Способ комбинированного хирургического лечения постгистерэктомической генитальной грыжи


 


Владельцы патента RU 2563362:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Лечебно-реабилитационный центр" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "ЛРЦ" Минздрава России) (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. Выполняют ранее или в процессе настоящей операции укрепление стенок влагалища сетчатым имплантатом. При этом после этапа укрепления стенок влагалища сетчатым имплантатом выполняют следующие этапы операции: трансабдоминально, после поперечного надлобкового чревосечения выполняют указанный ниже подэтап i, а затем - ii: i- прошивают купол влагалища с обеих сторон нерассасывающимися лигатурами, которые при помощи зонда-проводника обратным ходом выводят экстраперитониально на переднюю брюшную стенку над апоневрозом и фиксируют к последнему, при этом, подтягивая лигатуры, устанавливают влагалище в физиологическое положение. ii - проводят облитерацию дугласова пространства 3 швами по Мошковичу. При необходимости подэтапы i и ii выполняют в обратной очередности. Брюшину ушивают непрерывным швом, далее ткани позадилонного пространства тупым и острым путем разделяют вниз по внутренним поверхностям лобковых костей и фасции внутренней запирательной мышцы влево и вправо или в обратном порядке. При этом выполняют указанный ниже подэтап j, а затем - jj: j - мочевой пузырь смещают вправо, освобождая левую сторону, при этом накладывают нерассасывающийся шов, соединяющий участок левой стенки влагалища, выпяченной пальцем ассистента, с сухожильной дугой тазовой фасции на той же стороне стенки таза, наложение шва производят на уровне шейки мочевого пузыря без завязывания лигатур, jj - производят аналогичные зеркально-симметричные действия относительно подэтапа j с противоположной стороны или, при необходимости, подэтапы j и jj выполняют в обратной очередности. Перед завязыванием лигатур проксимальнее и/или дистальнее левого и правого шва по линии между соответствующей боковой стенкой таза и стенкой влагалища и/или по поверхности междулонного сочленения равномерно и/или локально наносят медицинский клей для склеивания тканей. При пальпаторном и/или визуальном контроле склеиваемые участки тканей смещают и поджимают со стороны влагалища кверху до вышележащих тканей. Производят завязывание лигатур, обеспечивая склеивание тканей, далее переднюю брюшную стенку послойно восстанавливают. Способ позволяет повысить состоятельность и физиологичность сформированного в процессе операции аппарата поддержки внутренних половых органов, обеспечить надежную реабилитацию больных с опущением и выпадением половых органов. 2 з.п. ф-лы, 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, оперативной гинекологии, может быть использовано для лечения больных с постгистерэктомической генитальной грыжей, а также для профилактики и лечения таких патологий у женщин, которым показано выполнение гистерэктомии в связи с гинекологическими заболеваниями.

Общеизвестно, что «…в норме все органы малого таза (матка, влагалище, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, прямая кишка) фиксированы к костным стенкам малого таза при помощи прочного связочно-фасциального и мышечного аппарата. Условно можно выделить три уровня поддержки тазовых органов. Каждый уровень отвечает за поддержание определенных органов или их частей и имеет характерную форму. I уровень поддерживает купол влагалища и матку. Он похож на воронку, верхняя широкая часть которой фиксирована к костным структурам, а узкая нижняя к шейке матки. II уровень выглядит как гамак. Он отвечает за стенки влагалища, мочевой пузырь, уретру и прямую кишку. III уровень представляет собой мышечную «тарелку», на которой «лежат» тазовые органы. Он также захватывает выходные отверстия влагалища, уретры и прямой кишки, которые большую часть времени должны находиться в сомкнутом состоянии.

При разрывах или растяжениях структур первых двух уровней создаются условия для смещения соответствующих органов в просвет влагалища и вниз.

Также при повреждении или несостоятельности мышц тазового дна исчезает опора для вышележащих тазовых органов…» Цитируется из статьи: «Пролапс (опущение) половых органов», опубликована 06.03.2010 г. на сайте - http://gynecology.com.ua/tag/operativnaya-ginekologiya/page/3/).

В настоящее время проблема опущения и выпадения влагалища у женщин после проведенной гистерэктомии, продолжает оставаться актуальной среди хирургов-гинекологов. Так как, несмотря на возрастающее количество методов хирургического лечения таких больных, все чаще встречаются рецидивы заболевания, которые связаны с несостоятельностью восстановленных мышц тазового дна и несовершенством проведенного оперативного лечения. Это происходит, в том числе, из-за того, что проведенное лечение не обеспечивает достаточного укрепления всех указанных уровней поддержки органов малого таза, а также из-за нарушения указанными пациентами рекомендованного режима физической и других нагрузок в послеоперационный период.

По данным литературы ввиду неудовлетворительных результатов хирургического лечения пролапса гениталий, число рецидивов достигает 10-40% (Symmonds R.E. Williams T.J., Lee R.A., Webb M.J. Posthysterectomy enterocele and vaginal vault prolapse. // Am.J. Obstet. Gynecol. 1981, - V. 140, - N.4, - P. 852-859). А после гистерэктомии рецидив заболевания в виде опущения и выпадения купола влагалища встречается у 3-18% больных, среди которых значительное число представляют собой женщины трудоспособного возраста. В связи с этим разработка новых методов хирургического лечения, позволяющих проводить надежную реабилитацию больных с опущением и выпадением влагалища и матки, имеет не только медицинское, но и социальное значение - а именно, улучшение здоровья и качества жизни женщин.

