Способ выбора тактики лечения больных острым деструктивным панкреатитом

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для выбора тактики лечения деструктивной формы острого панкреатита. В сыворотке крови определяют концентрацию прокальцитонина (ПКТ) с помощью количественного иммуноферментного анализа. Дополнительно оценивают тяжесть состояния пациента по шкале SAPS. Если уровень ПКТ не превышает 2 мкг/л, а оценка по шкале SAPS не превышает 5 баллов выбирают консервативную лечебную тактику с использованием в полном объеме комплексной интенсивной терапии; если оценка по шкале SAPS превышает 5 баллов, наряду с комплексной интенсивной терапией осуществляют лечебно-диагностическую лапароскопию. Если уровень ПКТ превышает 2 мкг/л, а оценка по шкале SAPS не превышает 5 баллов выбирают в случае локального процесса инфицирования операцию мини-доступа, а в случае распространенного процесса - открытую лапаротомию; если оценка по шкале SAPS превышает 5 баллов выбирают хирургическое вмешательство, при этом в случае локального процесса инфицирования осуществляют пункционно-дренирующую операцию, затем операцию мини-доступа, а в случае распространенного процесса - пункционно-дренирующую операцию, затем открытую лапаротомию. Способ позволяет повысить точность выбора хирургической тактики при лечении пациентов со стерильной и инфицированной формами панкреонекроза. 8 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для выбора тактики лечения острого деструктивного панкреатита (ОДП).

Острый деструктивный панкреатит (ОДП) относится к числу наиболее тяжелых заболеваний в неотложной абдоминальной хирургии, при котором главным фактором риска является инфицирование очагов панкреонекроза и забрюшинной клетчатки с развитием гнойно-некротических осложнений, абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности. Частота развития гнойно-некротических осложнений у пациентов с деструктивными формами панкреатита достаточно высока и колеблется в пределах 24-73% [Gotzinger, P. Surgical treatment for severe acute pancreatitis: extent and surgical control of necrosis determine outcome / P. Gotzinger, T. Sautner, S. Kriwanek // World J. Surg. - 2002. - V.26 (4). - P.474-478.], а летальность при этом достигает 23,5-70% и не имеет тенденции к снижению [Парапанкреатит (этиология, патогенез, диагностика, лечение) / А.Д.Толстой, В.П. Панов, В.Б. Краснорогов и др. // СПб.: Изд-во "Ясный свет", - 2003. - 256 с.].

Принято считать, что при стерильном панкреонекрозе без проявлений полиорганной недостаточности нет необходимости в неотложном хирургическом вмешательстве, тогда как инфицированный панкреонекроз и его гнойно-некротические осложнения является абсолютными показаниями к хирургическому лечению. Начиная со 2-3-й недели заболевания, ответ на вопрос об инфицированности становится чрезвычайно важен, так как положительный ответ на него влечет за собой принятие главного тактического решения о необходимости хирургического вмешательства. Однако отсутствие достоверной верификации и четкой клинической интерпретации характера патологического процесса при ОДП значительно затрудняет выбор правильной стратегии лечения и приводит к неоправданной задержке с принятием важных оперативно-тактических решений у этой категории больных.

В настоящее время для оценки тяжести состояния больных с ОДП и выраженности полиорганной недостаточности в динамике лечения наиболее часто используются различные системы-шкалы (APACHE II-III, SAPS, MODS, SOFA) [Новое в диагностике инфекционных осложнений и сепсиса в хирургии: роль определения концентрации прокальцитонина / Б.Р. Гельфанд, Т.Б. Бражник, Н.А. Сергеева, С.З. Бурневич // Инфекции в хирургии. - 2003. - №1. - С.8-13; Применение лечебно-диагностического алгоритма для определения хирургической тактики у больных с панкреонекрозом / Н.П. Истомин, И.Н. Белов, М.С. Егоров и др. // Хирург. - 2010. - №7. - С.6-13.]. На наш взгляд самой простой и удобной при использовании у экстренных больных является шкала оценки тяжести состояния SAPS, поскольку она позволяет в отличие от остальных наиболее оперативно получить представление о тяжести состояния больного.

