Способ хирургического лечения рубцовых стриктур терминального отдела холедоха



Способ хирургического лечения рубцовых стриктур терминального отдела холедоха
Способ хирургического лечения рубцовых стриктур терминального отдела холедоха
Способ хирургического лечения рубцовых стриктур терминального отдела холедоха
Способ хирургического лечения рубцовых стриктур терминального отдела холедоха

 


Владельцы патента RU 2532383:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Ростовский Государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России) (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения рубцовых стриктур терминального отдела холедоха. Выполняют доступ к оперируемым органам. Рассекают париетальную брюшину вдоль верхней части двенадцатиперстной кишки и начального отдела ее нисходящей части. Луковицу двенадцатиперстной кишки мобилизуют и отворачивают книзу. Ретродуоденальный отдел холедоха обнажают. На задней стенке двенадцатиперстной кишки, отступив на 2 см краниальнее и на 2 см каудальнее от предполагаемого дуоденотомического отверстия, в поперечном направлении накладывают 4-6 адвентициально-мышечных швов. В ретродуоденальной части рассекают холедох в продольном направлении на 13-15 мм. Формируют холедохотомическое отверстие. В проекции холедохотомического отверстия рассекают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении на 13-15 мм. Формируют дуоденотомическое отверстие. Края холедохотомического и дуоденотомического отверстий берут на два шва-держалки и разводят в стороны. На края нижней и верхней полуокружностей дуоденотомического отверстия накладывают соответственно нижний и верхний провизорные полукисетные швы. Швы накладывают таким образом, чтобы между вколами и выколами лигатур верхнего и нижнего провизорных полукисетных швов было расстояние не менее 5 мм. При наложении нижнего провизорного полукисетного шва вкол иглы выполняют со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки. Иглу проводят через все слои двенадцатиперстной кишки. Выкол выполняют со стороны адвентиции и далее, вкол - со стороны адвентиции, а выкол со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки с захватом всех ее слоев. Верхний провизорный полукисетный шов выполняют путем наложения непроникающих в просвет двенадцатиперстной кишки адвентициально-мышечных швов. Формируют нижнюю губу анастомоза. На края нижних полуокружностей холедохотомического и дуоденотомического отверстий через все слои двенадцатиперстной кишки и холедоха накладывают 4-5 отдельных узловых швов, соединяя между швами-держалками стенки холедоха и двенадцатиперстной кишки. Нижний провизорный полукисетный шов затягивают и завязывают. Формируют верхнюю губу анастомоза. На края верхних полуокружностей холедохотомического и дуоденотомического отверстий через все слои двенадцатиперстной кишки и холедоха накладывают 4-5 отдельных узловых швов, соединяя между швами-держалками стенки холедоха и двенадцаперстной кишки. Швы-держалки удаляют. Верхний провизорный полукисетный шов затягивают и завязывают, формируя холедоходуоденоанастомоз с арефлюксным аппаратом. Ушивают операционную рану. Способ обеспечивает повышение эффективности хирургического лечения рубцовых стриктур терминального отдела холедоха, предотвращение рефлюкса дуоденального содержимого в холедох и развития холангита за счет формирования холедоходуоденоанастомоза с надежным арефлюксным аппаратом. 4 ил., 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения рубцовых стриктур терминального отдела холедоха.

В подавляющем большинстве случаев рубцовые стриктуры терминального отдела холедоха возникают в результате хронических воспалительных процессов желчных протоков, а также травматического их повреждения при холецистэктомиии и иных оперативных пособиях, выполняемых на органах билио-панкреато-дуоденальной зоны. Основным методом хирургической коррекции рубцовых стриктур терминального отдела холедоха считается наложение холедоходуоденоанастомоза (Мовчун А.А., Ратникова Н.П., Тимошин А.Д. //Вестник Российской Академии медицинских наук, 1998. - N 6. - С.39-45).

Однако данные литературы свидетельствуют о недостаточной эффективности, большом количестве неудовлетворительных результатов данного вмешательства, обусловленных рефлюксом дуоденального содержимого в холедох через созданное соустье, приводящего к развитию послеоперационных осложнений: холангита и др. (Альперович Б.И., 1997; Бражникова Н.А., 1995; Шалимов А.А. и соавт., 1988; dos Santos J.S., 2005).

Неудовлетворенность существующими способами хирургического лечения рубцовых стриктур терминального отдела холедоха требует повышения эффективности проведенного оперативного пособия и снижения количества послеоперационных осложнений.

Проведенным поиском по научной и патентной литературе найдены разные способы хирургического лечения Рубцовых стриктур холедоха.

Описан способ хирургического лечения рубцовых стриктур терминального отдела холедоха путем формирования холедоходуоденостомии по Юрашу (Топографическая анатомия и оперативная хирургия, Т2, 2009, М., С.255-256). Выполняют доступ к оперируемым органам, мобилизуют двенадцаперстную кишку по Кохеру, выделяют элементы печеночно-двенадцатиперстной связки и визуализируют холедох на протяжении. Затем продольно рассекают холедох проксимальнее стриктуры на протяжении не менее 1-1,5 см. Соответственно холедохотомическому отверстию в поперечном направлении рассекают двенадцатиперстную кишку. После чего формируют холедоходуоденоанастомоз путем наложения отдельных узловых швов на сшиваемые края рассеченных органов.

