перелома при репозиции отломков.

Изменение последовательности проведения аппаратной фиксации отломков с введения чрескостно парафрактурно выше и ниже линии перелома двух репозиционно-фиксирующих стержней и последующей окончательной фиксации отломков, позволяет повысить точность и упростить репозицию.

Появляется возможность управления точностью проведения окончательной репозиции за счет перемещения парафрактурно установленных репозиционно-фиксирующих стержней по консоли - для устранения смещения отломков во фронтальной плоскости, перемещения консоли по опоре - для устранения в сигитальной плоскости, изменения длины консоли - для устранения углового смещения.

При наличии крупных и мелких отломков их репозиция и фиксация не требует введения дополнительных чрескостных элементов, наш клинический опыт показал, что самофиксация отдельных осколков наступает во время устранения смешения центрального и периферического отломков за счет натяжения мышечного каркаса.

Обеспечение ранней функции в локтевом суставе, профилактика прорезывания мягких тканей и их вторичного воспаления достигается за счет проведения спицы на уровне VIII, в позициях 3-9 и введения репозиционно-фиксирующего стерженя на уровне VII, в позиции 8, обозначенное согласно системе «Эсперанто».

Нами установлено, что расстояние на 20-40 мм является оптимальным для введения парафрактурно двух стержней выше и ниже линии перелома, так как проведение более близко может привести к проникновению чрескостного элемента в рану, а большее - не обеспечить максимального уровня жесткости системы кость - аппарат.

Изобретение иллюстрируется рентгенограммами больных М.,Т., А. до, во время и после лечения и фотографиями больных Т. и А. после установки спице-стержневого устройства из клинического примера:

фиг.1 - рентгенограмма плечевой кости больной М. до лечения;

фиг.2 - рентгенограмма плечевой кости больной М. во время лечения;

фиг.3 - рентгенограмма плечевой кости больного Т. до лечения;

фиг.4 - рентгенограмма плечевой кости больного Т. во время лечения;

фиг.5 - рентгенограмма плечевой кости больного Т. после лечения;

фиг.6 - фотография больного Т. в положении максимального сгибания руки в локтевом суставе и отведения в плечевом суставе;

фиг.7 - рентгенограмма плечевой кости больной А. до лечения;

фиг.8 - рентгенограмма плечевой кости больной А. во время лечения;

фиг.9 - рентгенограмма плечевой кости больной А. после лечения;

фиг.10 - фотография больной А. в положении максимального сгибания руки в локтевом суставе;

фиг.11 - фотография больной А. в положении максимального разгибания руки в локтевом суставе;

фиг.12 - фотография больной А. в положении максимального сгибания руки в плечевом суставе;

фиг.13 - фотография больной А. в положении максимального отведения руки в плечевом суставе.

Способ осуществляют в следующей последовательности.

Операцию проводят под проводниковой или общей анестезией. Больного укладывают на ортопедическом столе на спину. Через локтевой отросток проводят спицу Киршнера, фиксируют ее в полукольце аппарата Илизарова. Скобу фиксируют к репозиционному устройству (ортопедическому столу). Устанавливают упор на боковой поверхности грудной клетки для обеспечения противотяги и выполняют дистракцию.

Если перелом диафиза плечевой кости локализован в верхней трети, ниже хирургической шейки плеча и над местом прикрепления большой грудной мышцы, то проксимальный отломок смещен под действием надостной мышцы, отводящей его кнаружи и кпереди, а дистальный отломок подтянут кверху, верхний конец его смещен кнутри и кпереди вследствие тяги большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины. В этом случае скелетное вытяжение выполняют при максимальном отведении в плечевом суставе до 90°, при сгибании в локтевом суставе до 90° с приданием дистальному отделу конечности возвышенного положения (передняя девиация до 30°) и пронации.

