Способ лечения ранней послеоперационной гипертензии, обусловленной проминенцией трабекуло-десцеметовой мембраны в интрасклеральную полость после антиглаукоматозных операций непроникающего типа

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и предназначено для лечения ранней гипертензии, связанной с проминенцией тонкой трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ) в зону хирургического вмешательства после непроникающих антиглаукоматозных операций фильтрующего типа. Производят разрез конъюнктивы размером до 1 мм в зоне, граничащей с нижневнутренним или нижненаружным углом склерального лоскута (СЛ). Шпателем приподнимают дистальный край СЛ. Под лоскут подводят канюлю на шприце, располагая ее в плоскости СЛ перпендикулярно его дистальному краю и основанию, вдоль средней линии СЛ. Во избежание травматизации ТДМ канюлю продвигают по направлению к основанию СЛ не более чем на 1/2 его длины и вводят вискоэластик под СЛ по мере продвижения канюли. Под воздействием вискоэластика ТДМ отделяется от СЛ даже при наличии свежих адгезий. Заканчивая процедуру, убирают канюлю, оставляя вискоэластик в ИСП. Способ обеспечивает купирование ранней послеоперационной гипертензии, обусловленной блокадой интрасклеральной полости ТДМ после непроникающих антиглаукоматозных операций фильтрующего типа и восстановление ИСП. Как следствие, достигается стабильный нормализованный офтальмотонус в ранние послеоперационные сроки, происходит предотвращение опосредованного развития межтканевых сращений в зоне операции и пролонгирование гипотензивного эффекта операции. 2 з.п. ф-лы.

 

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и предназначено для лечения ранней гипертензии, связанной с проминенцией тонкой трабекуло-десцеметовой мембраны в зону хирургического вмешательства после непроникающих антиглаукоматозных операций (НАГО).

Одним из осложнений раннего послеоперационного периода НАГО фильтрующего типа является рецидив повышения внутриглазного давления (ВГД), связанный с блокадой интрасклеральной полости (ИСП) трабекуло-десцеметовой мембраной (ТДМ). Диагностику положения ТДМ проводят с помощью ультразвуковой биомикроскопии (УБМ). Эта методика позволяет оценить не только толщину и акустическую плотность мембраны, но и специфику ее положения - УБМ способна установить любую степень проминенции ТДМ в ИСП, от легкой втянутости мембраны в ИСП до полной блокады последней. Полная блокада интрасклеральной полости ТДМ постепенно приводит к развитию сращений ТДМ со склеральным лоскутом (СЛ) и срыву гипотензивного эффекта операции. Отсутствие фильтрации из передней камеры обуславливает постепенное запустевание вышележащих отделов путей оттока и полное заращение хирургически сформированного дренажного русла. Необратимые изменения в зоне хирургического вмешательства становятся причиной необходимости повторной антиглаукоматозной операции.

Известен способ лечения ранней послеоперационной гипертензии, обусловленной патологией ТДМ после НАГО фильтрующего типа, заключающийся в проведении лазерного вмешательства, известного под названием десцеметогониопунктуры (ДГП) (Л.И.Балашевич, М.В.Гацу и др.: Лазерное лечение глаукомы. - Санкт-Петербург. - 2004. - С 41-43).

Данный метод имеет ряд существенных недостатков. Положение ТДМ определяют с помощью гониоскопии. Однако гониоскопия не обеспечивает объективную оценку степени контакта ТДМ со СЛ. Наличие полного контакта ТДМ со СЛ затрудняет определение зоны операции методом гониоскопии, в связи с чем точки приложения лазерного воздействия выбирают ориентировочно. Для уточнения места положения зоны хирургического вмешательства нередко используют наружные ориентиры области операции. Соответственно совокупная мощность лазерного излучения при этом возрастает, а возможность произвести дозированную ДГП отсутствует. Все вышеперечисленное повышает травматичность лазерной процедуры и снижает ее практическую ценность. Помимо того, далеко не все лечебные учреждения оснащены дорогостоящей лазерной аппаратурой, необходимой для проведения этого вида лечения.

Задачей изобретения явилось создание эффективного способа лечения ранней послеоперационной гипертензии, обусловленной блокадой интрасклеральной полости трабекуло-десцеметовой мембраной, после НАГО, позволяющего восстановить топографические соотношения между ТДМ и ИСП, сохраняющего целостность ТДМ в процессе процедуры, а в последующем при необходимости позволяющего произвести дозированную ДГП.

