Способ профилактики диффузной интра-и послеоперационной кровопотери в хирургии брюшного отдела аорты


 


Владельцы патента RU 2540923:

Гуреев Антон Дмитриевич (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и касается профилактики диффузной интра- и послеоперационной кровопотери в хирургии брюшного отдела аорты. Для этого при выполнении операций на аорто-подвздошном сегменте до начала операции определяют уровень антитромбина III и при его значении ниже 87±3% с момента начала анестезиологического пособия осуществляют тромбоэластографию с определением коагуляционного индекса. При значениях коагуляционного индекса ниже 2,89±0,25 уже в начале этапа доступа к брюшному отделу аорты, не дожидаясь какой-либо хирургической значимой кровопотери, больному вводят не менее 600 мл одногруппной свежезамороженной плазмы. При снижении в процессе последующего динамического контроля коагуляционного индекса ниже 1,10±0,28 дополнительно вводят не менее 600 мл свежезамороженной плазмы, обеспечивая, таким образом, уровень коагуляционного индекса к концу операции не ниже 0,52±0,27.Способ обеспечивает эффективную профилактику интра- и послеоперационной кровопотери за счет превентивной коррекции нарушений гемостаза в ходе операции.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. При выполнении операций на аорто-подвздошном сегменте (аневризма аорты, окклюзия аорты) всегда присутствует риск развития интраоперационного кровотечения не только из-за технических проблем выполнения самой операции, но и так называемого кровотечения паренхиматозного типа, вследствие обширной травмы забрюшинного пространства. Основной причиной развития подобных кровотечений является коагулопатия, крайним выражением которой является синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) (Robert W. Colman et all., 2001; Т.О. DeLoughery, 2004; C.S. Kitchens et all., 2004). По различным оценкам коагулопатия развивается у 25-35% больных после реконструкции аорто-подвздошного сегмента и является частой причиной смертности пациентов, которая по данным ряда авторов может достигать 2-20% (А.В. Покровский, 2004; С.М. Samama, 2001).

Проблема развития кровотечений подобного типа опасна тем, что остановка его только хирургическими методами при массивной травме забрюшинного пространства и парааортальной клетчатки технически крайне сложна (А.И. Воробьев и соавт., 2001). Обширная раневая поверхность представляет собой диффузное («плачущее») поле. Посредством применения аппаратных способов сохранения крови (использование аппарата «CellSaver») возможно частично решить эту проблему на интраоперационном этапе, но это не решает проблему глобальной коррекции исходно скомпрометированной системы гемостаза. Поэтому в раннем послеоперационном периоде кровотечение может продолжаться. Проблема в том, что исходный гемостазиологический потенциал у пациентов при мультифокальном атеросклеротическом поражении уже до операции смещен в сторону гиперкоагуляции и характеризуется прогрессированием коагулопатии потребления (В.В. Долгов и соавт., 2005; А.П. Момот, 2006).

Основным компонентом трансфузионной терапии посттравматической коагулопатии на современном этапе является свежезамороженная плазма (СЗП). Необходимость ее своевременного применения ни у кого не вызывает сомнений (И.Б. Заболотских и соавт., 2004). Но согласно действующим регламентирующим документам (Приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363) переливание компонентов крови возможно начинать только при уже состоявшемся или продолжающемся кровотечении.

Предлагаемый способ снижения интраоперационной кровопотери посредством коррекции гемостаза у пациентов при реконструкции аорто-подвздошного сегмента основан на разработанном алгоритме оценки показателей системы гемостаза и четком определении этапности компонентной инфузионно-трансфузионной терапии.

В качестве прототипа нами использован способ коррекции кровопотери путем аппаратного сохранения крови - «CellSaver». При использовании этого способа теряемая во время операции кровь собирается, смешивается с антикоагулянтом, очищается от мелких кусочков тканей и других макроструктур. Эритроциты связываются в процессе отмывки центробежными силами, в то время, как плазма удаляется вместе со свободным гемоглобином, антикоагулянтом, активированным фактором свертывания (ACT), активизированными тромбоцитами. После цикла промывки эритроцитарную массу переливают в сосудистое русло.

Однако известный способ имеет существенные недостатки:

1. Способ трудоемок, требует применения дополнительного дорогостоящего, громоздкого оборудования и наличия расходного имущества к нему.

