Способ хирургического лечения ректоцеле третьей степени
Владельцы патента RU 2570764:
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Свердловская областная клиническая больница N 1" (RU)
Изобретение относится к медицине, хирургии. Выполняют лирообразный разрез слизистой влагалища и кожи промежности с вершиной у заднего свода. Острым путем отсепаровывают ограниченный разрезом лоскут. Тупым и острым путем выделяют разошедшиеся мышцы леваторов в латеральные стороны раны. Устанавливают кольцо ранорасширителя «Мини-Ассистент» с ретракторами. Избыточную переднюю стенку ампулярного отдела прямой кишки гофрируют отдельными узловыми викриловыми швами. На уровне границы задней и средней трети влагалища леваторы пересекают при помощи гармонического скальпеля. Полученные мышечные порции переводят из сагиттальной во фронтальную плоскость. Выкраивают по размеру дефекта Н-образный трансплантат. Устанавливают трансплантат в области ректовагинальной перегородки до тазовой брюшины верхушкой буквы «Н». Нижняя часть перемычки буквы «Н» закрывает сшитые леваторы. Выкраивают лоскуты до 3 см в длину из глубокой поперечной мышцы промежности. Переводят лоскуты на питающей ножке во фронтальную плоскость. Лоскуты сшивают между собой рассасывающимся шовным материалом над сетчатым трансплантатом. Удаляют длинные ретракторы. Сетку фиксируют к подлежащим мышечным тканям двумя швами из монофиламентного материала. Извлекают инструменты ранорасширителя. Ушивают слизистую влагалища непрерывным швом. Способ позволяет улучшить функциональные результаты хирургического лечения ректоцеле третьей степени. 2 пр., 3 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к проктологии, и может быть использовано для хирургического лечения ректоцеле третьей степени.
В настоящее время предложено значительное количество способов хирургического лечения ректоцеле, смысл которых заключается в двух основных положениях: ликвидация выбухания передней стенки прямой кишки и укрепление ректовагинальной перегородки. Для ликвидации выбухания в поперечном направлении производят ушивание стенки прямой кишки. Укрепление ректовагинальной перегородки достигается ушиванием мышц, поднимающих задний проход, и задней стенки влагалища.
Известен способ хирургического лечения ректоцеле, при котором осуществляют коррекцию ректоцеле трансвагинальным доступом с использованием аллогенного трансплантата (патент RU №2283038, заяв. 11.04.2005, опубл. 10.09.2006).
Из недостатков способа можно отметить следующие. Натяжная пластика мышечного каркаса при использовании способа дает больше осложнений, нежели если мышечные швы не нарушают трофику сведенных тканей. Ушивание мышечных пучков с натяжением приводит к ишемии структур тазового дна, что в свою очередь отражается на сроках заживления раны, развитии гнойных осложнений и рецидивах заболевания. Длительный анамнез заболевания приводит к атрофическим изменениям разошедшихся леваторов, замещением их жировой и соединительной тканью, поэтому сближение измененных тканей не приводит к восстановлению мышечного каркаса ректовагинальной перегородки, а только к развитию массива соединительной ткани. Без перемещения дополнительных мышечных порций в ректовагинальную перегородку невозможно полноценно восстановить мышечный массив задней стенки влагалища и добиться хороших функциональных результатов лечения. Кроме того, аллогенный трансплантат, являясь инородным телом и располагаясь в поверхностных слоях ректовагинальной перегородки, может приводить к осложнениям в виде эррозии стенки влагалища, образованию гнойников вплоть до отторжения трансплантата.
Наиболее близким аналогом, принятым за прототип, является способ хирургического лечения ректоцеле, описанный в патенте «Способ хирургического лечения тазового пролапса и ректоцеле» (патент RU №2308242, заяв. 23.06.2005, опубл. 20.10.2007), включающий иссечение задней стенки влагалища, мобилизацию ректовагинальной перегородки, установку в мышечный массив сетчатого трансплантата.
Известный способ имеет следующие недостатки.