Техническим результатом является купирование ранней послеоперационной гипертензии, обусловленной блокадой интрасклеральной полости ТДМ после НАГО фильтрующего типа, восстановление ИСП, стабильный нормализованный офтальмотонус в ранние послеоперационные сроки и, как следствие, предотвращение опосредованного развития межтканевых сращений в зоне НАГО, обеспечивающее пролонгирование гипотензивного эффекта операции и снижение частоты повторных хирургических вмешательств.

Технический результат достигается тем, что в способе лечения ранней послеоперационной гипертензии, обусловленной блокадой интрасклеральной полости трабекуло-десцеметовой мембраной после НАГО фильтрующего типа, согласно изобретению производят разрез конъюнктивы размером до 1,0 мм в зоне, граничащей с нижневнутренним или нижненаружным углом СЛ. Шпателем приподнимают дистальный край СЛ. Под лоскут подводят канюлю на шприце, заполненным вискоэластиком (например, визитилом), и вводят вискоэластик под СЛ, располагая канюлю в плоскости СЛ вдоль его средней линии перпендикулярно дистальному краю и основанию СЛ. Во избежание травматизации ТДМ канюлю продвигают по направлению к основанию СЛ не более чем на 1/2 его длины, вводя вискоэластик под СЛ по мере продвижения канюли. Под воздействием вискоэластика ТДМ отделяется от СЛ даже при наличии свежих адгезий. Заканчивая процедуру, убирают канюлю, оставляя вискоэластик в ИСП.

В случае наличия склеро-склеральных и/или склеро-конъюнктивальных сращений, через ранее произведенный разрез конъюнктивы производят разделение межтканевых сращений в зоне операции шпателем и дополнительно вводят вискоэластик в полость фильтрационной подушки (ФП). Вмешательство заканчивают наложением узлового шва на разрез конъюнктивы. Осуществляют контроль ВГД и, кроме того, первые дни после операции (на 4-7-ой день) производят УБМ зоны хирургического вмешательства, оценивая положение ТДМ.

В случае последующего повышения ВГД после хирургического вмешательства проводят дозированную ДГП, определяя локализацию внутриглазной зоны операции с помощью гониоскопии.

Технический результат достигается за счет того, что:

1. Перпендикулярное положение канюли по отношению к основанию СЛ и прилежащей к нему ТДМ обеспечивает введение вискоэластика под прямым углом к ТДМ, что облегчает ее отдавливание от СЛ под давлением вводимого препарата и устраняет пусковой фактор развития ранней послеоперационной гипертензии - проминенцию ТДМ в зону операции.

2. Отсутствие необходимости вскрытия полости глаза предотвращает возникновение осложнений, сопутствующих перепаду ВГД - отека и отслойки сосудистой оболочки.

3. Присутствие вискоэластика в ИСП повышает в ней давление и тем самым устраняет резкий перепад между ВГД и давлением в ИСП, что препятствует рецидиву проминенции ТДМ в зону операции.

4. При показаниях к последующему проведению ДГП правильное положение ТДМ обеспечивает возможность проведения лазерного вмешательства под визуальным контролем, что позволяет не только уменьшить длительность процедуры, но и облегчить дозирование лазерного воздействия, частично сохранить неповрежденной ТДМ, что служит залогом равномерной фильтрации внутриглазной жидкости (ВПК) по путям оттока.

Способ осуществляется следующим образом.

