Способ пластики пахового канала с использованием пирамидальной мышцы

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть применимо для пластики пахового канала с использованием пирамидальной мышцы. Мобилизуют семенной канатик путем кругового рассечения вместе с мышцей, поднимающей яичко, фасциальной оболочки семенного канатика у глубокого кольца пахового канала. Рассекают поперечную фасцию за семенным канатиком в направлении до наружного края влагалища прямой мышцы. Перемещают семенной канатик в предбрюшинную клетчатку. Ушивают поперечную фасцию обвивным непрерывным швом. Ликвидируют латеральную часть пахового промежутка подшиванием свободного края внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке, закрывают ими ушитое глубокое кольцо. Накрывают оставшееся свободным пространство медиальной части пахового промежутка мобилизованной из-под апоневротического влагалища прямой мышцы пирамидальной мышцей, при этом заводят пирамидальную мышцу кнаружи от выходящего из предбрюшинной клетчатки семенного канатика и пришивают пирамидальную мышцу к паховой связке, оставляя свободным участок у внутреннего края пирамидальной мышцы, из-под которой выходит семенной канатик. Формируют новое глубокое кольцо пахового канала. Ушивают одиночными узловыми швами рассеченный апоневроз наружной косой мышцы "край в край". Формируют в медиальной части рассеченного апоневроза новое поверхностное кольцо для семенного канатика. Способ позволяет укрепить паховый канал на всем его протяжении при истонченном апоневрозе внутренней косой мышцы живота, в условиях грубых изменений топографии пахового канала. 5 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к герниологии, т.е. учению о грыжах.

Известны способы, при которых паховый канал как таковой ликвидируется и создается новое ложе для семенного канатика, а именно способы Холстедта и Вредена (1893), Крымова (1926), Киршнера (1933) и другие (Н.И. Кукуджанов. Паховые грыжи. - М.: Медицина, с. 181 и 182).

Среди них наиболее близкими к заявляемому способу являются "Способ пластики пахового канала", предложенный Ороховским В.И (Основные грыжесечения. Ганновер-Донецк-Котбус, 2000) и "Способ радикальной пластики пахового канала", предложенный В.И.Кошевым, Е.С.Петровым и др. (2003). Патент на изобретение №2213522.

Целью изобретения является укрепление пахового канала на всем его протяжении путем комбинированной пластики местными тканями с привлечением поперечной фасции, свободного края внутренней косой и поперечной мышц и паховой связки, а также пирамидальной мышцы, которая позволяет ликвидировать одновременно и глубокое кольцо пахового канала и паховый промежуток.

Сущность заявляемого способа заключается в том, что после рассечения передней стенки пахового канала, выделения, обработки и удаления грыжевого мешка известными приемами, производят мобилизацию семенного канатика в глубоком кольце пахового канала путем кругового рассечения вместе с мышцей, поднимающей яичко, фасциальной его оболочки. Рассекают поперечную фасцию линейным разрезом параллельно паховой связке за семенным канатиком в направлении до наружного края влагалища прямой мышцы, перемещают семенной канатик в предбрюшинную клетчатку и ушивают над ним поперечную фасцию в край или дупликатурой обвивным непрерывным швом атравматическими иглами. Узкую, латеральную часть пахового промежутка укрепляют местными тканями, т.е. подшивают свободный край внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке 3-4 швами и закрывают ими ушитое глубокое кольцо пахового канала. Отслаивают и оттягивают кверху медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы, за счет чего открывают глубокий листок передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Из него выкраивают прямоугольный лоскут с основанием у наружного края прямой мышцы. Последний отворачивают в виде тетрадного листа кнаружи и вниз и подшивают несколькими узловыми швами вместе с листком поперечной фасции к гребешковой связке Купера, оставляют семенной канатик у внутреннего края его. Под обнаженную вышеуказанными действиями пирамидальную мышцу подводят скальпель лезвием вниз и мобилизуют ее с частью сухожилия, которое отсекают от лобковой кости. Дистальный конец пирамидальной мышцы укладывают на прификсированный прямоугольный апоневротический лоскут, заводят кнаружи за выходящий из предбрюшинной клетчатки из-под ушитой поперечной фасции семенной канатик, отводят кнаружи до соприкосновения ее с нижним краем пришитой к паховой связке внутренней косой и поперечной мышц живота. Сухожилие пирамидальной мышцы 2-3 швами подшивают к паховой связке. Таким образом, новое глубокое кольцо для семенного канатика ограничивают следующие образования: 1) наружный край влагалища прямой мышцы - медиально; 2) лонная связка - снизу и 3) пирамидальная мышца - снаружи. Поверх проведенной мышечно-апоневротической пластики глубокого кольца пахового канала и пахового промежутка сшивают одиночными узловыми швами рассеченный апоневроз наружной косой мышцы живота "край в край".

