Способ лечения рефрактуры бедренной кости, осложнившей перипротезный перелом при остеопорозе



Способ лечения рефрактуры бедренной кости, осложнившей перипротезный перелом при остеопорозе
Способ лечения рефрактуры бедренной кости, осложнившей перипротезный перелом при остеопорозе

Владельцы патента RU 2585140:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Оренбургский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ОрГМУ Минздрава России) (RU)

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для лечения рефрактуры бедренной кости, осложнившей перипротезный перелом при остеопорозе. Через крыло подвздошной кости проводят спицы перекрестно симметричными парами, фиксируют их в дуге. В нижней части бедренной кости проводят две пары перекрещивающихся спиц и фиксируют их в двух кольцах, соединенных между собой резьбовыми стержнями. Дистальная база соединена с дугой телескопическими стержнями с помощью шарниров, собранных из консольных приставок. Устраняют деформацию бедра и восстанавливают его ось. В послеоперационном периоде, начиная с 5-7 дня, осуществляют поддерживающую компрессию аппаратом 0,5 мм один раз в пять дней. Способ позволяет уменьшить травматичность, устранить деформацию. 1 з.п. ф-лы, 4 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии, и может быть использовано при лечении больных с перипротезным переломом бедренной кости и выраженным остеопорозом.

В литературе нет общепризнанного алгоритма лечения перипротезных переломов бедра. Мнения хирургов о положительных и отрицательных сторонах консервативного и оперативного лечения перипротезных переломов не только различны, но зачастую и противоположны. Многие авторы в своих публикациях, посвященных консервативному методу лечения, сообщали об увеличении риска замедленного сращения и несращения переломов бедра, значительных остаточных деформациях и развитии асептической нестабильности ножки протеза [1, 2].

Основным методом лечения перипротезных переломов считался остеосинтез серкляжными швами [3]. Данная методика невыполнима при поперечной линии перелома.

Известен метод остеосинтеза перипротезного перелома пластиной и винтами. Монокортикальный остеосинтез оказывается эффективным чрезвычайно редко, так как для надежной заделки винтов истонченная кортикальная стенка, измененной вследствие остеопороза кости не всегда оказывается пригодной: в ней удается разместить лишь 1-2 витка кортикальной резьбы, что меньше (слабее и менее надежно) в сравнении с традиционным накостным остеосинтезом. Данная проблема может быть решена использованием тангенциального введения кортикальных винтов [4]. Однако сохраняется высокая травматичность в ходе операции.

Принципы интрамедуллярной фиксации применяются при использовании длинной ревизионной ножки, достигающей нижней трети бедра. В случае нестабильности эндопротеза это является методом выбора. Однако при стабильном бедренном компоненте он нерационален в связи с большой травматичностью операции [5, 6].

Прототипом предлагаемого способа может стать установка длинной ревизионной ножки, достигающей нижней трети бедра. Из большого разреза производится ревизия, разобщение проксимального и дистального отломка. Ножка протеза, как правило, прочно срастается в проксимальном отломке, и ее удаление представляет большие технические трудности и угрозу дополнительной травматизации костной ткани. А при фиксации цементом прочно установленную ножку не представляется возможным удалить. Установка ревизионной ножки также связана с трудностями. Необходима стабильная фиксация репонированных отломков для проведения ножки в дистальный фрагмент, сохраняя контакт между отломками. Но при перипротезных переломах данный способ нерационален в связи с травматичностью операции.

Новизна предлагаемого изобретения заключается в увеличении жесткости установленной опоры на крыло подвздошной кости.

Раскрытие изобретения

Способ осуществляется тем, что спицы через крыло подвздошной кости проводят перекрестно симметричными парами и осуществляют закрытый управляемый чрескостный остеосинтез компрессионно-дистракционным аппаратом с последующим устранением деформации бедра, восстановлением его оси и фиксацией до сращения рефрактуры.

В случае наличия оторвавшейся первоначально установленной накостно металлической пластины последнюю оставляют в прежнем положении.

