Способ лапароскопической гепатикоеюностомии при панкреатодуоденальной резекции


 


Владельцы патента RU 2532360:

Цвиркун Виктор Викторович (RU)
Тютюнник Павел Станиславович (RU)
Хатьков Игорь Евгеньевич (RU)
Израилов Роман Евгеньевич (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лапароскопической гепатикоеюностомии при панкреатодуоденальной резекции. Осуществляют резекцию поджелудочной железы. Формируют панкреатоеюноанастомоз конец-в-бок на изолированной по Ру петле тощей кишки. Выполняют гепатикоеюностомию. Выполняют вскрытие просвета кишки на расстоянии 10-15 см от сформированного панкреатоеюноанастомоза, соответствующее диаметру общего печеночного протока. Первый вкол осуществляют на 9 часах. После формирования узла создают тракцию за свободный конец нити к правому плечу больного для расправления задней стенки общего печеночного протока. Формируют заднюю губу анастомоза обвивным непрерывным швом с шагом шва 0,1-0.3 см до уровня 3 часов. Формируют второй узел. Формируют переднюю губу анастомоза обвивным непрерывным швом с шагом шва 0.1-0.3 см. По достижению 9 часов свободные концы нити связывают между собой. Способ обеспечивает уменьшение травматичности операции, сокращение сроков лечения и снижение риска возникновения послеоперационных вентральных грыж за счет проведения оперативного вмешательства лапароскопически без повреждения мышц передней брюшной стенки и формирования надежного анастомоза. 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а точнее к хирургии поджелудочной железы, а именно к лапароскопической панкреатоеюностомии при панкреатодуоденальной резекции.

Известен способ гепатикоеюностомии по Ру, выполняемый из широкого лапаротомного доступа путем формирования межкишечного анастомоза по Ру и билиодигестивного соустья (1 - Петровский Б.В. и др. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных протоков. - М.: Медицина, 1980. - С.91-93).

Такая операция из-за широкого доступа является весьма травматичной, что часто приводит к послеоперационным осложнениям и длительным срокам реабилитации больных в послеоперационном периоде.

Наиболее близким к заявляемому является способ гепатикоеюностомии по Ру, включающий паракостальный доступ в правом подреберье, выделение зоны стриктуры гепатикохоледоха, формирование межкишечного анастомоза по Ру и билиодигестивного анастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки («Оперативная хирургия». /Под общей ред. проф. И. Литтманна. Будапешт. 1985 г., с.323, 327, 628-629). В этом способе при использовании паракостального доступа (например, разреза Кохера, длина которого 15-20 см) пересекают мышцы в правом подреберье, что сопровождается повреждением 3-4 нервных стволов. Вместе с нервами пересекаются и артерии, и нервные стволы, что приводит к дегенерации мышц с последующими расстройствами функции брюшного пресса и возникновению послеоперационной вентральной грыжи (Калиновская A.M. «Оперативные доступы к желчным путям». - «Хирургия», 1948. - №7. - С.32). Пребывание в стационаре после такой операции обычно составляет не менее 14 суток. Данный способ принят за прототип.

Целью настоящего изобретения является сокращение сроков лечения и снижение риска возникновения послеоперационных вентральных грыж путем уменьшения травматичности способа.

Технический результат достигается тем, что осуществляют резекцию поджелудочной железы, формируют панкреатоеюноанастомоз конец-в-бок на изолированной по Ру петле тощей кишки, выполняют гепатикоеюнотомию, на расстоянии 10-15 см от сформированного панкреатоеюноанастомоза выполняют вскрытие просвета кишки, соответствующее диаметру общего печеночного протока, первый вкол осуществляют на 9 часах, после формирования узла создают тракцию за свободный конец нити к правому плечу больного для расправления задней стенки общего печеночного протока, обвивным непрерывным швом с шагом шва 0,1-0,3 см формируют заднюю губу анастомоза с 9 до уровня 3 часов, где формируют второй узел, далее обвивным непрерывным швом с шагом шва 0,1-0,3 см формируют переднюю губу анастомоза, по достижению 9 часов свободные концы нити связывают между собой, причем шаг шва зависит от диаметра общего печеночного протока.

Способ осуществляется следующим образом.

