Способ хирургического лечения грыжи грудного межпозвонкового диска

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и нейрохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков. Способ представляет собой переднебоковой экстраплевральный доступ к переднебоковым отделам позвоночного канала грудного отдела позвоночника. Резекцию тел смежных позвонков производят на глубину 2/3 поперечника тела. Удаляют грыжу грудного межпозвонкового диска экстраплеврально под эндоскопическим контролем, что не требует стабилизации оперированного отдела позвоночника ввиду сохранения основных опорных структур позвонка. 8 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и нейрохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков.

Грыжа грудного межпозвонкового диска - редкая патология, вызывающая тяжелый неврологический дефицит и трудно поддающаяся лечению из-за особенностей анатомического строения грудного отдела позвоночника. До сих пор проблема выбора оптимальных методов оперативных вмешательств на грудном отделе позвоночника при грыже грудных межпозвонковых дисков является до конца нерешенной проблемой. Главная задача хирурга - выполнить полноценную декомпрессию спинного мозга и обеспечить надежную стабильность позвоночника, выбрав максимально безопасный доступ, не расширяя объема вмешательства и по возможности сокращая сроки ограничения физической активности и иммобилизации.

Основной риск при операциях по поводу грыжи грудного межпозвонкового диска: манипуляции со спинным мозгом и, следовательно, его травматизация; нарушение кровоснабжения спинного мозга вследствие повреждения радикуломедуллярных сосудов; нестабильность грудного позвоночного сегмента.

Большинство способов хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков, использующихся в настоящее время, более травматичны, доступ к дискового пространству, которые они обеспечивают, не выгоден. Вследствие обширной резекции тел позвонков и связок велик риск повреждения радикуломедуллярных артерий, спинного мозга и послеоперационной нестабильности грудного позвоночного сегмента.

Известен способ хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков, включающий передний оперативный доступ к грудному отделу позвоночника для удаления грыж грудных межпозвонковых дисков (Юмашев Г.С., Елизаров М.Н. Лечение остехондроза грудного отдела позвоночника. Методические рекомендации. М., 1983 год., стр.13-15).

Данный способ включает доступ через грудную клетку или брюшную полость, осуществляется вскрытие плевры или брюшины, удаление диска и грыжи грудного позвонка проводится специальной цилиндрической фрезой, с помощью которой выпиливаются два полулунных трансплантата из тел, смежных к пораженному диску позвонков. Полученные трансплантаты поворачивают на 90° и между ними вводят костный трансплантат.

Недостатком этого способа является то, что он требует проведения большого кожного разреза длиной 20-25 см, вскрытия брюшной или плевральной полости, что может привести к легочным осложнениям: пневмотораксу, ателектазу, плевральным фистулам или осложнениям со стороны брюшины: спайкам, перитониту. Объем резекции позвонка требует удаления большей части тела позвонка, ведет к нестабильности позвоночного сегмента, требуя корпородеза как завершающего этапа операции. После операции требуется закрытое дренирование плевральной или брюшной полости.

Известен способ хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков, включающий заднебоковой экстраплевральный оперативный доступ к грудному отделу позвоночника, удаление грыж грудных межпозвонковых дисков, дуги и ножки дуги позвонка, суставных отростков, поперечных отростков, реберно-поперечной связки (Lidar Z, Lifshutz J, Bhattacharjee S, Kurpad SN, Maiman DJ. Minimally invasive, extracavitary approach for thoracic disc herniation: technical report and preliminary results. Spine J. 2006 Mar-Apr; 6(2): 157-63. Epub 2006 Feb 3).

Недостатком этого способа является высокая травматичность, поскольку доступ к медиальной части дискового пространства трудновыполним, а удаление диска и костных фрагментов осуществляется позади радикуломедуллярных нервно-сосудистых образований, увеличивая риск их повреждения. Этот способ не визуализирует вентральную поверхность дурального мешка, требует удаления дуги и ножки дуги позвонка, суставных отростков, поперечных отростков, реберно-поперечной связки, что приводит к послеоперационной нестабильности позвоночника.

Наиболее близким является способ хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков, включающий переднебоковой чресплевральный оперативный доступ к позвоночному каналу грудного отдела позвоночника, удаление реберно-поперечной связки и сустава, головки ребра, ножки дуги позвонка, большей части тела позвонка, удаление грыжи (Ohnishi К, Miyamoto К, Kanamori Y, Kodama H, Hosoe H, Shimizu К. Anterior decompression and fusion for multiple thoracic disc herniation. J Bone Joint Surg Br. 2005 Mar; 87(3):356-60).

Недостатком этого способа является то, что проводится вскрытие плевральной полости, что часто приводит к легочным осложнениям. Объем резекции позвонка требует удаления большей части тела позвонка, ножки дуги позвонка, реберно-поперечных связок, ведет к нестабильности позвоночного сегмента, требуя корпородеза костным трансплантатом или металлическими фиксаторами как завершающего этапа операции. После операции требуется закрытое дренирование плевральной полости.

