Способ лечения синдактилии пальцев кисти
Владельцы патента RU 2312628:
Федеральное государственное учреждение науки "Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия им.акад.Г.А.Илизарова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ФГУН "РНЦ "ВТО" им.акад.Г.А.Илизарова Росздрава) (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии кисти. Синдактилированные участки пальцев на уровне дистальной кромки сращения и дна межпальцевого промежутка расширяют во фронтальной плоскости до размеров равных D(π/2+1), где D диаметр одного из сросшихся пальцев в сагиттальной плоскости на каждом из уровней. При разъединении пальцев на ладонной и тыльной поверхностях выполняют по два сходящихся в одной точке разреза, равных по величине и расстоянию между их началом ширине основания одного из пальцев. Способ предупреждает рецидив за счет получения запаса кожи. 1 з.п. ф-лы, 6 ил.
Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии, и может быть использовано для анатомо-функционального восстановления кисти у больных с различными видами синдактилии.
Известен способ лечения синдактилии (Оперативная хирургия детского возраста / под редакцией Е.М.Марголина. - Медгиз, Ленинградское отделение, 1960 г., с.444-448), который включает в себя разъединение пальцев путем выполнения зигзагообразных разрезов и закрытие дефекта путем комбинированной (местной и свободной) пластики по Кронину (Cronin).
Однако использование свободной кожной пластики травматично, сопряжено с трофическими расстройствами пересаженного кожного лоскута, не исключая его отторжения, и с рубцовым перерождением донорского участка.
Известен также способ лечения синдактилии (Оперативное лечение больных с синдактилией пальцев кисти методом Илизарова / Пособие для врачей. - Курган 1998. - 20 с.), предусматривающий дозированное разведение сросшихся пальцев с помощью аппарата внешней фиксации для создания в межпальцевом промежутке необходимого запаса кожи с последующим их разъединением и закрытием дефекта.
Однако в ходе реализации данного способа аппаратное дозированное разведение пальцев осуществляют углообразно. В результате этого, а также в силу естественной разницы диаметров пальцев на различных уровнях, созданного на проксимальном участке межпальцевого промежутка запаса кожи для полного закрытия имеющегося дефекта бывает недостаточно, в то время как на уровне дистальной кромки синдактилии имеется его избыток. Отмеченное, в ряде случаев, также вызывает необходимость выполнения свободной кожной пластики, используя для этого кожные лоскуты из созданного запаса мягких тканей на дистальном уровне синдактилии или забирая их с других участков тела.
Задачей изобретения является разработка способа лечения синдактилии пальцев кисти, обеспечивающего закрытие дефекта местными тканями путем создания их необходимого запаса по всей линии разъединения с учетом естественной разницы диаметров пальцев на различных участках.
Указанная задача решается тем, что в способе лечения синдактилии пальцев кисти, включающем создание запаса кожи в межпальцевом промежутке путем дозированного разведения фаланг синдактилированных пальцев и соответствующих им пястных костей с помощью аппарата внешней фиксации и последующую кожную пластику с выполнением зигзагообразных разрезов по тыльной и ладонной поверхностям и закрытием кожного дефекта разъединенных пальцев, синдактилированные участки пальцев на уровне дистальной кромки синдактилии и дна восстанавливаемого межпальцевого промежутка расширяют во фронтальной плоскости до размеров, определяемых для каждого уровня, используя математическое выражение
А=D(π/2+1),
где А - необходимый размер синдактилированного участка на каждом из уровней во фронтальной плоскости,
D - диаметр одного из сросшихся пальцев на каждом из уровней.
Предусматривается также, что при разъединении пальцев зигзагообразным разрезом на уровне дна реконструируемого межпальцевого промежутка, на ладонной и тыльной поверхностях первоначально выполняют по два сходящихся в одной точке разреза, равных по величине и расстоянию между их началом ширине основания одного из пальцев.
Способ лечения синдактилии пальцев кисти поясняется описанием, примером его практического использования и иллюстративным материалом, на котором изображено:
Фиг.1 - схема формирования запаса кожи и разъединения пальцев: а) направление тяги при дозированном разведении синдактилированных пальцев; б) разведение пальцев на уровне дистальной кромки синдактилии до размера А2 и до размера А1 - на уровне дна восстанавливаемого межпальцевого промежутка; в) схема разделения пальцев путем зигзагообразных разрезов; г) вид разъединенных пальцев с ушитым дефектом тканей.