Методика формирования гепатикоеюноанастомоза с отдельным вшиванием общего печеночного протока в боковую стенку тощей кишки. Первым этапом реконструктивного этапа формируют панкреатикоеюноанастомоз на петле тощей кишке. Петлю тощей кишки после пересечения последней переводят в верхний этаж брюшной полости справа от средних ободочных сосудов. Отступив 10-15 см от панкреатоеюноанастомоза на той же петле тощей кишки формируют соустье между общим печеночным протоком и тощей кишкой.

Для формирования используют нить на атравматичной игле. Длина нити рассчитывается по длине лапароскопического инструмента, это необходимо для формирования двух непрерывных полуокружных швов на общем печеночном протоке. В первую очередь формируют узловой шов между общим печеночным протоком на 9 часах и петлей тощей кишки, просвет которой заблаговременно вскрывают ультразвуковым скальпелем. Диаметр отверстия в петле тощей кишки зависит от диаметра общего печеночного протока. Таким образом, точка первого вкола первого шва располагается на расстоянии 0,1-0,2 см от края резекции общего печеночного протока. Причем вкол осуществляется снаружи вовнутрь, чтобы узел формировался снаружи анастомоза. Точка второго вкола первого шва находится на расстоянии 0,1-0,2 см от края вскрытия тонкой кишки. Направление вкола, в свою очередь, противоположно направлению первого вкола первого шва и является изнутри наружу. Завязывание первого шва осуществляется за счет формирования хирургического узла и двух или трех одинарных узлов. После формирования первого узла на 9 часах начинается формирование первого полуокружного непрерывного шва по часовой стрелке с девяти до трех часов. Далее второй ассистент постоянно осуществлял натяжение нити с помощью мягкого зажима, установленного через лапароскопический порт, до окончания наложения непрерывного шва на переднюю стенку анастомоза и завязывания нити. Оптимальное соединение тканей достигается благодаря указанной фиксации и тракции свободного конца нити вверх и вправо, за счет этого достигается угол, равный девяноста градусам между линией шва и направлением иглы. Непрерывный обвивной шов с шагом 0,1-0,3 см продолжается вплоть до трех часов. В этой точке формируется узел с петлей используемой нити. Формирование второго узла предотвращает сужение кольца гепатикоеюноанастомоза. Направление второго полуокружного шва противоположно направлению первого полуокружного шва. Формирование передней стенки анастомоза являлось продолжением этапа формирования задней стенки. Расстояние между вколами равно 0,1-0,3 см. Следует отметить, что дополнительной фиксации нити ассистентом после вкола очередного стежка не производится, дабы не создавать чрезмерной нагрузки нитью на стенку общего печеночного протока и стенки петли тощей кишки. По окончании формирования переднего полуокружною шва свободные концы нити связываются между собой, тем самым замыкая кольцо из двух полуокружных швов.

Способ далее поясняют примеры его реализации.

Пример 1.

Больная М., 39 лет, поступила с диагнозом внутрипротоковая муцинозная неоплазия, по данным компьютерной томографии с внутривенным контрастированием диаметр общего печеночного протока не расширен и составляет 4 мм.

Петлю тощей кишки, участвующую в анастомозировании с культей поджелудочной железы и общим печеночным протоком, проводят позади ободочной кишки через предварительно сформированное окно в брыжейке ободочной кишки справа от средних ободочных сосудов. После формирования термино-латерального инвагинационного панкреатоеюноанастомоза выполняется формирование гепатикоеюноанастомоза. В первую очередь формировался узловой шов нитью на атравматичной игле между общим печеночным протоком на 9 часах и петлей тощей кишки. Просвет петли тощей кишки вскрывали ультразвуковым скальпелем до формирования первого шва. Таким образом, точка первого вкола первого шва располагалась на расстоянии 0,1 см от края резекции общего печеночного протока. Причем вкол осуществлялся снаружи вовнутрь, чтобы узел формировался снаружи анастомоза. Точка второго вкола первого шва находится на расстоянии 0,1 см от края вскрытия тонкой кишки. Направление вкола, в свою очередь, было противоположно направлению первого вкола первого шва и являлось изнутри наружу. Завязывание первого шва осуществлялось за счет формирования хирургического узла и трех одинарных узлов. После формирования первого узла на 9 часах формировался первый полуокружный непрерывный обвивной шов с шагом шва 0,1 см по часовой стрелке с девяти до трех часов. Далее второй ассистент постоянно осуществлял натяжение нити с помощью мягкого зажима, установленного через лапароскопический порт, до окончания формирования непрерывного шва на переднюю стенку анастомоза и завязывания нити. Угол между линией анастомоза и направлением атравматичной иглы составлял 90 градусов. Непрерывный обвивной шов продолжается вплоть до трех часов. В этой точке формировался узел с петлей используемой нити. Направление второго полуокружного шва было противоположно направлению первого полуокружного шва. Формирование передней стенки анастомоза являлось продолжением этапа формирования задней стенки. Расстояние между вколами равно 0,1 см. Дополнительной фиксации нити ассистентом после вкола очередного стежка не было, дабы не создавать чрезмерной нагрузки нитью на стенку общего печеночного протока и стенки петли тощей кишки. По окончании формирования переднего полуокружного шва свободные концы нити связываются между собой, тем самым замыкая кольцо из двух полуокружных швов.

