Способ вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии перфорированным полипропиленовым имплантатом

Изобретение относится к медицине, урогинекологии. Устанавливают субфасциально без натяжения имплантат из полипропиленовой сетки с отверстиями и индивидуальными размерами для каждой пациентки в форме равнобедренной трапеции. Высота трапеции определяется как расстояние от интроитуса до вершины купола влагалища. Широкое основание трапеции равно половине расстояния между внутренними поверхностями седалищных бугров плюс два сантиметра. Узкое основание трапеции равно ширине шейки матки плюс два сантиметра. К боковым сторонам сетки, прилегающим к широкому основанию трапеции, нерассасывающейся нитью фиксируют слева и справа два полипропиленовых рукава. Проводят рукава через запирательные отверстия. Задний край полипропиленовой сетки фиксируют к парацервикальным тканям при сохранении матки или к шву по МакКоллу при выполнении гистерэктомии. Передний край сетки фиксируют к лобково-шеечной фасции у переднего разреза влагалища. Влагалище ушивают без иссечения избытка слизистой. Способ позволяет осуществлять хирургическую коррекцию опущения и выпадения внутренних половых органов, цистоцеле у женщин, уменьшает риск осложнений после коррекции тазового пролапса и частоту рецидивов опущения и выпадения внутренних половых органов. 2 з.п. ф-лы, 3 пр., 1 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к оперативной урогинекологии, и может быть использовано для хирургической коррекции опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин.

Проблема оперативного лечения тазового пролапса остается весьма актуальной. По данным различных авторов от 15% до 30% женщин не только пожилого возраста, но и репродуктивного страдают данным заболеванием (Кулаков В.И. Альтернативный подход к хирургической коррекции неправильных положений матки. Акушерство и гинекология, 1995 г., №6, стр.36-39).

До недавнего времени хирургическое лечение пролапса гениталий выполнялось с использованием собственных тканей, что давало до 40% рецидивов (Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин, диссертация доктора медицинских наук, М., 1996 г. - 258 стр.)

Это вполне объяснимо, так как традиционные методы хирургической коррекции тазового пролапса основаны на использовании заведомо несостоятельных собственных тканей. В настоящее время разработаны различные хирургические методы лечения тазового пролапса у женщин с использованием синтетических имплантатов и тканей трансплантатов доноров (Neeraj Kohli, John R. Miklos, 2001 г.).

Экстраперитонеальный неофасциогенез при помощи сетчатого полипропиленового имплантата является патогенетически обоснованным методом лечения опущения и выпадения внутренних половых органов и позволяет повысить эффективность хирургического лечения у пациенток с заведомо несостоятельной соединительной тканью (Шалаев О.Н., Царьков П.В., Васильева Т.Б., Озова М.М. Экстраперитонеальный неофасцеогенез у женщин репродуктивного возраста. Материалы международного конгресса «Дисфункция тазового дна у женщин» - М., 2008 г., стр.69).