Задачей настоящего изобретения является повышение лечебного эффекта за счет уменьшения травматизации, уменьшение повреждения параспинальной мускулатуры, отсутствие необходимости вскрытия плевры, минимального объема остеолигаментарной резекции ребер, тел позвонков, их связок и суставов. Обеспечивается более адекватная декомпрессия передних отделов спинного мозга из переднего доступа и снижается травматизация спинного мозга, исключается нестабильность позвоночника, снижается риск повреждения окружающих мягких тканей, сосудов, нервных структур, укорачивается время операции.

Поставленная задача достигается тем, что в способе хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков, включающем переднебоковой хирургический доступ к позвоночному каналу, удаление головки ребра, грыжи грудного межпозвонкового диска, предложено переднебоковой доступ осуществлять экстраплеврально. Производить резекцию задней части межпозвонкового диска, грыжи диска и края позвоночного канала в пределах среднего опорного столба позвоночника, на глубину, захватывающую 2/3 поперечника тела позвонка, с последующим удалением остатков грыжи в позвоночном канале под эндоскопическим контролем.

Сущность способа поясняется чертежами. На фиг.1 - положение пациента на операционном столе, на фиг.2 - показано направление переднебокового доступа и отпрепаровывание плевры, на фиг.3 - грудной позвоночный сегмент с грыжей диска, сдавливающей спинной мозг, на фиг.4 - резекция головки ребра и реберно-позвоночного сустава, на фиг.5 - то же в вертикальной проекции, на фиг.6 - формирование канала в диске и заднебоковых отделах позвонков, смежных к диску, со вскрытием позвоночного канала и удалением грыжи, на фиг.7 - ревизия сформированного канала и удаление остатков грыжи с помощью эндоскопа, на фиг.8 - изображение опорных столбов позвоночника по концепции Denis с удаленным средним столбом, показан объем резекции, выполняемый по предлагаемому способу.

Способ осуществляется следующим образом.

Необходимо наличие микрохирургического инструментария, увеличительной техники (операционный микроскоп или головная лупа), ригидного эндоскопа. Оперативное вмешательство выполняется под общим наркозом. Положение пациента на боку. Под верхнюю часть тела подкладывается валик. Головной конец операционного стола опускается на 15° для бокового сгибания тела и расширения грудной клетки и межреберных промежутков на стороне доступа.

Хирург находится за спиной пациента. Проводится кожный разрез 1 по ходу ребра, соответствующего межпозвонковому диску, на котором предполагается вмешательство, от средней подмышечной линии до паравертебральной линии, длиной 8-10 см. Послойно рассекается кожа, подкожная клетчатка, широчайшая мышца спины, после рассечения волокон передней зубчатой мышцы, рассекается поверхностный листок надкостницы по ходу ребра. Ребро выделяется поднадкостнично. Рассекается глубокий листок надкостницы и при помощи ранорасширителя разводят края раны 2. Париетальная плевра 3 отпрепаровывается тупым методом для проведения экстраплеврального доступа, обнажается переднебоковая поверхность грудного отдела позвоночника 4. Выделяются поперечный отросток 5, ребро 6, головка ребра 7 и реберно-позвоночный сустав 8. Производится резекция 9 головки ребра 7 и реберно-позвоночного сустава 8 с сохранением реберно-поперечного сустава 10 и связки 11. После этого хорошо визуализируются боковые отделы межпозвонкового диска 12, от края позвоночного канала 13 до передних отделов тел позвонков, и тела смежных позвонков 14.

Далее фрезой, в пределах среднего опорного столба позвоночника, по краю позвоночного канала 13 производится резекция 15 задней части межпозвонкового диска 12 грыжи диска 16 и частично тел смежных позвонков 14 на глубину, захватывающую 2/3 поперечника тела грудного позвонка. Наложение резекционного отверстия 15 следует проводить параллельно переднебоковому краю дурального мешка 17. Дуральный мешок 17 находится в поле прямой видимости, и риск травмирования спинного мозга минимален. В результате фрезой в задней части пораженного межпозвонкового диска 12 и в телах смежных к нему позвонков 14 образуется резекционное отверстие 15. Образованное резекционное отверстие 15 позволяет завершить удаление 18 грыжи диска 16 по направлению от дурального мешка 17. С помощью эндоскопа 19 производится ревизия переднего эпидурального пространства, удаление 20 остатков грыжи диска.

В завершение проводится ревизия корешков и межпозвонкового отверстия. Фиброзное кольцо переднелатеральных отделов межпозвонковых дисков остается незатронутым. Ввиду сохранности двух опорных структур: переднего и заднего столба по классификации Denis F., 1983 г. (Фиг.8) и переднебоковых отделов межпозвонкового диска замещения костного дефекта не требуется.

Проводится гемостаз. Снимаются реберные ретракторы. Рана послойно ушивается наглухо: накладываются узловые швы на межреберные мышцы, подкожную клетчатку, кожу. На послеоперационные швы накладывается асептическая повязка.