Пример 2

Больной З., 39 лет, поступил с диагнозом постхолецистэктомический синдром, пересечение общего печеночного протока, состояние после чрескожной чреспеченочной холангиостомии. По данным холангиографии диаметр общего печеночного протока в его дистальной части 4 мм.

По рассечению спаек после ранее перенесенной лапароскопической холецистэктомии и выделения общего печеночного протока начинается формирование гепатикоеюноанастомоза. В первую очередь формировался узловой шов нитью на атравматичной игле между общим печеночным протоком на 9 часах и петлей тощей кишки. Просвет петли тощей кишки вскрывали ультразвуковым скальпелем до формирования первого шва. Таким образом, точка первого вкола первого шва располагалась на расстоянии 0,1 см oт края резекции общего печеночного протока. Причем вкол осуществлялся снаружи вовнутрь, чтобы узел формировался снаружи анастомоза. Точка второго вкола первого шва находится на расстоянии 0,1 см от края вскрытия тонкой кишки. Направление вкола, в свою очередь, было противоположно направлению первого вкола первого шва и являлось изнутри наружу. Завязывание первого шва осуществлялось за счет формирования хирургического узла и трех одинарных узлов. После формирования первого узла на 9 часах формировался первый полуокружный непрерывный шов с шагом шва 0,3 см по часовой стрелке с девяти до трех часов. Далее второй ассистент постоянно осуществлял натяжение нити с помощью мягкого зажима, установленного через лапароскопический порт, до окончания формирования непрерывного шва на переднюю стенку анастомоза и завязывания нити. Угол между линией анастомоза и направлением атравматичной иглы составлял 90 градусов. Непрерывный обвивной шов продолжается вплоть до трех часов. В этой точке формировался узел с петлей используемой нити. Направление второго полуокружного шва с шагом шва 0,3 см было противоположно направлению первого полуокружного шва. Формирование передней стенки анастомоза являлось продолжением этапа формирования задней стенки. Расстояние между вколами равно 0.2 см. Дополнительной фиксации нити ассистентом после вкола очередного стежка не было, дабы не создавать чрезмерной нагрузки нитью на стенку общего печеночного протока и стенки петли тощей кишки. По окончании формирования переднего полуокружного шва свободные концы нити связываются между собой, тем самым замыкая кольцо из двух полуокружных швов.

Длительность операции 4,5 часа. Послеоперационный период протекал удовлетворительно, без осложнений. На 6-е сутки - контрольная холангиография: анастомоз свободно проходим, затеков контрастного вещества нет.

Через 6 месяцев после операции вернулся к прежней профессиональной деятельности. При магниторезонансной холангиографии, проведенной через 1 год, внутрипеченочные протоки не расширены, зона анастомоза без особенностей. Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет провести операционное вмешательство лапароскопически без повреждения мышц передней брюшной стенки, что снижает травматичность и сокращает нахождения больного в стационаре, предотвращает возникновение послеоперационных осложнений и имеет хороший косметический эффект.

С использованием предлагаемого способа проведено 16 операций лапароскопическим способом по поводу стриктур вирсунгова и общего желчного протока. При последующем катамнестическом наблюдении рецидива стриктуры не было.

Способ лапароскопической гепатикоеюностомии при панкреатодуоденальной резекции, включающий резекцию и наложение анастомоза, отличающийся тем, что осуществляют резекцию поджелудочной железы, формируют панкреатоеюноанастомоз конец-в-бок на изолированной по Ру петле тощей кишки, выполняют гепатикоеюностомию, на расстоянии 10-15 см от сформированного панкреатоеюноанастомоза выполняют вскрытие просвета кишки, соответствующее диаметру общего печеночного протока, первый вкол осуществляется на 9 часах, после формирования узла создают тракцию за свободный конец нити к правому плечу больного для расправления задней стенки общего печеночного протока, обвивным непрерывным швом с шагом шва 0,1-0,3 см формируют заднюю губу анастомоза до уровня 3 часов, где формируют второй узел, далее обвивным непрерывным швом с шагом шва 0,1-0,3 см формируют переднюю губу анастомоза, по достижению 9 часов свободные концы нити связывают между собой.