Известен аналог «Способ надвлагалищной ампутации матки при опущении и неполном выпадении внутренних половых органов» (Патент РФ №2239376, от 21.06.2003, МПК: A61B 17/42). По заявлению авторов способ обладает меньшим риском возникновения рецидивов заболевания. Способ включает в себя: надвлагалищную ампутацию матки с последующим наложением на культю шейки матки двух петлевых лигатур из нерассасывающегося шовного материала, свободные концы лигатур поочередно проводят забрюшинно под круглыми маточными связками, выводят лигатуры из брюшной полости через подвздошно-паховые области и располагают их над апоневрозом наружных косых мышц живота, подводят один конец лигатуры к другому над апоневрозом, подвешивают культю шейки матки за апоневроз наружных косых мышц живота при натягивании и связывают между собой концы лигатур. При необходимости возможно выполнение кольпорафии с леваторо- и перинеопластикой по обычной методике.

Недостатки аналога. При наложении петлевых лигатур на шейку матки появляется риск их соскальзывания и рецидива пролапса органов малого таза (влагалища, цистоцеле, ректоцеле и т.п.).

Способ обеспечивает организм женщины единственным укрепляющим и поддерживающим средством, которым является подвешивание культи шейки матки с помощью пары лигатур, связанных и фиксированных над апоневрозом наружных косых мышц живота, что во многих случаях недостаточно. Например, в сложном случае грыжи, особенно после гистероэктомии, возможное смещение незакрепленных органов малого таза может привести к их повторному пролапсу, в том числе, к грыже в дугласовом и ретциевом пространствах.

Известен также способ хирургического лечения опущения матки и стенок влагалища (Патент РФ №2129839, 07.07.1998, МПК: A61B 17/00, A61B 17/42). Способ включает фиксацию матки за крестцово-маточные связки путем формирования экстраперитонеальных каналов от лона до крестцово-маточных связок с каждой стороны под лапароскопическим контролем. Через каналы проводят по лоскуту трансплантата из синтетического недеградируемого материала. Дистальные концы лоскутов подводят к крестцово-маточным связкам и фиксируют к ним, отступя 5-7 мм от тела матки. Вскрывают Ретциево пространство и по бокам от шейки матки вводят 0,5-0,6 мл медицинского клея. После чего прижимают переднюю стенку влагалища к задней поверхности лона. Дугласов карман закрывают путем сшивания крестцово-маточных связок, передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища. Проксимальные концы лоскутов подтягивают до принятия маткой физиологического положения. После чего концы лоскутов сшивают между собой. Выполняют кольпоррафию.

Недостатки аналога. Надо отметить, что задачи данного способа и предлагаемого нами способа значительно различаются. В данном аналоге не предполагается ампутация матки и связки не пересекаются, поэтому предложенных здесь средств, как основных средств поддержки и закрепления органов малого таза (подведение и фиксация пары лоскутов: концы которых, с одной стороны, подтягивают до лона и сшивают, а с другой стороны, фиксируют каждый к крестцово-маточным связкам, захватывая теми же швами и сшивая переднюю стенку прямой кишки и заднюю стенку влагалища, а также приклеивание передней стенки влагалища к задней поверхности лона) может оказаться достаточным.

Но в сложных случаях при подобных патологиях, особенно после гистероэктомии, этого недостаточно, так как основной естественный физиологический поддерживающий аппарат (матка, связки) удален, что увеличивает вероятность рецидива.

Кроме того, использование достаточно длинных и широких лоскутов мерсиленовой сетки (в аналоге: 1-9 см), протянутых через брюшную полость клону, может привести к развитию болевого синдрома, воспалительного процесса и осложнений.

Также процесс лапороскопического выполнения указанных манипуляций, особенно у тучных женщин, сопровождается техническими трудностями, удлиняет выполнение лапароскопического вмешательства и наркоза, что нежелательно в связи с опасностью развития сердечно-легочных осложнений у данной категории больных.

В качестве прототипа выбран наиболее близкий к заявленному способ лапароскопической кольпофиксации, который может быть выполнен в сочетании с гистерэктомией, проведенной влагалищным доступом (Патент РФ №2182470, от 20.05.2002, МПК: A61B 17/42). По способу проводят типичную лапароскопию (вход в брюшную полость). Далее после гистероэктомии сетчатый имплантат (мерсиленовый или проленовый лоскут) в центре фиксируют нерассасывающимися лигатурами к культям крестцово-маточных связок, как вариант способа, через влагалище. Причем в эти же швы захватывают переднюю стенку прямой кишки, что в последующем приводит к облитерации позадиматочного пространства. Экстраперитонеально формируют тоннели от апоневроза наружной косой мышцы живота к крестцово-маточным связкам (или к культям этих связок) и тоннель над апоневрозом наружной косой мышцы живота. Через указанные тоннели, под лапароскопическим контролем, выводят свободные концы лоскута на переднюю брюшную стенку и фиксируют лигатурой из нерассасывающегося материала над апоневрозом наружной косой мышцы живота. Далее формируют купол влагалища и выполняют вагинопексию.