При коррекции ректоцеле с длительным анамнезом заболевания возникает дефицит атрофированных и истонченных мышечных волокон леваторов, из-за чего сетчатый трансплантат не прикрыт мышцами либо прикрыт измененными мышцами, что приводит к развитию осложнений в виде нагноений трансплантата, аррозий его дистальной части через слизистую влагалища и, как следствие, рецидиву заболевания. Также истонченные порции леваторов, сшитые между собой с натяжением в связи с дифицитом тканей и большим диастазом, оказываются ишемизированными, что ведет к нарушению микроциркуляции и развитию воспаления в сдавленных тканях. И в конечном итоге к несостоятельности шва, дислокации сетчатого трансплантата и рецидиву ректоцеле.
Кроме того, выпячивание стенки прямой кишки не устраняется, а возникает деформация передней стенки прямой кишки и развитие фиброза стенки на площади передней стенки прямой кишки, ограниченной сетчатым трансплантатом. Формирование рубца между стенкой прямой кишки и леваторами может вызвать ригидность и деформацию передней стенки прямой кишки, приводящую, при пассаже каловых масс по прямой кишке, к повышению внутрикишечного давления и развитию болевых ощущений, давлению на рубец передней стенки прямой кишки и в конечном счете к рецидиву ректоцеле либо к неудовлетворительным функциональным результатам операции.
Также недостатком является то, что дистальная и проксимальная часть сетки, рассеченная на две «штанины», находится свободно под слизистой и не закрывает нижнюю и верхнюю части ректовагинальной перегородки, таким образом в послеоперационном периоде могут возникать низкие ректоцеле, а «штанины» под кожей промежности могут инфицироваться, так как не защищены мышечно-фасциальным футляром.
Также из недостатков необходимо отметить наличие обширных областей травматизации промежности, что обусловлено необходимостью проведения трансплантата через массив мышц промежности и закрепление его на костных структурах. Данный способ может привести к образованию межмышечных гематом с последующей вероятностью нагноения. Нагноение в промежности влечет за собой дефект приживления трансплантата, что, в свою очередь, приводит к рецидиву заболевания.
Задача, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является разработка эффективного способа хирургического лечения ректоцеле третьей степени.
Техническим результатом является улучшение функциональных результатов хирургического лечения ректоцеле третьей степени.
Для решения поставленной задачи в способе хирургического лечения ректоцеле третьей степени, включающем иссечение задней стенки влагалища, мобилизацию ректовагинальной перегородки, установку в мышечный массив трансплантата из проленовой сетки, согласно изобретению выполняют лирообразный разрез слизистой влагалища с вершиной у заднего свода и перианальной кожи в зоне преддверия, острым путем отсепаровывают ограниченный разрезом лоскут, при этом обнажается ректовагинальная перегородка, сфинктер прямой кишки и частично передняя стенка прямой кишки, затем тупым и острым путем выделяют разошедшиеся мышцы леваторов в латеральные стороны раны, в которую устанавливают кольцо ранорасширителя из набора «Мини-Ассистент» с ретракторами, вследствие чего визуализируется полость ректовагинальной перегородки до тазовой брюшины, после этого избыточную переднюю стенку ампулярного отдела прямой кишки гофрируют отдельными узловыми викриловыми швами, далее выкраивают по размеру дефекта Н-образный трансплантат, который устанавливают в ткани ректовагинальной перегородки до тазовой брюшины, сетку фиксируют к подлежащим мышечным тканям двумя швами из нерассасывающегося монофиламентного материала, выделенные волокна мышц леваторов сшивают между собой рассасывающимся шовным материалом, далее из мышц влагалища при помощи гармонического скальпеля выкраивают мышечные лоскуты до 3 см в длину, которые переводят на питающей ножке во фронтальную плоскость и противоположные стороны сшивают между собой рассасывающимся шовным материалом над сетчатым трансплантатом, удаляют инструменты набора «Мини-Ассистент», ушивают слизистую влагалища и перианальную кожу непрерывным швом.
Способ поясняется чертежами.
На фиг. 1 схематично изображена женская промежность. Выделены мышцы леваторов, установлен трансплантат.
На фиг. 2 - то же, леваторы сшиты, лоскуты выкроены из мышц влагалища, переведены во фронтальную плоскость и сшиты между собой.