Известен способ хирургического лечения тазового пролапса и ректоцеле (Патент RU №2308242, опубликован 20.10.2007 г., МПК A61B 17/42), при котором после задней кольпотомии выделяют ректовагинальную перегородку, выполняют мобилизацию передних порций мышц, поднимающих задний проход, и проводят рассечение фасции передних порций мышц, поднимающих задний проход. Вдоль мышечных волокон, синтетической нитью из рассасывающегося материала ушивают между собой выделенные задние листки правой и левой фасций передних порций мышц, поднимающих задний проход, в ране размещают имплантат, проленовую сетку трапециевидной формы с широким основанием трапеции подобранным по расстоянию у больной между местами прикрепления к нижним ветвям лонных костей передних порций мышц, поднимающих задний проход. Причем широкое основание трапеции размещают проксимально, расправляют имплантат от вершины заднего свода влагалища до нижнего края операционного доступа и фиксируют проксимально его боковые края к надкостнице внутренней поверхности нижних ветвей правой и левой лонных костей в местах прикрепления к ним мышц, поднимающих задний проход, а также фиксируют 2-5 узловыми швами к заднему своду влагалища и к фасции передней стенки прямой кишки нитью из нерассасывающегося материала. Избыток дистальной, узкой части растянутого имплантата рассекают посередине до уровня на один сантиметр выше нижнего края раны влагалища с приданием имплантату формы «штанов». Затем через сформированные отдельные 10-15 мм разрезы в проекции внутренних краев седалищных бугров формируют тупым путем тоннели от кожи к нижним боковым краям раны ректовагинальной перегородки и затем каждую из «штанин» имплантата выводят через сформированные тоннели на кожу промежности с избытком. Имплантат подтягивают за каждую из «штанин», расправляют и растягивают в операционной ране на ушитых между собой задних листках фасций передних порций мышц, поднимающих задний проход, и фиксируют имплантат к ушитым фасциям передних порций мышц, поднимающих задний проход, двумя рядами продольных узловых швов нитью из рассасывающегося материала на расстоянии 10-15 мм между швами. Затем выполняют переднюю леваторопластику над имплантатом 3-4 узловыми швами нитью из рассасывающегося материала. Через разрезы в проекции седалищных бугров «штанины» имплантата фиксируют узловыми швами из нерассасывающегося материала к надкостнице седалищных бугров, избыток имплантата отсекают, раны кожи ушивают. Отсекают отграниченный разрезом избыток задней стенки влагалища и восстанавливают рану влагалища отдельными узловыми швами.

Недостатками данного способа хирургического лечения тазового пролапса и ректоцеле являются возможность коррекции только изолированного ректоцеле, и невозможность устранить цистоцеле и опущение и выпадение матки, в случае атрофии мышц, поднимающих задний проход, невозможно использование данного способа коррекции тазового пролапса, а также увеличение риска развития эрозии стенки влагалища из-за иссечения избытка стенки влагалища.

Известен способ лечения и профилактики постгистерэктомического пролапса у ранее оперированных женщин (Патент RU №2446750, опубликовано 10.04.2012, МПК A61B 17/00), при котором осуществляют влагалищный доступ к куполу влагалища. Затем купол влагалища, культи кардинальных и крестцово-маточных связок экстраперетониально жестко фиксируют нитью к середине синтетической ленты 1,5 см на 50 см. Измерительной лентой отмеряют расстояние от интроитуса до вершины купола влагалища и откладывают от середины синтетической ленты в противоположные стороны полученный показатель, прибавив к нему по 4 см с каждой стороны, и делают отметки маркером. Далее на 2,0 см выше лонного сочленения, по срединной линии выполняют кожный разрез длиной 2,0 см, а затем билатерально, отступив от него по 3,0-4,0 см в каждую сторону, выполняют два аналогичных разреза. Затем синтетическую ленту проводят через урогенитальную диафрагму в паравезикальном пространстве с перфорацией апоневроза наружной косой мышцы живота и выводят через боковые кожные разрезы на передней брюшной стенке с соответствующей стороны. За края синтетической ленты купол влагалища подтягивают до нанесенной ранее отметки. После этого оба свободных конца синтетической ленты проводят в подкожно-жировой клетчатке над апоневрозом и выводят через срединный разрез, где фиксируют между собой проленовой нитью, а затем свободно погружают в подкожно жировую клетчатку без жесткой фиксации к апоневрозу.

Недостатком такого способа лечения тазового пролапса является то, что применение данного способа лечения тазового пролапса возможно только в случае влагалищной гистерэктомии или при развитии рецидива опущения или выпадения внутренних половых органов после ранее перенесенной гистерэктомии, то есть применить данный способ лечения изолированного цистоцеле или ректоцеле невозможно. Проведение синтетической ленты через урогенитальную диафрагму в паравезикальном пространстве сопряжено с риском развития таких осложнений, как перфорация мочевого пузыря, кровотечение из сосудов паравезикальной клетчатки с образованием гематомы.