Способ выполняется следующим образом. Через крыло подвздошной кости (1) проводят четыре перекрещивающиеся спицы (3), которые в натянутом состоянии фиксируют в дуге. Затем поочередно симметрично к каждой проведенной спице, на расстоянии 0,5-1,0 см проводят парные им спицы. Их в натянутом состоянии также фиксируют в дуге (2). Как правило, прочность установки дуги характеризуется отсутствием ее колебаний при попытке покачивания (см. фиг. 1).

В нижней части бедренной кости проводят две пары перекрещивающихся спиц, которые в натянутом состоянии фиксируют в двух кольцах, соединенных между собой резьбовыми стержнями. Эта дистальная база соединена с дугой телескопическими стержнями с помощью шарниров, собранных из консольных приставок. Устраняют деформацию, восстанавливают ось пораженного сегмента, репонируют костные отломки и фиксируют аппаратом до сращения рефрактуры, а при наличии первоначально установленной накостно пластины последнюю не удаляют. Как правило, в области рефрактуры имеется краевая костная спайка, которая благоприятно воздействует на сращение. Она находится под накостно расположенной и частично оторвавшейся от кости металлической пластины. Металлическую пластину целесообразно не удалять, так как это приводит к травматизации тканей и разобщению костных отломков. Операцию завершают выполнением контрольной рентгенографии, стабилизацией систем аппарата и наложением асептических повязок.

В послеоперационном периоде начиная с 5-7 дня осуществляют поддерживающую компрессию аппаратом, темп 0,5 мм один раз в пять дней. После получения рентгенограмм с признаками сращения рефрактуры убирают телескопические стержни и проводят клиническую пробу. Убедившись в сращении рефрактуры, выполняют демонтаж аппарата. Больному в течение 6 месяцев показано ношение съемного ортопедического тутора и регулярные занятия ЛФК.

Практическое использование способа иллюстрируется следующим клиническим наблюдением и иллюстративным материалом, на котором изображено:

Фиг. 2 - Рентгенограмма больного Ш., до лечения.

Фиг. 3 (а, б) - Рентгенограмма больного Ш., в ходе лечения.

Фиг. 4 (а, б) - Рентгенограмма больного Ш., после лечения.

Больной Ш., 37 лет поступил с диагнозом рефрактура правой бедренной кости после ее перипротезного перелома и его накостного остеосинтеза пластиной. Остеопороз правого бедра и костей таза.

Давность рефрактуры один месяц. Давность перипротезного перелома 3,5 месяца. При поступлении отек кожных покровов правого бедра, где в средней его трети патологическая подвижность 5-10 градусов.

Больному выполнена операция закрытый остеосинтез правого бедра и таза аппаратом Илизарова.

В ходе операции после анестезии и обработки операционного поля осуществили остеосинтез таза и правого бедра с помощью аппарата внешней фиксации. Через крыло подвздошной кости провели четыре перекрещивающиеся спицы, которые в натянутом состоянии фиксировали в дуге. Затем поочередно симметрично к каждой проведенной спице на расстоянии 0,5-1,0 см провели парные им спицы. Их в натянутом состоянии также фиксировали в дуге. Проверили прочность установки дуги, которая характеризовалась отсутствием ее колебаний при покачивании. В нижней части бедренной кости провели с учетом варусной деформации две пары перекрещивающихся спиц, которые в натянутом состоянии фиксировали в двух кольцах, соединили их между собой резьбовыми стержнями. Эта дистальная база телескопическими стержнями с помощью шарниров, собранных из консольных приставок, фиксирована к дуге после одномоментного устранения варусной деформации, восстановления оси пораженного сегмента. При этом устранили смещение костных отломков и стабилизировали их аппаратом внешней фиксации до сращения рефрактуры. Ранее установленную накостно пластину, с помощью которой пытались осуществить остеосинтез перипротезного перелома правого бедра, не удалили. Операцию завершили выполнением контрольной рентгенографии, стабилизацией систем аппарата и наложением асептических повязок.

