Способ стабилизации реберного клапана при флотирующем переломе ребер



Способ стабилизации реберного клапана при флотирующем переломе ребер
Способ стабилизации реберного клапана при флотирующем переломе ребер

 

A61M1/00 - Отсасывающие или нагнетательные устройства для медицинских целей; устройства для отбора, обработки или переливания естественных жидких сред организма; дренажные системы (катетеры A61M 25/00; соединители, муфты, клапаны или ответвления для трубок, специально предназначенные для медицинских целей A61M 39/00; устройства для взятия проб крови A61B 5/15; ранорасширители A61B 17/02; слюноотсасыватели для зубоврачебных целей A61C 17/06; фильтры, имплантируемые в кровеносные сосуды A61F 2/01; насосы вообще F04)

Владельцы патента RU 2578182:

Бенян Армен Сисакович (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, в частности к способам стабилизации реберного клапана при флотирующих переломах ребер. В области реберного клапана производят послойный разрез мягких тканей по линии межреберья до уровня ребер. Разрез заполняют медицинской губкой необходимой формы и размера. Поверх разреза на медицинскую губку накладывают плоскую губку большего размера. Обеспечивают герметичность разреза. Для этого поверх плоской губки накладывают повязку, выполненную в виде слоя плотного материала большего размера, снабженного адгезивной поверхностью, прижимая адгезивную поверхность к коже. В повязке вырезают окно, в проекции медицинской губки. В окно устанавливают один конец силиконовой трубки. Обеспечивают герметичность входа трубки в повязку. Другой конец силиконовой трубки подключают к аппарату вакуумной терапии. Включают аппарат вакуумной терапии, создавая постоянное отрицательное давление воздуха в разрезе. Способ позволяет снизить уровень флотации реберного клапана, вплоть до полной стабилизации, обеспечивает удаление раневого экссудата. 2 ил., 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, в частности к способам стабилизации реберного клапана при флотирующих переломах ребер.

Известны различные способы стабилизации грудной клетки при флотирующем переломе ребер [1].

Известен способ стабилизации реберного клапана при флотирующих переломах ребер, с использованием отрицательного давления воздуха (пониженного давления, разрежения, вакуумирования), создаваемого устройством «Кейптаунское блюдце» [2]. Устройство выполнено в виде резинового блюдца-присоски, снабженного металлической осевой трубкой. Способ осуществляется следующим образом. Устройство прижимается к мягким тканям тела пациента в области реберного клапана. При этом из-под блюдца-присоски через трубку выходит воздух. Затем трубка герметизируется и к ее концу прикладывается осевое усилие. Блюдце-присоска деформируется, за счет чего создается разрежение воздуха между блюдцем-присоской и мягкими тканями. Блюдце-присоска плотно прилегает к мягким тканям, и осевое усилие, приложенное к осевой трубке, передается мягким тканям и стабилизирует реберный клапан, расположенный под ними.

Недостатками данного способа [2] являются недостаточная стабилизация реберного клапана, обусловленная воздействием на реберный клапан через толщу мягких тканей, а также необходимость прикладывать статическое внешнее осевое усилие.

Известен способ стабилизации грудной клетки при флотирующем переломе ребер [3] с использованием аппарата искусственной вентиляции легких. Аппарат искусственной вентиляции легких создает внутреннее положительное давление воздуха (избыточное давление, нагнетание воздуха) в легких в конце выдоха. Положительное давление воздуха препятствует флотации реберного клапана, чем обеспечивает его стабилизацию.

Однако данный способ [3] требует дополнительного хирургического вмешательства - проведения трахеостомии. Он излишне трудоемок, для пострадавших без острой дыхательной недостаточности, у которых нет необходимости в искусственной вентиляции легких. Кроме того, применение данного способа вызывает дополнительные сложности. Продлевается срок искусственной вентиляции легких с целью достижения внутренней пневматической стабилизации грудной клетки, увеличиваются сроки пребывания пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии, а следовательно, и сроки использования сложного дорогостоящего оборудования - аппарата для искусственной вентиляции легких. Также существуют сложности с мобильностью пострадавшего, так как необходимо осуществлять передвижение аппарата для искусственной вентиляции легких.

