Способ хирургического лечения аневризматического поражения позвоночной артерии на шейном уровне



Способ хирургического лечения аневризматического поражения позвоночной артерии на шейном уровне
Способ хирургического лечения аневризматического поражения позвоночной артерии на шейном уровне

 


Владельцы патента RU 2558457:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского" Министерства обороны Российской Федерации (ФГБУ "3 ЦВКГ имени А.А. Вишневского" Минобороны России) (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. Из стандартного передне-бокового разреза кожи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы осуществляют доступ к сосудисто-нервному пучку шеи. Мобилизируют внутреннюю яремную вену (ВЯВ) дистально. Выделяют добавочный нерв. При этом место пересечения добавочным нервом ВЯВ проекционно соответствует поперечному отростку С1 позвонка, определяющемуся пальпаторно и являющемуся верхней точкой доступа. Выделяют и пересекают передние пучки мышцы, поднимающие лопатку в промежутке С1-С2 поперечных отростков позвонков с обнажением передней ветви С2 спинномозгового нерва (СМН). Под СМН визуализируют и мобилизуют позвоночную артерию (ПА). СМН и ПА берут на держалки. ПА мобилизуют ниже С3 позвонка путем резекции передней стенки поперечного отростка С4 позвонка и ее выделения до выхода из канала поперечного отростка С5 позвонка. Одномоментно с доступом на шее забирают фрагмент большой подкожной вены с голени длиной 9-11 см, используемый в качестве шунта. Прошивают, перевязывают и пересекают дистальную часть ПА по выходу ее из канала поперечного отростка С2 позвонка. Затем накладывают дистальный анастомоз с выделенной ранее аутовеной по типу «конец-в-конец». После чего выполняют пробный пуск кровотока. Прошивают, перевязывают и пересекают ПА проксимальнее входа в канал поперечного отростка С3 позвонка. Накладывают проксимальный анастомоз с низведенной аутовеной по типу «конец-в-конец». Выполняют пробный пуск кровотока. И при состоятельности швов зажимы с артерии снимают, полость аневризмы вскрывают для контроля радикальности выключения ее из кровотока. Способ позволяет повысить эффективность лечения за счет снижения риска разрыва с кровоизлиянием из аневризмы и тромбоза ПА. 1 пр., 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии и сосудистой хирургии, и может найти применение для лечения больных с аневризматическим поражением позвоночных артерий (ПА).

Если на долю артериальных аневризм (АА) вертебрально-базилярной системы приходится 5-15% наблюдений, то в позвоночных артериях АА встречаются лишь в 1% наблюдений, из них хирургическому лечению подвергаются лишь 0,4% [Крылов В.В. Хирургия аневризм головного мозга. М., 2011, Т.II, с.339-340].

На сегодняшний день, в мировой литературе, имеются лишь единичные публикации, описывающие АА, локализующиеся в экстракраниальных сегментах позвоночных артерий. Berger R. представил 12 наблюдений пациентов с нейрофиброматозом, синдромами Элерса-Данлоса и Марфана [Berger R. Function and Surgery of the Carotid and Vertebral Arteries. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia. 2014, p.51-56]. Случаи формирования аневризм ПА вследствие ножевых ранений шеи описаны Ross D. в 1988 г. и Nwaorgu О. в 2003 г. [Ross DA, Olsen WL, Halbach V et al. Cervical root compression by a traumatic pseudoaneurysm of the vertebral artery: case report. Neurosurgery. 1988; 22: 414-7; Nwaorgu OG, Avodele KJ, Falebita OA et al. Traumatic vertebral artery pseudoaneurysm: a case report. Afr J Med Med Sci. 2003; 32: 89-91].

Для выключения из кровотока АА, локализующихся в экстракраниальном сегменте ПА, применяются открытые хирургические вмешательства с перевязкой позвоночной артерии выше и ниже аневризмы, шунтирующие операции с наложением анастомоза с дистальным (субкраниальным, V3) сегментом ПА. Также используются эндоваскулярные методики, направленные на эмболизацию и выключение из кровотока как позвоночной артерии, несущей аневризму, так и самой аневризмы, либо вмешательства по установке стента в просвет позвоночной артерии, направленные на прекращение кровотока и тромбоз полости аневризмы. В литературе также описаны варианты комбинированного лечения с использованием открытых и эндоваскулярных методик.