В послеоперационном периоде начиная с 5-7 дня осуществляли поддерживающую компрессию аппаратом, темп 0,5 мм один раз в пять дней. Срок фиксации 83 дня. После получения рентгенограмм с признаками сращения рефрактуры убрали телескопические стержни и провели клиническую пробу. Убедившись в сращении рефрактуры, выполнили демонтаж аппарата. Больной в течение 6 месяцев пользовался съемным ортопедическим тутором и регулярно посещал занятия ЛФК.

Технический результат достигается тем, что за счет установления перекреста парных спиц формируется своеобразная армирующая решетка, которая позволяет создать прочность фиксации опоры на крыле подвздошной кости, а выполнение закрытого управляемого чрескостного остеосинтеза компрессионно-дистракционным аппаратом позволяет бескровно осуществить фиксацию и выполнить репозицию рефрактуры, устранить деформацию и восстановить ось оперируемого сегмента. Этот способ расширяет диапазон возможностей: при необходимости позволяет выполнить остеотомию кости для устранения укорочения или деформации в один этап. Данный способ при остеопорозе незаменим, так как такая жесткая фиксация аппаратом осуществляется благодаря армированию крыла подвздошной кости перекрестными парными спицами.

На контрольном осмотре через 1 год результат лечения сохраняется. Клинически и рентгенологически отмечается восстановление целостности и структуры кости. Больной ходит с полной нагрузкой на оперированную конечность, пользуется обычной обувью. Болевой синдром отсутствует.

Источники информации

1. Federici Α., Carbone M., Sanguined F. Intraoperative fractures of the femoral diaphysis in hip arthroprosthesis surgery // Ital. J. Orthop.Trauma. - 1988. - №14. - P. 311.

2. Thomas J., Gill M.D., John В., Sledge M.D., Maurice E., Muller M.D. Total hip arthroplasty with use of an Acetabular Reinforcement Ring in Patient Who Have Congenital Dysplasia of the Hip // J Bone Joint Surg. 1998. - V.7. - P. 969-977.

3. Henry S.L. // Clin. Ortop. - 2000. - Vol. 375. - P. 51-59.

4. Тихилов P.M., Воронкевич И.А., Малыгин P.B., Ласунский C.A. Пластина для остеосинтеза перипротезных переломов бедренной кости // Новые технологии в травматологии и ортопедии. - 2009. - 2 (52). - Стр. 117-122.

5. Duncan С.Р. Fractures of the Femur after hip replacement / C.P. Duncan, B.A. Marsi // Instr. Course Lect. - 1995. - №44. - P. 293-304.

6. Struchin S.A. Femoral shaft fracture in prousan press fit total hip arthroplasty / S.A. Struchin // Orthop. Rev. - 1990. - Vol. 19. - P. 153-159.

1. Способ лечения рефрактуры бедренной кости, осложнившей перипротезный перелом при остеопорозе, включающий фиксацию костных отломков, отличающийся тем, что через крыло подвздошной кости проводят спицы перекрестно симметричными парами, фиксируют их в дуге, в нижней части бедренной кости проводят две пары перекрещивающихся спиц и фиксируют их в двух кольцах, соединенных между собой резьбовыми стержнями, дистальная база соединена с дугой телескопическими стержнями с помощью шарниров, собранных из консольных приставок, устраняют деформацию бедра и восстанавливают его ось, в послеоперационном периоде, начиная с 5-7 дня, осуществляют поддерживающую компрессию аппаратом 0,5 мм один раз в пять дней.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при наличии оторвавшейся первоначально установленной накостно пластины последнюю оставляют.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для введения винтов в крестец. Выполняют рентгенографию в боковой проекции.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для восстановления нарушенной функции тазобедренного сустава у больных с ранними стадиями асептического некроза головки бедра.

Группа изобретений относится к медицине. Направитель резекции латерального участка большеберцовой кости для проведения хирургической операции на коленном суставе содержит корпус направителя резекции латерального участка, лопатку и направляющий элемент резекции латерального участка.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Осуществляют наружный хирургический доступ к головке лучевой кости, при этом формируют сквозной канал для проведения фиксатора через шейку лучевой кости в направлении локтевой кости.