На фиг. 3 - то же, ушитые ткани влагалища до слизистой оболочки.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациентку после спинномозговой анестезии укладывают на операционном столе на спину, ноги на подставках разведены и согнуты в коленных суставах. После двукратной обработки операционного поля йодопироном заднюю стенку влагалища инфильтруют смесью 0,25% раствора новокаина с адреналином в границах мешковидного выпячивания. Скальпелем выполняют лирообразный разрез 1 слизистой влагалища 2 с вершиной у заднего свода и перианальной кожи в зоне преддверия. Острым путем отсепаровывают ограниченный разрезом лоскут с применением «гидравлической препаровки» тканей, вследствие чего обнажается ректовагинальная перегородка, сфинктер прямой кишки и частично передняя стенка прямой кишки. Тупым и острым путем выделяют разошедшиеся мышцы леваторов 3 в латеральные стороны раны, в которую устанавливают кольцо ранорасширителя из набора «Мини-Ассистент» с ретракторами, вследствие чего визуализируется полость ректовагинальной перегородки до тазовой брюшины. Избыточную переднюю стенку ампулярного отдела прямой кишки гофрируют отдельными узловыми викриловыми швами. Далее выкраивают по размеру дефекта Н-образный трансплантат 4 из проленовой сетки, который устанавливают в ткани ректовагинальной перегородки до тазовой брюшины. Трансплантат 4 фиксируют справа и слева к подлежащим мышечным тканям двумя швами 5 из нерассасывающегося монофиламентного материала. Выделенные волокна мышц леваторов 3 сшивают между собой швами 6 из рассасывающегося шовного материала. Из мышц влагалища (глубокой поперечной мышцы и пещеристо-луковичной) при помощи гармонического скальпеля выкраивают мышечные лоскуты 7 до 3 см в длину, которые переводят на питающей ножке во фронтальную плоскость, и противоположные стороны сшивают между собой швами 8 из рассасывающегося шовного материала над сетчатым трансплантатом 4. Удаляют инструменты набора «Мини-ассистент». Ушивают слизистую влагалища и перианальную кожу непрерывным швом из рассасывающегося шовного материала. Влагалище туго тампонируют салфеткой, смоченной антисептиком.
По сравнению с прототипом заявляемое изобретение обладает следующими преимуществами.
Заявляемый способ хирургического лечения ректоцеле третьей степени позволяет значительно снизить частоту рецидива ректоцеле за счет восстановления мышечно-фасциального каркаса ректовагинальной перегородки и удаления мешковидного выпячивания стенки прямой кишки при гофрировании стенки кишки со стороны ректовагинальной перегородки. Способ позволяет полностью восстановить истонченную заболеванием ректовагинальную перегородку посредством увеличения количества мышечной ткани в ректовагинальной перегородке за счет ненатяжной мышечной пластики с привлечением глубоких мышц промежности. Позволяет уменьшить размеры половой щели и увеличить ткани промежности в узком смысле, увеличить количество мышечных тканей как глубокого, так и поверхностного слоев промежности - все эти факторы способствуют получить более выгодный функциональный результат, снизить число послеоперационных рецидивов и улучшить качество жизни пациенток.
Лирообразный разрез слизистой влагалища с вершиной у заднего свода и перианальной кожи в зоне преддверия обусловливает уменьшение просвета влагалища и дает возможность за счет пластики укрепить и увеличить мышечную массу передней группы мышц промежности за счет внедрения их в ректовагинальную перегородку - увеличивая тем самым толщу задней стенки влагалища.
Сетчатый трансплантат находится в футляре, сверху образованным тазовой брюшиной, а спереди, сзади и с боков - мышцами промежности, что полностью исключает нагноение и отторжение трансплантата.
Снижается травматичность хирургического лечения. Диссекция мышечных лоскутов проводится в узко ограниченной зоне. Применение набора «Мини-ассистент» позволяет хорошо визуализировать ректовагинальную перегородку, а применение гармонического скальпеля позволяет провести рассечение мышц с тонкой линией коагуляционного некроза, не травмируя большую часть фасцикул, что позволяет добиться хорошего гемостаза и восстановление мышц в будущем.