Если перелом диафиза плечевой кости локализован на границе верхней и средней третей плеча, то под влиянием большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины проксимальный отломок повернут кнаружи вокруг своей продольной оси, смещен внутрь и вперед в положение резкого приведения. Дистальный отломок подтянут кверху и кпереди, верхний конец его слегка отведен, дистальная часть повернута внутрь за счет тяги дельтовидной мышцы. В этом случае вытяжение выполняют с минимальным отведением в плечевом суставе до 30(и приданием дистальному отделу конечности возвышенного положения (передняя дивиация до 30°) при сгибания в локтевом суставе до 90° и наружной ротацией дистального отдела конечности до 45°.

Если перелом диафиза плеча локализован в средней трети, ниже прикрепления дельтовидной мышцы, вызывающей отведение проксимальный отломка, то дистальный отломок под действием двуглавой, трехглавой и клювоплечевой мышц подтянут кверху, повернут кнутри, смешен кзади. В этом случае скелетное вытяжение выполняют со значительным отведением в плечевом суставе до 60-70° и низведением дистального отдела (задняя девиация 30°), при сгибании в локтевом суставе до 90° и наружной ротации дистального отдела конечности до 45°.

Если перелом диафиза плечевой кости локализован в нижней трети, то тяга трехглавой мышцы и супинатора вызывает отклонение дистального отломка кзади, а за счет тяги плечелучевой мышцы отломок отведен и ротирован кнаружи, двуглавые мышцы плеча смещают его по длине. В этом случае скелетное вытяжение проводят со значительным отведением в плечевом суставе до 60-70° и низведением дистального отдела (задняя девиация 30°) при сгибания в локтевом суставе до 90° и внутренней ротацией дистального отдела конечности до 45°.

Оценивают качество достигнутой репозиции рентгенологически и/или контролем ЭОПа и наносят метки на уровне перелома. Парафрактурно выше и ниже линии перелома на 20-40 мм вводят чрескостно два репозиционно-фиксирующих стержня.

Если перелом локализован в верхней трети диафиза плечевой кости или на границе средней и верхней трети, то первый стержень вводят в проксимальный отломок на 30-50 мм ниже уровне большого бугорка по передней поверхности (уровень II, позиция 9, обозначенное согласно системе «Эсперанто»). Второй в дистальный отломок - по задненаружной поверхности нижней трети верхней половины плеча (уровень IV, позиция 8, обозначенное согласно системе «Эсперанто»).

Если перелом локализован в средней или ближе к нижней трети, то первый стержень вводят в проксимальный отломок по наружной поверхности нижней трети верхней половины плеча (уровень IV, позиция 9, обозначенное согласно системе «Эсперанто»). Второй в дистальный отломок - на 30-50 мм выше уровня верхушки наружного мыщелка по задне-наружной поверхности вне сухожильно-мышечной части трехглавой мышцы плеча (уровень VII, позиция 8, обозначенное согласно системе «Эсперанто»).

Фиксируют стержни к репозиционно-фиксирующим опорам при помощи консольных приставок. При необходимости проводят дополнительную коррекцию отломков путем перемещения репозиционно-фиксирующего стержней. Для чего перемещая стержень по консоли, устраняют смещение во фронтальной плоскости. Перемещая консоль по опоре, устраняют смещение в сигитальной плоскости. Изменяя длину консоли устроняют угловое смещение отломков. Проводят регенологический или ЭОП контроль репозиции отломков.

Производят окончательную фиксацию отломков. В дистальный отломок вводят спицу с упорной площадкой через мыщелки плеча во фронтальной плоскости с внутренней стороны и фиксируют ее в полукольце аппарата Илизарова (уровень VIII, позиция 3-9, обозначенное согласно системе «Эсперанто»), формируя дистальную базовую опору.

Если перелом локализован в верхней трети диафиза плечевой кости или на границе средней и верхней трети, то в проксимальный отломок во взаимоперпендикулярных плоскостях к первому стержню вводят чрескостный стрежень по передней поверхности (уровень I, позиция 11, обозначенное согласно системе «Эсперанто») и фиксируют стержнень при помощи длинной консольной приставки к проксимальной репозиционно-фиксирующей опоре.

