Способ лечения миопии высокой степени
Владельцы патента RU 2340317:
Федеральное государственное учреждение "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (RU)
Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для лечения миопии. Проводят переднюю кератотомию. Затем производят имплантацию ИОЛ через самогерметизирующийся роговичный тоннель, выполненный в сильном меридиане. Через 30 дней после операции проводят диплоптическое лечение на бинариметре в условиях свободной гаплоскопии в течение 10 дней. Способ обеспечивает восстановление бинокулярной функции зрительной системы у пациентов с высокой миопией, сокращает сроки лечения. 3 табл.
Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии.
Миопия высокой степени является наиболее распространенной причиной снижения остроты зрения. Прогрессирование миопического процесса, особенно на фоне высоких зрительных нагрузок, обусловливает появление миопии высокой степени уже в молодом возрасте, причем 70% из числа этих больных составляют лица в возрасте 20-40 лет. В связи с этим рациональная коррекция аметропии в современных условиях приобретает огромную социальную значимость, так как выраженное снижение функций зрительной системы может стать причиной ранней инвалидности.
Существующие способы коррекции миопии высокой степени не всегда обеспечивают полную клинико-социальную реабилитацию больных. Традиционные способы коррекции, такие как очки и контактные линзы, зачастую не позволяют достигнуть желаемого результата, так как переносимая коррекция не дает максимальной остроты зрения, а полная сопровождается астенопическими жалобами.
Хирургические способы коррекции объединяют различные по технике и механизму действия операции, направленные на улучшение общей рефракции глаза за счет воздействия на роговицу или хрусталик.
Известны способы лечения путем выполнения передней кератотомии. Острым ножом делают определенное число радиальных надрезов от зрачковой зоны до лимбальной склеры. При миопии высокой степени выполняют склеропластические операции, которые заключаются в наложении своеобразного бандажа, преимущественно на заднюю поверхность глаза, чтобы предупредить дальнейшее растяжение склеры в этом отделе (Аветисов Э.С. Близорукость. М.: Медицина. - 1986. - С.194-201).
Известен способ лечения при миопии высокой степени, по которому сначала проводят меридиальную склеропластику, затем по прошествии не менее двух недель для устранения остаточной миопии осуществляют имплантацию фактической отрицательной интраокулярной линзы. Имплантацию проводят через склеральный тоннель (Патент РФ №2134563, 1999, М. кл. A61F 9/013).
Наиболее близким является способ коррекции высокой миопии путем последовательного комбинирования неполостного метода хирургической коррекции - передняя дозированная кератотомия и полостного - имплантация отрицательной факичной интраокулярной линзы. Временной интервал между двумя хирургическими вмешательствами на одном и том же глазу составляет не менее 6 месяцев (Патент РФ №2144808, 2000, А61F 9/007).
Однако известные способы коррекции миопии высокой степени путем имплантации факичных ИОЛ не могут полностью устранить нарушения бинокулярного зрения у пациентов с высокой миопией, поэтому для полноценной реабилитации близоруких пациентов после хирургической операции необходимо проведение дополнительного курса лечения для формирования новой функциональной системы.
Техническим результатом предлагаемого способа является восстановление бинокулярной функции зрительной системы у пациентов с высокой миопией, а также сокращение сроков лечения.
Новым в достижении технического результата является то, что кератотомию выполняют одновременно с имплантацией факичной интраокулярной линзы.
Новым является также то, что имплантацию осуществляют через самогерметизирующий роговичный тоннель, выполненный в сильном меридиане.
Новым является также и то, что через 30 дней после операции проводят диплоптическое лечение на бинариметре в условиях свободной гаплоскопии в течение 10 дней.
Роговичный самогерметизирующий разрез в сильном меридиане выполняют длиной 3,5 мм и не накладывают швы, что позволяет сократить сроки реабилитации пациента.
Имплантация факичной интраокулярной линзы одновременно с выполнением кератотомии обеспечивает сокращение сроков лечения.
Проведение диплоптического лечения на бинариметре в условиях свободной гаплоскопии позволяет осуществить направленное воздействие на сенсорный, моторный и проприоцептивный механизмы бинокулярного зрения, одновременно положительно воздействовать на вергенцию, аккомодацию, фузионную способность, восприятие глубины и стереозрение. В результате лечения формируется нормальное восприятие абсолютной и относительной удаленности объектов, их величины и трехмерности, повышается острота зрения и улучшается стереовосприятие, таким образом восстанавливается нормальная работа функциональной зрительной системы.
Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что предлагаемый способ отличается от известного тем, что кератотомию выполняют одновременно с имплантацией факичной интраокулярной линзы, причем имплантацию осуществляют через самогереметизирующий роговичный тоннель, выполненный в сильном меридиане, и через 30 дней после операции проводят диплоптическое лечение на бинариметре в условиях свободной гаплоскопии в течение 10 дней, что соответствует критерию «новизна».
Новая совокупность признаков обеспечивает восстановление бинокулярной функции зрительной системы у пациентов после имплантации интраокулярной линзы, сокращение сроков лечения и послеоперационных осложнений, что соответствует критерию «промышленная применимость».
Способ осуществляют следующим образом.
Перед операцией проводят две лазерные иридэктомии во взаимно перпендикулярных меридианах. Больным проводят анестезию ретробульбарной инъекцией. Затем проводят акинезию 2% новокаином, в конъюнктивальный мешок дважды инстиллируют 1% дикаин и накладывают блефаростат. С помощью кератотомического ножа делают надрез роговицы глубиной, зависящей от толщины роговицы, по заранее нанесенной на роговице разметке. Формируют два парацентеза и один роговичный самогерметизирующийся разрез в сильном меридиане. В переднюю камеру вводят вискоэластик «Провиск». Далее выполняют имплантацию факичной ИОЛ через роговичный тоннель, оптическую силу которой рассчитывают заранее, индивидуально для каждого пациента. Линзу вводят сначала в переднюю камеру, затем последовательно имплантируют ее нижнюю гаптическую часть в заднюю камеру глаза между радужной оболочкой и хрусталиком. После этого с помощью шпателей заводят верхнюю гаптическую часть линзы в заднюю камеру, удаляют вискоэластик из передней камеры. Швы на роговичный разрез не накладывают. Под конъюнктиву вводят дексазон и гентамицин. Снимают блефаростат и накладывают асептическую повязку.
Через месяц после операции проводят диплоптическое лечение на бинариметре в условиях свободной гаплоскопии в течение 10 дней. Занятия проводят следующим образом. Устанавливают каретку с тестами (двойными изображениями с маркировочными деталями, соответствующими отдельно правому и левому глазу) на расстоянии 5-20 см от глаз пациента, межтестовое расстояние соответствует межзрачковому расстоянию. Пациент фиксирует взгляд за плоскостью тестов. При этом возникает явление физиологического двоения (пациент видит четыре тест-объекта). Меняя расстояние между тест-объектами, достигают относительно устойчивого восприятия бинокулярного зрительного образа. Затем плавно уменьшают межтестовое расстояние. При тенденции к раздвоению бинокулярного зрительного образа вновь увеличивают межтестовое расстояние до получения устойчивого бинокулярного зрительного образа. Медленно и постепенно уменьшая межтестовое расстояние до минимально возможного, стремятся достичь устойчивого видения бинокулярного зрительного образа. После этого медленно уменьшают расстояние от тестов до глаз пациента. При получении устойчивого восприятия бинокулярного зрительного образа при минимальном межтестовом расстоянии и расстоянии от глаз до тестов 20-10 см приступают к тренировке глубинного зрения. Изменяя межтестовое расстояние, изменяют удаленность бинокулярного зрительного образа в пространстве. Если пациент ощущает изменение удаленности бинокулярного зрительного образа от глаз, приступают к оценке пространственного зрительного восприятия. Для этого устанавливают каретку с тестами на расстоянии 15 см от глаз. В качестве объекта бификсации используют кольцо диаметром 10 см, установленное на расстоянии 50 см от глаз. Пациент должен совместить бинокулярный зрительный образ с плоскостью кольца, изменяя расстояние между тестами. Последовательно повторяют исследование при расстоянии от глаз до объекта бификсации, равном 60, 70, 80, 90, 100 см, после этого приступают к тренировке аккомодационной способности. Для этого используют тесты с одинаковыми рисунками при постоянном расстоянии между тестами 30-40 мм. После появления у пациентов устойчивого бинокулярного зрительного образа каретку постепенно приближали к глазам пациента до потери четкости восприятия бинокулярного зрительного образа, а затем удаляли от глаз пациента также до потери четкости бинокулярного зрительного образа. Другим вариантом тренировки аккомодационной способности является использование положительной и отрицательной оптики возрастающей силы с интервалом 0,5 диоптрий. При этом расстояние от тестов до глаз пациента не меняют, а силу корригирующих линз увеличивают также до потери четкости восприятия бинокулярного зрительного образа. Если четкость изображения не восстанавливают, начинают относительно быстро увеличивать расстояние между тестами до тех пор, пока не появится ощущение четкости всего бинокулярного зрительного образа.