Недостатки прототипа. Способ обеспечивает организм женщины единственным укрепляющим и поддерживающим средством, таким как вывод концов лоскута экстраперитонеально и их фиксацию с помощью лигатуры над апоневрозом мышц живота с фиксацией центра лоскута к крестцово-маточным связкам (или к культям этих связок) с одновременным захватом в швы передней стенки прямой кишки. При этом использование для фиксации только двух одноименных связок может быть недостаточно для надежной профилактики рецидива опущения половых органов. Дополнительную поддержку купола влагалища не проводят.

В сложных случаях при подобных патологиях, особенно после гистероэктомии, указанных средств явно недостаточно, что увеличивает вероятность рецидива.

Например, после гистероэктомии, возможное смещение незакрепленных органов малого таза может привести к их повторному пролапсу.

Кроме того, использование достаточно длинных и широких лоскутов мерсиленовой сетки (в аналоге: 2×30 см), протянутых экстраперитонеально от указанных связок до передней брюшной стенки, может привести к развитию болевого синдрома, воспалительного процесса и осложнений, связанных с отторжением синтетического лоскута.

Также процесс лапороскопического выполнения указанных манипуляций, особенно у тучных женщин, сопровождается техническими трудностями, удлиняет выполнение лапароскопического вмешательства и наркоза, что нежелательно в связи с опасностью развития сердечно-легочных осложнений у данной категории больных.

Нами поставлена задача: разработать способ профилактики и лечения опущения и выпадения внутренних половых органов после (или при выполнении) гистерэктомии, позволяющий фиксировать купол влагалища и прилегающие органы и ткани в физиологическом положении и обеспечивающий надежную поддержку внутренних половых органов и профилактику их опущения и выпадения после гистерэктомии.

Технический результат, получаемый при осуществлении предложенного способа, заключается в повышении состоятельности и физиологичности аппарата поддержки внутренних половых органов, сформированного в процессе операции по способу.

Эмпирически нами подобраны надежные области фиксации внутренних половых органов (с ориентирами на «прочные» анатомические структуры), такие как: зоны фиксации на куполе влагалища, каналы, проведенные по бокам экстраперитонеально и над апоневрозом передней брюшной стенки, зоны в дугласовом пространстве, области справа и слева от сухожильной дуги тазовой фасции на уровне шейки мочевого пузыря, на поверхности междулонного пространства.

Таким образом, выбор «прочных» анатомических структур для поддержки внутренних половых органов, а также выбор парных зон фиксации и областей формирования экстраперитонеальных каналов с каждой стороны по отдельности, то есть их удвоение, позволяет произвести надежную вагинопексию. Добавочная надежность фиксации обеспечивается одновременным сшиванием и склеиванием стенок влагалища с соответствующими боковыми стенками таза.

Выбор позиций боковых точек фиксации позволяет, с одной стороны, сократить до минимума длину экстраперитонеальных каналов, исключая «провисание» фиксирующих элементов, сближая выбранные точки фиксации в брюшной полости и точки выведения фиксирующих элементов над апоневрозом, с другой стороны, обеспечить возможность «подтягивания» внутренних половых органов в физиологическую позицию.

Выбор предлагаемых анатомических ориентиров (область прошивания культи, ход экстраперитонеальных каналов, область перфорации брюшины) обусловлен также наряду с изложенным и особенностями используемого фиксирующего 1 материала - нерассасывающаяся лигатура вместо синтетического лоскута, используемого в способе-прототипе. Нерассасывающаяся лигатура, учитывая ее толщину, позволяет дополнительно уменьшить ширину формируемых экстраперитонеальных каналов.

Комбинируя варианты выполнения операции можно лучше построить систему поддержки органов в малом тазу, в зависимости от анамнеза, показаний на лечение, общего состояния здоровья пациента и других обстоятельств.

Предлагаемый способ комбинированного хирургического лечения постгистерэктомической генитальной грыжи может быть использован как радикальный метод лечения опущения и выпадения внутренних половых органов, а также как метод использования надежных средств поддержки внутренних половых органов при иных гинекологических заболеваниях, требующих выполнения гистерэктомии и осложненных опущением или выпадением этих органов. Предложенный способ может быть также использован (запланирован) для профилактики опущения и выпадения внутренних половых органов сразу после этапа гистерэктомии.

Предлагаемый новый способ хирургического лечения, обеспечивающий надежную реабилитацию больных с опущением и выпадением половых органов, особенно после гистерэктомии, имеет не только медицинское, но и социальное значение - а именно, улучшение здоровья и качества жизни женщин.

Операция обычно выполняется под общей (ЭТН) или эпидуральной анестезией (возможно применение других методов обезболивания). Пациентка размещается на операционном столе в литотомической позиции. Операционное поле обрабатывается антисептическими растворами, далее производят опорожнение мочевого пузыря, а также другие известные подготовительные этапы.

Заявленный способ комбинированного хирургического лечения постгистерэктомической генитальной грыжи, включает в себя выполнение ранее или в процессе настоящей операции этапа укрепления стенок влагалища сетчатым имплантатом, например проленовым, передним и/или задним или тотальным имплантатом по известной (стандартной) методике, при этом данный этап может содержать основные подэтапы (см., например, статью «Устранение пролапса гениталей с помощью системы Prolift total» в ж. «Репродуктивная медицина», 2012 г. http://repromed.kz/oper-genico/105-ustranenie-prolapsa-genitaliy-c-pomoschyu-sistemy-prolift-total.html):

отсепрепаровку слизистой передней и/или задней стенок влагалища,

установку переднего сетчатого имплантата в переднюю стенку влагалища, при этом рукава имплантата проводят через запирательные отверстия с обеих сторон и выводят на кожу внутренней поверхности бедер без фиксации, слизистую передней стенки влагалища ушивают,

и/или установку заднего имплантата в заднюю стенку влагалища, для этого переднюю стенку прямой кишки тупо и/или остро отсепаровывают от задней стенки влагалища, сетчатый имплантат проводят за lig. sacrospinalis и выводят на кожу под ягодичные складки без фиксации, при необходимости выполняют леваторопластику, слизистую задней стенки влагалища ушивают,

или таким же образом устанавливают тотальный имплантат, что предпочтительно после тотальной гистерэктомии.