Тяжелый деструктивный панкреатит во всех случаях протекает на фоне выраженного синдрома системной воспалительной реакции, при наличии которого установить факт инфицирования очагов панкреонекроза традиционными клиническими и лабораторными методами не представляется возможным. При этом в ряде клинических ситуаций на фоне стойкого пареза кишечника и тяжелых органных нарушений ультразвуковое исследование (УЗИ) и спиральная компьютерная томография (СКТ) также не позволяют уверенно решить вопрос о стерильности или инфицированности забрюшинных очагов, а выполнение тонкоигольной пункции-аспирации инфильтрата или жидкостного образования специальной тонкой атравматичной иглой Chiba под ультразвуковым (УЗ) контролем по различным причинам не всегда бывает возможным [Применение лечебно-диагностического алгоритма для определения хирургической тактики у больных с панкреонекрозом / Н.П. Истомин, И.Н. Белов, М.С. Егоров и др. // Хирург. - 2010. - №7. - С.6-13.].

Известен способ №2352948: «способ прогноза исхода заболевания пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости» 2007 г., сущность которого заключается в оценке состояния пациента по шкале Мангеймского индекса перитонита, шкале SAPS II, а так же определяют состояние иммунной системы. Недостатки данного метода в том, что он:

а) сложен и связан с большими материальными затратами, т.к. предусматривает использование, помимо шкалы SAPS, шкалы МИП (мангеймского индекса перитонита, MPI), исследование иммунной системы.

б) используется для расчета вероятности летального исхода, который, тем не менее, не дает своевременного ответа на главные лечебно-тактические вопросы.

Известен способ №2272569: «Способ определения показаний для хирургического вмешательства при острых панкреатитах», 2005 г., сущность которого заключается в получении пунктата из ретропанкреатической клетчатки, под УЗ-контролем, и исследуют полученное отделеяемое на предмет наличия лейкоцитов, недостатки метода в том, что он:

а) является инвазивным, что влечет за собой технические трудности, возможные осложнения, а так же предполагает наличие квалифицированного врача ультразвуковой диагностики, имеющего опыт выполнения пункций.

б) в некоторых ситуациях имеются значительные сложности для выполнения пункции (стойкий парез кишечника с наличием перерастянутых петель, тяжелые органные нарушения), которые могут считаться противопоказанием для данного способа.

Известен способ №2339042: «Способ диагностики формы острого панкреатита», 2007 г, сущность которого заключается в определении уровня лактата в сыворотке больного, который в дальнейшем позволяет диагностировать форму острого панкреатита. Недостатком данного способа, является отсутствие верификации стерильного и инфицированного процесса.

Прототипом заявляемого изобретения нами выбран №2352948: «способ прогноза исхода заболевания пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости».

Задача изобретения - разработать наиболее оптимальную методику для больных с ОДП, позволяющую выбрать адекватную хирургическую тактику.

Поставленная задача решается тем, что в сыворотке крови определяют концентрацию прокальцитонина (ПКТ), путем количественного иммуноферментного анализа (Прокальцитонин-ИФА-БЕСТ, спектрофотометр «Sunrise» фирмы «Tican» Австрия, рег. номер МЗ РФ №2003/829 от 22.05.2003 г.) и дополнительно оценивают тяжесть состояния по шкале SAPS, если уровень ПКТ≤2 мкг/л, а оценка по шкале SAPS≤5 баллов, выбирают консервативную лечебную тактику с использованием в полном объеме комплексной интенсивной терапии, если тяжесть состояния пациента по шкале SAPS превышает 5 баллов - наряду с комплексной интенсивной терапией, осуществляют лечебно-диагностическую лапароскопию; если уровень ПКТ превышает 2 мкг/л, а оценка по шкале SAPS не превышает 5 баллов выбирают в случае локального процесса инфицирования операцию мини-доступа, а в случае распространенного процесса - открытую лапаротомию, если оценка по шкале SAPS превышает 5 баллов выбирают хирургическое вмешательство, при этом в случае локального процесса инфицирования осуществляют пункционно-дренирующую операцию, затем операцию мини-доступа, а в случае распространенного процесса - пункционно-дренирующую операцию, затем открытую лапаротомию.