Было прооперированно 58 глаз у 29 пациентов с близорукостью высокой степени. Среди них 21 женщина и 8 мужчин. Возраст пациентов варьировал от 18 до 37 лет. Предоперационная рефракция: сферический компонент от -6,0 Д до -21,0 Д, цилиндрический компонент от -0,5 Д до -5,5 Д. У всех пациентов исследовали структурно- функциональное состояние зрительной системы до операции, через одну неделю и через месяц после операции, а также после курса лечения на бинариметре.
Для всесторонней оценки структурно-функционального состояния зрительной системы у больных с миопией высокой степени и механизмов изменения структурно-функционального после имплантации факичной линзы и последующей бинариметрии были использованы следующие исследования: рефрактометрия и кератометрия, визометрия (с коррекцией и без коррекции), электрофизиологические исследования, тонометрия, периметрия, биометрия, оптическая когерентная томография, визоконтрастометрия. Проводили исследования фузионных резервов, темновой адаптации, полей взора, стереотеста Ланга, характера зрения, объема и запаса аккомодации, определяли наличие или отсутствие стереокинетического глубинного зрения. Результаты исследований представлены в таблице 3.
Через 6 месяцев и через год после лечения состояние бинокулярной функции зрительной системы у пациентов оставалось стабильным.
Предлагаемый способ лечения миопии высокой степени поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Лечение миопии высокой степени без дополнительного лечения на бинариметре.
Пациент: Лысенко Л.Г. Дата рождения: 18.10.1984 г.
Операции: левый глаз - 19.09.05 г. имплантация отрицательной ИОЛ - (-) 16,0 Д и тангенциальная кератотомия.
Правый глаз - 20.09.05 г. имплантация отрицательной ИОЛ - (-) 12,0 Д и тангенциальная кератотомия.
| Таблица 1 | |||
| Зрительные функции | До операции | После имплантации ИОЛ | После операции через 1 мес |
| Visus без коррекции (усл.ед.) | 0,03 | 0,65 | 0,65 |
| Visus с коррекцией (усл.ед.) | 0,5 | 0,7 | 0,7 |
| Сферическая рефракция (Дпт) | -16,0 | -0,75 | -0,5 |
| Цилиндрическая рефракция (Дпт) | -3,5 | -0,5 | -0,5 |
| Характер зрения бинокулярный (м) | 2,0 | 4,0 | 4,0 |
| Характер зрения одновременный (м) | 3,0 | 1,0 | 1,0 |
| Фузионные резервы (градусы) | 15 | 15 | 15 |
| Стереотест Ланга (сек) | 0 | 2600 | 2600 |
| Глубинное зрение | отсутствует | отсутствует | отсутствует |
| Положительная часть относительной аккомодации (Дпт) | 4,0 | 2,5 | 2,5 |
| Отрицательная часть относительной аккомодации (Дпт) | 4,0 | 4,0 | 4,0 |
| Объем абсолютной аккомодации (Дпт) | 2,2 | 5,5 | 6,1 |
| Визоконтрастометрия (усл.ед.) | 4 | 15 | 14 |
Получить стабильно высокие результаты послеоперационной рефракции и улучшить функции зрительной системы не удалось
Пример 2
Пациент: Пихлаева В.В.
Дата рождения 27.04.1979 г.
Операции: правый глаз - 03.10.2005 г. имплантация отрицательной ИОЛ (-)12,0Д + тангенциальная кератотомия.