Известны различные аппараты для вакуумной терапии, предназначенные для вакуумной обработки гнойных и некротических ран при их подготовке к пластическому закрытию. Например, устройство для вакуумной терапии гнойных ран [4]. Устройство для вакуумной терапии гнойных ран содержит мелкоячеистый пористый материал (поролоновая губка), дренажную систему (силиконовые трубки) для раневого отделяемого, изолирующую пленку (адгезивная повязка) и источник вакуума. Форма и размеры мелкоячеистого пористого материала моделированы индивидуально по размерам раны, ее стенкам и дну. Используют устройство [4] следующим образом. Поролоновая губка укладывается строго на раневую поверхность (разрез), плотно прижимается к ее дну. Края раны остаются свободными во избежание мацерации кожи под поролоновой губкой. Стерильная клеящаяся пленка (адгезивная повязка) для изолирования операционного поля последовательно, по мере приклеивания к коже, освобождается от защитного слоя. Пленка герметично накладывается на кожу вокруг раны, на дренажные трубки в тех местах, где они «выходят» из поролоновой губки, и на саму поролоновую губку. Дренажные трубки соединяются с централизованным источником вакуума. Создается разрежение 125 мм рт.ст. Сверху на трубки и пленку накладывается дополнительная повязка в виде марлевого бинта.

Однако данный аналог [4] не предназначен для стабилизации грудной клетки при флотирующем переломе ребер. Назначение устройства для вакуумной терапии гнойных ран не предполагает его применения для уменьшения уровня флотации реберного клапана при переломах грудной клетки.

Известен способ лечения окончатых флотирующих переломов ребер [5]. Способ [5] включает фиксацию фрагментов ребер относительно друг друга путем прижатия их к внешней твердой пластине (герметичной повязке) с использованием отрицательного (пониженного) давлением воздуха. Пластину накладывают на грудную клетку, герметизируют полость, образованную пластиной и телом пациента. Прижатие фрагментов ребер к внутренней поверхности пластины осуществляют путем создания вакуума (разрежения воздуха, отрицательного давления) в полости между телом пациента и твердой пластиной.

Данный способ [5] выбран в качестве прототипа. Недостатком данного способа [5] являются недостаточная стабилизация реберного клапана, обусловленная воздействием на реберный клапан через толщу мягких тканей. Кроме того, использование данного способа не допускает применение вакуумной терапии в области повреждения мягких тканей, с целью борьбы с патогенной микрофлорой, удаления раневого экссудата, удаления частиц гноя и омертвевших тканей, снятия отека, так как не предполагает выполнение разреза мягких тканей в области реберного клапана.

Задачи, на решение которых направлено изобретение. У пострадавших с флотирующими переломами ребер на этапе предоперационной подготовки, в острый период травмы, перед накостной оперативной фиксацией реберного клапана, одновременно обеспечить временную стабилизацию реберного клапана, борьбу с патогенной микрофлорой, удаление раневого экссудата, снятие отечности. Обеспечить стабилизацию реберного клапана, предупреждение нагноения мягких тканей путем удаления гематом мягких тканей в области реберного клапана у пострадавших с флотирующим переломом грудной клетки, которым противопоказано хирургическое вмешательство с целью накостной фиксации реберного клапана. Обеспечить регресс явления парадоксального дыхания и улучшить респираторные показатели.

Технический результат - снижение уровня флотации реберного клапана, вплоть до полной стабилизации, удаление раневого экссудата.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе стабилизации реберного клапана при флотирующем переломе ребер, включающем применение постоянного внешнего отрицательного давления воздуха, в области реберного клапана производят послойный разрез мягких тканей по линии межреберья до уровня ребер. Разрез заполняют медицинской губкой необходимой формы и размера. Поверх разреза на медицинскую губку накладывают плоскую губку большего размера. Обеспечивают герметичность разреза, для этого поверх плоской губки накладывают повязку, выполненную в виде слоя плотного материала большего размера, снабженного адгезивной поверхностью, прижимая адгезивную поверхность к коже. В повязке вырезают окно, в проекции медицинской губки. В окно устанавливают один конец силиконовой трубки. Обеспечивают герметичность входа трубки в повязку. Другой конец силиконовой трубки подключают к аппарату вакуумной терапии. Включают аппарат вакуумной терапии, создавая постоянное отрицательное давление воздуха в разрезе.

