Способ лечения частичного дакриостеноза


 


Владельцы патента RU 2557423:

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Научно-исследовательский институт глазных болезней" (ФГБНУ "НИИ глазных болезней") (RU)

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения частичного дакриостеноза. Интубируют носослезный проток перфорированной силиконовой трубкой с диаметром отверстий 23G, расположенных в шахматном порядке на расстоянии 3-4 мм друг от друга. Дистальный конец трубки обтурируют, а проксимальный - фиксируют в проекции полулунной складки . В просвет трубки вводят лекарственный препарат в форме геля через каждые 7 дней на протяжении всего срока интубации - до 3-х месяцев. Способ обеспечивает пролонгированную дилатацию просвета слезоотводящих путей с возможностью одновременного дозированного введения лекарственного препарата вокруг силиконового каркаса на протяжении продолжительного периода времени с восстановлением проходимости слезоотводящих путей, предупреждением рецидивов стенозирования и снижением травматичности. 2 пр.

 

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения частичного дакриостеноза.

В настоящее время операции, предназначенные для реканализации слезоотводящих путей (СОП), получили широкое распространение. В большинстве случаев производят интубацию просвета СОП при помощи силиконового стента различными способами.

Известно использование для интубации СОП системы для проведения силиконового стента (Milliner К. Ritleng intubation set: a new system for lacrimal pathway intubation. Ophthalmologica. - 2000. - Vol. 214. - No. 4. - P. 237-9). Авторам удалось добиться полного функционального эффекта. Однако недостатком этого способа является обтурация стентом всего просвета СОП и, соответственно, невозможность вводить в них лекарственные препараты, которые обеспечивали бы благоприятные условия для реэпителизации реканализированных СОП.

Известен способ интубирования дакриостомы перфорированным силиконовым стентом после дакриоцисториностомии (патент RU 2268742, 27.01.2006) с возможностью введения в область дакриостомы лекарственного препарата тимодепрессин, что обеспечивает местную иммунодепрессию. Недостатком этого способа является быстрая эвакуация жидкого лекарственного вещества из области дакриостомы и, соответственно, невозможность продолжительного терапевтического эффекта. При этом способе возникает необходимость проводить относительно травматичную операцию (дакриоцисториностомию), сопряженную с резецированием части костной слезной ямки, а также мягких тканей латеральной стенки полости носа и медиальной стенки слезного мешка.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, заключающийся в том, что больному с дакриостенозом через одноразовую стерильную металлическую канюлю с тупым наконечником и изогнутую под углом 65-90° с помощью шприца вводят через слезную точку в слезный каналец глазной гель на основе фурацилина (1:5000) в объеме 3 мл. Манипуляцию проводят через день 8-10 раз (патент RU 2473335, 27.01.2013).

Однако способ имеет недостатки. Так, вводимый гель эвакуируется из СОП на 80% в течение 24 часов после введения, таким образом эффект дилатации СОП и антисептический эффект, позволяющий создать благоприятные условия для реэпителизации, снижаются в течение непродолжительного периода времени. Это диктует необходимость часто канюлировать СОП для введения геля, что сопряжено с травмированием горизонтального их отдела. Кроме того, не достигается равномерного распределения геля в просвете СОП, а большая его часть накапливается в нижних отделах СОП. Введение глазного геля именно на основе фурацилина (1:5000) не всегда является оптимальным в каждом конкретном случае, в отдельных ситуациях введение других лекарственных гелей может создать более благоприятные условия для реэпителизации реканализированных СОП.

Задачей изобретения является дальнейшее усовершенствование способа лечения частичного дакриостеноза с помощью введения лечебного геля в СОП.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является пролонгированная дилатация просвета СОП с возможностью одновременного дозированного введения лекарственного препарата вокруг силиконового каркаса на протяжении продолжительного периода времени с восстановлением проходимости слезоотводящих путей, предупреждением рецидивов стенозирования и снижением травматичности.