Впервые о возможности шунтирования дистальной порции ПА при ее окклюзии сообщил Carney A.L. с соавт. [Carney AL, Emanuele R, Anderson ЕМ. (1977): Carotid Distal Vertebral Artery Bypass. Medicom A.-V. Productions, Chicago], выполнив аутовенозное шунтирование от общей сонной артерии к дистальному сегменту ПА. George В. и Laurian С. в 1979 г. сообщили о клипировании аневризмы ПА на уровне С3 позвонка с созданием обходного аутовенозного шунта от подключичной артерии до дистальной порции ПА на уровне С1-С2 позвонков [George В, Laurian С. Surgical possibilities in the third portion of the vertebral artery (above C2). Anatomical study and report of a case of anastomosis between subclavian artery and vertebral artery at С1-С2 level. Acta Neurochir Suppi (Wien). 1979; 28: 263-9].

Недостатком указанного способа является отсутствие радикальности выключения аневризмы из кровотока, поскольку не были устранены артериальные коллатерали, соединяющие ПА с передней спинальной артерией [Bruneau M, Cornelius JF, Marneffe V et al. Anatomical variations of the V2 segment of the vertebral artery. Neurosurgery. 2006; 59 (1 Suppl 1): ONS20-24], что не исключало разрыва и кровоизлияния из аневризмы в будущем, а также повышенный риск тромбоза шунта, ввиду его значительной длины [Regli L, Piepgras D, Hansen K. Late patency of long saphenous vein bypass grafts to the anterior and posterior cerebral circulation. J Neurosurg. 1995; 83: 806-11].

Задачей изобретения является способ аутовенозного шунтирования у больных с аневризматическим поражением шейного сегмента позвоночной артерии, позволяющий повысить эффективность и исключить риск разрыва с кровоизлиянием из аневризмы либо тромбоза ПА.

Поставленная задача решается способом аутовенозного шунтирования при аневризматическом поражении шейного сегмента позвоночной артерии, заключающимся в том, что из передне-бокового разреза кожи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы осуществляют доступ к сосудисто-нервному пучку шеи, мобилизуют внутреннюю яремную вену (ВЯВ) дистально, выделяют добавочный нерв, перекидывающийся в косом направлении через ВЯВ, проекционно место пересечения добавочным нервом ВЯВ соответствует поперечному отростку С1 позвонка, определяющимся пальпаторно и являющимся верхней точкой доступа, выделяют и пересекают передние пучки мышцы, поднимающие лопатку в промежутке С1-С2 поперечных отростков позвонков с обнажением передней ветви C2 спинномозгового нерва (СМН), под СМН визуализируют и мобилизуют позвоночную артерию (ПА), СМН и ПА берут на держалки, ПА мобилизуют ниже С3 позвонка путем резекции передней стенки поперечного отростка С4 позвонка и ее выделения до выхода из канала поперечного отростка С5 позвонка, одномоментно с доступом на шее осуществляют забор фрагмента большой подкожной вены с голени длиной 9-11 см, используемого в качестве шунта, прошивают, перевязывают и пересекают дистальную часть ПА по выходу ее из канала поперечного отростка C2 позвонка, накладывают дистальный анастомоз с выделенной ранее аутовеной по типу «конец-в-конец», для проверки состоятельности созданного анастомоза выполняют пробный пуск кровотока, прошивают, перевязывают и пересекают ПА проксимальнее входа в канал поперечного отростка С3 позвонка, накладывают проксимальный анастомоз с низведенной аутовеной по типу «конец-в-конец», выполняют пробный пуск кровотока, при состоятельности швов зажимы с артерии снимают, полость аневризмы вскрывают для контроля радикальности выключения ее из кровотока.

Предложенный способ и признаки, отличающие его от известных, в медицинской и патентной литературе не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию ″новизна″.

Клинический пример.

Пациент Ш., 39 лет находился на стационарном лечении в отделении нейрососудистой хирургии ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ» с 02.06 по 10.06.2014 г. В анамнезе травма 21.02.2014 г., в результате ножевого ранения верхней трети боковой поверхности шеи слева. По месту жительства была выполнена первичная хирургическая обработка раны, затем стационарное лечение (с 25.02 по 21.03.2014 г.) в нейрохирургическом отделении БСМП г. Уфы с диагнозом: сочетанная травма, колото-резаное ранение шеи слева с повреждением наружной яремной вены, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, спинного мозга с развитием синдрома Броун-Секара слева, тазовыми нарушениями по центральному типу, позвоночно-спинномозговая травма, передний правосторонний подвывих атланта. Было проведено ручное вправление подвывиха по Рюше-Гютеру, консервативная терапия с положительным эффектом: купирован болевой синдром, значительно уменьшилась зона гипестезии, восстановилась функция тазовых органов. На фоне дальнейшей амбулаторной консервативной терапии полностью регрессировали двигательные расстройства в левых конечностях, значительно уменьшилась выраженность гипестезии в правых конечностях. При МРТ от 26.05.2014 г. на уровне С2-С3 позвонков выявлены очаг посттравматической миелопатии размером 6×7×3 мм и объемное образование в проекции левой позвоночной артерии с четкими и неровными контурами размерами 22×19×18 мм (ложная аневризма). При внутриартериальной ангиографии от 03.06.2014 г. подтвержден диагноз ложной аневризмы шейного сегмента левой позвоночной артерии.