Указанная совокупность признаков обеспечивает достижение заявленного технического результата.

Изобретение поясняется описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1 - схема, иллюстрирующая аппарат для вакуумной терапии, соединенный силиконовой трубкой с разрезом в области реберного клапана, разрез заполнен медицинской губкой, повязка не показана.

Фиг. 2 - клинический пример, фотография пациента с флотирующим переломом ребер.

Способ выполняется следующим образом.

Способ реализуется как один из этапов лечения пациентов с флотирующим переломом ребер. Способ осуществляется в качестве предоперационной подготовки перед оперативной накостной фиксацией реберного клапана, у пациентов, находящихся в состоянии шока, в острый период травмы, которым предстоит транспортировка в специализированный многопрофильный стационар для дальнейшего оперативного лечения. А также способ осуществляется у пострадавших, у которых хирургическое вмешательство для накостной фиксации реберного клапана сопряжено с высоким риском для жизни, для такой категории пострадавших способ может быть применен в качестве окончательного способа стабилизации грудной клетки.

На основании данных клинического, рентгенологического и компьютерного обследований определяется область реберного клапана 1 (Фиг. 1) - зона наибольшей флотации реберных отломков. У пострадавших, находящихся на искусственной вентиляции легких, проводят генеральную анестезию ингаляционными или внутривенными наркозными препаратами. Пострадавшим без острой дыхательной недостаточности проводят тотальную внутривенную анестезию без интубации трахеи. Проводят обработку операционного поля растворами антисептиков. В области реберного клапана производят послойный разрез 2 (Фиг. 1) мягких тканей по линии межреберья до уровня ребер 3 (Фиг. 1). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасции, поверхностные и глубокие мышцы, обнажают область перелома ребер. Длина разреза до 10 см. Разрез заполняют медицинской губкой 4 (Фиг. 1) необходимой формы и размера. Используют стерильную губку, придают ей необходимую форму и размер, располагают между стенками и дном в разрез, заполняя контуры разреза. Поверх разреза на медицинскую губку накладывают плоскую губку, перекрывающую поперечные размеры нижележащей. Обеспечивают герметичность разреза, для этого поверх плоской губки накладывают повязку, выполненную в виде слоя плотного материала большего размера, снабженного адгезивной поверхностью, прижимая адгезивную поверхность к коже. В качестве повязки может быть использована стерильная клеящаяся пленка. Операционное поле вокруг разреза с установленными в нем губками проклеивается клеящейся пленкой для обеспечения герметичности. В повязке вырезают окно, в проекции медицинской губки. В окно устанавливают один конец силиконовой трубки 5 (Фиг. 1). Обеспечивают герметичность входа трубки в повязку. Для этого после установки трубки поверх нее может быть наклеен второй слой клеящейся пленки. Другой конец силиконовой трубки подключают к аппарату вакуумной терапии 6 (Фиг. 1). Аппарат вакуумной терапии включают, устанавливают необходимое постоянное отрицательное (пониженное) давление воздуха (в пределах 80-120 мм рт.ст.). Аппарат вакуумной терапии через силиконовую трубку создает понижение давления (разрежение) в разрезе под герметичной повязкой. Эффект понижения давления в разрезе оценивается по уплотнению и сжатию губки под повязкой. Когда внутреннее давление на реберный клапан превышает давление на реберный клапан со стороны разреза, он прижимается к мягким тканям. При этом снижается уровень флотации реберного клапана при вдохе и выдохе пострадавшего. Положение реберного клапана стабилизируется. Эффект стабилизации реберного клапана оценивается по регрессу явлений парадоксального дыхания и улучшению респираторных показателей. При этом постоянное отрицательное (пониженное) давление воздуха в разрезе и в силиконовой трубке вызывает отделение из разреза раневого экссудата и его продвижение по силиконовой трубке в емкость аппарата вакуумной терапии. Использование данного способа с аппаратом вакуумной терапии позволяет осуществлять передвижение пострадавшего, так как аппараты вакуумной терапии - это мобильные устройства небольших размеров.