2. В процессе получения отмытой эритроцитарной массы происходит безвозвратная потеря плазмы (со всеми плазменными факторами свертывания крови) и активизированных тромбоцитов.

Предлагаемый способ снижения интраоперационной кровопотери у пациентов при реконструкции аорто-подвздошного сегмента основан на упреждающем «протезировании» выявленной до операции и усиливающейся во время операции коагулопатии потребления.

Поставленная задача решается следующим путем:

- До операции пациенту выполняется исследование уровня антитромбина III. При его значении ниже 87±3% в день операции, с момента начала анестезиологического пособия, проводится этапный мониторинг показателей плазменного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза посредством метода тромбоэластографии. При значении коагуляционного индекса ниже 2,89±0,25, уже в начале этапа доступа к брюшному отделу аорты, не дожидаясь какой-либо хирургической значимой кровопотери, больному вводится не менее 600 мл одногруппной свежезамороженной плазмы и продолжается динамический контроль коагуляционного индекса на всех последующих этапах выполнения операции. При снижении значения коагуляционного индекса ниже - 1,10±0,28 дополнительно вводится не менее 600 мл одногруппной свежезамороженной плазмы. К концу операции при продолжающемся динамическом контроле коагуляционного индекса его значение не должно быть ниже - 0,52±0,27.

Предлагаемый способ снижения интраоперационной кровопотери у пациентов при реконструкции аорто-подвздошного сегмента применен у 48 больных. Показанием к операции служили инфраренальные и торако-абдоминальные аневризмы IV типа по Crawford, окклюзия аорты. Методом регистрации была избрана тромбоэластография, которая признается большинством авторов как эффективный способ экспресс-диагностики состояния системы гемостаза (И.И. Дементьева и соавт., 2007; М.В. Koh, 2003; B.J. Hunt, 2003; R.A. Swallow et all., 2006). У всех больных было отмечено достоверное (P<0,001) в 2,3 раза снижение интраоперационного объема кровопотери, по сравнению с контрольной группой, а также уменьшение продолжительности операции и стабилизация показателей гемостаза по данным интраоперационной тромбоэластографии. У всех пациентов было отмечено гладкое течение послеоперационного периода и минимальный срок восстановления после операции.

В качестве примера приводим выписки из историй болезней пациентов.

Пример истории болезни пациента из основной группы:

Больной Б., 68 лет, история болезни №15302/774, поступил в отделение сосудистой хирургии Кафедры факультетской хирургии Клиник «Самарского государственного медицинского университета» 16.05.2012 г. Диагноз: Атеросклероз. Аневризма инфраренального отдела аорты с пристеночным тромбозом. ИБС. Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., риск 4. NYHA II. ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит вне обострения. Компьютерная томография: Положение аорты обычное, отмечается инфраренальная локализация аневризмы, форма - смешанная, веретенообразная с множеством мешотчатых, размеры до 70 мм, контуры четкие и ровные, наблюдается неоднородность структуры просвета аорты за счет наличия в ней тромботических масс серповидной формы, толщина тромботических масс в среднем 28 мм, пониженной плотности по сравнению со значениями плотности функционирующего просвета. 21.07.2012 г. оперирован: Бифуркационное аорто-бедренное протезирование.

Доступами по линии Кена в верхней трети бедер выделены бедренные артерии: слева и справа приток адекватный; бедренные артерии - диффузно атеросклеротически изменены, без гемодинамических значимых стенозов.

Срединная лапаротомия. На этапе выделения аорты была произведена трансфузия 600 мл одногрупной свежезамороженной плазмы. На протяжении 4 см ниже почечных артерий до бифуркации с распространением на обе общие подвздошные артерии смешанная аневризма (веретенообразная и множественные мешотчатые) до 7,0 см в диаметре с участками истончения стенки и внутриполостным пристеночным тромбозом; один участок мешотчатого выбухания - практически перфорирован, прикрыт тромбом. НБА - окклюзирована, диаметр 2 мм - отсечена. Аорта пересечена в поперечном направлении на 3 см ниже почечных артерий. Проксимальный анастомоз по типу «конец в конец» между протезом B.Braun Uni-Graft KDV 18*9*9 мм. Дистальные анастомозы: справа и слева по типу «конец в бок» с ОБА с переходом на ПБА. Ревизия на гемостаз и инородные тела. Ушивание послеоперационной раны наглухо. Асептические повязки.