Известен способ хирургической реконструкции пузырно-влагалищной перегородки при опущении и выпадении передней стенки влагалища и цистоцеле (Патент RU №2262314, опубликовано 20.10.2005, МПК A61B 17/00), включающий ушивание уретровезикального сегмента и дна мочевого пузыря и ушивание пузырно-влагалищной фасции и передней стенки влагалища. При этом ушивают кисетным швом перерастянутую заднюю стенку и дно мочевого пузыря с одновременным перемещением дна мочевого пузыря в область уровезикального сфинктера и между сформированной задней стенкой уретры и мочевого пузыря и пузырно-влагалищной фасцией устанавливают и фиксируют сетку из нити никелида титана, моделируя ее по месту установки в границах от отсепарованной части уретры до шейки матки с обхватом боковых стенок уретры, мочевого пузыря и поддерживающих их мышечно-фасциальных образований до внутренней поверхности дуг лонной кости.

Недостатками такого способа лечения тазового пролапса являются невозможность коррекции ректоцеле и/или выпадения и опущения матки; использование малоизученного имплантата из никелида титана, что может привести к развитию тяжелых осложнений (эрозирование слизистой влагалища и/или мочевого пузыря, экструзия имплантата, реакция отторжения имплантата, гнойно-воспалительные осложнения, формирование избыточного рубцевания); возможно смещение имплантата, как следствие, развитие рецидива цистоцеле, так как предлагаемая сетка фиксируется к мягким тканям, и не прикрепляется к плотным анатомическим структурам (костным и/или связочным, сухожильным).

Наиболее близким к предлагаемому является способ хирургического лечения генитального пролапса, осложненного стрессовым недержанием мочи (Патент RU №2448660, опубликовано 27.04.2012, МПК A61B 17/42), который выбран в качестве прототипа. Способ включает влагалищную экстирпацию матки, укорочение круглых связок матки, их фиксацию к сводам влагалища и ушивание под уретрой в виде слинга, укорочение кардинальных связок и их фиксацию к средней части влагалища, иссечение треугольного лоскута из задней стенки влагалища и сшивание крестцово-маточных связок между собой. При этом дополнительно трансобтураторно устанавливают полипропиленовый имплантат с использованием системы Периджи под шейку мочевого пузыря таким образом, чтобы передний край имплантата располагался на уровне среднего отдела уретры, формируя слинг. После чего фиксируют передний край имплантата к среднему отделу уретры путем наложения швов между имплантатом и парауретральными тканями в области боковых отделов уретры.

К недостаткам способа лечения тазового пролапса относится следующее: используемые полипропиленовые ленты не соответствуют каждому конкретному клиническому случаю и могут не полностью заместить дефект пузырно-влагалищной фасции; невозможна коррекция ректоцеле; тазовый пролапс сочетается со стрессовым недержанием мочи до 80% случаев, соответственно 20% пациенткам, имеющим тазовый пролапс без инконтиненции, данный способ коррекции опущения внутренних половых органов не подходит.

Технический результат предлагаемого способа заключается в уменьшении количества интраоперационных (перфорация мочевого пузыря, повреждение кишечника, кровотечение) и послеоперационных (гематомы промежности и влагалища, mesh-ассоциированные осложнения - эрозии, сморщивание протеза, гнойно-воспалительные осложнения) осложнений после коррекции тазового пролапса с использованием полипропиленового имплантата влагалищным доступом и уменьшении частоты рецидива опущения и выпадения внутренних половых органов.

Технический результат достигается за счет того, что способ вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии перфорированным полипропиленовым имплантатом включает кольпотомию, безопасную установку субфасциально перфорированного легкого полипропиленового имплантата с тщательным расправлением его без натяжения и надежной фиксацией сетки. При этом он отличается тем, что используют перфорированный полипропиленовый имплантат трапециевидной формы с двумя рукавами и индивидуальными размерами для каждой пациентки.