При повышении ВГД в ранние сроки после НАГО проводят УБМ и при выявлении проминенции ТДМ, вызывающей блокаду ИСП, выполняют хирургическую коррекцию положения ТДМ. Для этого на границе нижневнутреннего или нижненаружного угла поверхностного склерального лоскута (СЛ) производят маленький разрез конъюнктивы длиной не более 1,0 мм. Шпателем приподнимают дистальный край СЛ, при необходимости производя одновременное разделение межтканевых сращений между СЛ и ложем ИСП. Под лоскут подводят канюлю на шприце, заполненном вискоэластиком (например, визитилом). Канюлю располагают строго перпендикулярно дистальному краю (и основанию) СЛ вдоль его средней линии. Постепенно продвигая канюлю по направлению к основанию СЛ в ИСП (под СЛ), вводят вискоэластик. Во избежание травматизации ТДМ продвижение канюли заканчивают, пройдя не более 1/2 его длины, вводя вискоэластик под СЛ по мере продвижения канюли. Под давлением вискоэластика ТДМ отделяется от СЛ даже при наличии свежих адгезий. После заполнения ИСП вискоэластиком заканчивают процедуру, оставляя вискоэластик в ИСП. При необходимости через ранее произведенный разрез конъюнктивы производят разделение шпателем склеро-конъюнктивальных сращений в зоне операции, восстанавливают полость фильтрационной подушки (ФП) и дополнительно вводят в зону ФП вискоэластик. Вмешательство заканчивают наложением узлового шва на разрез конъюнктивы. С первых дней после операции измеряют ВГД и, помимо того, на 4-й - 7-й день производят УБМ зоны хирургического вмешательства, оценивая положение ТДМ.

В последующем при повышении ВГД определяют локализацию внутриглазной зоны операции с помощью гониоскопии и выполняют дозированное лазерное вмешательство (ДГП).

Изобретение поясняется следующими примерами.

Пример 1. Больной П, 54 лет. Диагноз: правый глаз - оперированная первичная открытоугольная глаукома II с.

3 недели назад больному по месту жительства (г.Кострома) была произведена непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ). Через 2 недели после операции возник рецидив повышения ВГД до 34 мм рт.ст. Попытки консервативной нормализации ВГД эффекта не дали, и больной был направлен на консультацию в МНТК «МГ».

При осмотре правого глаза в верхнем сегменте глазного яблока (на 12 часах) четко дифференцируется зона хирургического вмешательства. ФП отсутствует. Конъюнктива в области операции слегка гиперемирована. Роговица прозрачна. Передняя камера глубиной 3,0 мм, равномерна, влага ее прозрачна. Зрачок округлый, диаметром 2,5 мм, реакция на свет вялая. Хрусталик прозрачен. При офтальмоскопии определяется побледнение височной половины диска зрительного нерва (ДЗН), сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону, глаукоматозная экскавация. При проведении гониоскопии выявить область операции со стороны угла передней камеры не представлялось возможным.

Проведение УБМ в радиальных срезах позволило выявить полную блокаду интрасклеральной полости ТДМ.

Больному проведено лечение ранней послеоперационной гипертензии, обусловленной проминенцией трабекуло-десцеметовой мембраны, после антиглаукоматозных операций непроникающего типа по предложенному способу - ТДМ отдавлена от СЛ с помощью введения под СЛ вискоэластика (визитила). В ИСП оставлен 0,1 мл визитила. Нормализация ВГД (17 мм рт.ст.) имела место с первых дней после восстановления топографических соотношений между ТДМ и ИСП. В зоне операции сформировалась разлитая хорошо видимая в свете щелевой лампы ФП. При гониоскопии на 12 часах четко определяется зона операции в виде полупрозрачного участка прямоугольной формы. Проведение УБМ в радиальных срезах на 7-ой день после вмешательства подтвердило исчезновение проминенции ТДМ и восстановление ее прямого профиля, появление ИСП. Акустическая плотность ТДМ мембраны находилась в диапазоне 50-55%, а минимальные значения толщины составили 0,09 мм. Динамические осмотры больного в сроки 3, 6, 12 и 18 месяцев после операции продемонстрировали стабильность состояния левого глаза. ВГД - 18-19 мм рт.ст. В зоне хирургического вмешательства сохраняется разлитая ФП.

Пример 2. Больная Т., 11 лет. Диагноз: левый глаз - вторичная посттравматическая глаукома. Травматическая катаракта. Правый глаз - здоров.

Травму левого глаза девочка перенесла 7 месяцев назад. Первичная хирургическая обработка выполнена в день травмы по месту жительства. Диагноз вторичной (посттравматической) глаукомы поставлен 3 месяца назад. Назначение гипотензивных инстилляций эффекта не дало.