Технический результат от использования заявляемого метода в клинической практике состоит в повышении точности выбора хирургической тактики у пациентов со стерильной и инфицированной формами панкреонекроза, на основе выявленной взаимосвязи между оценкой тяжести состояния больных по шкале SAPS и концентрацией ПКТ в сыворотке крови.

В последние годы появились сведения о высокой информативности определения уровня прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови в качестве биомаркера синдрома системной воспалительной реакции, индуцированной тяжелой бактериальной инфекцией и сепсисом. Предполагается, что при тяжелых инфекционно-воспалительных процессах под влиянием эндотоксина преимущественно грамотрицательных бактерий и цитокинов ингибируется протеолитический процесс образования кальцитонина из ПКТ и избыток последнего высвобождается в кровь. Повышение концентрации ПКТ в сыворотке крови происходит специфично при тяжелых бактериальных инфекциях и сепсисе, то есть только при системном воспалении бактериальной этиологии. Локальные воспалительные очаги не сопровождаются значительным выбросом ПКТ в кровь. Таким образом, ПКТ не является маркером инфекции как таковой, а отражает степень ее генерализации [Новое в диагностике инфекционных осложнений и сепсиса в хирургии: роль определения концентрации прокальцитонина / Б.Р. Гельфанд, Т.Б. Бражник, Н.А. Сергеева, С.З. Бурневич // Инфекции в хирургии. - 2003. - №1. - С.8-13; Kylanpaa-Back, M-L. Procalcitonin, soluble interleukin-2 receptor, and soluble E-electin in predicting the severity of acute pancreatitis / M-L. Kylanpaa-Back, E. Kemppainen, P. Puolakkainen // Crit. Care. Med. - 2001. - V.29. - №1. - P.63-69.].

В настоящее время доказано, что более высокие уровни ПКТ отмечаются у пациентов с инфицированными формами панкреонекроза, нежели у больных со стерильным панкреонекрозом и отечным панкреатитом [Новое в диагностике инфекционных осложнений и сепсиса в хирургии: роль определения концентрации прокальцитонина / Б.Р. Гельфанд, Т.Б. Бражник, Н.А. Сергеева, С.З. Бурневич // Инфекции в хирургии. - 2003. - №1. - С.8-13; Применение лечебно-диагностического алгоритма для определения хирургической тактики у больных с панкреонекрозом / Н.П. Истомин, И.Н. Белов, М.С. Егоров и др. //Хирург. - 2010. - №7. - С.6-13; Kylanpaa-Back, M-L. Procalcitonin, soluble interleukin-2 receptor, and soluble E-electin in predicting the severity of acute pancreatitis / M-L. Kylanpaa-Back, E. Kemppainen, P. Puolakkainen // Crit. Care. Med. - 2001. - V.29. - №1. - P.63-69.].