Изобретение относится к медицине, ортопедии. Выполняют секвестрнекрэктомию полости в зоне дистального метафиза большеберцовой кости.
Изобретение относится к травматологии, ортопедии и вертебрологии и может быть применимо для хирургического лечения тяжелых форм сколиоза. Производят установку крючков блоков крепления двухпластинчатого эндокорректора под дужки позвонков, начиная от грудного к поясничному отделу позвоночника, при этом на концах деформации устанавливают две пары крючков подряд на смежных позвонках, а последующие крючки устанавливают через один позвонок.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Проводят консервативную терапию, направленную на профилактику оссификации тканей локтевого сустава, при которой проводят электрофорез с аскорбиновой кислотой и магнитолазеротерапию на область локтевого отростка.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Просверливают два канала в ключице и два канала в грудине, направленных к центру поверхностей сустава.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Формируют по тыльной поверхности в верхней трети предплечья, кожно-фасциальный трансплантат овальной формы с кожным мостиком до средней трети предплечья.

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для лечения двухколонных переломов вертлужной впадины. Доступ к передней колонне выполняют по Жуде-Летурнелю.
Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для комбинированного хирургического лечения сколиотической деформации позвоночника. Выполняют разрез кожного покрова над остистыми отростками от Th1 до L5 на один уровень выше и ниже предполагаемой зоны установки металлоконструкции в позвоночнике. Размещают под контролем ЭОП транспедикулярные винты с вогнутой стороны сколеотической деформации и укладывают на головки размещенных транспедикулярных винтов металлический фиксирующий стержень металлофиксации, выполненный комбинированным и состоящим из соединенных между собой коннектором изогнутого по грудному кефозу грудного металлического фиксирующего стержня металлофиксации и изогнутого по поясничному лордозу сколеотической деформации поясничного металлического фиксирующего стержня металлофиксации, причем длина грудного металлического фиксирующего стержня металлофиксации соответствует длине грудного отдела скелетированного позвоночника от Th1 до Th12, а длина поясничного металлического фиксирующего стержня металлофиксации соответствует длине скелетированного поясничного отдела позвоночника от L1 до L5. Поясничный фиксирующий стержень предварительно охлаждают до температуры ниже температуры обратных фазовых мартенситных превращений интерметаллида никелида титана и изгибают по форме поясничного отдела позвоночника пациента. Стержень металлофиксации из материала с термомеханической памятью формы придает поясничному отделу позвоночника пациента анатомически правильную форму в результате нагрева теплом тела пациента. Осуществляют задний спондилодез только на грудном отделе позвоночника, выполняют послойное ушивание рассеченных мышц и фасции послеоперационной раны. Способ позволяет сохранить подвижность в поясничном отделе позвоночника, восстановить конфигурацию позвоночного канала.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии. При застарелом разрыве сухожилия осуществляют малоинвазивный модифицированный передний подмышечный доступ, длиной не более четырех сантиметров по передней стенке подмышечной впадины. При этом топографическим ориентиром для разреза с внутренней стороны является латеральный край оторванной и ретрактированной большой грудной мышцы. Затем выделяют брюшко мышцы в области мышечно-сухожильного перехода, после чего выполняют диссекцию в латеральном направлении вместе с переходом грудной фасции в плечевую и отсекают единый сухожильно-фасциальный комплекс максимально латерально. При реинсерции указанный комплекс используют в качестве пластического материала для удлинения сухожилия большой грудной мышцы. Далее осуществляют реинсерцию сухожилия между местом прикрепления широчайшей мышцы спины и длинной головки двуглавой мышцы плеча к гребню малого бугорка плечевой кости, по меньшей мере, двумя предварительно установленными анкерными фиксаторами посредством блокируемого шва с тремя ярусами петель, после этого выполняют послойное ушивание раны. В частности, в качестве пластического материала используют дупликатуру из рубцового регенерата местных тканей, рубцово-измененного паратенона, а в качестве блокируемого шва используют шов «Краков». Способ позволяет адаптировать сухожилия к кости без избыточного натяжения, ускорить реабилитацию пациента, минимизировать риск интраоперационных и послеоперационных осложнений. 2 з.п. ф-лы, 16 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине. Устройство для фиксации, по меньшей мере, части грудного и/или поясничного отделов позвоночника человека к тазу включает сборку из множества фиксирующих элементов, расположенных один над другим, и, по меньшей мере, один стержень или проволока, соединяющий эти фиксирующие элементы, а также приспособление для прикрепления сборки к тазу. Приспособление для прикрепления сборки к тазу включает, по меньшей мере, один опорный фиксирующий элемент, который представляет собой протяженное тело, имеющее углубление, протяженное вдоль длины протяженного тела, опорные(й) фиксирующие(й) элемент(ы) изготовлены на основе предварительно выполненной трехмерной модели таза и пояснично-крестцового отдела позвоночника на основании компьютерной томографии. Контактная поверхность углубления предназначена для соприкосновения с, по меньшей мере, частью наружной и внутренней поверхностями крыла подвздошной кости и, по меньшей мере, с частью гребня подвздошной кости. Изобретение обеспечивает повышение эффективности выполнения позвоночно-тазовой фиксации при различных патологических состояниях (декомпенсация баланса туловища при нейрогенных деформациях позвоночника с перекосом таза и позвоночно-тазовая нестабильность, нарушение опорной функции крестца и таза при различных врожденных аномалиях, опухолевых и опухолево-подобных заболеваниях или после различных оперативных вмешательств). 8 з.п. ф-лы; 30 ил.