Фиг.2 - схема расчета необходимого для формирования запаса мягких тканей размера участков синдактилированных пальцев на различных уровнях во фронтальной плоскости: D1 и D2 - диаметры синдактилированных пальцев на уровне, соответственно, дна межпальцевого промежутка и дистальной кромки синдактилии: А1 и А2 - необходимые размеры синдактилированных участков пальцев во фронтальной плоскости, соответственно, на уровне дна межпальцевого промежутка и дистальной кромки синдактилии.
Фиг.3 - рентгенограмма и внешний вид кисти больного до лечения: синдактилия III и IV пальцев.
Фиг.4 - рентгенограмма больного в процессе дозированного формирования запаса тканей в III межпальцевом промежутке.
Фиг.5 - рентгенограмма и внешний вид кисти больного после лечения.
Фиг.6 - функция кисти после лечения.
Способ осуществляется следующим образом.
После анестезии и обработки операционного поля известными приемами осуществляют фиксацию лучей кисти с помощью чрескостно проводимых спиц. При этом фиксирующие спицы проводят через синдактилированные фаланги пальцев и пястные кости, а их свободные концы крепят на внешних опорах аппарата, соединяемых с возможностью разноплоскостного смещения резьбовыми дистракторами (Фиг.1а). В случаях костно-кожной формы синдактилии перед проведением спиц через минимальный поперечный разрез мягких тканей в проекции синостозированных фаланг выполняют их разделение с помощью долота. Операцию завершают выполнением контрольной рентгенографии, стабилизацией систем аппарата и наложением асептических повязок.
В послеоперационном периоде для создания запаса кожи в синдактилированном межпальцевом промежутке, начиная с 5-7 дня, осуществляют дозированное разведение фиксированных фаланг пальцев и соответствующих им пястных костей в противоположных направлениях с темпом 0,5-1,5 мм в сутки.
Естественно, что при различии диаметров пальцев на разных участках (на уровне ногтевой и основной фаланг) должна быть различной и величина запаса тканей, формируемого на каждом из уровней (Фиг.2). В силу этого синдактилированные участки пальцев на каждом из указанных уровней также расширяют во фронтальной плоскости до определенных размеров, рассчитываемых по формуле
A=D(π/2+1),
где А - необходимый размер синдактилированного участка на каждом из уровней во фронтальной плоскости,
D - диаметр одного из сросшихся пальцев на каждом из уровней.
Исходя из этого и продолжительность тракции фиксированных сегментов синдактилированных пальцев, при ее одинаковом темпе, устанавливают различной для каждого из уровней. Так, например, если диаметр синдактилированных пальцев на уровне дна межпальцевого промежутка в сагиттальной плоскости составляет 2 см, то основные фаланги пальцев разводят на величину, при которой размер синдактилированного участка на этом уровне во фронтальной плоскости составит D(π/2+1)=2(1,57+1)=5,14 см. При исходном размере этого участка 3,5 см и установленном темпе тракции 1 мм в сутки на это требуется (5,14-3,5):1=16,4 суток. Аналогичным образом при диаметре пальцев на уровне дистальной кромки синдактилии во фронтальной плоскости, равном 1,7 см, размер синдактилированного участка на этом уровне во фронтальной плоскости после расширения должен составить D(π/2+1)=1,7(1,57+1)=4,37 см. Для получения такого размера при указанном темпе тракции 1 мм в сутки и исходном размере этого участка 3,2 см потребуется (4,37-3,2):1=11,6 суток.
В результате костные сегменты синдактилированных пальцев разводят на большую величину на уровне дна реконструируемого межпальцевого промежутка и на меньшую - на уровне дистальной кромки синдактилии, создавая на каждом из уровней необходимый в соответствии с диаметром пальцев запас мягких тканей (Фиг.1б).
Добившись формирования необходимых размеров участков синдактилированных пальцев на каждом из рассматриваемых уровней, аппарат переводят в режим фиксации, которую поддерживают в течение 20-30 суток, необходимых для нормализации биомеханических свойств кожи на расширенных участках.