При этом пороговым уровнем, свидетельствующим об инфицировании некротизированной ткани поджелудочной железы, является концентрация ПКТ в сыворотке крови более 2 мкг/л (чувствительность теста - 85%, специфичность - 94%), что сопоставимо по диагностической ценности с тонкоигольной пункцией-аспирацией забрюшинных очагов. Поскольку, высокие (более 2 мкг\л) показатели ПКТ в сыворотке крови, достоверно доказывают инфицирование очагов деструкции, то своевременное получение данных инфицированности процесса дает возможность оперативно решать вопрос о необходимости хирургического пособия [Новое в диагностике инфекционных осложнений и сепсиса в хирургии: роль определения концентрации прокальцитонина / Б.Р. Гельфанд, Т.Б. Бражник, Н.А. Сергеева, С.З. Бурневич // Инфекции в хирургии, - 2003. - №1. - С.8-13; Применение лечебно-диагностического алгоритма для определения хирургической тактики у больных с панкреонекрозом / Н.П. Истомин, И.Н. Белов, М.С. Егоров и др. // Хирург. - 2010. - №7. - С.6-13; Kylanpaa-Back, M-L. Procalcitonin, soluble interleukin-2 receptor, and soluble E-electin in predicting the severity of acute pancreatitis / M-L. Kylanpaa-Back, E. Kemppainen, P. Puolakkainen // Crit. Care. Med, - 2001. - V.29. - №1. - P.63-69.]. В ходе наших исследований было установлено, что наибольшие осложнения и оперативно-тактические ошибки, возникали у больных тяжесть состояния которых по шкале SAPS превышала 5 баллов. По нашему мнению, эти два показателя достаточны для принятия оперативно-тактических решений, поскольку концентрация ГОСТ дает ответ на вопрос о инфицированности, что является общепризнанным показанием для хирургического лечения [Kylanpaa-Back, M-L. Procalcitonin, soluble interleukin-2 receptor, and soluble E-electin in predicting the severity of acute pancreatitis / M-L. Kylanpaa-Back, E. Kemppainen, P. Puolakkainen // Crit. Care. Med. - 2001. - V.29. - №1. - P.63-69.]. В свою очередь, шкала оценки тяжести состояния SAPS, дает представление о степени выраженности эндогенной интоксикации. Принимая во внимание тяжесть состояния по шкале SAPS, можно выбирать тактику лечения больных с ОДП, минимизировав развитие послеоперационных осложнении.

Таким образом, нашими исследования установлено, что повышение концентрации ПКТ в сыворотке крови более 2 мкг/л является объективным маркером инфицирования панкреонекроза при деструктивных формах острого панкреатита. При этом уровень ПКТ в сыворотке крови отчетливо коррелирует с тяжестью состояния пациентов по шкале SAPS, являются достаточными для выбора наиболее оптимальной лечебной тактики и помогают избежать ошибок оперативно-тактического характера, что позволяет использовать эти показатели в качестве базовых критериев при выборе правильной стратегии лечения.

Подробное описание метода и примеры его клинического использования.

Пациентам с ОДП при госпитализации проводят определение концентрации ПКТ в сыворотке крови, которое осуществляют с помощью количественного иммуноферментного теста «Прокальцитонин - ИФА -БЕСТ» (спектрофотометр «Sunrise» фирмы «Tican» Австрия, рег. номер МЗ РФ №2003/829 от 22.05.2003 г.) и дополнительно оценивают тяжесть состояния по шкале SAPS, основанной на контроле следующих показателей: возраст, ЧСС, систолическое АД, ИВЛ (да/нет), ЧДД в 1 мин., температура тела, гематокрит, лейкоциты, сахар крови, калий, натрий, бикарбонаты, баллы по шкале Глазго (открывание глаз, двигательная реакции, речевая реакция, реакция зрачков на свет, реакция черепных нервов, судороги, спонтанное дыхание). В дальнейшем каждый показатель оценивается в баллах и все баллы суммируются.

Если уровень ПКТ не превышает 2 мкг/л, а оценка по шкале SAPS не превышает 5 баллов выбирают консервативную лечебную тактику с использованием в полном объеме комплексной интенсивной терапии, если тяжесть состояния пациента по шкале SAPS превышает 5 баллов - наряду с комплексной интенсивной терапией, осуществляют лечебно-диагностическую лапароскопию; если уровень ПКТ превышает 2 мкг/л, а оценка по шкале SAPS превышает 5 баллов выбирают хирургическое вмешательство, при этом в случае локального процесса инфицирования осуществляют пункционно-дренирующую операцию, затем операцию мини-доступа, а в случае распространенного процесса - пункционно-дренирующую операцию, затем открытую лапаротомию; если оценка по шкале SAPS не превышает 5 баллов выбирают в случае локального процесса инфицирования операцию мини-доступа, а в случае распространенного процесса - открытую лапаротомию.