Сущность изобретения поясняется рисунком, на котором представлено схематическое изображение полипропиленового имплантата для коррекции тазового пролапса, включающее полипропиленовую сетку трапециевидной формы 1 с закругленными углами, рукава 2, отверстия 3. Пунктиром обозначена граница, в пределах которой возможно перфорировать сетку.

Способ вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии перфорированным полипропиленовым имплантатом осуществляется следующим образом. В асептических условиях под спинномозговой или перидуральной анестезией пациентку укладывают на операционном столе с разведенными ногами, уложенными на подставки для ног (литотомическое положение). Приданием положения Тренделенбурга 30° из полости малого таза смещаются кишечные петли. В полость мочевого пузыря устанавливают уретральный катетер «Фолея» №16-20 по Ch. Проводят гидропрепаровку тканей передней стенки влагалища физиологическим раствором NaCl в среднем объеме 40 мл с введением последнего под лобково-шеечную фасцию. Производят разрез передней стенки влагалища с обязательным рассечением слизистой оболочки влагалища, и лобково-шеечной фасции, отступив 2-3 см проксимальнее наружного отверстия уретры, не доходя до наружного зева шейки матки на 1,5-2 см при сохранении матки, или осуществляют обход вокруг шейки матки при влагалищной экстирпации последней.

По показаниям выполняется стандартная влагалищная экстирпация матки с кульдопластикой по МакКоллу.

Тупым и острым путем выполняют широкую мобилизацию задней стенки мочевого пузыря и его латеральные (правая и левая) стороны, обнажают паравагинальное пространство, вскрывают клетчаточное пространство вокруг запирательных отверстий. Мануально идентифицируют нижние ветви лонных костей с обеих сторон, костный бугорок седалищной кости, сухожильные дуги внутритазовой фасции.

Производят разрез кожи в области левой пахово-бедренной складки на уровне клитора длиной около 0,8 см. Далее под контролем указательного пальца при помощи специального трубчатого проводника (канюли) перфорируют мембрану запирательного отверстия в области переднемедиального края. Аналогично выполняют установку специального проводника справа. В результате один конец трубчатого проводника выходит через кожу пахово-бедренной складки, второй, перфорируя мембрану запирательного отверстия, выходит через влагалище. Через трубчатые проводники (канюли) устанавливают ретракторы рукавов полипропиленовой сетки.

Подготавливают имплантат из полипропиленовой сетки 1 (например, «Гинефлекс» ООО «Линтекс» или GyneMesh Soft, Ethicon), для чего вырезают будущий имплантат по форме равнобедренной трапеции с индивидуальными размерами для каждой пациентки. При этом высота трапеции определяется как расстояние от интроитуса до вершины купола влагалища; широкое основание трапеции равно половине поперечного размера выхода таза (расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров) плюс два сантиметра; узкое основание трапеции равно ширине шейки матки плюс два сантиметра и два рукава 2 размерами 10 см × 1 см каждый. В полученной полипропиленовой сетке делают 4-6 отверстий 3 округлой формы диаметром 5-7 мм на расстоянии не менее 1 см от края сетки и друг от друга. Далее к боковым сторонам, отступив 1-1,5 см от углов, прилегающих к широкому основанию трапеции, нерассасывающейся нитью (пролен, монофил) 2/0 фиксируют полипропиленовые рукава 3: один - справа, другой - симметрично слева. Углы полученного полипропиленового имплантата закругляют ножницами.

Левый и правый рукава 3 полипропиленовой сетки проводят ретракторами внутри трубчатых проводников (канюль) - изнутри (со стороны влагалища) наружу. Передний край сетчатого полипропиленового имплантата 1 фиксируют к лобково-шеечной фасции у переднего разреза влагалища рассасывающимися швами (например, ПГА 2/0, викрил 2/0, USP 2/0), а задний край фиксируют нерассасывающимся шовным материалом (например, пролен 2/0, монофил 2/0) к парацервикальным тканям (или при влагалищной гистерэктомии к шву по МакКоллу). Сетчатый полипропиленовый имплантат 1 окончательно расправляют и без натяжения устанавливают под заднюю стенку мочевого пузыря.

