Способ прогнозирования развития нарушений ритма сердца у пациентов с синдромами преждевременного возбуждения желудочков


 


Владельцы патента RU 2553346:

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера" Министерства здравоохранения Российской Федерации (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и аритмологии, и может быть использовано для прогнозирования развития нарушений ритма сердца у пациентов с синдромами преждевременного возбуждения желудочков. Для этого в плазме крови больного определяют концентрацию матриксной металлопротеиназы-9 (ММП-9) и при ее значении менее 90,6 нг/мл прогнозируют благоприятное течение заболевания без развития нарушений ритма сердца (НРС), при значении концентрации ММП-9 более 90,6 нг/мл прогнозируют развитие НРС. Способ позволяет прогнозировать развитие НРС у пациентов с синдромами преждевременного возбуждения желудочков за счет высокой чувствительности и специфичности метода при малой инвазивности способа и отсутствии противопоказаний. 3 пр.

 

Изобретение относится к медицине, кардиологии, аритмологии, а именно к раннему прогнозированию развития различных нарушений ритма сердца (НРС) у пациентов с синдромами преждевременного возбуждения желудочков (феноменом и синдромом Wolff-Parkinson-White).

Врожденные аритмологические синдромы, в том числе синдром WPW, представляют собой одну из наиболее серьезных и нерешенных проблем в современной аритмологии. Значимость этой проблемы также возрастает в связи с тем, что данной патологией страдают лица молодого, трудоспособного возраста, в том числе спортсмены. Вся тяжесть этих синдромов связана с риском развития синкопэ и внезапной сердечной смерти, которым подвержены эти пациенты. Среди пациентов с синдромом Wolff-Parkinson-White (WPW) вероятность развития внезапной смерти в течение 10 лет составляет от 0,15 до 0,39%, что выше общепопуляционного риска (М.С. Кушаковский, 2012). Диагностика и определение тактики ведения больных с синдромами преждевременного возбуждения желудочков является важным разделом клинической аритмологии и электрофизиологии сердца.

При изучении научно-медицинской литературы выявлен способ для прогнозирования развития НРС у пациентов с синдромами преждевременного возбуждения желудочков: электрофизиологическое исследование (ЭФИ) проводящей системы сердца, в частности дополнительных путей проведения (Бредикис Ю.Ю., М.: Медицина, 1967. - 180 с., Россия). Но данный метод прогнозирования является инвазивным, следовательно, имеет ряд противопоказаний и ограничений для использования, в частности, до сих пор обсуждается целесообразность его применения у асимптомных пациентов и в раннем детском возрасте. Также не каждое лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) обладает квалифицированными электрофизиологами и соответствующим оборудованием для проведения данной процедуры. Этот факт является основанием для расширения поиска новых методов раннего прогнозирования НРС у больных с синдромами преждевременного возбуждения желудочков.

Техническим результатом изобретения является малая инвазивность способа, отсутствие противопоказаний, возможность широкого внедрения в ЛПУ, при сохранении высокой чувствительности и специфичности данного метода.

Поставленная задача решается тем, что у больного в сыворотке крови определяют уровень матриксной металлопротеиназы-9 (ММП-9) и при значении данного показателя более 90,6 нг/мл прогнозируют развитие нарушений ритма сердца.

Структурное ремоделирование левого предсердия определено в качестве ключевого механизма в развитии НРС, где интерстициальный фиброз может являться доминирующим фактором. Фиброз может нарушать упорядоченное распространение электрического возбуждения, выступая в качестве непосредственного препятствия. Также в последнее время важное значение предается частичному разрыву щелевых контактов между фибробластами и кардиомиоцитами в зоне патологического ремоделирования (Rohr S., Cardiovasc Res. - 2004). В неизмененной сердечной мышце кардиомиоциты занимают примерно 75%, большинство из оставшихся клеток представлено фибробластами. Фибробласты синтезируют интерстициальный коллаген типа I, III, V, VI, при этом I тип составляет около 85% от общего количества коллагена. ММП-9 является одним из продуктов обмена коллагена I типа и является маркером миокардиального фиброза (Fan D., Fibrogenesis Tissue Repair. - 2012).