Длительность операции - 230 мин, пережатие аорты - 32 мин, кровопотеря - 350 мл, реинфузия - 0 мл. Гладкое послеоперационное течение. Выписан в удовлетворительном состоянии спустя две недели после операции.

Пример истории болезни пациента из контрольной группы:

Больной И., 66 лет, история болезни №2783/234, поступил в отделение сосудистой хирургии Кафедры факультетской хирургии Клиник «Самарского государственного медицинского университета» 17.03.2008 г. Диагноз: Атеросклероз. Аневризма инфраренального отдела аорты с пристеночным тромбозом. ИБС. Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., риск 4. NYHA II. ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит вне обострения. Компьютерная томография: Положение аорты обычное, отмечается инфраренальная локализация аневризмы, форма - смешанная, веретенообразная с единичными мешотчатыми, размеры до 65 мм, контуры четкие и ровные, наблюдается неоднородность структуры просвета аорты за счет наличия в ней пристеночных тромботических масс, толщина тромботических масс в среднем 15 мм, пониженной плотности по сравнению со значениями плотности функционирующего просвета. 25.03.2008 г. оперирован: Бифуркационное аорто-бедренное протезирование. Доступами по линии Кена в верхней трети бедер выделены бедренные артерии: слева и справа приток адекватный; бедренные артерии - диффузно атеросклеротически изменены, без гемодинамических значимых стенозов.

Срединная лапаротомия. Начиная с этапа выделения аорты использование аппарата «CellSaver». На протяжении 4 см ниже почечных артерий до бифуркации с распространением на обе общие подвздошные артерии смешанная аневризма (веретенообразная и единичные мешотчатые) до 6,5 см в диаметре с участками истончения стенки и внутриполостным пристеночным тромбозом. НБА - окклюзирована, диаметр 2 мм - отсечена. Аорта пересечена в поперечном направлении на 2 см ниже почечных артерий. Проксимальный анастомоз по типу «конец в конец» между протезом B.Braun Uni-Graft KDV 18*9*9 мм. Дистальные анастомозы: справа и слева по типу «конец в бок» с ОБА с переходом на ПБА. Технических трудностей не отмечено. Диффузная кровоточивость тканей сохраняется на всем протяжении операции. Ревизия на гемостаз и инородные тела. Ушивание послеоперационной раны наглухо. Асептические повязки. Длительность операции - 280 мин, пережатие аорты - 48 мин, кровопотеря - 780 мл, реинфузия - 220 мл. В послеоперационном периоде проводилась компонентная терапия развившихся нарушений коагуляционного звена гемостаза. Выписан в удовлетворительном состоянии спустя две недели после операции.

При применении способа профилактики диффузной интраоперационной кровопотери у пациентов при реконструкции аорто-подвздошного сегмента осложнений вследствии массивной интраоперационной кровопотери не наблюдалось ни в одном случае, в сравнении с прототипом, при котором тромбо-геморрагические осложнения развились в 13% случаев.

Источники информации:

1. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001, 176 с.

2. Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А., Гладышева В.Г. Тромбоэластография в кардиохирургии. - М., 2007.

3. Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. - М., 2005.

4. Заболотских И.Б., Синьков С.В., Аверьянова Л.Е. Протокол диагностики и лечения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) // Клиническая анестезиология и реаниматология. - 2004, том 1, №3, с.89-90.

5. Казанчян П.О., Попов В.А. Осложнения в хирургии аневризм брюшной аорты. - М.: Издательство МЭИ, 2002, 304 с.

6. Момот А.П. Патология гемостаза принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики. - СПб., 2006.

7. Покровский А.В. Клиническая ангиология. - М.: ОАО «Издательство Медицина»., 2004, 808 с.

8. DeLoughery T.G. Hemostasis and Thrombosis 2nd Edition. Landes Bioscience, 2004, p.218.

9. Kitchens C.S., Alving В.М., Kessler C.M. Consultative Hemostasis and Thrombosis. - W.B. SAUNDERS COMPANY, 2004.

10. Koh M.B., Hunt B.J. The management of perioperative bleeding. Blood Rev 2003; 17:3:179-185.

11. Robert W. Colman et all. Hemostasis and Thrombosis. Basic Principles and Clinical Practice, 2001.

12. Samama C.M. Perioperative activation of hemostasis in vascular surgery patients // Anesthesiology, 2001, Vol. 94, p.74-78.