Клинический пример.

Пациент М., 49 лет, получил травматические повреждения центральной нервной системы, грудной клетки и правого бедра в результате дорожно-транспортного происшествия 23.03.2014 г. Был госпитализирован в близлежащую к месту ДТП центральную районную больницу, где после дообследования был поставлен диагноз: Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Закрытая травма грудной клетки. Множественные флотирующие переломы ребер справа (с IV по IX). Гемопневмоторакс справа. Острая дыхательная недостаточность. Закрытый перелом средней трети правого со смещением отломков. Травматический шок 1 степени.

Пациенту в порядке оказания неотложной помощи были выполнены: торакоцентез справа, дренирование плевральной полости, наложение скелетного вытяжения за мыщелки бедра. Учитывая явления дыхательной недостаточности, пациенту была проведена интубация трахеи и пациент был переведен на искусственную вентиляцию легких. Последующая терапия включала в себя противошоковые мероприятия. С целью определения дальнейшей тактики лечения пациента и возможной транспортировки в специализированное отделение был вызван на консультацию торакальный хирург из областной больницы.

При осмотре торакального хирурга спустя 6 часов после травмы выявлено сохранение парадоксального дыхания у пострадавшего, несмотря на проводимую искусственную вентиляцию легких. Был диагностирован передне-боковой реберный клапан в проекции IV-VI ребер. Учитывая тяжелое состояние пациента, нестабильные гемодинамические показатели, было принято решение о проведении стабилизации реберного клапана с использованием аппарата вакуумной терапии. Провели обработку операционного поля растворами антисептиков. Под местной анестезией был выполнен послойный разрез мягких тканей в области реберного клапана, в проекции флотирующих переломов IV-VI ребер, по линии межреберья, длина разреза 8 см, обнажена область перелома ребер (зона фрагментации). Разрез заполнили стерильной медицинской губкой, придавая ей необходимые формы и размер. Поверх разреза на медицинскую губку наложили плоскую губку. Поверх плоской губки наложили герметичную повязку из клеящейся пленки. В повязке вырезали окно, в проекции медицинской губки. В окно установили один конец силиконовой трубки аппарата вакуумной терапии. Место входа (окно) силиконовой трубки герметизировали клеящейся пленкой. Другой конец силиконовой трубки подключили к аппарату вакуумной терапии (Фиг. 2). Аппарат вакуумной терапии включили, установив необходимое постоянное отрицательное (пониженное) давление воздуха, равное 100 мм рт.ст. Эффект понижения давления в разрезе оценивали по уплотнению и сжатию губки под повязкой.

Спустя 2 часа после включения аппарата вакуумной терапии было отмечено прекращение парадоксальных движений грудной клетки, снизился уровень флотации реберного клапана, произошла стабилизация параметров гемодинамики. В течение суток пациент находился на лечении в ЦРБ, далее в сопровождении врача-реаниматолога был доставлен в областную больницу, при этом стабилизация реберного клапана поддерживалась с использованием аппарата вакуумной терапии.

Пациенту была выполнена компьютерная томография грудной клетки, которая подтвердила разрешение гемопневмоторакса и отсутствие травматизации легочной ткани отломками ребер. Состояние пациента улучшалось, отмечалась стабильность конфигурации и объема грудной клетки. По достижении нормализации параметров газового состава крови, сатурации крови кислородом через 2 суток пациент был переведен на вспомогательные режимы вентиляции и затем экстубирован. Последующее спонтанное дыхание было адекватным, полностью обеспечивая потребности организма больного. Аппарат вакуумной терапии функционировал еще в течение 2 суток после отключения пациента от искусственной вентиляции легких. При этом с его помощью ежедневно эвакуировалось также около 150-200 мл гематомы мягких тканей. Пациент медленно активизировался. После удаления аппарата вакуумной терапии на 4 сутки от получения травмы на рану были наложены вторично отсроченные швы. Потребности в дальнейшей стабилизации не было. Подтверждением эффективности стабилизации реберного клапана были: расправление правого легкого на рентгенограмме, нормальные показатели оксигенации и газового состава крови. Необходимости в дополнительных методах стабилизации или фиксации реберного клапана у данного пациента не возникло. По мере завершения лечения в торакальном отделении пациент был переведен в отделение травматологии для дальнейшего лечения перелома бедра.