 

Похожие патенты:

Группа изобретений относится к медицине и может быть использована в детской хирургии, трансплантологии, сердечно-сосудистой хирургии, при операциях на печени, поджелудочной железе, мочеточниках, уретре, микрохирургии.

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют разрез кожи и платизмы вдоль кивательной мышцы.

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для лечения морбидного ожирения. Проводят гастропластику, еюноилеошунтирование, с дистальным отрезком отключенной тонкой кишки и желчным пузырем накладывают холецистоеюноанастомоз.
Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии. Выполняют гастрэктомию и резекцию нижнегрудного отдела пищевода из верхне-срединного лапаротомного доступа.
Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии. Выводят мобилизованную петлю тонкой кишки через лапаротомный разрез.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Двенадцатиперстную кишку отсекают от желудка.
Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. После выделения запирательной артерии, решают вопрос шунтабельности артерии путем измерения скоростных показателей кровотока в запирательной артерии и состояния сосудистой стенки с помощью внутрисосудистого датчика ультразвукового дуплексного сканера для интраоперационного сканирования сосудов.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. Выполняют один доступ к правой, и второй к левым общей сонной и левой подключичной артериям.

Изобретение относится к медицинским инструментам и может быть использовано в хирургии, в частности в ангиохирургии, травматологии и абдоминальной хирургии при работе на сосудах различного диаметра.
Изобретение относится к медицине. Формируют венозный анастомоз «конец в бок» синтетического протеза с подключичной веной на границе с подмышечной веной.

Изобретение относится к экспериментальной медицине и иммунологии и может быть использовано для оценки эффекта электромагнитных волн миллиметрового диапазона (КВЧ) в условиях трехсоставной модели цитостатического воздействия.

Группа изобретений относится к медицине и может быть использована в детской хирургии, трансплантологии, сердечно-сосудистой хирургии, при операциях на печени, поджелудочной железе, мочеточниках, уретре, микрохирургии.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Двенадцатиперстную кишку отсекают от желудка.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Послойно ушивают рану многорядным непрерывным съемным швом.

Изобретение относится к медицине и может быть применимо для фиксации склерального лоскута при антиглаукоматозных операциях. Первый вкол иглы с нитью проводят в место в склере, находящееся на расстояниях 1 мм от внутреннего угла у верхушки склерального лоскута и 1 мм от края разреза, а выкол иглы производят в склеральный лоскут в место, находящееся в 1,5 мм от внутреннего края и в 1 мм от края разреза, второй вкол иглы производят в наружный край склерального лоскута в место, находящееся в 2 мм от вершины лоскута и в 1 мм от разреза, а выкол иглы в склеру производят в место, находящееся в 1 мм от края разреза и в 2,5 мм от наружного угла лоскута, третий вкол производят в основание под лоскутом на расстоянии 1,5 мм от наружного края лоскута, а выкол иглы наружу производят через слои роговицы глаза на расстоянии 1,5 мм от лимба, четвертый вкол иглы в слои роговицы производят в место, находящееся на расстоянии 1,5 мм от лимба, а выкол иглы с нитью под основание лоскута в 1,5 мм от внутреннего края склерального лоскута, пятый вкол производят в 2 мм от основания лоскута у внутреннего края в склеральный лоскут в 1 мм от разреза, шестой завершающий вкол производят в верхушку лоскута в 1,5 мм от наружного края и в 1 мм от разреза, а выкол производят в склеру на расстоянии 1 мм от наружного края верхушки лоскута и в 1 мм от разреза, после чего два конца нити затягивают между собой в узел.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. .

Изобретение относится к медицине. .
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и пульмонологии, и может быть использовано для улучшения течения послеоперационного периода у больных с вентральными грыжами.

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для радикального хирургического лечения эпителиального копчикового хода. .
Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для лечения рака молочной железы. .

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. После выполнения лапаротомии кожу и подкожную клетчатку брюшной стенки мобилизуют.
Наверх