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для лечения переломов передней и задней колонн вертлужной впадины без смещения и со смещением, которое можно устранить закрытой репозицией путем тяги по оси конечности и за большой вертел бедренной кости. В области лонного сочленения на границе между средней и нижней третью лонного сочленения делают прокол кожи спицей. Проводят спицу под контролем электронного оптического преобразователя через горизонтальную ветвь лонной кости в переднюю колонну вертлужной впадины, выводят через скат крыла подвздошной кости в ягодичную область и через прокол изнутри выводят наружу. По спице канюлированным сверлом рассверливают канал и вводят канюлированный винт с частичной резьбой таким образом, чтобы резьба выходила за линию перелома. При расположении линии перелома передней колонны дистальнее сектора в 45 градусов, определяемого по методике Матта, введение винта производят ретроградно через горизонтальную ветвь лонной кости. Затем выполняют остеосинтез перелома задней колонны. Точка входа находится в области седалищного бугра. Спицу продвигают под рентгеноскопическим контролем вдоль задней колонны вертлужной впадины. Затем в той же последовательности вдоль задней колонны вертлужной впадины вводят винт. Способ позволяет уменьшить риск гнойно-инфекционных осложнений, аваскулярного некроза, обеспечить остеосинтез у пациентов с тяжелым общим состоянием. 10 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Выполняют заднюю артротомию локтевого сустава, надсечение боковых связок. При этом выполняют мобилизацию трехглавой мышцы плеча на протяжении без удлинения ее сухожильной части. Способ позволяет предотвратить формирование сгибательной контрактуры локтевого сустава после операции у детей с артрогрипозом. 8 ил.

Группа изобретений относится к травматологии и ортопедии и может быть применима для доступа к заднему краю и верхним отделам задней колонны вертлужной впадины. По рентгенограммам определяют расположение отломков относительно линии-ориентира, соединяющей верхушку большого вертела бедренной кости и дистальный отдел крестцово-подвздошного сочленения. При расположении отломка на уровне и выше этой линии разрез производят непосредственно по линии, совпадающей с верхним краем грушевидной мышцы, вскрывают фасцию вдоль мышечных волокон большой ягодичной мышцы, соответствующую конечность с согнутым коленным суставом ротируют кнаружи, пальпаторно определяют выдающуюся часть отломка, тупо разводят над ним волокна большой ягодичной мышцы до средней ягодичной мышцы или ее нижнего края, отводят кверху среднюю ягодичную мышцу с подлежащей малой мышцей, а книзу - короткие наружные ротаторы. При определении расположения отломков на рентгенограмме на 2-2,5 см ниже линии-ориентира разрез производят, соответственно, по нижнему краю грушевидной мышцы, среднюю и малую ягодичные мышцы, а также грушевидную отводят кверху, близнецовые и внутреннюю запирательную - книзу. Проводят ревизию, остеосинтез. Группа изобретений позволяет уменьшить травматичность, увеличить обзор. 2 н. и 1 з.п. ф-лы, 6 ил.