При наличии ректоцеле, требующего оперативного лечения проводится стандартная операция с использованием перфорированного полипропиленового имплантата с учетом тех же принципов, что при коррекции цистоцеле. При наличии у пациентки стрессового недержания мочи выполняют одномоментную уретропексию синтетической петлей.

Слизистую влагалища ушивают непрерывным швом рассасывающимся шовным материалом (например, ПГА 1, викрил 1, USP 1) без иссечения «избытка» слизистой влагалища. Трубчатые проводники (канюли) извлекаются. Избыток рукавов сетчатого протеза отсекают подкожно. Влагалище туго тампонируют стерильными салфетками, смоченными раствором фурациллина.

Эффективность предлагаемого способа вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии перфорированным полипропиленовым имплантатом подтверждается клиническими примерами.

Пример 1

Пациентка М., 58 лет, поступила в клинику с жалобами на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, ощущение инородного тела во влагалище, необходимость напрягаться при мочеиспускании. Клинический диагноз: пролапс тазовых органов, опущение передней и задней стенок влагалища III ст. (ICS POPQ), цистоцеле, ректоцеле, хронический постклимактерический цистит, остеохондроз поясничного отдела позвоночника, гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск 3. ИБС, СН 2 ФК. Из анамнеза выяснено, что жалобы на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, ощущение инородного тела во влагалище - около двух лет. Ранее по этому поводу не обследовалась и не лечилась. Осмотрена урологом, рекомендовано стационарное обследование и оперативное лечение в урологическом отделении. Госпитализирована в урологическое отделение. Объективное обследование. Живот увеличен в объеме за счет избыточной подкожно-жировой клетчатки, не вздут, участвует в акте дыхания. Пальпаторно живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Область почек визуально не изменена. Почки не пальпируются. Поколачивание поясничной области безболезненное с обеих сторон. Диурез адекватный. Дизурические явления - смотри жалобы. Стул регулярный, ежедневный. Наружные половые органы сформированы правильно по женскому типу, половая щель зияет, меатус визуально не изменен, слизистая влагалища розового цвета, влажная, без высыпаний, при натуживании в пределах Бульварного кольца определяется шейка матки с неизмененной слизистой, имеется опущение передней и задней стенки влагалища. Данные дополнительных методов обследований: УЗИ малого таза: матка 52 мм × 47 мм × 52 мм, по передней стенке интерстициальный субсерозный узел 18 мм, полость линейная, М-эхо 3,5 мм в виде гиперэхогенной полосы, шейка 32 мм × 30 мм, однородна, OS четко не визуализируется, OD 29 мм × 13 мм × 15 мм, мочевой пузырь без признаков объемного процесса и конкрементов. Клинические и биохимические анализы крови и мочи в пределах нормы. Под СМА произведена операция - реконструкция переднего и заднего отделов тазового дна способом вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии перфорированным полипропиленовым имплантатом («Гинефлекс» ООО «Линтекс»). В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия, обезболивание, перевязки. Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном обследовании через 3, 6, 12, 24 месяцев - рецидива тазового пролапса и послеоперационных осложнений не выявлено.