Указанные исследования являлись объективной базой для принятия основных тактических и оперативно-технических решений у пациентов.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается клиническими примерами:

Пример 1.

Больной Г-ев., 38 лет, история болезни №237642\762 поступил в ХО ГБ №1 им Н.А. Семашко г.Ростова-на-Дону 13.10.2011 г., с жалобами на боли опоясывающего характера в эпигастрии, повышение температуры тела до 38°C. Считает себя больным в течении 9 дней, в течении которых самостоятельно принимал но-шпу, кетонал. На основании жалоб, данных объективных и инструментальных методов обследования установлен диагноз: Острый деструктивный панкреатит.

При поступлении больному, наряду со стандартными диагностическими мероприятиями, выполнено определение концентрации ПКТ в сыворотке крови - 1,8 мкг\л, а так же оценка тяжести состояния по шкале SAPS - 4 балла.

В соответствии с полученными данными было принято решение о консервативном ведении пациента. Назначен весь комплекс лечения, включая инфузионную, спазмолитическую терапию, ингибиторы протеолитических ферментов. На 5-е сутки пребывания в стационаре отмечена нормализация лабораторных показателей, купирование болевого синдрома. На 8-е сутки пребывания больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Пример 2.

Больной С-ов., 42 лет, история болезни №238564\834 поступил в ХО ГБ№1 им Н.А. Семашко г.Ростова-на-Дону 27.11.2011 г., с жалобами на боли опоясывающего характера в эпигастрии, повышение температуры тела до 38,2°C. Считает себя больным в течении 6 дней, в последние дни отметил разлитой характер болей. На основании жалоб, данных объективных и инструментальных методов обследования установлен диагноз: Острый деструктивный панкреатит. Перитонит.

При поступлении больному, наряду со стандартными диагностическими мероприятиями, выполнено определение концентрации ПКТ в сыворотке крови - 2,0 мкг\л, а так же оценка тяжести состояния по шкале SAPS - 5 баллов.

В соответствии с полученными данными было принято решение о выполнении диагностической лапароскопии, при выполнении которой отмечено наличие ферментативного выпота в брюшной полости. Назначен весь комплекс лечения, включая инфузионную, спазмолитическую терапию, ингибиторы протеолитических ферментов, а так же усилена детоксикационная терапия. На 6-е сутки пребывания в стационаре отмечена нормализация лабораторных показателей, купирование болевого синдрома. На 9-е сутки пребывания больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Пример 3.

Больной А-ов., 38 лет, история болезни №238877\899 поступил в ХО ГБ №1 им Н.А. Семашко г.Ростова-на-Дону 13.12.2011 г., с жалобами на боли опоясывающего характера в эпигастрии, повышение температуры тела до 38°C. Считает себя больным в течении 5 дней, в последние дни отметил разлитой характер болей. На основании жалоб, данных объективных и инструментальных методов обследования установлен диагноз: Острый деструктивный панкреатит. Перитонит.

При поступлении больному, наряду со стандартными диагностическими мероприятиями, выполнено определение концентрации ПКТ в сыворотке крови - 1,4 мкг\л, а так же оценка тяжести состояния по шкале SAPS - 6 баллов.

В соответствии с полученными данными было принято решение о выполнении диагностической лапароскопии, при выполнении которой отмечено наличие ферментативного выпота в брюшной полости. Назначен весь комплекс лечения, включая инфузионную, спазмолитическую терапию, ингибиторы протеолитических ферментов, а так же усилена детоксикационная терапия. На 8-е сутки пребывания в стационаре отмечена нормализация лабораторных показателей, купирование болевого синдрома. На 12-е сутки пребывания больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Пример 4

Больная Б-ова., 55 лет, история болезни №240067\34 поступила в ХО ГБ №1 им Н.А. Семашко г.Ростова-на-Дону 03.01.2012 г., с жалобами на боли опоясывающего характера в эпигастрии, повышение температуры тела до 38,5°С. Считает себя больной в течении 5 дней. На основании жалоб, данных объективных и инструментальных методов обследования установлен диагноз: Острый деструктивный панкреатит.