Операция: из стандартного передне-бокового разреза кожи по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы осуществлялся доступ к сосудисто-нервному пучку шеи. После мобилизации рубцово-измененной внутренней яремной вены (ВЯВ) в дистальном направлении был выделен добавочный нерв, пересекающий ВЯВ в косом направлении. Место пересечения ВЯВ добавочным нервом проекционно соответствует поперечному отростку С1 позвонка, который определялся пальпаторно и являлся верхней точкой доступа. Далее были выделены и пересечены передние пучки мышцы, поднимающие лопатку в промежутке С1-С2 поперечных отростков позвонков и обнажена передняя ветвь С2 спинномозгового нерва (СМН), разделяющаяся на 2 ветви. Под СМН обнаружена и мобилизована ПА, передняя ветвь С2 СМН. СМН и ПА были взяты на держалки. Далее произведено выделение ПА проксимальнее С3 позвонка с резекцией передней стенки поперечного отростка С4 позвонка с помощью пистолетных кусачек с мобилизацией и выделением ПА до выхода из канала поперечного отростка С5 позвонка. Одномоментно с доступом на шее был выделен и подготовлен в качестве шунта фрагмент большой подкожной вены с левой голени длиной 10 см. Далее была прошита, перевязана и пересечена дистальная часть ПА после ее выхода из канала поперечного отростка С2 позвонка с последующим наложением дистального анастомоза с выделенной ранее аутовеной по типу «конец-в-конец». Был осуществлен пробный пуск кровотока, подтвердивший состоятельность анастомоза. Далее была прошита, перевязана и пересечена ПА проксимальнее входа в канал поперечного отростка С3 позвонка и последующим наложением проксимального анастомоза с низведенной аутовеной по типу «конец-в-конец». Осуществлен пуск кровотока - анастомоз состоятелен. Затем полость аневризмы вскрыта, кровотечения нет. Рана послойно ушита.

На фиг. 1 изображена схема операции, примененная у больного Ш., где: 1 - V3 сегмент ПА, 2 - дистальный анастомоз аутовены с ПА, 3 - аутовенозный шунт, 4 - вскрытая полость аневризмы ПА, 5 - проксимальный анастомоз аутовены с ПА, 6 - резецированная полудужка С4 позвонка слева, 7 - V2 сегмент ПА.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Отмечена положительная динамика в виде регресса общемозговой симптоматики, уменьшения астенизации. При контрольной компьютерно-томографической ангиографии (10.06.2014 г.) подтвержден кровоток по аутовенозному шунту.

На фиг. 2 изображен результат послеоперационной КТ-ангиографии, аутовенозный шунт указан стрелкой. Как следует из фиг. 2, данных за контрастирование аневризматической полости нет.

Преимуществами предлагаемого способа являются возможность радикального выключения аневризмы из кровотока и более низкая частота тромбоза в связи с использованием аутовенозного шунта небольшой длины.

Таким образом, использование предлагаемого способа позволяет расширить арсенал хирургических вмешательств, использующихся при аневризматическом поражении экстракраниального сегмента позвоночной артерии, с сохранением кровотока по артерии.

Способ аутовенозного шунтирования при аневризматическом поражении шейного сегмента позвоночной артерии, заключающийся в том, что из стандартного передне-бокового разреза кожи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы осуществляют доступ к сосудисто-нервному пучку шеи, мобилизируют внутреннюю яремную вену (ВЯВ) дистально, выделяют добавочный нерв, перекидывающийся в косом направлении через ВЯВ, место пересечения добавочным нервом ВЯВ проекционно соответствует поперечному отростку С1 позвонка, определяющемуся пальпаторно и являющемуся верхней точкой доступа, выделяют и пересекают передние пучки мышцы, поднимающие лопатку в промежутке С1-С2 поперечных отростков позвонков с обнажением передней ветви С2 спинномозгового нерва (СМН), под СМН визуализируют и мобилизуют позвоночную артерию (ПА), СМН и ПА берут на держалки, ПА мобилизуют ниже С3 позвонка путем резекции передней стенки поперечного отростка С4 позвонка и ее выделения до выхода из канала поперечного отростка С5 позвонка, одномоментно с доступом на шее забирают фрагмент большой подкожной вены с голени длиной 9-11 см, используемый в в качестве шунта, прошивают, перевязывают и пересекают дистальную часть ПА по выходу ее из канала поперечного отростка С2 позвонка, накладывают дистальный анастомоз с выделенной ранее аутовеной по типу «конец-в-конец», для проверки состоятельности созданного анастомоза выполняют пробный пуск кровотока, прошивают, перевязывают и пересекают ПА проксимальнее входа в канал поперечного отростка С3 позвонка, накладывают проксимальный анастомоз с низведенной аутовеной по типу «конец-в-конец», выполняют пробный пуск кровотока, при состоятельности швов зажимы с артерии снимают, полость аневризмы вскрывают для контроля радикальности выключения ее из кровотока.



