Способ пластики дефектов костей кисти при заболеваниях и последствиях повреждений

Изобретение относится к медицине, в частности к реконструктивно-восстановительной хирургии кисти, и может быть использовано для хирургического лечения ложных суставов и костных дефектов костей кисти посттравматического, остеомиелитического и опухолевого происхождения. Проводят удаление патологического очага и замещение образовавшегося дефекта аутокостным трансплантатом на сосудистой ножке с последующей его фиксацией. Аутокостный трансплантат формируют из пястной кости на сосудистом пучке, проходящем в межпястном промежутке, путем его перевязки и пересечения в проксимальной или дистальной части. При фиксации трансплантата у места входа сосудов в зону пораженной кости рассверливают отверстие размером в 1,5 раза более диаметра сосудов пучка. Причем для пластики дефектов пястных костей используют трансплантат на проксимальной сосудистой ножке, а для пластики дефектов фаланг пальцев используют трансплантат на дистальной сосудистой ножке. Способ обеспечивает восстановление функции конечности, стимуляцию репаративного остеогенеза в пораженных костях, исключение послеоперационных осложнений. 14 ил.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к реконструктивно-восстановительной хирургии кисти, и может быть использовано для хирургического лечения ложных суставов и костных дефектов костей кисти посттравматического, остеомиелитического и опухолевого происхождения, с целью устранения болевого синдрома, восстановления механической прочности костей, силы кисти и, в целом, функции конечности.

Известен способ аутокостной пластики на сосудистой ножке, заключающийся в использовании кровоснабжаемого костного трансплантата, взятого из дистального метаэпифиза лучевой кости на несвободной дистальной ножке лучевого сосудистого пучка, с перемещением комплекса тканей в дефект фаланги 1 пальца [1].

Способ осуществляют следующим образом:

1. Удаляется патологический очаг в фаланге пальца (удаление опухоли, очага остеомиелита, зоны ложного сустава).

2. Выделяется аутокостный фрагмент дистального метаэпифиза лучевой кости необходимых размеров, кровоснабжаемый за счет лучевой артерии.

3. После мобилизации комплекса тканей на сосудистом пучке проводится перевязка и пересечение лучевой артерии в области метаэпифиза и перемещение на дистальной сосудистой ножке в реципиентную зону фаланги пальцев с последующей его фиксацией. Данному способу присущи следующие недостатки:

1) выключается из кровотока одна из магистральных артерий кисти (лучевая), что, в целом, ведет к ишемии конечности;

2) применение данного комплекса тканей невозможно при наличии разомкнутой ладонной артериальной дуги - перемещение комплекса тканей в таких условиях приведет к критической ишемии конечности;

3) применение данного комплекса тканей ограничено и может быть использовано только при дефекте одной из фаланг пальца либо пястных костей - ограниченность донорских костных ресурсов;

4) проблематично использование данного комплекса тканей для ликвидации дефектов фаланг 4 и 5 пальцев ввиду ограниченной длинны сосудистой ножки лучевой артерии.

Задачами, решаемыми предлагаемым нами способом, являются:

- повышение надежности и качества оперативного вмешательства;

- стимуляция репаративного остеогенеза в пораженных костях с целью восстановления их структуры и механической прочности;

- отсутствие возможности возникновения вышеперечисленных серьезных осложнений после перемещения комплекса тканей на лучевой артерии;

- ликвидация болевого синдрома;

- восстановление силы и функции конечности;

- возможность использования комплексов тканей для ликвидации дефектов всех локализаций на кисти, в том числе на проксимальной и дистальной сосудистых ножках;

- повышение качества жизни пациента.

Поставленные задачи решает новый способ пластики дефектов костей кисти при заболеваниях и последствиях повреждений, включающий удаление патологического очага и замещение образовавшегося дефекта аутокостным трансплантатом на сосудистой ножке с последующей его фиксацией, причем аутокостный трансплантат формируют из пястной кости на межпястном сосудистом пучке путем его перевязки в проксимальной или дистальной части, причем при фиксации трансплантата у места входа сосудов в зону пораженной кости рассверливают отверстие размером в 1,5 раза более диаметра сосудов пучка, для пластики дефектов пястных костей используют трансплантат на проксимальной сосудистой ножке, для пластики дефектов фаланг пальцев используют трансплантат на дистальной сосудистой ножке.

Первоначально удаляется патологический очаг в фаланге пальца (удаление опухоли, некротических тканей при остеомиелите, освежение зоны ложного сустава). Затем из диафиза любой пястной кости одноименной кисти забирается аутокостный трансплантат необходимых размеров (не более 1/3 диаметра, чтобы не уменьшить прочность кости в донорской зоне) на питающей сосудистой ножке, состоящей из одноименной межпястной артерии и сопровождающих ее вен. Для ликвидации дефектов костной ткани на уровне пястных костей формируют лоскут на проксимальной сосудистой ножке (перевязка и пересечение сосудов на уровне дистальных головок пястных костей - вариант 1). При заполнении костной полости в фалангах пальцев перевязка и пересечение сосудистого пучка на уровне проксимальных головок пястных костей - перемещение на дистальной сосудистой ножке (вариант 2).