Технический результат достигается за счет использования каркаса, интубированного в просвет СОП, в виде перфорированной трубки, в которую вводят лекарственный препарат в форме геля, создающего благоприятные условия для реэпителизации реканализированных СОП, постоянно и медленно эвакуирующийся из трубки под естественным давлением в СОП.

Предлагаемый способ позволяет устранить недостатки ближайшего аналога в виде кратковременного эффекта лекарственного препарата в просвете СОП, а также неравномерного распределения его в просвете СОП. Кроме того, предлагаемый способ менее травматичен, т.к. более длительная ретенция геля в просвете СОП позволяет избежать необходимости проводить канюлирование горизонтального отдела СОП каждые 2 дня, а механическое воздействие на горизонтальный отдел СОП производят лишь однажды при установке силиконового стента. Использование различных лечебных глазных гелей, а также их комбинаций позволяет достичь оптимальных условий в просвете СОП для их реэпителизации после реканализации. Вводимый глазной гель эвакуируется из просвета силиконовой перфорированной трубки под естественным давлением, равномерно заполняя объем СОП. Силиконовый стент играет роль каркаса, препятствующего смыканию стенок СОП, и эта его функция сохраняется даже в условиях полной эвакуации геля. Для введения используют лечебный глазной гель, в состав которого, в зависимости от целей лечения, вводят лекарственный препарат, обладающий антисептическими, антибактериальными, противовоспалительными или иммунодепрессантными свойствами для обеспечения благоприятных условий реэпителизации реканализированных СОП. Диаметр отверстий 23 G и их расположение в шахматном порядке на расстоянии 3-4 мм друг от друга обеспечивает равномерное распределение вводимого геля со всех сторон от имплантата, при этом не происходит ослабления прочности и эластичности силиконового каркаса. Дистальный конец трубки обтурируют, чтобы не допустить сквозного прохождения вводимого глазного геля в полость носа, но достигнуть попадания всего геля в просвет носослезного протока. Проксимальный конец трубки фиксируют в проекции полулунной складки для обеспечения неподвижности силиконового каркаса с целью минимизации травмирования им внутренней поверхности СОП.

Способ осуществляется следующим образом. СОП предварительно зондируют.В расширенный просвет СОП через один из слезных канальцев вводят стент, представляющий собой перфорированную силиконовую трубку. Перфорации диаметром 0,573 мм (23 G) предварительно наносят с интервалом 3-4 мм в шахматном порядке. Дистальный конец трубки обтурируют, проксимальный конец трубки фиксируют в проекции полулунной складки. В послеоперационном периоде в просвет трубки вводят глазной гель до ощущения пациентом характерного вкуса в ротовой полости. Введение повторяют на протяжении всего периода интубации (до 3-х месяцев) каждые 7 дней.

Нами было проведено лечение 10 пациентов (10 глаз) с дакриостенозом по описанному выше способу. Всем пациентам была проведена дакриорентгенография, по данным которой у них отмечалось сужение СОП на уровне шейки слезного мешка (5 случаев) и на уровне выхода в полость носа (5 случаев). Продолжительность слезотечения составляла 3-16 месяцев. После интубации СОП силиконовым перфорированным стентом по описанной методике всем пациентам каждые 7 дней осуществляли введение в просвет стента глазного геля на основе фурацилина (1:5000), офлоксацина, дексаметазона и индометацина, а также этих препаратов в комбинации. Период интубации составил от 60 до 90 суток. После экстубации пациенты жалоб на слезотечение не предъявляли, жалобы отсутствовали также при контрольном осмотре через 1, 2, 3 и 12 месяцев после экстубации. Проведенная после лечения дакриорентгенография подтвердила достоверное увеличение диаметра СОП в местах их стенозирования. Осложнений при проведении лечения по предложенному способу не отмечали.