Способ отличается от аналогов тем, что после этапа укрепления стенок влагалища сетчатым имплантатом в предпочтительной последовательности выполняют следующие этапы операции:

трансабдоминально, после поперечного надлобкового чревосечения (синоним - лапоротомия) выполняют указанный ниже подэтап i, а затем - ii:

i - прошивают купол влагалища с обеих сторон нерассасывающимися лигатурами, которые при помощи зонда-проводника обратным ходом выводят экстраперитониально на переднюю брюшную стенку над апоневрозом и фиксируют к последнему, при этом, подтягивая лигатуры, устанавливают влагалище в физиологическое положение,

ii - проводят облитерацию дугласова пространства швами №3 по Мошковичу или швами по Гальбану,

при необходимости подэтапы i и ii выполняют в обратной очередности,

брюшину ушивают непрерывным швом,

далее ткани позадилонного пространства тупым и острым путем разделяют вниз по внутренним поверхностям лобковых костей и фасции внутренней запирательной мышцы влево и вправо или в обратном порядке, при этом выполняют указанный ниже подэтап j, а затем - jj:

j - мочевой пузырь смещают медиально, например, вправо, освобождая левую сторону, при этом накладывают нерассасывающийся шов, соединяющий участок левой стенки влагалища, выпяченной пальцем ассистента, с сухожильной дугой тазовой фасции на той же стороне стенки таза, наложение шва производят на уровне шейки мочевого пузыря без завязывания лигатур,

jj - производят аналогичные зеркально-симметричные действия относительно подэтапа j с противоположной стороны: мочевой пузырь - например, влево, освобождая правую сторону, и далее, в соответствии с предыдущим абзацем, от «…при этом накладывают…» до «…без завязывания лигатур»,

при необходимости подэтапы j и jj выполняют в обратной очередности,

перед завязыванием лигатур проксимальнее и/или дистальнее левого и правого шва по линии между соответствующей боковой стенкой таза и стенкой влагалища и/или по поверхности междулонного сочленения равномерно и/или локально наносят медицинский клей для склеивания тканей,

при этом, при пальпараторном и/или визуальном контроле, склеиваемые участки тканей смещают и поджимают со стороны влагалища кверху до вышележащих тканей, при этом производят завязывание лигатур, обеспечивая склеивание тканей, далее переднюю брюшную стенку послойно восстанавливают.

В частности, при облитерации дугласова пространства накладывают преимущественно 2-4 шва.

В частности, в качестве медицинского клея используют ИМН «Клей медицинский «Сульфакрилат» в объеме от 0,4 до 2 мл (Изделие медицинского назначения «Клей медицинский «Сульфакрилат». Производство - ОАО ФНПЦ «Алтай», рег. № ФСР 2010/09805).

В частности, время поджатия или сжатия места склеивания тканей составляет преимущественно 1-3 минуты.

Выполнение способа раскрыто в двух клинических примерах.

Пациентка О., 50 лет, обратилась к гинекологу по месту жительства 28.09.2010 г. с жалобами на дискомфорт в промежности, чувство дискомфорта при половом контакте. Анамнез заболевания: В 2005 г. в связи с множественной миомой матки произведена влагалищная экстирпация матки без придатков. Через 2,5 года после проведенной операции вновь появились жалобы на дискомфорт в промежности, было отмечено опущение стенок влагалища, а позже и выпадение купола влагалища.

В настоящее время рекомендовано оперативное лечение. При осмотре выявлены несостоятельность мышц тазового дна, полное выпадение купола влагалища с формированием грыжевого мешка. Диагноз: Генитальная постгистерэктомическая грыжа. Обследование больной включало общий клинико-лабораторный анализ (клинико-лабораторные показатели в пределах нормы), гинекологический осмотр, УЗИ малого таза, уродинамическое исследование. Противопоказаний к оперативному лечению не было выявлено.