Изобретение относится к области медицины, а конкретно к ортопедии. Выполняют подкожное рассечение ахиллова сухожилия в поперечном направлении на 1 см выше места его прикрепления к пяточной кости. Устраняют эквинусную установку стопы с надрывом ахиллова сухожилия в месте его неполного пересечения с расхождением его концов, с последующей фиксацией достигнутой коррекции гипсовой циркулярной повязкой. При этом располагают острый конец скальпеля у внутреннего края ахиллова сухожилия на вентральной его поверхности. Выполняют повторяющиеся движения скальпеля от внутреннего края к наружному краю сухожилия, постепенно пересекая ахиллово сухожилие в вентро-дорзальном направлении без повреждения задних отделов сухожильного влагалища и сосудов брыжейки ахиллова сухожилия. Способ позволяет создать оптимальные условия для регенерации пересеченного сухожилия, предупредить повреждения задних отделов сухожильного влагалища и сосудов брыжейки ахиллова сухожилия. 2 ил., 1 пр.

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для хирургического лечения выраженных S-образных сколиотических деформаций позвоночника. По одной стороне деформации устанавливают составной продольный стержень, состоящий из двух коротких стержней, наружные поверхности встречных концевых отделов которых содержат ответные части коннектора, стержни изогнуты соответственно деформированным грудному и поясничному отделам, в зависимости от имеющегося ротационного смещения. Производят деротационный маневр. Достигнутое положение фиксируют гайками остеофиксатора. Соединяют части коннектора. На противоположной стороне позвоночника устанавливают длинный стержень. Производят замену составного продольного стержня длинным стержнем. Способ позволяет улучшить анатомический и функциональный исход лечения. 7 ил.

Изобретение относится к области медицины, биологии, ветеринарии, а именно к нейрохирургии. Во время операции нейрорафии поврежденного нерва устанавливают электроды, выводят их провода на поверхность кожного покрова; вне патологического очага, в зоне с развитой подкожной жировой клетчаткой. Иссекают полнослойный кожный лоскут размером порядка 0,1% от площади поверхности тела. Производят забор лоскута, который помещают поочередно в раствор Н2О2 3% с экспозицией порядка 1 минуты, С2Н5ОН 70% порядка 0,5 минуты, NaCl 0,9% порядка 2 минут. В зоне забора лоскута между кожным покровом и собственной фасцией формируют полость, в которую помещают забранный обработанный лоскут и фиксируют его положение, путем ушивания раны послойно наглухо. С 3-их суток после проведения нейрорафии осуществляют стимуляцию периферического нерва и близлежащих тканей посредством установленных электродов биполярными электрическими импульсами прямоугольной формы с амплитудой тока 0,5-2,0 мА, частотой 25-30 Гц, длительностью порядка 0,1 мс в течение 15-20 минут 3 раза в день в течение 15-20 суток. Способ повышает эффективность лечения, что достигается за счет улучшения микроциркуляции в послеоперационном периоде в зоне нейрорафии. 4 ил.,1 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Манипуляции проводят после имплантации тазового компонента и выделения разрастаний от мягких тканей. При этом у основания оссификата, на расстоянии 0,5-1,0 см от края вертлужной впадины, наносят несколько перфорационных отверстий. Затем фрагментируют оссификаты путем остеотомии прямым долотом, далее проводят остеотомию дугообразно изогнутым остеотомом вдоль места прикрепления оссификатов к вертлужной впадине. Способ позволяет безопасно удалить массивные краевые разрастания, предотвратить возникновение ятрогенных переломов вертлужной впадины, дозировать размеры удаленных разрастаний, без нарушения первичной и вторичной фиксации ацетабулярного компонента. 1 пр.
© Патентный поиск, поиск патентов на изобретения - FindPatent.RU 2012-2024
Политика конфиденциальности 2016-05-27 2016-05-27T08:37:35
Наверх