Кровоснабжаемый костный комплекс тканей перемещают в реципиентную зону на сосудистой ножке - по типу островкового лоскута (возможно перемещение как на проксимальной, так и на дистальной ножке). Фиксация костного трансплантата осуществлялась путем заклинивания его в канале диафиза (при ложных суставах) либо свободно в костной полости (при опухолях). При фиксации комплекса тканей особое внимание обращали на профилактику сосудистых расстройств в межпястном сосудистом пучке - у места входа ножки в зону пораженной кости рассверливали отверстие до диаметра в 1,5 раза больше диаметра входящих сосудов. Дополнительная фиксация всей кисти осуществлялась с помощью наложения гипсовых повязок.

Схема, иллюстрирующая поэтапное выполнение операции, представлена на фиг.1-4.

1. На фигуре №1-2 показан вариант применения кровоснабжаемого костного комплекса тканей для закрытия дефекта в пястной кости на проксимальной сосудистой ножке.

2. Фигура №1. Костный трансплантат (1) из 2 пястной кости, на 2 межпястном сосудистом пучке (2) перевязан у дистальной части трансплантата (3). Зона ложного сустава 3 пястной кости (4).

3. Фигура №2. Костный трансплантат (1) из 2 пястной кости, перемещен на межпястном сосудистом пучке (2) в зону поражения 3 пястной кости, у входа в кость рассверлен канал (5) для входящего пучка.

4. На фигуре №3-4 показан вариант применения кровоснабжаемого костного комплекса тканей для закрытия дефекта фаланги пальца на дистальной сосудистой ножке.

5. Фигура №3. Костный трансплантат (1) из 2 пястной кости, на 2 межпястном сосудистом пучке (2) перевязан у проксимальной части трансплантата (3). Зона деструкции основной фаланги 2 пальца (6).

6. Фигура №4. Костный трансплантат (1) из 2 пястной кости, перемещен на межпястном сосудистом пучке (2) в зону поражения основной фаланги 2 пальца (6).

Таким образом:

1. Кровоснабжаемый костный трансплантат не подвергается перестройке, сохраняя свою структуру без утраты прочности, и является дополнительным источником кровоснабжения и костеобразования для пораженных деструктивным процессом костей.

2. Перемещение в зону поражения костей кисти комплекса тканей, включающего кровоснабжаемый костный трансплантат из пястной кости, приводит к первичному сращению последнего с реципиентным ложем.

3. Кровоснабжаемый костный аутотрансплантат коренным образом изменяет местные условия в направлении стимуляции репаративного остеогенеза в пораженных костях кисти.

4. Кровоснабжаемый костный аутотрансплантат устойчив к инфекции, обеспечивает резорбцию оставшихся очагов некроза в пораженных костях, сохраняя глубже расположенные анатомические структуры.

5. Не травмируются отдаленные донорские области человеческого тела, что еще, кроме того, предупреждает развитие вышеперечисленных серьезных осложнений в послеоперационном периоде.

6. Не используются в качестве сосудистой ножки магистральные артерии кисти, что профилактирует развитие ишемии кисти в целом.

7. Возможно использование нескольких кровоснабжаемых костных трансплантатов на всех межпястных артериях без угрозы ишемии кисти, что оптимально при наличии множественных дефектов костей кисти (поражение нескольких костей опухолевым процессом или остеомиелитом).

8. Сращение между кровоснабжаемым трансплантатом и костями наступает в обычные средние сроки сращения переломов.

Клинический пример

Вариант 1. Костный трансплантат на проксимальной сосудистой ножке

Больной Ф., 18 лет, история болезни №4516, военнослужащий по призыву поступил в клинику ТВМедИ с диагнозом: Ложный сустав диафиза 5 пястной кости правой кисти со стойким умеренным нарушением функции.

3 месяца тому назад во время падения на правую кисть получил закрытый перелом 5 пястной кости. Проводилось консервативное лечение гипсовым лонгетом в течение 1 месяца. После снятия иммобилизации беспокоили боли в правом кистевом суставе при движениях, деформация в области перелома и наличие патологической подвижности, что значительно нарушало функцию конечности.

При осмотре в клинике ТВМедИ через 3 месяца после травмы выявлен ложный сустав диафиза 5 пястной кости. На фигуре №5 - зона ложного сустава 5 пястной кости (4).

После проведенного исследования и предоперационной подготовки, включавшей в себя сосудистую терапию, выполнена операция согласно предлагаемому нами способу.

Этапы оперативного вмешательства:

Первый этап. Продольный синусоидальный разрез на тыле правой кисти длиной 8 см. Сухожилия разгибателей над 5 пястной костью сдвинуты в сторону. Проведено разъединение отломков 5 пястной кости с удалением между ними патологически измененной ткани (хрящевой) и реканализацией диафизов.

Второй этап. На фигуре №6 - взят костный фрагмент (1) из дистальной трети 4 пястной кости размерами 3×0,2×0,2 см на одноименном межпястном сосудистом пучке (2).