07.10.2010 г. выполнена операция заявленным способом комбинированного хирургического лечения постгистерэктомической генитальной грыжи. Проведена установка сетчатого протеза задней стенки влагалища, лапаротомия, экстраперитонеальная лигатурная кольпосуспензия, комбинированная паравагинальная лигатурно-клеевая реконструкция, облитерация дугласова пространства, кольпоперинеолеваторопластика. Ход операции. Для установки заднего сетчатого имплантата проведена отсепрепаровка слизистой задней стенки влагалища, тупо и остро проведена отсепрепаровка передней стенки прямой кишки от задней стенки влагалища, сетчатый проленовый имплантат проведен за lig. sacrospinal и выведен на кожу под ягодичные складки без фиксации, выполнена леваторопластика, слизистая задней стенки влагалища ушита отдельными швами. Далее, после поперечного надлобкового чревосечения купол влагалища с обеих сторон трансабдоминально прошит нерассасывающимися лигатурами, которые при помощи зонда-проводника обратным ходом выведены экстраперитониально на переднюю брюшную стенку над апоневрозом и зафиксированы к последнему, при этом, путем подтягивая лигатур, влагалище установлено в физиологическое положение. Проведена облитерация дугласова пространства швами №3 по Мошковичу (три шва). Брюшина ушита непрерывным швом. Ткани позадилонного пространства тупым и острым путем разделены вниз влево и вправо по внутренним поверхностям лобковых костей и фасции внутренней запирательной мышцы, мочевой пузырь смещен медиально вправо, освобождая левую сторону, при этом наложен нерассасывающийся шов, соединяющий участок левой стенки влагалища, выпяченной пальцем ассистента, с сухожильной дугой тазовой фасции на той же стороне стенки таза, шов наложен на уровне шейки мочевого пузыря без завязывания лигатур. Далее произведены аналогичные зеркально-симметричные действия с противоположной стороны позадилонного пространства малого таза. Перед завязыванием лигатур проксимальнее и дистальнее левого и правого шва (по месту) по линии между соответствующей боковой стенкой таза и стенкой влагалища и по поверхности междулонного сочленения равномерно нанесен ИМН клей медицинский «Сульфакрилат» в объеме до 1,5 мл, предназначенный для склеивания тканей. При пальпараторном и визуальном контроле склеиваемые участки тканей смещены и поджаты со стороны влагалища кверху до вышележащих тканей, для обеспечения склеивания тканей, при этом произведено завязывание лигатур (время поджатия тканей составило 2 минуты). Далее передняя брюшная стенка послойно восстановлена.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана домой на 6-е сутки после операции. Ей рекомендовано соблюдение лечебно-охранительного режима и дозированные физические нагрузки.

В результате проведенного лечения отмечена полная ликвидация патологического процесса. Влагалищное исследование: при кашлевой пробе и натуживании опущения стенок влагалища не наблюдается. Пальпация парауретральных областей безболезненна. Пациентка в удовлетворительном состоянии, жалоб не предъявляет. При диспансерном наблюдении на протяжении 3-х лет рецидива пролапса не отмечено.

Пациентка Г., 60 лет, обратилась 11.02.2011 г. к гинекологу. Жалобы: на чувство инородного тела в области промежности (влагалища). Анамнез заболевания: В 2007 г. произведена операция - влагалищная экстирпация матки с лапароскопической вентрофиксацией культи влагалища. Через 6 мес. отметила полное выпадение культи влагалища. 21.09.2009 г. произведена кольпоррафия, кольпоперинеолеваторопластика. В течение следующего года вновь появились признаки выпадения купола влагалища. Рекомендовано оперативное лечение.

Обследование больной включало гинекологический осмотр, общий клинико-лабораторный анализ, УЗИ малого таза, уродинамическое исследование. При осмотре выявлены несостоятельность мышц тазового дна, полное выпадение купола влагалища с формированием грыжевого мешка. Клинико-лабораторные показатели в пределах нормы. Диагноз: Генитальная постгистерэктомическая грыжа. Противопоказаний к оперативному лечению не выявлено.

20.02.2011 выполнена операция заявленным способом комбинированного хирургического лечения постгистерэктомической генитальной грыжи - с этапами операции, выполненными аналогично этапам первого примера (см. выше): проведена установка сетчатого тотального имплантата по известной методике (система «Пролифт»), лапаротомия, экстраперитонеальная лигатурная кольпосуспензия, комбинированная паравагинальная лигатурно-клеевая реконструкция, облитерация дугласова пространства, кольпоперинеолеваторопластика.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана домой на 7-е сутки после операции. Ей рекомендовано соблюдение лечебно-охранительного режима и дозированные физические нагрузки.

В результате проведенного лечения отмечена полная ликвидация патологического процесса. Влагалищное исследование: при кашлевой пробе и натуживании опущения стенок влагалища не наблюдается. Пальпация парауретральных областей безболезненна. Пациентка в удовлетворительном состоянии, жалоб не предъявляет. При диспансерном наблюдении на протяжении 1-го года рецидива пролапса не отмечено.

Предложенный способ комбинированного хирургического лечения постгистерэктомической генитальной грыжи апробирован в клинических условиях на 16 больных. Из них 6 после абдоминальной экстраперитонеальной кольпосуспензии, 10 - после влагалищной. Возраст пациенток варьировал от 45 до 83 лет. Длительность операции составляла от 90 до 160 минут. Интраоперационных осложнений не было ни в одном случае. Кровопотеря во время операции не превышала 250 мл. Послеоперационный период у всех пациенток протекал без осложнений. Рекомендованная длительность периода наблюдения - 2 года. За период диспансерного наблюдения (до 2-х лет) рецидива генитальных грыж не было отмечено ни у одной из оперированных пациенток. Все пациентки находятся в удовлетворительном состоянии, жалоб не предъявляют.

