Способ оперативного лечения надсиндесмозных переломов малоберцовой кости в сочетании с переломом переднего края большеберцовой кости

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии при надсиндесмозных переломах малоберцовой кости, сочетающихся с переломом переднего края большеберцовой кости. Сущность: из заднелатерального разреза, через плоскость разрыва задней межберцовой связки производят мобилизацию отломка переднего края большеберцовой кости. Далее производят остеосинтез малоберцовой кости в правильном положении. Под визуальным контролем производят открытую репозицию отломков переднего края большеберцовой кости и временную фиксацию двумя спицами. Затем производят остеосинтез переднего края большеберцовой кости канюлированным винтом, что обеспечивает точное сопоставление отломков. 2 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применено в лечении внутрисуставных повреждений голеностопного сустава, а именно при надсиндесмозных переломах малоберцовой кости, сочетающихся с переломом переднего края большеберцовой кости, особенно в отсроченные сроки.

При общепринятом способе хирургического лечения повреждений лодыжек и переднего края большеберцовой кости производят разрез по передней поверхности голеностопного сустава. Сухожилия длинного разгибателя пальцев отводят крючком кнаружи, а сухожилие длинного разгибателя большого пальца - кнутри. Отломок переднего края после иммобилизации однозубым крючком выводят в рану. Удаляют гематому и мелкие осколки кости, в поздние сроки - рубцовую ткань. Затем под контролем глаза низводят к линии перелома и фиксируют винтом. Завершается остеосинтезом малоберцовой кости (см. А.Н.Шабанов, И.Ю.Каем, В.А.Сартан «Атлас переломов лодыжек и их лечение». М.: Медицина, 1972, стр.54-56). Этот способ принят за прототип.

Однако при выполнении данного способа по изложенной методике часто не удается отрепонировать передний край большеберцовой кости, особенно в отсроченные сроки. Это связано с тем, что хирургами недоучитывается тот факт, что смещающийся кнутри, кпереди и кверху дистальный фрагмент малоберцовой кости связан через переднюю межберцовую связку с передним краем большеберцовой кости. При неустраненном смещении наружной лодыжки или ее неправильном остеосинтезе (укорочение малоберцовой кости) мобильность переднего края резко ограничивается, что мешает правильной фиксации переднего края большеберцовой кости.

Решаемая задача - создание способа оперативного лечения надсиндесмозных переломов малоберцовой кости в сочетании с переломом переднего края большеберцовой кости, который повысит точность репозиции и выполнение его остеосинтеза, особенно в отсроченные сроки.

Технический результат достигается тем, что восстановление анатомии при открытой репозиции переломов большеберцовой кости в сочетании с переломом ее переднего края производят без частичного или полного рассечения передней межберцовой связки в четыре последовательных этапа.

Первый этапом: из заднелатерального разреза обнажают область перелома, разрыва задней межберцовой связки. Через плоскость разрыва связки производят мобилизацию дистального отломка малоберцовой кости вместе с передней межберцовой связкой без ее частичного или полного рассечения, производят мобилизацию переднего края большеберцовой кости во фронтальной плоскости.

Второй этап: производят остеосинтез малоберцовой кости в правильном положении (устранение всех видов смещения).

Третий этап: под визуальным и рентгенологическим контролем в трех плоскостях производят открытую репозицию и временную фиксацию переднего края большеберцовой кости двумя спицами.

Четвертый этап: по спице проводят канюлированный винт (реже два), фиксируют передний край большеберцовой кости.

Сущность изобретения состоит в том, что при надсиндесмозном переломе малоберцовой кости с переломом переднего края большеберцовой кости для репозиции и остеосинтеза отломка используют способ мобилизации отломка переднего края большеберцовой кости через плоскость разрыва задней межберцовой связки, что позволяет не только мобилизовать дистальный отломок малоберцовой кости, но и отломок переднего края большеберцовой кости, связанные между собой передней межберцовой связкой без ее повреждения, что уменьшает интраоперационную травму тканей голени. Остеосинтез малоберцовой кости осуществляют перед репозицией переднего края большеберцовой кости, что увеличивает точность репозиции и проведение остеосинтеза в правильном положении.

Для понимания сущности способа восстановления дистального межберцового синдесмоза при надсиндесмозных переломах малоберцовой кости необходимо знать механизм и характер повреждения.

В механизме возникновения этого вида повреждения имеют значение последовательные движения стопы: отведение ее, инверсия и тыльное сгибание (отведение - вращение таранной кости кнаружи вокруг продольной оси стопы, затем инверсия - вращение таранной кости кнутри вокруг продольной оси голени). В результате вращения таранной кости кнутри вокруг продольной оси стопы возникает "конфликтное" усилие на заднюю межберцовую связку, которая разрывается. Получив "свободу", таранная кость смещается кнаружи, кпереди, вращением вокруг продольной оси голени осуществляет давление на задний край наружной лодыжки, ломая последнюю. При тыльном сгибании стопы блок таранной кости надавливает на передний отдел суставной поверхности большеберцовой кости, приводит к отлому значительного фрагмента переднего края. Возникает супинационно-инверсионно-флексионный переломовывих в голеностопном суставе. Передний край большеберцовой кости смещается кнутри и кпереди, дистальный фрагмент малоберцовой кости, связанный между собой передней межберцовой связкой, создает проблему неустойчивости поврежденного голеностопного сустава в указанных направлениях.