Пример 2

Пациентка Г. 1936 г. рождения, находилась в урологическом отделении ГУЗ «РОКБ» с диагнозом опущение передней стенки влагалища 3 ст. (ICS POPQ), смешанная форма недержания мочи (недержание мочи при напряжении, гиперактивный мочевой пузырь), хронический цистит (постклимактерический). ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК, гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск 3, сахарный диабет 2 тип, остеохондроз поясничного отдела. Жалобы при поступлении на недержание мочи, выделение ее при незначительной физической нагрузке (поднятии тяжести, смехе, чихании, кашле, ходьбе), необходимость пользоваться подкладными средствами до 10 раз в сутки, чувство инородного тела во влагалище. Страдает недержанием мочи и выпадением внутренних половых органов в течение 2-3 лет, ухудшение состояния в виде увеличения потери мочи в течение последних шести месяцев. Объективный осмотр: живот увеличен в объеме за счет избыточной подкожно-жировой клетчатки, не вздут, участвует в акте дыхания. Пальпаторно живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Область почек визуально не изменена. Почки не пальпируются. Поколачивание поясничной области безболезненное с обеих сторон. Диурез адекватный. Имеется инконтиненция при напряжении. Стул регулярный, ежедневный. Наружные половые органы сформированы правильно по женскому типу. Меатус визуально не изменен. Слизистая влагалища бордового цвета, сухая, без высыпаний, имеется опущение передней стенки влагалища 3 ст. (ICS POPQ). Симптом Хиршхорна, кашлевого толчка положительны. Тест «элевации шейки мочевого пузыря» (по Marshall) положителен. Данные дополнительных методов обследований: общий анализ крови - эритроциты - 3,1×10¹²/л, Нб-102 г/л, лейкоциты - 5.8×10⁹/л, СОЭ-28 мм/ч; общий анализ мочи с/ж, кисл., б.- 0.033 г/л, прозр., 1008, эпит.пл. - 3-4, лейк. - 10-12 в п.з., эритр. - 0 в п.з.; посев мочи на флору стерильный; биохимический анализ крови: общий белок - 65 г/л, билирубин общ. - 9.9 мкм/л (п.-1,8), АсАТ - 25, АлАТ - 19, мочевина - 3.7 ммоль\л, креатинин - 0.07 ммоль/л; цистоскопия: сужение меатуса, последний разбужирован до 22 по Ch. признаки цистита, цистоцеле, длина уретры 2,7 см. УЗИ: матка 40 мм × 26 мм × 31 мм, в миометрии гиперэхогенные участки фиброза и кальцинаты, шейка 31 мм × 23 мм - б.о., цервикальный канал - б.о., полость матки линейная М - эхо 4 мм, в полости следы жидкости, OD 20 мм × 40 мм выявляется нечетко, фолликулярный аппарат не дифференцируется, OS четко визуализировать не удалось, дополнительных образований в его проекции нет, задний уретровезикальный угол около 110° в покое и 120° при натуживании, подвижность уретровезикального сегмента 2,0 см. ЭКГ: синусовый ритм, нормальное положение ЭОС. Выполнена операция под СМА реконструкция переднего отдела тазового дна - вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия перфорированным полипропиленовым имплантатом (Гинефлекс ООО «Линтекс»), трансвагинальный слинг уретры с помощью полипропиленового имплантата. Послеоперационный период протекал без осложнений. На фоне проведенного лечения купированы дизурические явления, нет инконтиненции. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии из отделения с самостоятельным адекватным мочеиспусканием. При контрольном обследовании через 3, 6, 12, 24 месяцев - рецидива тазового пролапса и послеоперационных осложнений не выявлено.