Пример 1. Больной X. (23 года) направлен на консультацию с диагнозом: слезотечение неясной этиологии. Предъявлял жалобы на слезотечение из правого глаза в помещении и на улице в течение 4-х месяцев. При промывании СОП физиологическим раствором жидкость частично проходит в носовую полость, отмечается регургитация жидкости из противоположного слезного канальца. Канальцевая проба с исчезновением красителя в норме (3 мин), носовая проба замедлена (23 мин). При дакриорентгенографии обнаружено сужение СОП на уровне устья носослезного протока. При риноскопии - искривление носовой перегородки вправо. Диагноз: дакриостеноз с сужением на уровне устья носослезного протока. Этому пациенту было проведено лечение по описанному выше способу. СОП предварительно зондировали. Перед интубацией силиконовый стент перфорировали с интервалом 3-4 мм, производя перфорации в шахматном порядке. Через нижний слезный каналец установили стент, дистальный конец трубки обтурировали муфтой. Проксимальный конец трубки фиксировали в проекции полулунной складки. В послеоперационном периоде в просвет трубки вводили гель глазной на основе фурацилина (1:5000) до ощущения пациентом характерного вкуса в ротовой полости. Введение повторяли на протяжении всего срока интубации каждые 7 дней.

Экстубация СОП была проведена через 2 мес. После проведения полного курса лечения слезотечение в помещении отсутствовало, периодически возникало при сильном ветре. Таким образом, достигнут положительный эффект, стабильный при сроке наблюдения 3 мес.

Пример 2. Больной Ч. (64 года) обратился в клинику с жалобами на слезотечение в течение 14 мес. Была проведена дакриорентгенография, выявившая сужение СОП на уровне шейки слезного мешка с эктазией вышележащих отделов. Проведенные функциональные тесты не выявили значимых изменений слезной пленки. В предоперационном периоде был выполнен бактериальный посев с поверхности конъюнктивы с определением чувствительности к антибиотикам. По данным исследования обнаружена чувствительность микроорганизмов к офлоксацину. После лабораторного исследования было проведено лечение. В условиях операционной была проведена интубация СОП подготовленным стентом. В послеоперационном периоде в просвет стента каждые 7 дней вводили глазной гель на основе офлоксацина (в течение 14 дней), а затем - на основе фурацилина (1:5000) до экстубации. СОП экстубировали через 3 месяца, после чего больной слезотечения не отмечал.

Таким образом, предложенный способ позволяет обеспечить длительную дилатацию СОП при дакриостенозе с заполнением просвета СОП лекарственным препаратом на основе геля, оказывающим дополнительное лечебное воздействие.

Способ лечения частичного дакриостеноза, включающий введение лекарственного препарата в форме геля в слезоносовой канал, отличающийся тем, что сначала интубируют носослезный проток перфорированной силиконовой трубкой с диаметром отверстий 23 G, расположенных в шахматном порядке на расстоянии 3-4 мм друг от друга, при этом дистальный конец трубки обтурируют, а проксимальный - фиксируют в проекции полулунной складки, лекарственный препарат вводят в просвет трубки через каждые 7 дней на протяжении всего срока интубации - до 3-х месяцев.



 

Похожие патенты:
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения кератоконуса. Способ включает удаление эпителиального слоя, воздействие на роговицу путем насыщения ее многократными инстилляциями 0,1% раствором рибофлавина с последующим ультрафиолетовым облучением.

Группа изобретений относится к хирургии. Хирургическая консоль содержит пневматический клапан; первый порт и второй порты, соединенные с клапаном, выполненным с возможностью предоставлять сжатый газ поочередно в каждый из первого порта и второго порта; датчик давления, соединенный с портами; и контроллер, соединенный с клапаном и датчиком давления.
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии. Формируют конъюнктивальный лоскут.
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для удаления силиконового масла из передней камеры глаза. Выполняют 2 парацентеза.

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмохирургии, и может быть использовано для формирования отсутствующего слезоотводящего пути у детей с одномоментной установкой лакопротеза.

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологической хирургии, и касается регулирования внутриглазного давления (ВГД) в процессе операции. Для этого используют микрохирургическую систему, содержащую хирургическую кассету, хирургическое устройство и компьютер.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для введения в полость глаза, чтобы облегчить введение и извлечение инструментов в ходе хирургического вмешательства.