Если перелом локализован в средней или ближе к нижней трети, то в проксимальный отломок во взаимоперпендикулярных плоскостях к первому стержню вводят чрескостный стрежень по передней поверхности (уровень II, позиция 11, обозначенное согласно системе «Эсперанто»). Фиксируют стержень при помощи консольной приставки к проксимальной фиксирующей опоре.

Пример 1. Больная М., 54 лет, поступила 23.03.2006 г. история болезни №1128.

В СарНИИТО обследована рентгенологически (фиг.1) после чего поставлен диагноз: закрытый оскольчатый перелом правой плечевой кости в верхней трети со смещением отломков.

27.03.2006 г. больной была выполнена операция по предложенному способу: вытяжение провели с минимальным отведением в плечевом суставе в 30 и приданием дистальному отделу конечности возвышенного положения (передняя девиация 30°) при сгибания в локтевом суставе в 80° и наружной ротацией дистального фрагмента 35°. Не снимая скелетного вытяжения, парафрактурно ввели два чрескостных репозиционно-фиксирующих стержня: первый - в проксимальный отломок на 30 мм ниже уровне большого бугорка по передней поверхности (уровень II, позиция 9, обозначенное согласно системе «Эсперанто»). Второй в дистальный отломок - по задненаружной поверхности нижней трети верней половины плеча (уровень IV, позиция 8, обозначенное согласно системе «Эсперанто»). Зафиксировали стержни к репозиционно-фйксирующим опорам при помощи консольных приставок. Провели ЭОП контроль качества репозиции. Для устранения остаточного бокового смешения отломков передвинули дистальный репозиционно-фиксирующий стержень по консольной приставке на 5 мм кнаружи. Произвели окончательную фиксацию отломков. В проксимальный отломок во взаимоперпендикулярных плоскостях к первому стержню ввели чрескостный стрежень по передней поверхности на уровне большого бугорка (уровень I, позиция 11, обозначенное согласно системе «Эсперанто») и зафиксировали стержень при помощи длинной консольной приставки к проксимальной репозиционно фиксирующей опоре. В дистальный отломок ввели спицу с упорной площадкой через мыщелки плеча во фронтальной плоскости с внутренней стороны и фиксировали ее в полукольце аппарата Илизарова (уровень VIII, позиция 3-9, обозначенное согласно системе «Эсперанто»), формируя дистальную базовую опору. Выполнили окончательный рентгенологический контроль (фиг.2).

Послеоперационный период протекал без осложнений. С третьего дня разрешены активные движения плечевом и локтевом суставах с методистом.

Пример 2. Больной Т., 29 лет, поступил 05.06.2005 г., история болезни №2502.

В СарНИИТО обследован рентгенологически (фиг.3), после чего поставлен диагноз: закрытый оскольчатый перелом правой плечевой кости в средней трети со смещением отломков.

11.06.05 больной прооперирован по предложенному способу: скелетное вытяжение выполнили с отведением в плечевом суставе в 70° и низведением дистального отдела (задняя девиация 30°) и сгибании в локтевом суставе в 90°, наружной ротацией дистального фрагмента в 45°. Не снимая скелетного вытяжения, парафрактурно ввели два чрескостных репозиционно-фиксирующих стержня: первый - в проксимальный отломок по наружной поверхности нижней трети верней половины плеча ближе к верхней трети (уровень III, позиция 8, обозначенное согласно системе «Эсперанто»). Второй - в дистальный отломок на 30 мм выше уровня верхушки наружного мыщелка по задне-наружной поверхности вне сухожильно-мышечной части трехглавой мышцы плеча (уровень VII, позиция 8, обозначенное согласно системе «Эсперанто»). Зафиксировали стержни к репозиционно-фйксирующим опорам при помощи консольных приставок. Провели ЭОП контроль положения фрагментов, дополнительной репозиции отломков не потребовалось. В проксимальный отломок во взаимоперпендикулярных плоскостях к первому стержню ввели чрескостный стрежень на 40 мм ниже уровне большого бугорка по передней поверхности (уровень II, позиция 10, обозначенное согласно системе «Эсперанто») и зафиксировали стержень при помощи консольной приставки к проксимальной фиксирующей опоре. В дистальный отломок ввели спицу с упорной площадкой через мыщелки плеча во фронтальной плоскости с внутренней стороны и фиксировали к дистальной репозиционно-фиксирующей опоре (уровень VIII, позиция 3-9, обозначенное согласно системе «Эсперанто»), Выполнили окончательный рентгенологический контроль (фиг.4).