Способ осуществляют следующим образом. У больного с синдромами преждевременного возбуждения желудочков утром натощак забирают 5 мл крови из вены в пластиковую пробирку, содержащую цитрат. Далее для получения плазмы крови образцы центрифугируют в течение 10 минут при комнатной температуре при 200×g. Уровень ММП-9 в плазме крови измеряют, используя энзимные иммунологические тест-системы. Для оценки уровня ММП-9 применяют набор реагентов «HumanMMP-9 ELISA» (BenderMedSystem, Австрия). Анализ проводят в несколько стадий. Первоначально человеческая ММП-9, присутствующая в сыворотке крови, связывается с моноклональными антителами к человеческой ММП-9, адсорбированными в ячейках микропланшета. «Детектирующие» поликлональные антитела к ММП-9 связывают молекулы человеческой ММП-9, захваченные первыми антителами. После инкубации при промывке из ячеек удаляют несвязавшиеся вторые анти-ММП-9 антитела. Далее в ячейки добавляют конъюгат моноклональных мышиных анти-антител и после инкубации и промывки удаляют несвязавшийся ферментный конъюгат. На следующем этапе в ячейки добавляется субстратный раствор, дающий при взаимодействии с ферментным комплексом окрашивание. Реакцию останавливают добавлением кислоты и по интенсивности окраски измеряют концентрацию человеческой ММП-9. Предел чувствительности данного набора составляет 0,8 нг/мл. В образцах крови сывороток практически здоровых людей, выбранных случайным образом, уровни ММП-9 находятся в диапазоне 20,3-77,2 нг/мл, средний уровень 43 нг/мл.

Для прогнозирования развития НРС в плазме крови пациентов определяют уровень ММП-9. Если величина ММП-9 больше 90,6 нг/мл, то прогнозируют развитие НРС - неблагоприятное течение заболевания. В случае если величина ММП-9 будет меньше 90,6 нг/мл, развитие НРС маловероятно, т.е. прогнозируют благоприятное течение заболевания.

При помощи заявленного способа повышается точность прогнозирования течения синдромов предвозбуждения желудочков, при малой инвазивности метода и отсутствии противопоказаний.

Чувствительность метода - 96,30%.

Специфичность метода - 75%.

ПРИМЕРЫ КОНКРЕТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ

Пример №1. Б-ной В., 18 лет, призывник, история болезни №3577. Во время прохождения медицинского осмотра для военного комиссариата на поверхностной электрокардиограмме (ЭКГ) зарегистрирован короткий интервал PQ - 0,1 с, QRS комплекс составил 0,14 с, на восходящей части комплекса QRS определялась дельта-волна. На момент осмотра пациент активно жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы не предъявлял. Эпизодов перебоев в работе сердца, учащенного и аритмичного сердцебиения, синкопальных состояний не отмечал. При объективном обследовании в кардиологическом отделении: состояние удовлетворительное, АД=120/70 мм рт.ст., пульс 72-74 в минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Остальные системы без особенностей. При проведении эхокардиографического (Эхо-КГ) обследования структурной патологии со стороны сердца не выявлено. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ регистрировался синусный ритм со среднесуточной ЧСС=71 в мин, НРС по типу редкой наджелудочковой экстрасистолии (НЖЭС), всего за сутки - 86, до 10 в час (в пределах нормы). Общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), основные показатели биохимического анализа крови (БАК) без отклонений от нормы. Диагноз: Феномен Wolff-Parkinson-White (WPW). ММП-9 - 79,3 нг/мл.

Вывод: Определение уровня ММП-9 позволило с высокой вероятностью говорить о том, что развитие НРС у данного пациента маловероятно и с учетом клинических и лабораторных данных диагностировать феномен WPW. Исход заболевания благоприятный.