При операции сшиваются однородные мышцы. Даже при атрофичных, измененных долгим анамнезом болезни мышцах, поднимающих задний проход, возможно выполнение адекватной и не натяжной мышечной пластики за счет перемещения мышц промежности.
Так как заявляемый способ устраняет мышечный дефект по всей задней стенке влагалища, то он может быть использован для лечения энтероцеле и ректо-энтероцеле. Операция позволяет выделить дефект леваторов до тазовой брюшины и, если потребуется, устранить избыток париетального листка брюшины, а также сформировать над дефектом толстый мышечный слой, укрепленный соединительнотканным рубцом.
1. Пациентка А., 55 лет, поступила с жалобами на необходимость применения ручного пособия во время дефекации, чувство неполного опорожнения прямой кишки.
При наружном осмотре перианальной области анус сомкнут, перианальный рефлекс живой, из нижней трети влагалища пролабирует часть ее задней стенки. При натуживании отмечается пролабирование нижней и средней трети задней стенки влагалища за пределы больших половых губ. При пальцевом исследовании прямой кишки тонус сфинктера и волевые усилия удовлетворительные, при бимануальном исследовании ректовагинальная перегородка истончена, отмечается расхождение передних порций леваторов и «мешковидное» выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища за пределы половой щели.
Диагноз - Ректоцеле 3 степени.
Выполнено оперативное вмешательство заявленным способом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Отсутствовал болевой синдром. Рана зажила первичным натяжением. Стул регулярный. Жалоб нет. Выписана из стационара на седьмой день.
2. Пациентка Б., 51 год, поступила с жалобами на чувство неполного опорожнения прямой кишки и мешковидное выпячивание задней стенки влагалища при натуживании.
При наружном осмотре перианальной области кожа не изменена, анус сомкнут. При натуживании отмечается пролабирование нижней трети задней стенки влагалища за пределы больших половых губ. При пальцевом исследовании прямой кишки тонус сфинктера и волевые усилия удовлетворительные, при бимануальном исследовании ректовагинальная перегородка истончена, отмечается расхождение передних порций леваторов и «мешковидное» выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища за пределы половой щели.
Диагноз - Ректоцеле 2 степени.
Выполнено оперативное вмешательство заявленным способом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Отсутствовал болевой синдром. Повышения температуры не было. Рана влагалища и промежности зажила первичным натяжением. Стул регулярный. Жалоб нет. Выписана из стационара на седьмой день.
Способ хирургического лечения ректоцеле третьей степени, включающий иссечение задней стенки влагалища, мобилизацию ректовагинальной перегородки, установку в мышечный массив трансплантата из проленовой сетки, отличающийся тем, что выполняют лирообразный разрез слизистой влагалища с вершиной у заднего свода и перианальной кожи в зоне преддверия, острым путем отсепаровывают ограниченный разрезом лоскут, при этом обнажается ректовагинальная перегородка, сфинктер прямой кишки и частично передняя стенка прямой кишки, затем тупым и острым путем выделяют разошедшиеся мышцы леваторов в латеральные стороны раны, в которую устанавливают кольцо ранорасширителя из набора «Мини-Ассистент» с ретракторами, вследствие чего визуализируется полость ректовагинальной перегородки до тазовой брюшины, после этого избыточную переднюю стенку ампулярного отдела прямой кишки гофрируют отдельными узловыми викриловыми швами, далее выкраивают по размеру дефекта Н-образный трансплантат, который устанавливают в ткани ректовагинальной перегородки до тазовой брюшины, сетку фиксируют к подлежащим мышечным тканям двумя швами из нерассасывающегося монофиламентного материала, выделенные волокна мышц леваторов сшивают между собой рассасывающимся шовным материалом, далее из мышц влагалища при помощи гармонического скальпеля выкраивают лоскуты до 3 см в длину, которые переводят на питающей ножке во фронтальную плоскость, и противоположные стороны сшивают между собой рассасывающимся шовным материалом над сетчатым трансплантатом, удаляют инструменты набора «Мини-Ассистент», ушивают слизистую влагалища и перианальную кожу непрерывным швом.