Изобретение относится к медицине, а именно к области офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения открытоугольной глаукомы. Проводят конъюнктивальный разрез параллельно лимбу на расстоянии 4 мм от него длиной 2 мм.
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для коррекции послеоперационной гиперметропии слабой степени после факоэмульсификации (ФЭ) или лазерной экстракции (ЛЭ) катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) при неточности расчета силы интраокулярной линзы.

Изобретение относится к фармацевтическим композициям, в частности к фармацевтической композиции, восстанавливающей зрительный пигмент при недостаточности эндогенного 11-цис-ретиналя, содержащей эффективное количество производного ретиналя и фармацевтически приемлемый носитель, где производное ретиналя преобразовывается в ретиналь, способный формировать функциональный комплекс опсин/ретиналь, где производное ретиналя представляет собой сложный эфир 9-цис-ретинила формулы I, сложный эфир 11-цис-ретинила формулы II или их комбинацию, где А в каждом случае означает CH2OR и R представляет собой образующий сложный эфир карбоксилатный радикал монокарбоновой кислоты C1-С10 или поликарбоновой кислоты, выбранной из щавелевой кислоты, янтарной кислоты, яблочной кислоты, глутаровой кислоты, адипиновой кислоты, пимелиновой кислоты, субериновой кислоты, азелаиновой кислоты, себациновой кислоты, лимонной кислоты, кетоглутаровой кислоты, фумаровой кислоты, малоновой кислоты и оксалоуксусной кислоты, являющийся замещающей группой в сложном эфире; где недостаточность 11-цис-ретиналя обусловлена мутацией в генах, кодирующих белки RPE65 и LRAT.
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано для осуществления гониопунктуры трабекулодесцеметовой мембраны после операции непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) в ситуации нарушения прозрачности роговой оболочки или влаги передней камеры. Проводят микроперфорацию трабекулодесцеметовой мембраны со стороны угла передней камеры в зоне проекции послеоперационной интрасклеральной полости с помощью атравматической изогнутой иглы калибра 10-0, изгиб иглы 3/8. Иглу вкалывают в роговицу в 3-3,5 мм от лимба, направляя дистальный конец в сторону обнаженного участка десцеметовой мембраны. Проводят конец иглы через роговицу и далее, продвигая иглу по траектории, соответствующей ее кривизне, кончиком иглы перфорируют трабекулодесцеметовую мембрану. Способ позволяет достичь стабильной нормализации внутриглазного давления после минимального хирургического вмешательства. 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для реваскуляризации заднего полюса глазного яблока у больных глаукомой. В качестве имплантата для реваскуляризации заднего полюса глазного яблока используют композитный пористый материал на основе трековых мембран из полиэтилентерефталата или поликарбоната с улучшенными медико-биологическими свойствами. Для улучшения медико-биологических свойств трековых мембран вводят дополнительную обработку в плазме циклогексана. Использование данного имплантата позволяет улучшить трофику и механические свойства склеры в заднем полюсе глазного яблока, что препятствует поражению зрительного нерва. 2 ил., 3 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для введения лекарственных веществ в витреальную полость глаза. Слои импланта выполнены в виде конгруентных друг другу эллипсоидов вращения, состоящих из полимеров и/или сополимеров гликозаминогликанов, молочной кислоты и поливинилпирролидона, при этом слои, насыщенные лекарственным веществом, чередуются со слоями, не насыщенными лекарственным веществом, а растворимость каждого слоя импланта обеспечивается гидролизом поперечных сшивок и прямопропорционально зависит от их количества. Изобретение обеспечивает достижение и поддержание требуемой концентрации лекарственного препарата в витреальной полости в течение необходимого количества времени; отсутствие риска повреждения внутриглазных структур высокой концентрацией лекарственного вещества; уменьшение интраоперационной травмы. 