Пример №2. Б-ная Т., 32 года, преподаватель, история болезни №6299. Обратилась к кардиологу в поликлинику по месту жительства с жалобами на учащенное сердцебиение, эпизоды головокружения. Вышеперечисленные жалобы беспокоят последние 6 месяцев. Эпизоды перебоев в работе сердца, аритмичное сердцебиение, синкопальные состояния отрицает. Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы не отмечает. Семейный анамнез не отягощен. При объективном обследовании: состояние удовлетворительное, АД=130/75 мм рт.ст., пульс 79-81 в минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Щитовидная железа не увеличена. Остальные системы без особенностей. На двенадцатиканальной ЭКГ зарегистрирован короткий интервал PQ - 0,1 с, остальные элементы в пределах нормы. При проведении Эхо-КГ структурной патологии со стороны сердца не выявлено. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ регистрировался синусный ритм со среднесуточной ЧСС=80 в мин, НРС по типу частой НЖЭС, всего за сутки - 1679, до 80 в час, редкие желудочковые экстрасистолы (ЖЭС), всего за сутки 54, до 26 в час. Ультразвуковая доплерография (УЗДГ) сосудов шеи, электроэнцефалография (ЭЭГ) без особенностей. Общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), основные показатели биохимического анализа крови (БАК), ТТГ, Т4 без отклонений от нормы. Диагноз: Синдром Wolff-Parkinson-White (WPW). ММП-9 - 189,4 нг/мл.

Вывод: Определение уровня ММП-9 позволило с высокой вероятностью говорить о том, что у данной пациентки высокий риск развития НРС и с учетом клинических и лабораторных данных диагностировать синдром WPW. Исход заболевания неблагоприятный.

Пример №3. Б-ной К., 25 лет, спортсмен, история болезни №4022. Во время баскетбольного матча синкопальное состояние с нестабильной гемодинамикой, эпизодом асистолии в течение 40 сек. Реанимационные мероприятия с положительным эффектом - восстановлен синусный ритм. Бригадой скорой помощи по экстренным показаниям госпитализирован в кардиологическое отделение стационара. На момент госпитализации предъявляет жалобы на учащенное сердцебиение, головокружение, дискомфорт в области сердца, общую слабость. Эпизоды перебоев в работе сердца, учащенное, аритмичное сердцебиение, синкопальные состояния ранее не беспокоили. Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы не отмечает. Семейный анамнез не отягощен. При объективном обследовании: состояние удовлетворительное, АД=110/65 мм рт.ст., пульс 94-95 в минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Остальные системы без особенностей. На двенадцатиканальной ЭКГ зарегистрирована синусная тахикардия с ЧСС=98-99 в мин, остальные элементы в пределах нормы. Структурной патологии со стороны сердца при проведении Эхо-КГ не выявлено. УЗДГ сосудов шеи, ЭЭГ без особенностей. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ регистрировался синусный ритм со среднесуточной ЧСС=61 в мин, НРС по типу редкой НЖЭС, всего за сутки - 52, до 16 в час, редкие ЖЭС, всего за сутки 9, до 3 в час, интермиттирующий синдром WPW. Общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), основные показатели биохимического анализа крови (БАК), ТТГ, Т4 без отклонений от нормы. Диагноз: Синдром Wolff-Parkinson-White (WPW). ММП-9 - 251,2 нг/мл.

Вывод: Определение уровня ММП-9 позволило с высокой вероятностью говорить о том, что у данного пациента высокий риск развития НРС и с учетом клинических и лабораторных данных диагностировать синдром WPW. Исход заболевания неблагоприятный.

Таким образом, проведенные нами исследования позволили выявить критерий, на основании которого можно прогнозировать течение синдромов предвозбуждения желудочков. Полученные знания позволят кардиологам и аритмологам прогнозировать развитие НРС у этих пациентов, назначить адекватную медикаментозную терапию или отдать предпочтение хирургическим методам лечения. Существенным преимуществом заявляемого способа является небольшое количество крови, необходимое для исследования, малая инвазивность метода, в сочетании с высокой чувствительностью и диагностической точностью. Кроме того, способ не травматичен и не имеет противопоказаний. Способ апробирован на клиническом материале и найдет применение в практике кардиологов и аритмологов.