Вслед за этим в условиях операционной аппарат демонтируют и одновременно с этим выполняют разделение синдактилированных пальцев путем разрезов по тыльной и ладонной поверхностям кисти в проекции реконструируемого межпальцевого промежутка. При этом на уровне его дна, на каждой из поверхностей, первоначально выполняют по два сходящихся в одной точке разреза, равных по величине и расстоянию между их началом ширине основания пальца. Далее, начиная от точки схождения указанных разрезов и до проксимальной кромки синдактилии, разъединение пальцев с ладонной и тыльной сторон осуществляют по зигзагообразным линиям, причем вершины этих разрезов на каждой из сторон кисти располагают зеркально: на одном уровне, но направленными в разные стороны (Фиг.1в). В результате этого формируют треугольные лоскуты одинаковых размеров, которые мобилизуют, и после удаления излишка мягких тканей (не повреждая сосудисто-нервные пучки) сшивают между собой бок в бок (Фиг.1г). После заживления раны швы удаляют.
Практическое выполнение способа иллюстрируется следующим клиническим наблюдением.
Больной З., 12 лет, поступил в клинику с диагнозом: врожденная кожно-костная синдактилия III межпальцевого промежутка правой кисти, косметический дефект, нарушение функции (Фиг.3).
Для восстановления III межпальцевого промежутка больному выполнена операция: разъединение синостозированных дистальных фаланг III и IV лучей правой кисти; аппаратная фиксация правой кисти.
В ходе операции были выполнены разъединение дистальных фаланг пальцев и фиксация сегментов III и IV лучей правой кисти чрескостно проведенными спицами, которые закрепили на внешних опорах аппарата. Операцию завершили выполнением контрольной рентгенографии, стабилизацией систем аппарата и наложением асептических повязок.
В послеоперационном периоде для создания запаса кожи в синдактилированном межпальцевом промежутке, начиная с 7 дня, осуществляли дозированное разведение фиксированных фаланг пальцев и соответствующих им пястных костей в противоположных направлениях с темпом 1 мм в сутки (Фиг.4).
Продолжительность тракции для создания необходимого запаса тканей составила на уровне дна реконструированного межпальцевого промежутка 24 дня, на уровне дистальной кромки синдактилии 20 дней. В результате этого размер участков синдактилированных пальцев во фронтальной плоскости на соответствующих уровнях составил 3,93 и 3,27 см, что при диаметрах пальцев на этих же уровнях, равных 1,53 и 1,28 см, было достаточно для закрытия тканевого дефекта.
Продолжительность последующей фиксации кисти до нормализации биомеханических свойств кожи составила 20 дней. После этого больному произведено разъединение III и IV по методике, предусматривающей выполнение зигзагообразных разрезов по тыльной и ладонным сторонам кисти с образованием равных треугольных лоскутов, с помощью которых закрыли образовавшийся дефект тканей.
Общий срок лечения составил 62 дня.
В результате лечения достигнуто разъединение синдактилированных пальцев с полным закрытием образовавшегося дефекта тканей (Фиг.5). Признаков осложнения в виде некроза не отмечалось. На контрольном осмотре через 2 года результат лечения сохраняется, функция пальцев в полном объеме (Фиг.6).
Использование предложенного способа лечения синдактилии пальцев кисти в РНЦ "ВТО" имени акад. Г.А.Илизарова показало, что с его помощью обеспечивается полное закрытие образующегося в результате операции дефекта местными тканями за счет создания их необходимого запаса по всей линии разъединения с учетом естественной разницы диаметров пальцев на различных участках.
1. Способ лечения синдактилии пальцев кисти, включающий создание запаса кожи в межпальцевом промежутке путем дозированного разведения фаланг синдактилированных пальцев и соответствующих им пястных костей с помощью аппарата внешней фиксации и последующую кожную пластику с выполнением зигзагообразных разрезов и закрытием кожного дефекта разъединенных пальцев, отличающийся тем, что синдактилированные участки пальцев на уровне дистальной кромки сращения и дна восстанавливаемого межпальцевого промежутка расширяют во фронтальной плоскости до размеров, определяемых для каждого уровня, используя математическое выражение:
A=D(π/2+1),
где А - необходимый размер разведения синдактилированного участка на каждом из уровней во фронтальной плоскости,
D - диаметр одного из сросшихся пальцев в сагиттальной плоскости на каждом из уровней.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при разъединении пальцев зигзагообразным разрезом на уровне дна реконструируемого межпальцевого промежутка на ладонной и тыльной поверхностях первоначально выполняют по два сходящихся в одной точке разреза, равных по величине и расстоянию между их началом ширине основания одного из пальцев.