Источники информации

1. Исторический обзор методов лечения для переломов ребер грудной клетки / М. Бемельман [и др.] // Европейский журнал травматологии и неотложной хирургии. Октябрь 2010 г. С. 407-415.

Английский: Historic overview of treatment techniques for rib fractures and flail chest / M. Bemelman, M. Poeze, T.J. Blokhuis, L.P.H. Leenen. // European Journal of Trauma and Emergency Surgery. Eur J Trauma Emerg Surg. Oct 2010; page 407-415. PubMed-PMCID: PMC 3150827.

2. Контроль переломов грудной клетки. Использование устройства «Саре Town Limpet» / Т. Шрайр. // Южно-африканский медицинский журнал. Июнь 1962 г. С. 516-518.

Английский: Control of the stove-in (flail) chest. The use of the «саре town limpet» / Т. Schrire. // S.A. Medical journal. Junie 1962; page 516-518. PubMed - PMID: 14051600.

3. Вагнер E.А. Хирургия повреждений груди. - M.: Медицина, 1981. - С. 61-63, 76, 90-91,129-136. - 288.

4. Устройство для вакуумной терапии гнойных ран. Патент РФ на ПМ RU 70627 U1. МПК А61М 27/00. Опубликовано: 10.02.2008.

5. Способ лечения окончатых флотирующих переломов ребер. Патент РФ на ИЗ RU 2206294 С2. МПК 7 A61F 5/00, A61F 5/449. Опубликовано: 20.06.2003.

Способ стабилизации реберного клапана при флотирующем переломе ребер, включающий применение постоянного внешнего отрицательного давления воздуха, отличающийся тем, что в области реберного клапана производят послойный разрез мягких тканей по линии межреберья до уровня ребер, разрез заполняют медицинской губкой необходимой формы и размера, поверх разреза на медицинскую губку накладывают плоскую губку большего размера, обеспечивают герметичность разреза, для этого поверх плоской губки накладывают повязку, выполненную в виде слоя плотного материала большего размера, снабженного адгезивной поверхностью, прижимая адгезивную поверхность к коже, в повязке вырезают окно в проекции медицинской губки, в окно устанавливают один конец силиконовой трубки, обеспечивают герметичность входа трубки в повязку, другой конец силиконовой трубки подключают к аппарату вакуумной терапии, включают аппарат вакуумной терапии, создавая постоянное отрицательное давление воздуха в разрезе.



 

Похожие патенты:
Группа изобретений относится к медицине, а именно к способу лечения плеврального выпота у субъекта и к набору для осуществления указанного способа. Способ включает применение двух или более терапий, содержащих удаление некоторого объема жидкости из плевральной полости субъекта со скоростью менее 600 мл/мин, причем терапии применяют с частотой каждые 12-72 часа до тех пор, пока каждая из двух или более последующих терапий не удалит менее 300 мл жидкости.

Группа изобретений относится к медицинской технике. Устройство для опознавания допустимых соединений между компонентами системы содержит первый компонент, снабженный идентификационным модулем, в котором содержится блок информации, относящейся к первому компоненту, а второй компонент, функционально связанный с контрольным модулем, выполненным с возможностью распознавания и обработки указанной информации.

Группа изобретений относится к области медицины. Устройство для применения лечения местным отрицательным давлением (МОД) в области раны, включающее: пропускающий слой, образованный как трехмерный трикотажный слой, содержащий первый и дополнительный слои, отделенные друг от друга мононитями; воздухонепроницаемый, но проницаемый для паров влаги покрывающий слой над первым и дополнительным слоями.

Приведено описание усовершенствований конструкции и функциональных возможностей адаптера пониженного давления, используемого для присоединения распределительной магистрали и аппаратуры источника пониженного давления в системе лечения раны пониженным давлением (ЛРПД).

Изобретение относится к медицине и направлено на расширение функциональных возможностей устройства за счет избирательного синтеза водорода либо гипохлорита в токе крови.