На фиг.1а представлено изображение голеностопного сустава в прямой проекции: разрыв дельтовидной связки, надсиндесмозный перелом малоберцовой кости, переднего края большеберцовой кости.

На фиг.1б представлено изображение голеностопного сустава в прямой проекции: перелом внутренней лодыжки, надсиндесмозный перелом малоберцовой кости, переднего края большеберцовой кости.

На фиг.1в представлено изображение голеностопного сустава в боковой проекции надсиндесмозного перелома малоберцовой кости в сочетании с переломом переднего края большеберцовой кости.

На фиг.1г представлен горизонтальный срез берцовых костей на уровне дистального межберцового синдесмоза по линии А-А¹, при надсиндесмозном переломе малоберцовой кости в сочетании с переломом переднего края большеберцовой кости.

Таким образом, передний и наружный отделы суставной вилки, являясь ключевыми при данном механизме травмы, потеряв опору, таранная кость легко смещается в передненаружном направлении.

Способ осуществляется следующим образом.

Операцию производят под общим обезболиванием, со жгутом, наложенным в нижней трети бедра.

Первый этап операции: из заднелатерального разреза, вдоль заднего края малоберцовой кости обнажают малоберцовую кость от уровня перелома до ее верхушки. Производят мобилизацию дистального отломка малоберцовой кости, очищение плоскости перелома от гематомы, мелких отломков кости. Дистальный отломок малоберцовой кости, связанный передней межберцовой связкой с передним краем большеберцовой кости единым комплексом, смещают кпереди. При этом визуально определяется щель голеностопного сустава и линия перелома переднего края большеберцовой кости. Через плоскость разрыва задней межберцовой связки производят мобилизацию перелома переднего края большеберцовой кости, очищение линии перелома большеберцовой кости по передненаружному отделу поврежденного голеностопного сустава, без частичного или полного рассечения передней межберцовой связки.

Второй этап операции: производят репозицию перелома, восстановление оси и длины малоберцовой кости. Затем осуществляют остеосинтез перелома малоберцовой кости пластиной, устраняют все виды смещений. При этом происходит низведение переднего края большеберцовой кости во фронтальной плоскости.

Третий этап операции: отломок переднего края большеберцовой кости после предварительно проведенных двух этапов, под визуальным контролем направляется шилом через разрез-прокол в проекции отломка с одновременным подошвенным сгибанием стопы. Точно устанавливают по линиям перелома, производят его фиксацию двумя металлическими спицами, проведенными спереди назад, без выкола их над кожными покровами нижней трети голени. Осуществляют рентгенологический контроль результата репозиции переднего края большеберцовой кости в боковой проекции. Для этого необходимо строго спроецировать рентгенологический луч вдоль межлодыжечной линии на уровне суставной щели. После оценки качества репозиции переднего края большеберцовой кости производится четвертый этап операции.

Четвертый этап операции: производят остеосинтез переднего края большеберцовой кости канюлированным винтом (редко двумя) спереди назад по ранее проведенным спицам. После проведения винта (винтов) спицы извлекают (фиг.2б.).

Снятие жгута. Гемостаз. Послойное ушивание раны. Гипсовая повязка.

На фиг.2а. представлено изображение голеностопного сустава в прямой проекции (вид спереди) надсиндесмозного перелома малоберцовой кости в сочетании с переломом переднего края большеберцовой кости после проведенного остеосинтеза.

На фиг.2б. представлено изображение голеностопного сустава в боковой проекции надсиндесмозного перелома малоберцовой кости в сочетании с переломом переднего края большеберцовой кости после проведенного остеосинтеза (дистальный отломок малоберцовой кости не показан).

На фиг.2в. представлен горизонтальный срез берцовых костей на уровне дистального межберцового синдесмоза по линии А-А¹, при надсиндесмозном переломе малоберцовой кости в сочетании с переломом переднего края большеберцовой кости после проведенного остеосинтеза.

Остеосинтез переднего края малоберцовой кости и малоберцовой кости создает предпосылки для возврата полноценной функции поврежденного дистального межберцового синдесмоза в связи с восстановлением анатомических взаимоотношений межберцовых связок.

Предложенный способ оперативного лечения надсиндесмозных переломов малоберцовой кости в сочетании с переломом переднего края большеберцовой кости позволил повысить точность репозиции и остеосинтеза отломков, предназначен для использования в клиниках ортопедо-травматологического профиля.

Способ оперативного лечения надсиндесмозного перелома малоберцовой кости в сочетании с переломом переднего края большеберцовой кости, включающий открытую мобилизацию отломков малоберцовой кости, переднего края большеберцовой кости, репозицию и последующую их фиксацию, отличающийся тем, что из заднелатерального разреза производят мобилизацию дистального отломка малоберцовой кости и через плоскость разрыва задней межберцовой связки без пересечения передней межберцовой связки производят мобилизацию переднего края большеберцовой кости в сагиттальной плоскости, остеосинтез малоберцовой кости производят перед репозицией и временной фиксацией спицами переднего края большеберцовой кости, остеосинтез переднего края большеберцовой кости производят на заключительном этапе.