13. Swallow R.A., Agarwal R.A., Dawkins K.D., Curzen N.P. Thromboelastography: potential bedside tool to assess the assess of antiplatelet therapy? // Platelets, 2006, Vol. 17:6, p.385-392.

Способ профилактики диффузной интра- и ранней послеоперационной кровопотери при открытой операции по поводу аневризмы инфраренального отдела аорты, отличающийся тем, что до операции пациенту выполняется исследование уровня антитромбина III и при его значении ниже 87±3% в день операции с момента начала анестезиологического пособия проводится этапный мониторинг показателей плазменного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза посредством метода тромбоэластографии и при значении коагуляционного индекса ниже 2,89±0,25 уже в начале этапа доступа к брюшному отделу аорты, не дожидаясь какой-либо хирургической значимой кровопотери, больному вводится не менее 600 мл одногруппной свежезамороженной плазмы и продолжается динамический контроль коагуляционного индекса на всех последующих этапах выполнения операции и при снижении значения коагуляционного индекса ниже - 1,10±0,28 дополнительно вводится не менее 600 мл одногруппной свежезамороженной плазмы при продолжающемся контроле коагуляционного индекса и при этом к концу операции значение коагуляционного индекса не должно быть ниже - 0,52±0,27.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к концентрированному кислотному компоненту для получения гемодиализирующего раствора. Кислотный компонент включает из расчета для получения 1 литра раствора в очищенной для гемодиализа воде следующие компоненты: 204,7-215,0 г натрия хлорида NaCl, 6,2-9,0 г кальция хлорида CaCl2*2Н2O, 3,56-7,12 г магния хлорида MgCl2*6H2O, 5,22-10,44 г калия хлорида KCl, 0,021-6,28 г уксусной кислоты и 0,02-6,2 г янтарной кислоты.