Способ осуществляют следующим образом. Операцию производят под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Герниотомию выполняют из оперативного доступа по Кохеру с рассечением передней стенки пахового канала. Выделение, ревизию, обработку и удаление грыжевого мешка производят известными приемами.

Пластику грыжевых ворот начинают с мобилизации семенного канатика путем кругового рассечения вместе с мышцей, поднимающей яичко, фасциальной оболочки (воронки) семенного канатика у внутреннего кольца пахового канала. За семенным канатиком рассекают поперечную фасцию кнутри от глубокого кольца пахового канала, параллельно паховой связке, до наружного края влагалища прямой мышцы (фиг.1). Погружают семенной канатик в предбрюшинную клетчатку и ушивают рассеченную поперечную фасцию живота впереди семенного канатика непрерывным швом атравматическими иглами или создают из нее дупликатуру (фиг.2).

Узкую латеральную часть пахового промежутка закрывают местными тканями путем подшивания внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке 3-4 узловыми швами без излишнего их натяжения и сдавления тканей, тем самым закрывают мышцами ушитое наглухо глубокое кольцо пахового канала (фиг.4). Отслаивают и оттягивают кверху медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы, за счет чего открывают глубокий листок передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Из него выкраивают прямоугольный лоскут с основанием у наружного края прямой мышцы (фиг.2). Последний отворачивают в виде тетрадного листа кнаружи и вниз и подшивают несколькими узловыми швами вместе с листком поперечной фасции к гребешковой связке Купера, оставляют семенной канатик у внутреннего края его (фиг.3). Под обнаженную вышеуказанными действиями пирамидальную мышцу подводят скальпель лезвием вниз и мобилизуют ее с частью сухожилия, которое отсекают от лобковой кости. Дистальный конец пирамидальной мышцы укладывают на прификсированный к паховой связке прямоугольный апоневротический лоскут, заводят кнаружи за выходящий из предбрюшинной клетчатки из-под ушитой поперечной фасции семенной канатик, отводят кнаружи до соприкосновения ее с нижним краем пришитой к паховой связке внутренней косой и поперечной мышц живота. Сухожилие пирамидальной мышцы 2-3 швами подшивают к паховой связке (фиг.4). Таким образом, новое глубокое кольцо для семенного канатика ограничивают следующие образования: 1) наружный край влагалища прямой мышцы - медиально; 2) лонная связка - снизу и 3) пирамидальная мышца - снаружи. Поверх проведенной мышечно-апоневротической пластики глубокого кольца пахового канала и пахового промежутка сшивают одиночными узловыми швами рассеченный апоневроз наружной косой мышцы живота "край в край", в медиальной части разреза в апоневрозе формируют новое поверхностное кольцо для семенного канатика (фиг.5).

Адаптационными швами восстанавливают послойность поверхностных тканей в области оперативного доступа.

Заявляемый способ поясняется чертежами (фиг.1-5), воспроизводящими этапы пластики пахового канала, где

1. Семенной канатик.

2. Рассеченная фасциальная оболочка семенного канатика вместе с мышцей, поднимающей яичко и рассеченная, параллельно паховой связке, поперечная фасция (задняя стенка пахового канала).

3. Верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы (передняя стенка пахового канала).

4. Нижний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы (передняя стенка пахового канала).

5. Свободный край внутренней косой мышцы (верхняя стенка пахового канала).