Артерия и сопровождающие ее вены пересечены и перевязаны в области дистальной части костного трансплантата. В области входа сосудистой ножки в 5 пястную кость было выполнено предварительное рассверливание окна диаметром более диаметра сосудистого пучка в 1,5 раза - с целью профилактики сдавления сосудистой ножки. Сформированный костный кровоснабжаемый трансплантат на сосудистой ножке перемещен интрамедуллярно в диафиз 5 пястной кости. На фигуре №7 - консолидация перелома 5 пястной кости и внедренный в костномозговой канал трансплантат (1). На компьютерной томограмме кисти - фигура №8 - костный трансплантат (1) в костномозговом канале 5 пястной кости.

Третий этап. Дополнительная фиксация спицей. Ушивание раны. Иммобилизация гипсовым лонгетом.

В послеоперационном периоде проводили антибиотико- и витаминотерапию, сосудистую терапию, ЛФК. Через месяц после операции снят гипсовый лонгет. Спустя 40 дней восстановился полный объем движений в суставах кисти. Нарушения чувствительности и кровообращения нет.

Вариант 2. Костный трансплантат на дистальной сосудистой ножке

Больной К., 38 лет, история болезни №4516, бухгалтер, поступил в клинику ТВМедИ с диагнозом: Энхондрома средней фаланги 4 пальца правой кисти со стойким умеренным нарушением функции. На фигуре №9 - зона поражения опухолевым процессом средней фаланги 4 пальца (6).

Вышеуказанное образование с прогрессирующей деформацией средней фаланги беспокоит в течение 6 месяцев. Больной консультирован онкологом и рекомендовано оперативное лечение ввиду угрозы возникновения патологического перелома и прогрессирующего нарушения функции конечности.

После проведенного исследования и предоперационной подготовки, включавшей в себя сосудистую терапию, выполнена операция согласно предлагаемому нами способу.

Этапы оперативного вмешательства:

Первый этап. Продольный синусоидальный разрез на тыле правой кисти с переходом на фаланги 4 пальца длиной 8 см. Сухожилия разгибателя сдвинуты в сторону. Проведена остеотрепанация по тыльной поверхности средней фаланги, выпилена задняя (тыльная) стенка средней фаланги 4 пальца с формированием окна 2×0,5 см. Удалена опухолевая ткань, представленная хрящевыми клетками по типу «икры», полость обработана спиртом и трипсином.

Второй этап. На фигуре №10 - взят костный трансплантат (1) из 4 пястной кости размерами 3×0,2×0,2 см на одноименном межпястном сосудистом пучке (2), костная полость в средней фаланге (6) подготовлена к пластическому ее закрытию.

Артерия и сопровождающие ее вены пересечены и перевязаны в области проксимальной части костного трансплантата. На фигуре №11 - сформированный костный кровоснабжаемый трансплантат (1) на дистальной сосудистой ножке (2) перемещен в образовавшуюся костную полость средней фаланги 4 пальца и свободно уложен на дно без дополнительной фиксации. На фигуре №12, 13, 14 - на рентгенограммах и срезах томограмм в сагиттальной и фронтальной плоскости костный трансплантат (1) внедрен в костную полость средней фаланги 4 пальца кисти.

Третий этап. Ушивание раны. Иммобилизация гипсовым лонгетом.

В послеоперационном периоде проводили антибиотико- и витаминотерапию, сосудистую терапию, ЛФК. Через 1,5 месяца после операции снят гипсовый лонгет. Спустя 2 месяца восстановился полный объем движений в суставах кисти. Нарушения чувствительности и кровообращения нет.

Таким образом, предлагаемый способ пластики дефектов костей кисти при заболеваниях и последствиях повреждений кровоснабжаемыми аутокостными комплексами тканей позволяет повысить надежность и качество оперативного вмешательства; уменьшить количество осложнений, восстановить функцию конечности; применить раннюю активизацию оперированного сегмента, сократить сроки лечения, что обеспечивает быструю социальную и трудовую реабилитацию пострадавших и повышает, в целом, качество жизни пациента.

Литература

1. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., Николаев В.Ф., Никитин Д.Г. Костная и мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов // Санкт-Петербург: Издательство «ЛИГ», 2002. - С 100-101.

Способ пластики дефектов костей кисти при заболеваниях и последствиях повреждений, включающий удаление патологического очага и замещение образовавшегося дефекта аутокостным трансплантатом на сосудистой ножке с последующей его фиксацией, отличающийся тем, что аутокостный трансплантат формируют из пястной кости на сосудистом пучке, проходящем в межпястном промежутке, путем его перевязки и пересечения в проксимальной или дистальной части, причем при фиксации трансплантата у места входа сосудов в зону пораженной кости рассверливают отверстие размером в 1,5 раза более диаметра сосудов пучка, причем для пластики дефектов пястных костей используют трансплантат на проксимальной сосудистой ножке, а для пластики дефектов фаланг пальцев используют трансплантат на дистальной сосудистой ножке.