Послеоперационный период протекал без осложнений. С первого дня разрешены активные движения в плечевом суставе, лечебная физкультура для разработки локтевого сустава с методистом.

Перелом сросся в течение 3-х месяцев. Аппарат снят в декабре 2005 года. Сращение перелома подтверждено рентгенологически (фиг.5). К моменту снятия аппарата движения в локтевом суставе и плечевом суставе в полном объеме (фиг.6). Больной преступил к прежней работе через 92 дней после травмы.

Пример 3. Больная А., 49 лет, поступила 7.09.2004 г., история болезни №2311.

В СарНИИТО обследована рентгенологически (фиг.7), после чего поставлен диагноз: закрытый многооскольчатый перелом левой плечевой кости в нижней трети со смещением отломков.

09.09.04 больной была проведена операция по предложенному способу: скелетное вытяжение провели со значительным отведением в плечевом суставе до 70° и низведением дистального отдела (задняя девиация 30°) при сгибания в локтевом суставе до 90° и внутренней ротацией диетального фрагмента до 45°. Не снимая скелетного вытяжения, парафрактурно выше и ниже линии перелома введено два чрескостных репозиционно-фиксирующих стержня, первый стержень ввели по наружной поверхности нижней трети верней половины плеча (уровень IV, позиция 9, обозначенное согласно системе «Эсперанто») в проксимальный отломок. Второй в дистальный отломок - на 30 мм выше уровня верхушки наружного мыщелка по задне-наружной поверхности вне сухожильно-мышечной части трехглавой мышцы плеча (уровень VII, позиция 8, обозначенное согласно системе «Эсперанто»), Фиксировали стержни к репозиционно-фиксирующим опорам при помощи консольных приставок. Провели ЭОП контроль положения фрагментов. Для устранения остаточного смешения проксимального отломка кзади консольную приставку переместили по опоре вверх на 2 отверстия. В проксимальный отломок во взаимоперпендикулярных плоскостях к первому стержню ввели чрескостный стрежень на 35 мм ниже уровне большого бугорка по передней поверхности (уровень II, позиция 10, обозначенное согласно системе «Эсперанто») и фиксировали стержнень при помощи консольной приставки к проксимальной фиксирующей опоре. В дистальный отломок ввели спицу с упорной площадкой через мыщелки плеча во фронтальной плоскости с внутренней стороны и фиксировали к дистальной репозиционно-фиксирующей опоре (уровень VIII, позиция 3-9, обозначенное согласно системе «Эсперанто»). Выполнили окончательный рентгенологический контроль (фиг.8).

Послеоперационный период протекал без осложнений. С первого дня разрешены активные движения в плечевом суставе, лечебная физкультура для разработки локтевого сустава с методистом.

Перелом сросся в течение 3-х месяцев, аппарат снят в декабре 2004 года, сращение перелома подтверждено рентгенологически (фиг.9). К моменту снятия аппарата движения в локтевом суставе и плечевом суставе в полном объеме: фиг.10 - фотография больной А. в положении максимального сгибания руки в локтевом суставе, фиг.11 - фотография больной А. в положении максимального разгибания руки в локтевом суставе, фиг.12 - фотография больной А. в положении максимального сгибания руки в плечевом суставе, фиг.13 - фотография больной А. в положении максимального отведения руки в плечевом суставе. Больная преступила к прежней работе через 96 дней после травмы.