При осмотре левого глаза - корнеосклеральный травматический рубец на 11 часах, спаянный с радужкой. Глубина передней камеры 3,5. Умеренная атрофия ткани радужки, выражающаяся сглаженностью ее структуры. Зрачок 2,5×3,5 мм, в форме косого овала с направлением длинной оси в сторону рубца. Реакция на свет неравномерная в связи с наличием единичных задних синехий по зрачковому краю. Полная травматическая катаракта. Глубжележащие среды не видны. При гониоскопии определяется открытый угол передней камеры с единичными гониосинехиями.

Острота зрения левого глаза - правильная светопроекция. Длина передне-задней оси глазного яблока увеличена до 24,1 мм. ВГД - 27-28 мм рт.ст. на фоне максимального режима гипотензивных инстилляций.

Больная госпитализирована в детское отделение МНТК «МП» для хирургического лечения. Учитывая начальную стадию глаукомы, на левом глазу произведена непроникающая трабекулэктомия. Через 7 дней после операции возникло повышение ВГД до 29 мм рт.ст. При этом в наружной зоне операции отмечено резкое уплощение ФП, а проведение гониоскопии выявило отсутствие топографических ориентиров зоны хирургического вмешательства, заключающееся практически в полном исчезновении прозрачного участка, сформированного ТДМ. Проведение УБМ в радиальных срезах выявило практически полную блокаду ИСП ТДМ. Щелевидную ИСП можно было определить лишь в некоторых акустических срезах. Больной проведена хирургическая коррекция положения ТДМ по предложенному способу - ТДМ отдавлена от СЛ с помощью введения под СЛ вискоэластика (метилцеллюлоза). В ИСП оставлен 0,1 мл визитила. Дополнительно произведено разделение успевших сформироваться конъюнктивально-склеральных сращений. Под конъюнктиву в области ФП введен визитил. Послеоперационный период протекал без особенностей. С первых дней после коррекции положения ТДМ ВГД снизилось до 19-20 мм рт.ст. Отмечено увеличение размеров ФП. Проведение УБМ в радиальных срезах на 5-й день после вмешательства продемонстрировало восстановление прямого профиля ТДМ и наличие ИСП, объем которой составил 3,46 мм³. АП ТДМ мембраны находилась в диапазоне 45-55%, а толщина не превышала 0,08 мм. Из отделения ребенок выписан на 7-й день после коррекции положения ТДМ. Динамические осмотры больной в сроки 3, 6, 12 и 18 месяцев после операции продемонстрировали стабильность состояния левого глаза. ВГД - 19-20 мм рт.ст., без тенденции к его повышению. В зоне хирургического вмешательства визуализируется разлитая слабо васкуляризованная ФП. Динамики в показателях длины переднезадней оси глазного яблока не выявлено.

Пример 3.

Больная Л., 62 лет. Диагноз: левый глаз - оперированная первичная открытоугольная глаукома III с. Правый глаз: оперированная первичная открытоугольная глаукома II а.

18 дней назад больному в МНТК «МГ» была произведена НГСЭ. При выписке ВГД левого глаза - 22 мм рт.ст. В наружной зоне операции визуализировалась плоскоразлитая ФП. Через 18 дней после операции на консультативном приеме обнаружено повышение ВГД на левом глазу до 36 мм рт.ст. При осмотре левого глаза выявлено уплощение ФП, Конъюнктива в области операции слегка гиперемирована. Под конъюнктивой четко дифференцируется зона хирургического вмешательства. Роговица прозрачна. Передняя камера глубиной 3,0 мм, равномерна, влага ее прозрачна. Зрачок округлый, диаметром 2,5 мм, реакция на свет вялая. Хрусталик прозрачен. При офтальмоскопии определяется побледнение височной половины диска зрительного нерва (ДЗН), сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону, глаукоматозная экскавация. При гониоскопии выявить область операции со стороны угла передней камеры не удалось.

Больной было рекомендовано УБМ-исследование. Проведение УБМ в радиальных срезах выявило полную блокаду ИСП ТДМ.