Способ прогнозирования развития нарушений ритма сердца у пациентов с синдромами преждевременного возбуждения желудочков, заключающийся в том, что в плазме крови больного определяют уровень матриксной металлопротеиназы-9 и при ее значении более 90,6 нг/мл прогнозируют развитие нарушений ритма сердца у пациентов с синдромами преждевременного возбуждения желудочков.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии, и предназначено для диагностирования нарушения репродуктивной функции у пациенток с миомой матки.

Изобретение относится к области медицины и предназначено для выявления атипичных форм трихомонад. Способ включает взятие биологического ткани, введение в нее биологически активного вещества, выдержку полученной смеси в термостате при 37°C с последующей инкубацией, проведение микроскопического исследования для выявления форм трихомонад.
Изобретение относится к области медицины и касается способа диагностики обострения цитомегаловирусной инфекции в третьем триместре гестации. Способ включает определение в крови беременных титра антител к цитомегаловирусу и активности глутатионредуктазы в эритроцитах рожениц с цитомегаловирусной инфекцией.

Группа изобретений относится к медицине, косметологии, производству продуктов питания, витаминов, БАДов, лекарственных средств и описывает варианты устройства для реализации неинвазивного потенциометрического определения оксидантной/антиоксидантной активности биологических тканей, включающего прибор для измерения потенциалов и двухсторонний электрод, выполненный в виде пластины с одинаковыми рабочими поверхностями, покрытыми электропроводящим гелем, содержащим медиаторную систему.
Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству. Изобретение представляет способ прогнозирования преэклампсии во втором триместре беременности путем исследования крови, отличающийся тем, что в сыворотке крови женщин в 7-8 недель беременности определяют активность кислых и нейтральных протеиназ и при значении активности кислых протеиназ выше 5,6 мкмоль/л и активности нейтральных протеиназ выше 3,9 мкмоль/л прогнозируют развитие преэклампсии во втором триместре беременности.

Изобретение относится к медицине, а именно к способу автоматизированной морфометрической диагностики миелофиброза. Сущность способа состоит в том, что выполняют обзорные изображения биологической ткани с выделением на таких изображениях зон с различными оптическими свойствами c определяемыми фиброзными и гемопоэтическими свойствами биологической ткани.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для оценки эффективности коррекции сперматогенеза у животных в условиях воздействия микроволнового излучения.
Изобретение относится к области медицины, в частности гепатологии. Способ количественной оценки гистологической активности в биоптатах печени при хронических диффузных заболеваниях печени приводит к протоколу подсчета в абсолютных числах, процентах и баллах патологических признаков, выявленных при морфологическом изучении биоптатов печени больных хроническими диффузными заболеваниями печени, по разделам: некроз гепатоцитов, крупнокапельная и мелкокапельная жировая, гидропическая дистрофия гепатоцитов, мелкоклеточная дисплазия гепатоцитов, портальная, перипортальная, внутридольковая и центральная инфильтрация.
Изобретение относится к области ветеринарии и предназначено для неинвазивной экспресс-диагностики воспалительного процесса в кишечнике у телят. Способ включает определение в кале лейкоцитов, белка, гемоглобина и pH-реакции кала.
Изобретение относится к медицине и предназначено для лечения больных с перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Выполняют лапаротомию, производят оперативное пособие по поводу перфорации язвы, во время операции берут экссудат из брюшной полости, определяют pH экссудата.

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, и может быть использовано для выявления симптомов эндогенной интоксикации (ЭИ) пациентов, страдающих колоктеральным раком. Для этого исследуют клинический анализ крови и расчитывают интегральный показатель интоксикации (ИПИ) по формуле: И П И = ( Ю н + П а л + С е г + М и е л + П л а з ) * 10 ( Б а з + Э о з + Л и м + М о н ) * Э р * Ц п где ИПИ - интегральный показатель интоксикации, Юн - юные лейкоциты в %, Пал - палочкоядерные нейтрофилы в %, Сег - сегментоядерные нейтрофилы в %, Миел - миелоциты в %, Плаз - плазматические клетки в %, Баз - базофилы в %, Эоз - эозинофилы в %, Лим - лимфоциты в %, Мон - моноциты в %, Эр - эритроциты в абсолютном значении в 1012 степени, ЦП - цветовой показатель в абсолютном значении. Изобретение обеспечивает диагностику отсутствия (при ИПИ=4,6) или наличия (при ИПИ=10,4) симптомов ЭИ и ассоциированных с нею дыхательных расстройств и позволяет оценить эффективность проводимой терапии.