Пример 3

Пациентка Б., 70 лет, находилась в урологической клинике с диагнозом пролапс тазовых органов, опущение внутренних половых органов IV ст. (ICS POPQ), цистоцеле, выпадение матки. Жалобы при поступлении на ощущение инородного тела во влагалище, необходимость напрягаться при мочеиспускании, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Анамнез заболевания: страдает выпадением внутренних половых органов в течение 5 лет, когда стали беспокоить вышеуказанные жалобы. Проходила стационарное лечение в гинекологическом отделении ГУЗ «РОКБ» г. Рязани - проводилось диагностическое выскабливание - патогистологическое исследование №31959/62 соскоб без эпителиальной выстилки. Пациентка отмечает ухудшение акта мочеиспускания в течение последних шести месяцев. На УЗИ малого таза матка в anteflexio, опущена значительно, 37 мм × 33 мм × 30 мм, струткура миометрия неоднородная, преимущественно по передней стенке, полость матки расширена до 12 мм на протяжении 32 мм со слабо неоднородным жидким содержимым, эндометрий по обеим стенкам тонкий, линейный, по передней стенке в полости матки у начала расширения полости определяется 2,3 мм × 4,7 мм, цервикальный канал не расширен, в проекции яичников без очаговых образований. Осмотрена урологом, рекомендовано оперативное лечение в урологическом отделении. Госпитализирована в урологическое отделение. Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное. Кожные покровы лица - обычной окраски. Отеков нет. Температура тела 36.6°C. Гиперстеник, удовлетворительного питания. Костно-мышечная система - без видимой патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 16 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД -130/80 мм рт.ст. Пульс 68 уд. в мин, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. Пальпаторно живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Область почек визуально не изменена. Почки не пальпируются. Поколачивание поясничной области безболезненное с обеих сторон. Диурез адекватный. Дизурические явления - смотри жалобы. Стул - регулярный, ежедневный. Наружные половые органы сформированы правильно по женскому типу, половая щель зияет, за пределами вульварного кольца при натуживании определяется передняя стенка влагалища с неизмененной слизистой и шейка матки, последняя чистая; меатус визуально не изменен, слизистая влагалища розового цвета, влажная, без высыпаний. Матка не увеличена, придатки не определяются. Диастаза леваторов нет. Данные дополнительных методов обследований - ЭКГ: синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС, признаки гипертрофии миокарда левого предсердия; общие клинические анализы крови и мочи без патологии. Под СМА операция - влагалищная гистерэктомия, реконструкция переднего отдела тазового дна способом вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии перфорированным полипропиленовым имплантатом (Гинефлекс ООО «Линтекс»). Патогистологическое исследование - матка с шейкой без патологических изменений, эндометрий атрофичный. Проведено лечение в послеоперационном периоде - перевязки, антибактериальная терапия (абактал, метрагил, цефтриаксон), обезболивание, фраксипарин, свечи с бетадином интравагинально. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Дизурии нет. Стул регулярный. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из урологического отделения. При контрольном обследовании через 3, 6, 12, 24 месяцев - рецидива тазового пролапса и послеоперационных осложнений не выявлено.

Таким образом, способ вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии перфорированным полипропиленовым имплантатом позволяет надежно и без развития рецидива устранить тазовый пролапс и не сопровождается развитием осложнений.

1. Способ вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии перфорированным полипропиленовым имплантатом, заключающийся в том, что устанавливают полипропеленовый имплантат, отличающийся тем, что выполняют широкое выделение паравагинального пространства с обязательной мануальной идентификацией необходимых анатомических ориентиров, подготавливают имплантат из легкой полипропиленовой сетки в форме равнобедренной трапеции с отверстиями и индивидуальными размерами для каждой пациентки, при этом высота трапеции определяется как расстояние от интроитуса до вершины купола влагалища, широкое основание трапеции равно половине расстояния между внутренними поверхностями седалищных бугров плюс два сантиметра, узкое основание трапеции равно ширине шейки матки плюс два сантиметра, к боковым сторонам сетки, отступив 1-1,5 сантиметра от углов, прилегающих к широкому основанию трапеции, нерассасывающейся нитью фиксируют симметрично слева и справа два полипропиленовых рукава, производят субфасциальную установку имплантата с тщательным расправлением его без натяжения, с проведением двух рукавов через запирательные отверстия, с фиксацией заднего края полипропиленовой сетки к парацервикальным тканям при сохранении матки или к шву по МакКоллу при выполнении гистерэктомии, а ее переднего края - к лобково-шеечной фасции у переднего разреза влагалища, с ушиванием влагалища без иссечения избытка слизистой.

2. Способ вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии перфорированным полипропиленовым имплантатом по п.1, отличающийся тем, что каждый полипропиленовый рукав имеет размер 10 см × 1 см.

3. Способ вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии перфорированным полипропиленовым имплантатом по п.1, отличающийся тем, что субфасциальную установку имплантата производят с проведением двух рукавов через запирательные отверстия при коррекции цистоцеле.