1. Способ комбинированного хирургического лечения постгистерэктомической генитальной грыжи, включающий выполнение ранее или в процессе настоящей операции этапа укрепления стенок влагалища сетчатым имплантатом, отличающийся тем, что после этапа укрепления стенок влагалища сетчатым имплантатом выполняют следующие этапы операции: трансабдоминально, после поперечного надлобкового чревосечения, выполняют указанный ниже подэтап i, а затем - ii:
i - прошивают купол влагалища с обеих сторон нерассасывающимися лигатурами, которые при помощи зонда-проводника обратным ходом выводят экстраперитониально на переднюю брюшную стенку над апоневрозом и фиксируют к последнему, при этом, подтягивая лигатуры, устанавливают влагалище в физиологическое положение,
ii - проводят облитерацию дугласова пространства 3 швами по Мошковичу; при необходимости подэтапы i и ii выполняют в обратной очередности; брюшину ушивают непрерывным швом, далее ткани позадилонного пространства тупым и острым путем разделяют вниз по внутренним поверхностям лобковых костей и фасции внутренней запирательной мышцы влево и вправо или в обратном порядке; при этом выполняют указанный ниже подэтап j, а затем - jj:
j - мочевой пузырь смещают вправо, освобождая левую сторону, при этом накладывают нерассасывающийся шов, соединяющий участок левой стенки влагалища, выпяченной пальцем ассистента, с сухожильной дугой тазовой фасции на той же стороне стенки таза, наложение шва производят на уровне шейки мочевого пузыря без завязывания лигатур,
jj - производят аналогичные зеркально-симметричные действия относительно подэтапа j с противоположной стороны или, при необходимости, подэтапы j и jj выполняют в обратной очередности;
перед завязыванием лигатур проксимальнее и/или дистальнее левого и правого шва по линии между соответствующей боковой стенкой таза и стенкой влагалища и/или по поверхности междулонного сочленения равномерно и/или локально наносят медицинский клей для склеивания тканей, при этом, при пальпаторном и/или визуальном контроле, склеиваемые участки тканей смещают и поджимают со стороны влагалища кверху до вышележащих тканей, при этом производят завязывание лигатур, обеспечивая склеивание тканей, далее переднюю брюшную стенку послойно восстанавливают.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве медицинского клея используют ИМН «Клей медицинский «Сульфакрилат» в объеме от 0,4 до 2 мл.

3. Способ по п. 2, отличающийся тем, что время поджатия или сжатия места склеивания тканей составляет преимущественно 1-3 минуты.



 

Похожие патенты:
Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. Накладывают двухрядный непрерывный шов, включающий пошаговое выполнение шва.
Изобретение относится к медицине, а именно к проктологии, и может быть использовано при выборе метода оперативного лечения женщин с пролапсом тазовых органов. Осуществляют ультрасонографическое исследование с использованием мультичастотного внутриполостного ректовагинального датчика.

Способ относится к медицине, оперативному акушерству. Лоскут сетчатого эндопротеза, по размеру превышающий размеры раневого дефекта матки, накладывают на восстановленный разрез матки.
Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и гинекологии. Фиксируют тело матки к мышцам промежности с использованием биологических имплантов.

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии и дерматовенерологии, и может быть использовано для лечения экзофитных кондилом урогенитального тракта на фоне рубцовой деформации шейки матки.

Изобретение относится к медицине, урогинекологии. Устанавливают субфасциально без натяжения имплантат из полипропиленовой сетки с отверстиями и индивидуальными размерами для каждой пациентки в форме равнобедренной трапеции.
Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии, и может быть использовано для органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки. Способ включает радикальную абдоминальную трахелэктомию.

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для отбора сперматозоидов в методах вспомогательных репродуктивных технологий. Способ предусматривает размещение в чашке Петри капли спермы и капли культуральной среды на расстоянии друг от друга не более 5 см, соединение капель полосой из вязкой среды с параметрами вязкости 1-4 Па·с, затем инкубируют чашку с содержимым в течение 30-90 мин в условиях, моделирующих естественную среду цервикального канала женского репродуктивного тракта.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Выполняют хирургическое лечение ректоцеле в два этапа.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. В модификации манчестерской операции перед пересечением кардинальных связок под слизистой влагалища с обеих сторон шейки матки тупым путем формируют каналы до обтураторной мембраны.