Изобретение относится к области медицины. Предложен способ, включающий определение наличия или отсутствия мутации K-rasG12D. Наличие мутации K-rasG12D указывает на то, что пациент не ответит на лечение ингибитором В-Raf. Изобретение обеспечивает эффективный способ идентификации пациента, не отвечающего на лечение ингибитором B-Raf. 5 з.п. ф-лы, 34 ил., 12 табл., 3 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к биохимии. Способ позволяет прогнозировать вероятность развития гестоза беременных. Задачей представленного изобретения является комплексная оценка белковых факторов риска с учетом клинической картины и значимости каждого фактора в числовом эквиваленте. Поставленная задача в изобретении решается тем, что для прогнозирования гестоза беременных предлагается определять уровни плацентарной щелочной фосфатазы и лактоферрина в суточной моче беременных на 20-22 неделе беременности и повторно через 2 недели и по суммам концентраций плацентарной щелочной фосфатазы и концентраций лактоферрина выше 16,0 нг/мл судить о возможности развития гестоза. 1 табл.
Изобретение относится к медицине, а именно к способу дифференциальной диагностики генерализованной формы внутриутробной моно- и микст-цитомегаловирусной инфекции у новорожденных. Сущность способа состоит в том, что у новорожденных с генерализованной формой внутриутробной моно-цитомегаловирусной инфекции или микст-цитомегаловирусной инфекции в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата определяют концентрацию серомукоида. При концентрации серомукоида 0,110-0,140 единиц оптической плотности диагностируют раннюю стадию развития генерализованной формы внутриутробной моно-цитомегаловирусной инфекции. При концентрации серомукоида 0,141-0,171 единиц оптической плотности диагностируют раннюю стадию генерализованной формы внутриутробной микст-цитомегаловирусной инфекции, обусловленной сочетанием вируса цитомегалии и простого герпеса 1 типа. Использование заявленного способа позволяет эффективно осуществить дифференциальную диагностику генерализованной формы внутриутробной моно- и микст-цитомегаловирусной инфекции у новорожденных. 1 табл., 3 пр.
Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии, и предназначено для оценки риска развития рака эндометрия. У пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия определяют клинико-анамнестические показатели и проводят гистероскопию с биопсией эндометрия. В эндометрии определяют активность кальпаинов, тотальную активность протеасом, активность 20S протеасом. Учитывая возраст пациентки, рассчитывают значения дискриминантных функций Y1 и Y2 по формулам. При Y1>Y2 пациентку относят к группе с низким риском развития рака эндометрия. При Y1<Y2 пациентку относят к группе с высоким риском развития рака эндометрия. Изобретение позволяет с высокой долей чувствительности и специфичности прогнозировать развитие рака эндометрия у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия. 1 табл., 3 пр.

Изобретение относится к области биохимии и диагностической медицины. Способ включает сбор крови в антисвертывающий раствор, добавление равного объема элюирующего буфера, содержащего 1 М NaCl, 0,2 М NaHCO3 (pH 9,3), 20 мМ ЭДТА или буфера, содержащего 1 М NaCl, 20 мМ ЭДТА. Полученную смесь инкубируют при комнатной температуре в течение 4-6 минут при перемешивании с последующим разделением собранной крови на плазму и клеточную фракцию крови при помощи центрифугирования и сбором супернатанта, из которого выделяют суммарную фракцию внеклеточных нуклеиновых кислот (внНК). Использование изобретения позволяет сократить время получения суммарной фракции внНК, повысить выход внНК крови, повысить чувствительность детекции маркерных НК, специфичных для онкозаболеваний и патологий беременности. 2 з.п. ф-лы, 3 табл., 4 пр.