1 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине. Устройство для дренирования искусственно сформированного соустья между слезным мешком и полостью носа при трансканаликулярной лазерной эндоскопической дакриоцисториностомии выполнено в виде дренажа. При этом устройство содержит силиконовую трубку. Выполнено общей длиной 8,4 мм, имеет цилиндрическую часть с наружным диаметром 3 мм, внутренним диаметром 2 мм, длиной 6 мм. Причем для фиксации в полости слезного мешка имплантируемый конец дренажа снабжен деформирующимися элементами диаметром 5 мм, шириной 1 мм с каждой стороны, диаметром при сгибании 3,2-3,5 мм, на противоположном конце дренажа выполнена площадка диаметром 5 мм для фиксации в полости носа, а вдоль всего дренажа размещены желобки шириной 0,25 мм, длиной 8-8,1 мм для дополнительного оттока слезной жидкости. Использование изобретения позволит сократить продолжительность и травматичность установки дренажа, предотвратит послеоперационное рубцевание с последующим заращением дакриостомы. 1 з.п. ф-лы, 2 ил., 1 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения ямки диска зрительного нерва. С височной стороны от ямки диска зрительного нерва (ДЗН) посредством проведения кругового макулорексиса и пилинга внутренней пограничной мембраны (ВПМ) формируют лоскут ВПМ и в среде ПФОС отсепаровывают его, не доходя до кольца ДЗН 0,5-0,8 мм. Отсепарованный лоскут ВПМ переворачивают, накрывают им ямку ДЗН. Осуществляют легкое компрессионное воздействие на лоскут над ямкой ДЗН. Выполняют замену ПФОС на воздух. При этом наконечник витреотома располагают с носовой стороны от ДЗН. Способ позволяет уменьшить травматичность хирургического вмешательства, создать препятствие току жидкости из ямки ДЗН в макулярную зону, обеспечить герметизацию ямки ДЗН, разрешение макулярной отслойки, сохранение или улучшение зрительных функций.
Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) модели РСП-3 при хирургии катаракты, осложненной псевдоэксфолиативным синдромом, подвывихом хрусталика, разрывом задней капсулы. Проводят роговичный разрез шириной 2,2 мм. ИОЛ имплантируют при помощи картриджа и инжектора с мягким плунжером с сохранением капсульного мешка и выведением передней части ИОЛ в переднюю камеру к передней поверхности радужки. При этом заднюю часть ИОЛ заправляют в расправленный вискоэластиком капсульный мешок при предварительно сделанном капсулорексисе диаметром 6-7 мм. После имплантации ИОЛ с помощью изогнутой канюли по Симко, заведенной с боковой стороны ИОЛ в пространство между задней поверхностью ИОЛ и задней капсулой хрусталика, удаляют из капсульного мешка вискоэластик. В случае предоперационного или интраоперационного мидриаза более 6 мм на сфинктер зрачка накладывают узловой шов. Способ позволяет предотвратить отслойку и разрывы сетчатки, кистозный макулярный отек, прогрессирование возрастной макулярной дегенерации, а также обеспечивает достижение высокой послеоперационной остроты зрения и стабильного положения ИОЛ. 1 з.п. ф-лы, 2 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении помутнений роговицы различной этиологии, которые сопровождаются катарактой. Производят трепанацию роговицы реципиента. Экстракапсулярно удаляют ядро хрусталика. Укладывают донорский трансплантат в ложе реципиента. Накладывают четыре узловых шва и непрерывный обвивной шов. Подтягивают петли обвивного шва и затягивают концы нити временным узлом. В переднюю камеру вводят вискоэластик, в просветы между петлями обвивного шва вводят бимануальные наконечники аспирационно-ирригационной системы факоэмульсификатора. Удаляют хрусталиковые массы, распускают временный узел, связывающий концы нити обвивного шва, повторно вводят вискоэластик, с помощью инжектора имплантируют интраокулярную линзу (ИОЛ). Удаляют вискоэластик и полностью фиксируют трансплантат. Способ позволяет снизить количество операционных и послеоперационных осложнений, связанных с этапом удаления хрусталиковых масс, таких как разрыв задней капсулы и выпадение стекловидного тела, а также предотвратить осложнения, связанные с недостаточно тщательным удалением хрусталиковых масс из экваториальной зоны. 2 