Больной выполнена хирургическая коррекция положения ТДМ по предложенному способу - под СЛ через канюлю, надетую на шприц, введен вискоэластик (визитил); ТДМ отдавлена от СЛ. В ИСП оставлен 0,1 мл визитила. Нормализация ВГД (17 мм рт.ст.) имела место с первых дней после восстановления топографических соотношений между ТДМ и ИСП. Высота ФП возросла, она начала четко просматриваться в свете щелевой лампы. Гониоскопическая картина нормализовалась - на 12 часах стала легко дифференцироваться от окружающих тканей зона операции в виде полупрозрачного участка прямоугольной формы. Проведение УБМ в радиальных срезах на 5-й день после вмешательства подтвердило восстановление прямого профиля ТДМ и наличие ИСП. АП ТДМ мембраны находилась в диапазоне 45-50%, а толщина не превышала 0,09 мм. Динамические осмотры больного в сроки 3, 6 месяцев после операции продемонстрировали стабильность состояния левого глаза. ВГД - 19-21 мм рт.ст. В наружной зоне хирургического вмешательства сохранялась разлитая ФП.

Однако через 9 месяцев после операции на контрольном консультативном приеме выявлено повторное повышение ВГД до 28 мм рт.ст. Назначение гипотензивных инстилляций обеспечило недостаточное снижение ВГД, которое сохранялось в пределах 24-25 мм рт.ст. При смотре отмечено уплощение ФП. Гониоскопия показала запыленность прозрачного прямоугольного участка внутренней зоны операции пигментом. Проведение УБМ выявило повышение АП ТДМ до 65-75% при одновременном возрастании ее толщины, минимальные значения которой соответствовали 0,13 мм. Проведенное обследование показало, что блок оттока внутриглазной жидкости расположен на уровне ТДМ, и больной была рекомендована лазерная десцеметогониопунктура (ДГП). ДГП проводили на офтальмологической установке Visulos YAG II plus Zeiss с длиной волны 1,064 мкм, мощностью 2,4-5,7 мДж. Лазерное вмешательство прошло без осложнений. ВГД снизилось до 17-18 мм рт.ст. сразу же после выполнения процедуры. Необходимость в применении гипотензивных инстилляций отпала. Последующее (в течение 1,5 лет) наблюдение за больной показало стабильность достигнутых результатов, ВГД находилось в пределах 19-20 мм рт.ст.

Изобретение представляет собой эффективный способ лечения ранней послеоперационной гипертензии, обусловленной блокадой интрасклеральной полости трабекуло-десцеметовой мембраной после НАГО. Предложенный способ атравматичен, обеспечивает надежную и стойкую коррекцию положения ТДМ, а также нормализацию ВГД за счет восстановления правильных топографических соотношений структур во внутренней зоне операции, возможность дозированной лазерной ДГП в отдаленные сроки. Использование способа по описанной методике повышает качество реабилитации больного. Способ технически прост и доступен, не требует дополнительных хирургических навыков и дорогостоящего оборудования и особенно целесообразен в учреждениях, не имеющих лазерного оборудования.

По предложенному способу проведено 10 вмешательств, корректирующих положение ТДМ, осложнения отсутствовали. В ранние сроки достигнута стойкая нормализация ВГД (17-21 мм рт.ст.). У 5 больных (5 глаз) в сроки от 3-х месяцев до года была произведена ДГП, показанием к которой стало повышение ВГД. Все лазерные процедуры протекали без осложнений.

1. Способ лечения ранней послеоперационной гипертензии, обусловленной патологией трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ) после антиглаукоматозных операций непроникающего типа, включающий коррекцию положения ТДМ, отличающийся тем, что на границе нижневнутреннего или нижненаружного угла склерального лоскута (СЛ) производят разрез конъюнктивы размером до 1,0 мм, под лоскут в интрасклеральную полость (ИСП) через канюлю, надетую на шприц, вводят вискоэластик, располагая канюлю вдоль средней линии СЛ перпендикулярно его дистальному краю, канюлю продвигают вперед не более чем на 1/2 длины СЛ и заканчивают процедуру, оставляя вискоэластик в ИСП.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при наличии склеро-склеральных сращений их разделяют перед введением вискоэластика в ИСП, а при наличии конъюнктивально-склеральных сращений перед завершением процедуры их разделяют шпателем через ранее произведенный разрез конъюнктивы для восстановления полости фильтрационной подушки (ФП) и вводят в зону ФП вискоэластик.

3. Способ по пп.1 и 2, отличающийся тем, что при последующем повышении внутриглазного давления дополнительно проводят десцеметогониопунктуру, при этом локализацию внутриглазной зоны операции определяют с помощью гониоскопии.