Изобретение относится к области медицины, а именно к способу определения степени тяжести детского церебрального паралича у детей. Способ состоит в том, что выявляют клинические признаки заболевания, определяют в периферической крови ребенка уровень эритроцитов с микроядрами, выявляют клинические признаки заболевания по шкале Ривермид, дополнительно с помощью иммуноферментного анализа определяют количественное содержание фактора некроза опухоли (TNF-α) в сыворотке периферической крови у детей, больных детским церебральным параличом, сопоставляют с клиническими признаками и при значении эритроцитов с микроядрами 0,55±0,14% и повышении уровня TNF-α сыворотки до 6,14±3,025 пг/мл устанавливают среднюю степень тяжести заболевания, а при значениях эритроцитов с микроядрами 1,27±0,47% и выше и уровне TNF-α сыворотки 9,58±0,39 пг/мл и выше - тяжелую степень заболевания. Использование заявленного способа позволяет получить ускоренный и менее инвазивный способ определения степени тяжести детского церебрального паралича. 5 ил., 8 табл., 2 пр.

Группа изобретений относится к гидрофилизации поверхности и иммобилизации антител на поверхности сополимера циклоолефина. Представлен способ изготовления аналитического устройства капиллярного действия, включающий в себя этапы: а) обеспечения капиллярной подложки, b) изменения гидрофильности поверхности подложки, с) смешивания матрицы и иммобилизованной молекулы в виде раствора для получения раствора, включающего в себя иммобилизованные молекулы, ковалентно связанные с матрицей, и d) осаждения раствора на четко очерченную область в этой по меньшей мере одной зоне для сохранения. Также описано аналитическое устройство капиллярного действия, изготавливаемое этим способом. Достигается возможность изменения подложки посредством химической обработки поверхности и возможности осаждения иммобилизованных молекул в оптимальной матрице на заданных областях. При этом расходуется меньше матричного материала, и тем самым на одном чипе может быть использовано несколько различных матричных материалов. 2 н. и 31 з.п. ф-лы, 3 ил.

Изобретение относится к кардиологии и представляет собой способ определения вероятности сохранения миокарда от инфарктного повреждения, для чего создается «база данных» на основе исследования на момент поступления 7 параметров периферической крови, 11 параметров биохимического анализа крови и 6 параметров стандартной 12-канальной электрокардиограммы у 200 больных с Q-инфарктом миокарда и 200 больных, у которых развитие инфаркта миокарда не происходило. Параметры стратифицируют соответственно 7 интервалам, в которых путем расчета отношения больных, у которых не развивается инфаркт миокарда, ко всем больным с острым коронарным синдромом находят величины, связанные с вероятностью сохранения миокарда от инфарктного повреждения. Расчет вероятности у конкретного больного осуществляют путем исследования указанных выше параметров, поиска в «базе данных» соответствующих интервалов и величин, связанных с вероятностью сохранения миокарда. Суммируя найденные величины, рассчитывают интегральный показатель, который нормализуют, приводят к размерности от 0 до 100%. Изобретение позволяет повысить точность прогноза сохранения миокарда у больных с острым коронарным синдромом. 1 табл., 2 пр.

Изобретение относится к области медицины, а именно к способу прогнозирования развития приобретенной близорукости у школьников. Сущность способа состоит в том, что измеряют концентрации гемоглобина крови у школьников 6-8 лет и определяют дефицит гемоглобина по разности между оптимальным значением концентрации гемоглобина для данного возраста и фактической концентрацией гемоглобина у ребенка. При отсутствии дефицита гемоглобина в 6-8 лет прогнозируют низкий риск развития приобретенной близорукости. При дефиците гемоглобина до 1,7 г/л прогнозируют риск развития близорукости слабой степени. При дефиците гемоглобина от 1,7 г/л и более прогнозируют высокий риск развития близорукости с прогрессирующим течением с развитием близорукости средней и высокой степени. Использование заявленного способа позволяет создать достоверный и доступный способ прогнозирования развития близорукости у детей 6-8 лет. 2 табл., 1 ил., 6 пр.
Наверх