Изобретение относится к медицине, гинекологии. Выполняют временную компрессию маточных сосудов на трех уровнях. Проводят лапаротомию, перевязку сосудов матки: восходящей ветви выше внутреннего зева и яичниковой ветви непосредственно у углов матки с обеих сторон. Дополнительно накладывают лигатуру в средней трети тела матки. Лигатуры накладывают из рассасывающихся нитей короткого срока рассасывания с захватом миометрия, не проникая в полость матки. Переднюю брюшную полость ушивают через 30 минут наблюдения при отсутствии кровотечения. Способ обеспечивает при лечении гипотонического кровотечения временную компрессию маточных сосудов, позволяет избежать органоуносящих операций и сохранить менструальную и репродуктивную функцию пациентки. 3 пр.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Осуществляют коррекцию недержания мочи III типа у ранее оперированных пациенток. Выполняют разрез передней стенки влагалища, мобилизацию парауретральных пространств, разрезы кожи в надлобковой области. Создают натяжение слинга, обеспечивающее коаптацию уретры. В качестве слинга используют синтетическую ленту для слинговых операций, содержащую на концах иглы-перфораторы. Разрез передней стенки влагалища выполняют в области средней трети уретры длиной 0,5-1 см. Парауретральные каналы мобилизуют по внутренней поверхности лобковых костей, латеральнее уретры протяженностью 1-2 см по направлению к надлобковой области. Ленту для слинговых операций с помощью игл-перфораторов проводят через разрез передней стенки влагалища по парауретральным каналам, выводят в кожные разрезы в надлобковой области. Завязывают концы слинга между собой над апоневрозом передней брюшной стенки подкожно с сохранением ранее созданного натяжения. Способ позволяет ликвидировать недержание мочи III типа у ранее оперированных пациенток с грубыми рубцово-спаечными изменениями вокруг мочеиспускательного канала. 1 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано для лечения эктопии шейки матки. За месяц до проведения коагуляции на третий день менструального цикла проводят курс иммунотерапии Пирогеналом. Начинают с дозы 25 мкг внутримышечно каждые 48 часов. Последовательно увеличивают дозу на 25 мкг до повышения температуры тела больной не ниже 38°C, но не более максимальной дозы Пирогенала 150 мкг. С момента повышения температуры начинают комбинированную антибактериальную, противопротозойную, антимикотическую и противовирусную терапию в сочетании с препаратом Галавит. Последний используют в форме ректальных свечей в дозе 100 мг в течение 10 дней. Коагуляцию проводят на второй день после завершения очередной менструации. На третьи, пятые и седьмые сутки после коагуляции шейку матки обрабатывают препаратом Галавит в виде 100 мг сухого вещества, растворенного в 5 мл Мирамистина с последующим подведением тампона, смоченного в этом растворе, на 5 часов. Способ позволяет повысить эффективность лечения эктопии шейки матки и надежно провести профилактику рецидивов заболевания. 3 табл., 2 пр.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Выполняют лирообразный разрез слизистой влагалища и кожи промежности с вершиной у заднего свода. Острым путем отсепаровывают ограниченный разрезом лоскут. Тупым и острым путем выделяют разошедшиеся мышцы леваторов в латеральные стороны раны. Устанавливают кольцо ранорасширителя «Мини-Ассистент» с ретракторами. Избыточную переднюю стенку ампулярного отдела прямой кишки гофрируют отдельными узловыми викриловыми швами. На уровне границы задней и средней трети влагалища леваторы пересекают при помощи гармонического скальпеля. Полученные мышечные порции переводят из сагиттальной во фронтальную плоскость. Выкраивают по размеру дефекта Н-образный трансплантат. Устанавливают трансплантат в области ректовагинальной перегородки до тазовой брюшины верхушкой буквы «Н». Нижняя часть перемычки буквы «Н» закрывает сшитые леваторы. Выкраивают лоскуты до 3 см в длину из глубокой поперечной мышцы промежности. Переводят лоскуты на питающей ножке во фронтальную плоскость. Лоскуты сшивают между собой рассасывающимся шовным материалом над сетчатым трансплантатом. Удаляют длинные ретракторы. Сетку фиксируют к подлежащим мышечным тканям двумя швами из монофиламентного материала. Извлекают инструменты ранорасширителя. Ушивают слизистую влагалища непрерывным швом. Способ позволяет улучшить функциональные результаты хирургического лечения ректоцеле третьей степени. 2 пр., 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии и эндохирургии. Выполняют отсепаровку задней стенки мочевого пузыря от передней стенки влагалища и матки в зоне, свободной от спаек. Рассекают последовательно спайки в медиальном направлении от боковых отделов к средней линии матки. При этом сначала коагулируют и рассекают круглые связки матки, маточные концы маточных труб, яичниковые ветви маточных артерий, передние и задние листки широких связок матки. Отсепаровывают паравезикулярные пространства с обеих сторон до уровня переднего свода влагалища, маточные сосуды коагулируют, пересекают с обеих сторон, после чего заднюю стенку мочевого пузыря ретроградно «тупым» путем отсепаровывают от переднего свода влагалища и передней поверхности шейки матки в свободной от спаек области. Способ позволяет избежать риска перфорации стенки мочевого пузыря, снизить интраоперационную кровопотерю. 1 пр., 12 ил.