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при имплантации интраокулярной линзы с помощью инжекторной системы Монарх. Размещают линзу в картридже. Укладывают картридж в ложе инжектора без плотной фиксации с возможностью одностороннего перемещения картриджа в сторону рукоятки инжектора. Продвигают линзу поршнем инжектора до выходного отверстия картриджа, контактирующего с роговичным разрезом. Фиксируют глазное яблоко. Осуществляют поступательное перемещение интраокулярной линзы в переднюю камеру глаза через роговичный разрез покачивающими движениями инжекторной системы. Инжекторную систему удерживают за рукоятку с одновременной подачей в направлении роговичного разреза. Смещают при этом картридж в ложе инжектора в сторону его рукоятки. Выдавливают линзу в направлении выхода из картриджа поршнем инжектора. Способ позволяет эффективно имплантировать интраокулярную линзу, выполнять манипуляции одной рукой без ассистента, а также позволяет контролировать процесс имплантации за счет использования малого роговичного разреза, укладывания картриджа в ложе инжектора без плотной фиксации, возможности влияния на скорость прохождения линзы приложенной силой давления поршня. 1 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмоонкологии, и может быть использовано при удалении новообразований иридоцилиарной зоны. Выкраивают поверхностный склеральный лоскут на глубину 350 мкм в виде прямоугольного лоскута на ножке, которая является основанием лоскута и расположена перпендикулярно лимбу, а одна из боковых сторон лоскута пролегает по лимбу. После отсепаровки лоскута и отгибания в сторону ножки формируют глубокий склеральный лоскут, который после выкраивания удаляют, при этом его формируют меньше поверхностного лоскута на 0,5 мм по длине и на 0,5 мм по ширине, а боковую сторону глубокого лоскута, которая пролегает по лимбу, формируют путем присоединения к тканям глубокого лоскута части шлеммова канала, пролегающего в зоне опухоли. Для этого после формирования стороны глубокого лоскута, расположенной напротив основания лоскута и боковой стороны, расположенной напротив лимба, вскрывают переднюю камеру у края лимбального разреза сбоку от опухоли, заводят в переднюю камеру вискоэластик, затем с помощью расслаивателя, на уровне глубины сформированного поверхностного лоскута, осуществляют расширение доступа в переднюю камеру, разделяя ткани лимба в плоскости радужки над трабекулярной зоной в пределах протяженности лоскута, после чего окончательно доиссекают глубокий склеральный лоскут и удаляют его. Через парацентез, выполненный в противоположном от зоны операции секторе, заводят за радужку вискоэластик, обеспечивая его подачей выстояние корня радужки вместе с опухолью в сформированном склеральном доступе, после этого выстоящую ткань радужки надсекают в зоне здоровых клеток и начинают иссекать, причем сначала иссекают опухоль радужки, а после натягивания мобилизованной ткани радужки в сторону свода, иссекают опухоль цилиарного тела. Опухоль удаляют, укладывают поверхностный склеральный лоскут на склеральную ступеньку, полученную после удаления глубокого склерального лоскута, и фиксируют его отдельными узловыми швами, начиная со стороны противолежащей основанию лоскута, далее ушивают разрез вдоль лимба и затем противоположный разрез. Способ позволяет снизить послеоперационные осложнения и вероятность рецидивов новообразований. 1 з.п. ф-лы, 2 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для формирования подвижной опорно-двигательной культи при эвисцероэнуклеации. Формируют склерально-мышечное кольцо путем удаления роговицы и выкраивания склерального диска из заднего полюса глаза, на стенки кольца наносят 2-4 насечки, вводят имплантат. В качестве имплантата используют материал из политетрафторэтилена «Экофлон». Склеральный диск подшивают непрерывным швом с захватом насечек к переднему отделу склерально-мышечного кольца. Способ обеспечивает хорошую подвижность, объемность культи, необходимую герметизацию склеральной раны, что предупреждает обнажение имплантата, снижает травматизацию и уменьшает время проведения операции. 1 пр. .
Наверх