На основании данных инструментальных методов обследования было установлено наличие у больной отграниченного гнойника с преобладанием в нем жидкостного (экссу дативного) компонента над тканевым.

При поступлении больной, наряду со стандартными диагностическими мероприятиями, выполнено определение концентрации ПКТ в сыворотке крови - 2,2 мкг\л, а так же оценка тяжести состояния по шкале SAPS - 4 балла. В соответствии с полученными данными было принято решение о выполнении санирующей транскутанно-пункционной, дренирующей операции под УЗ наведением.

Назначен весь комплекс лечения, включая инфузионную, детоксикационную, антибактериальную, спазмолитическую терапию, ингибиторы протеолитических ферментов. На 7-е сутки пребывания в стационаре отмечена нормализация лабораторных показателей, купирование болевого синдрома. На 9-е сутки пребывания больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Пример 5.

Больная К-на., 52 лет, история болезни №241003\106 поступила в ХО ГБ №1 им Н.А. Семашко г.Ростова-на-Дону 27.01.2012 г., с жалобами на боли опоясывающего характера в эпигастрии, повышение температуры тела до 38,2°C. Считает себя больной в течении 8 дней. На основании жалоб, данных объективных и инструментальных методов обследования установлен диагноз: Острый деструктивный панкреатит.

На основании данных инструментальных методов обследования было установлено наличие у больной отграниченного гнойника с преобладанием в нем тканевого (секвестры) компонента над жидкостным.

При поступлении больной, наряду со стандартными диагностическими мероприятиями, выполнено определение концентрации ПКТ в сыворотке крови - 2,3 мкг\л, а так же оценка тяжести состояния по шкале SAPS - 4 балла. В соответствии с полученными данными было принято решение о выполнении оперативного пособия в объеме вскрытия и дренирования гнойника посредством мини-доступа с использованием набора «мини-ассистент».

Назначен весь комплекс лечения, включая инфузионную, детоксикационную, антибактериальную, спазмолитическую терапию, ингибиторы протеолитических ферментов. На 11-е сутки пребывания в стационаре отмечена нормализация лабораторных показателей, купирование болевого синдрома. На 15-е сутки пребывания больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Пример 6.

Больная У-ва., 58 лет, история болезни №241334\211 поступила в ХО ГБ№1 им Н.А. Семашко г.Ростова-на-Дону 14.02.2012 г., с жалобами на боли опоясывающего характера в эпигастрии, повышение температуры тела до 38,5°C. Считает себя больной в течении 7 дней. На основании жалоб, данных объективных и инструментальных методов обследования установлен диагноз: Острый деструктивный панкреатит.

На основании данных инструментальных методов обследования было установлено наличие у больной отграниченного гнойника с преобладанием в нем тканевого (секвестры) компонента над жидкостным.

При поступлении больной, наряду со стандартными диагностическими мероприятиями, выполнено определение концентрации ПКТ в сыворотке крови - 3,2 мкг\л, а так же оценка тяжести состояния по шкале SAPS - 7 баллов. В соответствии с полученными данными было принято решение о выполнении оперативного пособия в 2 этапа: 1-м этапом: санирующей транскутанно-пункционной, дренирующей операции под УЗ наведением, 2-м этапом: вскрытие и дренирование гнойника посредством мини-доступа с использованием набора «мини-ассистент».

Назначен весь комплекс лечения, включая инфузионную, детоксикационную, антибактериальную, спазмолитическую терапию, ингибиторы протеолитических ферментов. На 13-е сутки пребывания в стационаре отмечена нормализация лабораторных показателей, купирование болевого синдрома. На 18-е сутки пребывания больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Пример 7.