Пример

Больная Ш., 1950 года рождения, поступила в клинику 21 ноября 2003 с диагнозом: Остеохондроз грудного отдела позвоночника преимущественно на уровнях Th5-Th6, Th6-Th7, Th7-Th8. Центральная грыжа диска Th6-Th7. Нижний парапарез. Корешковый болевой синдром слева. Состояние после интерляминарной дискэктомии L4-L5, удаления грыжи диска слева (от 28.08.2003 г.). При поступлении жалобы на периодические боли в поясничном отделе позвоночника, слабость в ногах особенно слева и в левой стопе, чувство онемения от нижнего края грудины справа и в правой ноге, чувство покалывания в левой ноге.

Больна с августа 2003, когда стала отмечать боли в грудном и поясничном отделе позвоночника, затем через 3-4 дня боль стала иррадировать в обе ноги, а еще через 2 дня присоединилось онемение в левой ноге и слабость в левой стопе. Лечилась амбулаторно, но без эффекта. 28.08.2003 в больнице по месту жительства произведена операция: интерляминарной дискэктомии L4-L5, удаление грыжи диска слева. В послеоперационном периоде отмечались воспалительные изменения операционной раны, которая зажила вторичным натяжением. В неврологическом статусе положительная динамика не отмечалась. Далее лечилась амбулаторно и стационарно, но без эффекта и, несмотря на проведенную операцию, у больной нарастал нижний спастический парапарез.

При МРТ-грудного и поясничного отделов позвоночника от 13.11.2003 - картина грыжи межпозвоночного диска Th5-6 с выраженным сдавлением спинного мозга. На поясничном отделе картина выявленных изменений соответствует вероятнее всего воспалительным изменениям мягких тканей.

Больная госпитализирована в стационар для дообследования и лечения.

Данные обследования при поступлении: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 76 в 1 мин, ритмичный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание самостоятельное, частые запоры.

В неврологическом статусе: в ясном сознании, контактна, адекватна, ориентирована в месте и во времени. ЧМН - N. Сила и тонус в руках S=D, сохранены. Сухожильные рефлексы на руках S=D, живые. Сухожильные рефлексы на ногах S>D, оживлены. Нижний парапарез более выраженный в левой ноге. Гипестезия с уровня Т6 в правой половине туловища и правой нижней конечности. Парестезия в левой ноге. С-м Ласега (+) с двух сторон, больше слева. С-м Бабинского слева.

Произведена операция 01.12.2003 по предлагаемому способу:

переднебоковой экстраплевральный микрохирургический подход к межпозвонковому диску Th-6-Th-7, частичная резекция фрезой задних отделов тел Th-6 и Th-7, со вскрытием позвоночного канала, микрохирургическое удаление грыжи диска с использованием эндоскопа. Ввиду малоинвазивности метода необходимости корпородеза не возникло.

Послеоперационное течение гладкое. Проводилась антибактериальная, сосудистая, обезболивающая и витаминотерапия, ЛФК, массаж. Болевой синдром регрессировал в значительной степени, а также отмечается постепенное увеличение силы и объема движений в левой ноге и постепенное восстановление чувствительности. Больная постепенно активизирована, самостоятельно встает и ходит (в реклинаторе). Может себя обслуживать. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10 сутки.

При контрольной МРТ грудного отдела позвоночника от 05.12.2004 - состояние после операции удаление грыжи межпозвонкового диска Th6-Th7. Субарахноидальные пространства и спинной мозг свободны.

Больная самостоятельно встает и ходит (в реклинаторе). Может себя обслуживать. Для продолжения лечения выписывается под наблюдение невропатолога и терапевта по м/ж. Состояние при выписке удовлетворительное.

По предлагаемому способу проведено успешное хирургическое лечение 5 пациентов.

Применение данного способа хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков позволяет повысить лечебный эффект операции за счет уменьшения травматизации параспинальной мускулатуры. Отсутствие необходимости вскрытия плевры, минимального объема остеолигаментарной резекции ребер, тел позвонков их связок и суставов, обеспечения более адекватной декомпрессии передних отделов спинного мозга из переднего доступа и снижение травматизации спинного мозга, профилактики послеоперационной нестабильности позвоночника и возможного повреждения окружающих мягких тканей, сосудов, нервных структур, укорочения времени операции.

Способ характеризуется минимальным объемом остеолигаментарной резекции и не требует стабилизации оперированного отдела позвоночника ввиду сохранения основных опорных структур позвонка.

Способ хирургического лечения грыжи грудного межпозвонкового диска, включающий в себя переднебоковой хирургический доступ к позвоночному каналу, удаление головки ребра, грыжи, отличающийся тем, что доступ осуществляют экстраплеврально, производят резекцию задней части межпозвонкового диска в пределах среднего опорного столба позвоночника, по краю позвоночного канала, резекцию тел смежных позвонков производят на глубину 2/3 поперечника тела грудного позвонка с последующим удалением остатков грыжи в позвоночном канале под эндоскопическим контролем.