Медико-социальная эффективность способа заключается:

- в сокращении трудоемкости и травмоопасности оперативного вмешательства;

- в сокращение длительности стационарного лечения и сроков реабилитации больных не менее чем на 15-20 дней.

1. Способ остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости, включающий введение спицы в локтевой отросток, проведение интраоперационно за нее скелетного вытяжения при сгибании конечности в локтевом суставе на 90°, отведение в плечевом суставе и установку в положение девиации, дальнейшей рентгеноконтроль точности сопоставления отломков, репозицию и фиксацию отломков в аппарате внешней фиксации спицестержневой компоновки, отличающийся тем, что во время скелетного вытяжения при репозиции отломков устанавливают конечность в положение, компенсирующею мышечную тягу, смещающую отломки на уровне перелома, установку аппарата начинают с введения чрескостно парафрактурно выше и ниже линии перелома двух репозиционно-фиксирующих стержней, затем производят окончательную фиксацию отломков, для чего в дистальный отломок вводят спицу через мыщелки плеча, а в проксимальный - фиксирующий стержень.

2. Способ остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости по п.1, отличающийся тем, что стержни вводят парафрактурно выше и ниже линии перелома на 20-40 мм.

3. Способ остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости по п.1, отличающийся тем, что, если перелом диафиза локализован в верхней трети, ниже хирургической шейки плеча и над местом прикрепления большой грудной мышцы, то скелетное вытяжение выполняют с максимальным отведением плечевого сустава в 90°, передней девиацией в 30° и пронацией конечности.

4. Способ остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости по п.1, отличающийся тем, что, если перелом диафиза локализован на границе верхней и средней третей плеча, то вытяжение выполняют с отведением в плечевом суставе до 30°, передней девиацией до 30° и наружной ротацией дистального фрагмента до 45°.

5. Способ остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости по п.1, отличающийся тем, что, если перелом диафиза локализован в средней трети ниже прикрепления дельтовидной мышцы, то скелетное вытяжение выполняют с отведением в плечевом суставе до 60-70° и задней девиацией в 30° и наружной ротацией до 45°.

6. Способ остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости по п.1, отличающийся тем, что, если перелом диафиза локализован в нижней трети, то скелетное вытяжение проводят с отведением в плечевом суставе до 60-70° и задней девиацией 30° и внутренней ротацией до 45°.

7. Способ остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости по п.1, отличающийся тем, что при проведении окончательной репозиции отломков перемещают один или оба парафрактурно установленных репозиционно-фиксирующих стержня.

8. Способ остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости по п.7, отличающийся тем, что для устранения смещения отломков во фронтальной плоскости перемещают парафрактурно установленный репозиционно-фиксирующий стержень по консоли, в сагитальной плоскости - перемещают консоль по опоре, для устранения углового смещения - изменяют положение консоли в вертикальном направлении.

9. Способ остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости по п.1, отличающийся тем, что спицу в дистальный отломок вводят на уровне VIII, в позициях 3-9, обозначенных согласно системе «Эсперанто».

10. Способ остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости по п.1, отличающийся тем, что если перелом диафиза локализован в средней или ближе к нижней трети, то в дистальный отломок вводят фиксирующий стержень на 30-50 мм выше уровня верхушки наружного мыщелка по задне-наружной поверхности вне сухожильно-мышечной части трехглавой мышцы плеча.

11. Способ остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости по п.10, отличающийся тем, что фиксирующий стержень в дистальный отломок вводят на уровне VII, в позиции 8, обозначенной согласно системе «Эсперанто».