Больной А-ов., 51 года, история болезни №242001\398 поступил в ХО ГБ№1 им Н.А.Семашко г.Ростова-на-Дону 23.03.2012 г., с жалобами на боли опоясывающего характера в эпигастрии, повышение температуры тела до 38,7°C. Считает себя больным в течении 11 дней. На основании жалоб, данных объективных и инструментальных методов обследования установлен диагноз: Острый деструктивный панкреатит.

На основании данных инструментальных методов обследования было установлено наличие у больного распространенных гнойно-некротических затеков.

При поступлении больному, наряду со стандартными диагностическими мероприятиями, выполнено определение концентрации ПКТ в сыворотке крови - 4,1 мкг\л, а так же оценивали тяжесть состояния по шкале SAPS - 4 балла. В соответствии с полученными данными было принято решение о выполнении оперативного пособия в объеме широкой лапаротомии.

Назначен весь комплекс лечения, включая инфузионную, детоксикационную, спазмолитическую терапию, ингибиторы протеолитических ферментов. На 14-е сутки пребывания в стационаре отмечена нормализация лабораторных показателей, купирование болевого синдрома. На 19-е сутки пребывания больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Пример 8.

Больной Ц-ев., 47 лет, история болезни №243490\488 поступил в ХО ГБ№1 им Н.А. Семашко г.Ростова-на-Дону 19.04.2012 г., с жалобами на боли опоясывающего характера в эпигастрии, повышение температуры тела до 39,1°C. Считает себя больным в течении 14 дней. На основании жалоб, данных объективных и инструментальных методов обследования установлен диагноз: Острый деструктивный панкреатит.

На основании данных инструментальных методов обследования было установлено наличие у больного распространенных гнойно-некротических затеков.

При поступлении больному, наряду со стандартными диагностическими мероприятиями, выполнено определение концентрации ПКТ в сыворотке крови - 4,8 мкг\л, а так же оценивали тяжесть состояния по шкале SAPS - 8 баллов. В соответствии с полученными данными было принято решение о выполнении оперативного пособия в 2 этапа: 1-м этапом: санирующей транскутанно-пункционной, дренирующей операции под УЗ наведением, 2-м этапом: традиционное хирургическое вмешательство в объеме широкой лапаротомии.

Назначен весь комплекс лечения, включая инфузионную, детоксикационную, спазмолитическую терапию, ингибиторы протеолитических ферментов. На 22-е сутки пребывания в стационаре отмечена нормализация лабораторных показателей, купирование болевого синдрома. На 26-е сутки пребывания больной выписан в удовлетворительном состоянии.

В наше исследование были включены 149 больных с ОДП, находившихся на обследовании и лечении в хирургических отделениях №1 и №2 МЛПУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» г.Ростова-на-Дону в период 2007-2011 гг. Из их числа у 58 (38,9%) пациентов наблюдалось развитие гнойных осложнений в форме гнойно-некротического парапанкреатита (ГНПП). При этом у 6 (10,3%) больных имелись единичные парапанкреатические абсцессы, у 16 (27,6%) - множественные абсцессы по периметру поджелудочной железы и у 36 (62,1%) пациентов отмечался распространенный гнойный процесс в забрюшинной клетчатке (сливная некротическая флегмона с гнойными затеками). Топическая диагностика гнойно-некротических очагов в забрюшинной клетчатке и брюшинной полости осуществлялась с помощью УЗИ и СКТ.

Все больные с ОДП в зависимости от принципов подхода к выбору тактики лечения были разделены на две группы. Проведена сравнительная оценка результатов лечения в I и II группах больных.