Группа изобретений относится к медицине, хирургии. Для трансвагинальной гистерэктомии используют насадку к редукторному блоку морцеллятора. С ее помощью осуществляют смещение матки для ее мобилизации. В начале операции во влагалище вводят защитный тубус. Через влагалище в цервикальный канал вводят направляющий инструмент с сомкнутыми обратными пулевыми щипцами, которые раскрывают и фиксируют в матке. Рассекают введенным ножом морцеллятора стенку влагалища на уровне сводов. При помощи закрепленных пулевых щипцов перемещают тело матки, обеспечивая оптимальное взаиморасположение матки и ножа насадки морцеллятора. Шейку и часть тела матки вырезают. Нож повторно вводят во влагалище. Зажимом захватывают и извлекают оставшуюся часть тела матки. Гемостаз производят биполярным коагулятором. Стенку влагалища ушивают со стороны брюшной полости. Осуществляют перитонизацию. Насадка к морцеллятору выполнена с возможностью жесткой фиксации в его редукторном блоке. Устройство содержит защитный тубус с фланцем, корпус в виде трубки-ножа, трубку-поршень с резьбой на проксимальном конце. Внутри помещен направляющий элемент, имеющий наконечник в виде обратных пулевых щипцов и рукоятку, и проходит тяга между обратными пулевыми щипцами и рукояткой. Заостренные концы бранш щипцов в сомкнутом состоянии соприкасаются. Корпус направляющего элемента с внешней обечайкой снабжен фланцем. Внутри обечайки размещена пружина, взаимодействующая с торцом корпуса и рукояткой. Втулки устройства выполнены из антифрикционного полимерного материала. Использование устройства в способе трансвагинальной гистерэктомии обеспечивает сокращение времени отсечения и измельчения матки любых размеров и конфигураций, повышает безопасность операции. 2 н. и 3 з.п. ф-лы, 5 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии. Рассекают через лапароскопический доступ пузырно-маточную складку брюшины. Мобилизуют мочевой пузырь на 11-16 мм вниз, отделяя его от передней поверхности матки и ограничивая зону мобилизации медиальной границей параметрия с каждой стороны. Выделяют передне-боковые отделы маточно-влагалищного анастомоза. Рассекают брюшину в области задней стенки маточно-влагалищного анастомоза, продлевая разрез с каждой стороны до крестцово-маточной связки, и вводят в брюшную полость полипропиленовый лоскут шириной 11-14 мм. Затем с одной стороны матки перфоратором формируют тоннель между боковой стенкой маточно-влагалищного анастомоза и восходящей ветвью маточной артерии, для чего перфорируют спереди назад переднюю брюшную стенку, направляя перфоратор под углом 80-100 градусов к продольной оси матки и выводя конец перфоратора в брюшную полость позади матки. При перфорации передней брюшной стенки перфоратор вводят на 4-5 см выше лона и на 1-2 см латеральнее проекции белой линии живота на переднюю брюшную стенку. Захватывают перфоратором один из краев лоскута, проводят его обратным ходом сзади наперед через сформированный тоннель и фиксируют экстракорпоральным швом на передней стенке маточно-влагалищного анастомоза. Аналогично формируют тоннель с другой стороны матки и проводят по нему второй конец лоскута. Далее завершают укладку лоскута вокруг маточно-влагалищного анастомоза, фиксируя второй конец лоскута экстракорпоральным швом на передней стенке маточно-влагалищного анастомоза, обеспечивая натяжение лоскута по всей его длине. Восстанавливают целостность брюшины, изолируя область маточно-влагалищного анастомоза от брюшной полости. В качестве пропиленового лоскута используют полипропиленовый лоскут GyneMesh Soft. В качестве перфоратора используют шовный инструмент по Berci. Способ позволяет упростить технику циркляжа матки при сохранении его надежности и обеспечивает профилактику осложнений, обусловленных перфорацией околоматочных тканей. 3 з.п. ф-лы, 2 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии. Вскрывают брюшную полость. Извлекают плод через разрез матки. Перевязывают идущий к плаценте пуповинный остаток и погружают его в матку. Зашивают двухрядным швом разрез на матке без отделения плаценты. Пунктируют общие бедренные артерии с двух сторон с последующей установкой и раздуванием баллонов в общих подвздошных артериях. Выполняют иссечение истонченного участка передней стенки матки вместе с патологически прикрепленной плацентой после достижения окклюзии общих подвздошных артерий. Накладывают на разрез матки двухрядный шов. При этом производят извлечение плода через продольный разрез в теле матки в зоне, свободной от плаценты, перевязывают пуповинный остаток у плаценты и отсекают его свободный конец. Разрез матки ушивают двумя рядами швов, причем сначала накладывают непрерывный шов, а затем - ряд отдельных швов, погружая первый шов внутрь, закрывая вторым рядом швов первый шов. Затем отделяют мочевой пузырь от матки в области ее ребер, далее продолжают отделение органов друг от друга, смещаясь медиально и вниз в сторону влагалища так, чтобы формируемые туннели встретились ниже зоны врастания плаценты. После чего осуществляют тракцию матки и мочевого пузыря в противоположных направлениях в сагиттальной плоскости, разделяя их между собой, затем истонченный участок передней стенки матки вместе с подлежащей, патологически прикрепленной плацентой иссекают в пределах здоровой ткани, остальную часть плаценты удаляют рукой. На плацентарное ложе со стороны полости матки накладывают гемостатические швы, после чего разрез матки в нижнем сегменте ушивают двухрядным швом: первый ряд непрерывный, второй ряд - отдельные швы, затем на нижний сегмент передней стенки матки дополнительно накладывают один-два восьмиобразных гемостатических шва, уменьшая объем нижнего сегмента матки. Способ позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства, обеспечить надежный гемостаз в области плацентарного ложа, сократить количество интра- и послеоперационных осложнений. 2 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству. Измеряют с помощью магниторезонансной томографии прямой размер плоскости входа в малый таз и наибольший поперечный размер плоскости входа в малый таз с последующим расчетом коэффициента (К%) по формуле: К%=100%·(L2-L1)/L1, где L1 - длина прямого размера плоскости входа в малый таз; L2 - длина наибольшего поперечного размера плоскости входа в малый таз. При значениях коэффициента К% 7,6-8,8% прогнозируют нормальное течение родов, а при показателях К% 11,5-14,7% - осложнение родов из-за клинически узкого таза. Способ позволяет своевременно оптимизировать тактику родоразрешения беременных, до появления этого осложнения во время родов. 3 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии. На зону разрыва кисты, с захватом окружающего здорового края яичника на 0.5-1.0 см, накладывают лоскут гемостатической губки SURGIGEL FIBRILLAR. Затем накладывают подобный лоскут губки на противоположную сторону яичника и оба лоскута через ткань яичника насквозь одновременно прошивают рассасывающимися П- или 8-образными швами с условием умеренного натяжения лигатур и завязывания их узлами. Способ позволяет достигнуть надежного гемостаза при разрывах кист яичников на фоне СГЯ, сохранив овариальный резерв. 1 пр.
Наверх