Предложены способ и раневая повязка для приложения отрицательного давления к зоне раны. Раневая повязка содержит гибкий перфорированный слой контакта с раной, газонепроницаемый покровный слой, имеющий отверстие, и всасывающий входной элемент, герметично прикрепленный к покровному слою по периметру указанного отверстия и содержащий соединитель для соединения всасывающего входного элемента с источником отрицательного давления; уплотнительную поверхность для герметичного закрепления всасывающего входного элемента на покровном слое; и газопроницаемый, но непроницаемый для жидкостей фильтр, препятствующий попаданию жидкости в соединитель.

Изобретение относится к области медицинской техники, в частности к устройствам для перекачки крови. Насос содержит эластичный цилиндрический корпус, ограниченный с торцов жесткими перегородками и герметично с ними соединенный, впускное и выпускное отверстия, выполненные с возможностью перекрытия.

Изобретение относится к медицине, а именно к гнойной хирургии, и может быть использовано при лечении острых и хронических гнойных ран. Для этого предварительно у пациента определяют резистентность капиллярной стенки на пораженном участке тела, и накладывают вакуумную повязку с созданием под ней пониженного давления в диапазоне 50-200 Торр в течение времени, не превышающего время резистентности более чем в 20 раз.

Изобретение относится к трансфузиологии и предназначается для использования в лечебных учреждениях при планировании и переливании пациенту компонентов консервированной донорской крови.

Группа изобретений относится к медицине. Описано устройство вакуумной терапии ран, включающее покрывной материал для воздухонепроницаемого закрывания зоны раны, возможно, средство для подключения источника вакуума и раневую повязку, содержащую пенополиуретан с открытыми порами, причем пенополиуретан с открытыми порами имеет прочность при растяжении после трехдневного хранения в сыворотке крупного рогатого скота, измеренную согласно DIN 53571, от 80 кПа до 300 кПа.
Изобретение относится к медицине, а именно к гнойной хирургии. Регистрируют тканевое давление и выполняют фасциотомию.
Изобретение относится к медицине, хирургии. Производят мобилизацию петли ободочной кишки.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии. Иссекают костные фрагменты удаляемого малофункционального добавочного наружного пальца с сохранением его кожных покровов.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к системам для картографирования внутренних объемов. Система содержит удлиненный гибкий инструмент, устройство оптического распознавания формы, расположенное в гибком инструменте, причем устройство распознавания формы выполнено с возможностью сбора анатомической информации, касающейся интерлюминальной структуры, и абляционное устройство с возможностью формирования изображения, смонтированное на дистальном конце гибкого инструмента или вблизи него.

Изобретение относится к области медицины, в частности к сосудистой хирургии. Выполняют кожные разрезы в области паха и на лодыжке.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и герниопластике. Выполняют разрез кожи параллельно и выше паховой складки на 1,5 см.
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения эпикондилитов или пяточной шпоры. Для этого проводят инъекционное воздействие в место патологии и близко расположенные ткани диспергированного биоматериала Аллоплант.

Изобретение относится к медицине, хирургии. После гастрэктомии по поводу рака желудка формируют пищеводно-кишечный анастомоз.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии стоп. Производят первый разрез в проекции первого тарзо-метатарзального сустава, выполняют капсулотомию этого сустава.

Изобретение относится к медицине, в частности к эндоскопической хирургии. Забрюшинный триангуляционный доступ формируют в области максимально возможного приближения к симпатическому стволу, содержащего 2, 3 и 4 ганглии.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Доступ при ретроперитонеоскопической операции выполняют по задней аксиллярной линии на уровне костовертебрального угла. Выполняют разрез кожи и мышечного слоя. Перфорацию апоневроза поперечной мышцы живота осуществляют троакаром со стилетом под углом, ориентированным в подвздошную область. Стилет троакара удаляют. Тубус углубляют на 1-2 см, углекислый газ вводят под контролем оптики. Способ позволяет упростить процесс создания доступа и сократить время проведения операции на органах забрюшинного пространства, минимизирует потери углекислого газа и малотравматичен за счет установки под углом первого троакара со стилетом, инсуффляции и проведения через него лапароскопа. 2 пр.
Наверх