I группу составили 122 пациента, у которых в процессе обследования и лечения использовались стандартные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования (УЗИ, СКТ), что являлось основой для принятия лечебно-тактических решений, включая определение показаний к хирургическому вмешательству. Из 122 больных I группы с ОДП у 76 (62,3%) имелся стерильный панкреонекроз и у 46 (37,7%) пациентов -инфицированный панкреонекроз с развитием ГНПП. Во II группу были включены 27 пациентов, у которых в динамике лечения, помимо выполнения вышеуказанных стандартных исследований, проводился мониторинг содержания ПКТ в сыворотке крови, а также оценивалась тяжесть состояния пациентов с помощью шкалы SAPS. В обеих группах пациентам проводился стандартный комплекс интенсивной терапии в условиях реанимационного блока. Из 27 больных II группы у 16 (59,3%) пациентов в динамике обследования и лечения концентрация ПКТ в сыворотке крови не превышала 2 мкг/л, что в совокупности с клинико-лабораторными данными и результатами рентгено-ультразвукового исследования нами трактовалось как стерильная форма панкреонекроза. При этом из 16 больных у 13 (81,2%) пациентов тяжесть состояния по шкале SAPS не превышала 5 баллов. У данных больных была выбрана консервативная лечебная тактика с использованием в полном объеме комплексной интенсивной терапии. У 3 больных с некротическим панкреатитом со стерильным некрозом на фоне нарастания эндотоксикоза и органных нарушений тяжесть состояния по шкале SAPS превышала 5 баллов (6,3±1,2 балла), в связи с чем, наряду с комплексной интенсивной терапией, им осуществлялась лечебно-диагностическая лапароскопия.

У 11 (40,7%) пациентов концентрация ПКТ в сыворотке крови была выше 2 мкг/л (3,8±0,5 мкг/л), что свидетельствовало об инфицировании панкреонекроза и подтверждалось клинико-лабораторными данными и результатами рентгено-лучевой диагностики. Тяжесть состояния пациента по шкале SAPS не превышала 5 баллов у 10 больных. У всех данных больных принималось решение о необходимости выполнения хирургического вмешательства.

В этом случае лечебно-тактический алгоритм при ГНПП включал выбор оптимального варианта хирургического лечения, а именно: традиционного оперативного вмешательства (широкая лапаротомия или люмботомия), применения малоинвазивных хирургических технологий или сочетанного использования различных комбинаций этих методов.

У 1 больного тяжесть состояния по шкале SAPS была больше 5 баллов, в связи с чем первым этапом выполнялось ТПДВ, а уже после уменьшения выраженности эндотоксикоза, вторым этапом выполнялось оперативное пособие в объеме открытой лапаротомии.

Использование заявляемого способа выбора тактики лечения больных острым деструктивным панкреатитом (ОДП), позволяет:

- снизить послеоперационные осложнения;

- выявить факт инфицирования очагов деструкции;

- выбрать адекватную тактику и объем хирургического вмешательства;

- снизить уровень летальности у данной категории пациентов.

Заявляемый способ выбора тактики лечения больных острым деструктивным панкреатитом апробирован на достаточном клиническом материале и может быть рекомендован к использованию в хирургических стационарах.

Способ выбора тактики лечения больных острым деструктивным панкреатитом путем исследования крови больного и оценки состояния по опросной шкале, отличающийся тем, что в сыворотке крови определяют концентрацию прокальцитонина (ПКТ) с помощью количественного иммуноферментного анализа и дополнительно оценивают тяжесть состояния пациента по шкале SAPS, если уровень ПКТ не превышает 2 мкг/л, а оценка по шкале SAPS не превышает 5 баллов, выбирают консервативную лечебную тактику с использованием в полном объеме комплексной интенсивной терапии, если тяжесть состояния пациента по шкале SAPS превышает 5 баллов - наряду с комплексной интенсивной терапией осуществляют лечебно-диагностическую лапароскопию; если уровень ПКТ превышает 2 мкг/л, а оценка по шкале SAPS не превышает 5 баллов выбирают в случае локального процесса инфицирования операцию мини-доступа, а в случае распространенного процесса - открытую лапаротомию, если оценка по шкале SAPS превышает 5 баллов, выбирают хирургическое вмешательство, при этом в случае локального процесса инфицирования осуществляют пункционно-дренирующую операцию, затем операцию мини-доступа, а в случае распространенного процесса - пункционно-дренирующую операцию, затем открытую лапаротомию.