6. Ушитая поперечная фасция после погружения семенного канатика в предбрюшинную клетчатку.

7. Выкроенный П-образный апоневротический лоскут из глубокого листка передней стенки влагалища прямой мышцы, отвернутый кнаружи и фиксированный к паховой связке.

8. Пирамидальная мышца.

9. Паховая связка.

10. Новое глубокое паховое кольцо.

11. Новое поверхностное паховое кольцо.

Пример: больной З-в И.М., 73 лет, пенсионер, 16.4.2004 г. поступил в хирургическое отделение МСЧ-17 г. Самары для проведения плановой операции (история болезни № 196). Диагноз при поступлении: правосторонняя прямая паховая грыжа. 17.4.2004 г. под комбинированным эндотрахеальным наркозом произведена операция (хирург - заведующий хирургическим отделение Антипов В.Д., операционный журнал №84) по предлагаемому способу. Больной осмотрен оперирующим хирургом через 9 месяцев. Результаты операции хорошие. Жалоб больной не предъявляет. Рецидива грыжи нет.

Предлагаемый способ является патогенетически обоснованным, поскольку решает проблему одновременного укрепления слабых мест в надпаховой области, а именно укрепление местными тканями глубокого кольца пахового канала и пахового промежутка. Он объединяет в себе преимущества самых эффективных современных способов оперативного лечения паховых грыж. Из глубокой многослойной пластики пахового канала по Шолдайсу нами заимствован этап мобилизации семенного канатика от задней стенки путем рассечения фасциально-мышечной воронки, которая и направляет грыжевой мешок под оболочки семенного канатика при формировании косой паховой грыжи. Однако оставление семенного канатика на том же месте без образования нового глубокого кольца является недостатком способа Шолдайса, который мы устраняем путем перемещения семенного канатика в предбрюшинную клетчатку, как это делается в способе Кошева-Петрова (патент №2213522). Кроме того, такой прием позволяет сохранить a. cremasterica, питающую оболочки семенного канатика.

К недостаткам способа Кошева-Петрова следует отнести невозможность его применения в редких случаях слабого, истонченного апоневроза внутренней косой мышцы живота, когда лоскут из него не может быть использован для создания нового глубокого кольца для семенного канатика. Как правило, это бывает при изначально высоком (4-4,5 см) паховом промежутке.

Для таких случаев и предлагаем способ укрепления пахового промежутка его медиальной части пирамидальной мышцей, свободный медиальный край которой используется для создания нового глубокого кольца. Наиболее эффективным этот способ будет при больших, сочетанных и рецидивирующих паховых грыжах в условиях грубых изменений топографии пахового канала.

Заявленный способ может быть рекомендован в медицинскую практику.

Способ пластики пахового канала с использованием пирамидальной мышцы, включающий закрытие пространства медиальной части пахового промежутка мобилизованной из-под апоневротического влагалища прямой мышцы пирамидальной мышцей, пришивание пирамидальной мышцы к паховой связке, отличающийся тем, что мобилизуют семенной канатик путем кругового рассечения вместе с мышцей, поднимающей яичко, фасциальной оболочки семенного канатика у глубокого кольца пахового канала, рассекают поперечную фасцию за семенным канатиком в направлении до наружного края влагалища прямой мышцы, перемещают семенной канатик в предбрюшинную клетчатку, ушивают поперечную фасцию обвивным непрерывным швом, латеральную часть пахового промежутка ликвидируют подшиванием свободного края внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке, закрывают ими ушитое глубокое кольцо, а оставшееся свободным пространство медиальной части пахового промежутка накрывают мобилизованной из-под апоневротического влагалища прямой мышцы пирамидальной мышцей, при этом заводят пирамидальную мышцу кнаружи от выходящего из предбрюшинной клетчатки семенного канатика и пришивают пирамидальную мышцу к паховой связке, оставляя свободным участок у внутреннего края пирамидальной мышцы, из-под которой выходит семенной канатик, формируя новое глубокое кольцо пахового канала, ушивают одиночными узловыми швами рассеченный апоневроз наружной косой мышцы "край в край", в медиальной части рассеченного апоневроза формируют новое поверхностное кольцо для семенного канатика.