Изобретение относится к композиции, адаптированной для внутривенного введения, которая предназначена для лечения или профилактики патологических процессов кристаллизации и кальцификации у человека, подвергающегося диализу.
Изобретение относится к медицине, а именно к инфузионной терапии. Заявлен инфузионный раствор для восполнения дефицита и обеспечения физиологических потребностей в воде и основных электролитах, который содержит следующие компоненты: натрий (Na+) - 27,72-28,28 ммоль/л; фумарат(H2C4O4 2-) - 13,86-14,14 ммоль/л; калий (К+) - 18,61-18,99 ммоль/л; кальций (Са2+) - 3,56-3,64 ммоль/л; магний (Mg2+) - 2,18-2,22 ммоль/л; хлор (Cl-) - 30,0-30,6 ммоль/л; глюкоза (C6H12O6) - 189,1-192,9 ммоль/л, вода для инъекций.
Изобретение относится к области медицины и предназначено для интраоперационной и ранней постоперационной инфузионной терапии. Способ включает введение кристаллоидного сбалансированного раствора стерофундина изотонического и сбалансированного коллоидного раствора тетраспана.
Изобретение относится к концентрированному кислотному компоненту для бикарбонатного гемодиализа. Кислотный компонент включает натрий (Na+) в количестве 2450,0-4550,0 мэкв/л, хлор (Cl-)в количестве 2453,5-4553,5 мэкв/л, водород H+ (соляная кислота), сукцинат и цитрат, каждый в количестве 3,5-98,0 мэкв/л.
Изобретение относится к трансфузиологии, а именно к физико-химическим способам исследования биологического материала, и предназначено для определения годности и/или готовности консервированной эритроцитарной массы к переливанию.
Изобретение относится к фармацевтической промышленности и представляет собой состав перфторуглеродной кровезамещающей эмульсии для медико-биологических целей, включающий: перфторуглероды, эмульгирующие агенты и электролитный раствор, отличающийся тем, что содержит бинарную смесь в пропорции от 1,55 до 1,99 двух перфторуглеродов концентрацией 5 - 1000 г/л, при среднем размере частиц ПФОС 25 - 250 нм; бинарную смесь в пропорции от 1,55 до 1,99 двух эмульгаторов - неионогенных блок-сополимеров окиси этилена и окиси пропилена - проксанолов: проксанола-268/проксанола-168; проксанола-268 концентрацией 1 - 200 г/л с молекулярной массой 7 - 14 тыс.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии, онкологии, и может быть использовано при операциях по поводу неорганных забрюшинных опухолей.
Изобретение относится к медицине, а именно к интенсивной терапии и наркологии, и может быть использовано при лечении пациентов с отморожениями, находящихся в состоянии наркотизации различной степени выраженности.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и интенсивной терапии, и может быть использовано при лечении пациентов с отморожениями. .
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для консервативного лечения подошвенного фасциита. Для этого в область прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости (подпяточная сумка), внутреннюю и наружную боковые поверхности среднего отдела, а также подошвенную поверхность среднего отдела стопы вводят богатую тромбоцитами аутоплазму в количестве 2,0 мл для каждой инъекции.
Заявленное изобретение относится к области ветеринарии предназначено для восстановления половой цикличности и плодовитости коров при гипофункции яичников. Способ включает однократное парентеральное введение гонадотропного препарата ГСЖК - фоллигона в дозе 1000 ИЕ на 7 день от начала лечения на фоне предварительных инъекций 2,5%-го прогестерона в дозе 4 мл на 1, 3 и 5 дни терапевтического курса, 2%-го синестрола в дозе 2 мл на 1 и 3 день и элеовита в дозе 5 мл на 1 и 7 день лечения.
Изобретение относится к медицине и может быть использовано для лечения язвенного пилородуоденального стеноза. Для этого однократно выполняют инъекции плазмы крови пациента, богатой тромбоцитами, в слизистую желудка по краю рубцово-измененных тканей пилорического канала, по всему периметру равномерно в 6 точек по 0,2 мл.
(57) Группа изобретений относится к области медицины и предназначено для защиты клеток от цитопатогенного действия вируса гепатита С. Заявлена фармацевтическая композиция, обладающая противовирусным действием в отношении вируса гепатита C и способ ее получения.
Изобретение относится к фармацевтической промышленности, а именно к способу промышленного получения фибрин-мономера из плазмы крови. Способ промышленного получения фибрин-мономера из плазмы крови, заключающийся в размораживании свежезамороженной плазмы человека при постоянном перемешивании, далее добавляют в плазму насыщенный раствор сульфата аммония, полученную смесь выдерживают при температуре, после чего центрифугируют, надосадочную жидкость сливают, затем в фосфатном буфере растворяют мочевину и подогревают, далее в этом буфере растворяют полученный ранее осадок фибриногена, затем добавляют сюда же тромбин человека, перемешивают и оставляют смесь при комнатной температуре, далее разделяют полученную смесь на три части, в емкость с одной из трех частей исходного раствора фибриногена вносят фосфатный буфер, образовавшийся в емкости фибриновый сгусток собирают, промывают в дистиллированной воде и отжимают, в результате получают три отмытых фибриновых сгустка, далее отмыв фибринового сгустка повторяют таким же образом еще два раза, конечный продукт - фибрин-мономер получают путем растворения отмытого фибринового сгустка в ацетатном буфере с мочевиной, полученный фибрин-мономер разливают во флаконы, далее флаконы с фибрин-мономером замораживают и лиофильно высушивают при определенных условиях.

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии, ортопедии, и касается восстановления целостности костной ткани при замещении ее дефектов. Для этого костные аутотрансплантаты покрывают по типу «чулка» слоем обогащенной тромбоцитами аутоплазмы пациента.

Изобретение относится к медицине, в частности к дерматологии, хирургии, терапии, и может быть использовано для лечения заболеваний, требующих стимуляции иммунитета и репаративных процессов.
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения несросшихся переломов и ложных суставов трубчатых костей при наличии дефицита мягких тканей.
Изобретение относится к медицине, а именно, к урологии, и может быть использовано для лечения эректильной дисфункции. Для этого по общепринятой методике получают богатую тромбоцитами плазму и вводят ее в 3 этапа.

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для нормализации (улучшения, восстановления, стимуляции) репродуктивной функции млекопитающих и, в частности человека.
Изобретение относится к хирургии и может быть использовано для лечения трофических язв. Для этого используют аутосыворотку, полученную из 20,0-25,0 мл крови, после центрифугирования и отделения ее от белково-тромбоцитарного свертка обкалывают края под дно раны, а белково-тромбоцитарный сверток используют для непосредственного наложения на рану. Повторяют указанные приемы до 20 раз через два дня. Изобретение позволяет обеспечить ускоренное заживление раны с полноценным восстановлением дермального слоя кожи за счет использования материала с высокой биосовместимостью, содержащего компоненты, создающие оптимальную среду для регенерации раны. 2 пр.
Наверх