 

Похожие патенты:

Группа изобретений относится к медицине, к хирургии. Формируют цистодигестивный анастомоз с использованием устройства, выполненного из никелидотитановой проволоки, согнутой с образованием браншей.

Изобретение относится к медицине. Хирургический сшивающий инструмент включает корпус, сшивающую головку, присоединяемую к корпусу, упорную пластину и регулирующий стержень упорной пластины.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для сшивания толстой кишки пациента. Интродуктор включает трубку, которая образует первый просвет, имеющий закрытый конец и открытый конец.

Изобретение относится к области медицины, а именно к сосудистой хирургии. Формируют артерио-венозную фистулу между общей подвздошной артерией и общей подвздошной веной.
Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии. Накладывают аутовенозный шунт между поверхностной височной артерией и средней мозговой артерией.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Выполняют проксимальную резекцию поджелудочной железы и мобилизацию культи.
Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, нейрохирургии. Выполняют шунтирование подключично-позвоночной артериальной зоны при окклюзионно-стенотической патологии первых сегментов подключичной и позвоночной артерий.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, микрохирургии, травматологии, ортопедии. Выполняют наложение микрососудистых анастомозов при помощи металлического направляющего стержня.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, микрохирургии. Выполняют наложение клипс и иссечение краев сосуда ножницами до неповрежденной структуры.

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. После футлярного метода выделения лучевой артерии производят продольное рассечение фасциального футляра на всем ее протяжении.

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении бронхоплеврального свища после полного удаления легкого.
Изобретение относится к медицине, проктологии. Определяют направление свищевого хода и местонахождение наружных и внутренних отверстий.

Изобретение относится к медицине, хирургии и урологии. В паховой области формируют кожно-фасциальный лоскут на сосудистой ножке.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано для дооперационного определения объема операции у больных диффузным токсическим зобом.

Группа изобретений относится к медицине. Лапароскопическое хирургическое устройство содержит съемный инструмент.
Изобретение относится к медицине, хирургии. Выполняют тотальную нефрэктомию слева.
Изобретение относится к медицине, хирургии. Локально рассекают брюшину и ткани мезоколон нисходящей ободочной кишки над пораженным участком почки и над сосудистой ножкой почки для парциальной нефрэктомии слева.
Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и предназначено для выполнения основного этапа хирургического вмешательства скелетирования тел С2-С7 позвонков.
Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и андрологии. Мобилизуют мышцу неофаллоса.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к устройству герметизации для репарации порока сердца и заболеваний сосудов при проведении хирургических операций для лечения таких заболеваний, как открытое овальное окно (PFO) или шунт сердца, заболеваний сосудистой системы и т.д.

Изобретение относится к медицине, хирургии и урологии. В проекции поверхностной артерии выделяют васкуляризированный кожно-фасциальный лоскут. При формировании лоскута в дистальной части его выделяют в виде лепестка округлой формы. Сворачивают лоскут в виде трубки кожной выстилкой внутрь. Наружное отверстие сформированной неоуретральной трубки формируют широким в паховой области. Выполняют анастомозы трубки со структурами мочевого тракта. Рассекают переднюю стенку мочевого пузыря. Трубку проводят в сформированное отверстие. Накладывают швы между внутренними слоями стенки мочевого пузыря и кожей неоуретральной трубки. Формируют на выходе трубки за пределы стенки мочевого пузыря изгиб по дуге за счет выделенного лепестка. Между наружным слоем стенки пузыря и фасцией неоуретральной трубки накладывают второй ряд швов. Трубку укладывают и фиксируют в виде дуги. Дистальную часть уретры выделяют до уровня повреждения. Наружное отверстие проксимальной части трубки анастомозируют с уретрой. Способ позволяет восстановить пассаж мочи у больных с облитерацией шейки мочевого пузыря и уретры, за счет уретропластики кожно-фасциальным лоскутом на сосудистой ножке. 1 пр., 6 ил.
Наверх