Левый глаз - 05.10.2005 г. имплантация отрицательной ИОЛ (-)12,0Д + тангенциальная кератотомия.
| Таблица 2 | |||
| Зрительные функции | До операции | После имплантации ИОЛ | После операции и последующей бинариметрии |
| Visus без коррекции (усл.ед.) | 0,03 | 0,65 | 0,8 |
| Visus с коррекцией (усл.ед.) | 0,6 | 0,65 | 0,95 |
| Сферическая рефракция (Дпт) | -11,5 | -0,75 | -0,75 |
| Цилиндрическая рефракция (Дпт) | -2,5 | -0,75 | -0,75 |
| Характер зрения бинокулярный (м) | 3,0 | 4,0 | 5,0 |
| Характер зрения одновременный (м) | 2,0 | 1,0 | 0 |
| Фузионные резервы (градусы) | 15 | 22 | 25 |
| Стереотест Ланга (сек) | 0 | 2350 | 3550 |
| Глубинное зрение | отсутствует | отсутствует | присутствует |
| Положительная часть | 2,0 | 1,0 | 4,0 |
| относительной аккомодации (Дпт) | |||
| Отрицательная часть относительной аккомодации (Дпт) | 4,0 | 3,0 | 3,5 |
| Объем абсолютной аккомодации (Дпт) | 3,2 | 5,7 | 8,5 |
| Визоконтрастометрия (усл.ед.) | 16 | 19 | 26 |
В результате лечения у пациентки получены высокие результаты послеоперационной рефракции и восстановлена бинокулярная функция зрительной системы. При наблюдении за пациенткой в течение года результаты лечения оставались стабильными.
Таким образом, предлагаемый способ лечения миопии высокой степени является эффективным, так как позволяет не только получить стабильно высокие результаты послеоперационной рефракции, но и улучшить функции зрительной системы.
| Таблица 3 | |||
| Динамика зрительных функций у пациентов с миопией высокой степени после имплантации факичных ИОЛ и последующей бинариметрии (М±m) | |||
| Зрительные функции | До операции | После имплантации ИОЛ | После операции и последующей бинариметрии |
| Visus без коррекции (усл.ед.) | 0,04±0,03 | 0,63±0,03 | 0,77±0,06 |
| Р1-2<0,001 | Р2-3<0,05 | ||
| Visus с коррекцией (усл.ед.) | 0,6±0,03 | 0,77±0,03 | 0,85±0,03 |
| P1-2<0,001 | |||
| Сферическая рефракция (Дпт) | -14,8±0,56 | -0,3±0,1 | -0,12±0,05 |
| Р1-2<0,001 | |||
| Цилиндрическая рефракция (Дпт) | -1,3±0,19 | -0,9±0,15 | -0,6±0,15 |
| Характер зрения бинокулярный (м) | 2,7±0,3 | 3,9±0,28 | 4,7±0,23 |
| Р1-2<0,01 | |||
| Характер зрения одновременный (м) | 1,5±0,3 | 1,1±0,28 | 0,3±0,23 |
| Фузионные резервы (градусы) | 22,5±1,48 | 24,8±1,5 | 30,5±2,33 |
| Р2-3<0,05 | |||
| Стереотест Ланга (сек) | 560±239,9 | 1478±229,7 | 2915±341,8 |
| Р1-2<0,01 | Р2-3<0,001 | ||
| Глубинное зрение (усл.ед.) | 1,88±0,07 | 1,6±0,1 | 1,2±0,1 |
| Р1-2<0,05 | Р2-3<0,01 | ||
| Положительная часть относительной аккомодации (Дпт) | 2,5±0,36 | 1,9±0,32 | 4,0±0,48 |
| Р2-3<0,001 | |||
| Отрицательная часть относительной аккомодации (Дпт) | 3,04±0,21 | 3,6±0,24 | 3,96±0,41 |
| Объем абсолютной аккомодации (Дпт) | 4,7±0,35 | 7,9±0,31 | 9,4±0,42 |
| P1-2<0,001 | Р2-3<0,01 | ||
| Визоконтрастометрия (усл.ед.) | 5,8±0,83 | 11,4±0,15 | 14,7±1,23 |
| P1-2<0,001 | Р2-3<0,05 |
Способ лечения миопии высокой степени, включающий проведение передней кератотомии с имплантацией отрицательной факичной интраокулярной линзы, отличающийся тем, что кератотомию выполняют одновременно с имплантацией факичной интраокулярной линзы, причем имплантацию осуществляют через самогерметизирующей роговичный тоннель, выполненный в сильном меридиане, и через 30 дней после операции проводят диплоптическое лечение на бинариметре в условиях свободной гаплоскопии в течение 10 дней.