Недостатком данного способа является отсутствие арефлюксного клапана в созданном анастомозе, что способствует развитию холангита вследствие рефлюкса дуоденального содержимого в холедох.

Известен способ хирургического лечения рубцовых стриктур терминального отдела холедоха путем наложения холедоходуоденоанастомоза (Патент РФ №2229849, опубликованный 10.06.2004), включающий формирование холедоходуоденоанастомоза путем соединения холедоха и двенадцатиперстной кишки наложением шва. Предварительно шовную нить обрабатывают раствором ксимедона в течение 30 мин, а общий желчный проток промывают раствором ксимедона. Атравматичную иглу с синтетической рассасывающейся нитью диаметром 4/0 вкалывают в стенку двенадцатиперстной кишки на расстоянии 3,5-4 мм от края со стороны серозной оболочки, проводят через мышечную оболочку, подслизистую основу, слизистую оболочку и выводят в просвет кишки. Затем направление иглы меняют на противоположное: иглу вкалывают в точку, расположенную между серозной и мышечной оболочкой двенадцатиперстной кишки, проводят изнутри кнаружи и выкалывают в точке на расстоянии 1,5-2 мм от края кишки, далее изнутри кнаружи, отступая от края на 2 мм, иглу с нитью проводят через всю толщу общего желчного протока и выводят на его серозной оболочке. Затем нити перекрещивают между собой и натягивают в противоположные стороны и в послеоперационном периоде промывают общий желчный проток и билиодигестивный анастомоз раствором ксимедона через дренаж и per os вводят ксимедон по 0,5 г четыре раза в сутки.

Недостатками описанного способа являются: 1) отсутствие арефлюксного клапана, что приводит к рефлюксу дуоденального содержимого в холедох в послеоперационном периоде и развитию холангита; 2) из-за возможного попадания слизистой 12-перстной кишки в линию анастомоза существует вероятность развития несостоятельности анастомоза или его рубцовой трансформации в отдаленном послеоперационном периоде.

Известен «Способ хирургического лечения рубцовых стриктур терминального отдела холедоха», описанный в патенте РФ №2008815, опубликованном 15.03.1994. Способ предусматривает поперечное рассечение двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока, наложение анастомоза по типу «бок в бок» двухрядным швом и ликвидацию поданастомозного отдела. Рассекают серозный и продольный мышечный слой двенадцатиперстной кишки, циркулярный мышечный слой кишки расслаивают вдоль волокон. Затем мобилизуют общий желчный проток из печеночно-двенадцатиперстной связки у переходной складки брюшины. После чего перекрывают его просвет механическим скобочным швом. Холедохотомию выполняют на половину поперечного сечения, внутренним рядом непроникающих швов сопоставляют края ран холедоха и подслизистого слоя кишки, внешним - сшивают стенку общего желчного протока с серозно-мышечными слоями кишки.

Способ имеет недостатки: 1) существует вероятность неадекватного сопоставления слизистых желчного протока и кишки, что может привести к их интерпозиции, воспалению, заживлению вторичным натяжением, дальнейшему рубцеванию тканей области анастомоза и нарушению его проходимости; 2) возможно развитие негерметичности области анастомоза вследствие попадания секрета бруннеровых желез в подслизистый слой, развитие ферментативной альтерации тканей соустья; 3) отсутствие арефлюксного аппарата способствует развитию холангита; 4) сложность операции заключается в применении специальной оптической аппаратуры.

Описан «Способ хирургического лечения рубцовых стриктур терминального отдела холедоха» при помощи наложения холедоходуоденоанастомоза (Патент РФ №2196529, опубликованный 20.01.2003), включающий в себя продольно-поперечное рассечение стенок двенадцатиперстной кишки и холедоха и наложение соустья на месте стыка холедоха и двенадцатиперстной кишки. Предварительно, до выполнения рассечения стенок двенадцатиперстной кишки и холедоха, на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки и переднюю стенку холедоха укладывают эластичную перфорированную трубку с двумя парами сквозных отверстий и щелевидной поперечной прорезью между ними, расположенными на середине трубки, после чего фиксируют ее кетгутовым узловым швом через вышеназванные отверстия и прорезь к стенкам двенадцатиперстной кишки и холедоха. После чего рассекают стенку двенадцатиперстной кишки под трубкой в продольном направлении и стенку холедоха в поперечном направлении. Затем концы трубки погружают в просветы двенадцатиперстной кишки и холедоха, после чего накладывают узловые серозно-мышечные швы между передними стенками холедоха и двенадцатиперстной кишки. При этом швы на холедохе накладывают выше линии разреза, а на двенадцатиперстной кишке - ниже нее.

Описанный способ имеет недостатки: 1) наличие в просветах желчного протока и кишки трубки приводит к нарушению коллоидного равновесия желчи, выпадению осадка и дальнейшему сужению анастомоза и нарушению его проходимости; 2) отсутствие арефлюксного механизма способствует развитию холангита; 3) присутствие чужеродного агента в двенадцаперстной кишке приводит к нарушению ее моторики, дуоденостазу и, как следствие, развитию рефлюкса дуоденального содержимого в холедох.

В патенте РФ №2294159, опубликованном 27.02.2007, описан способ хирургического лечения стриктур терминального отдела холедоха и недостаточности большого дуоденального сосочка у больных с хронической дуоденальной непроходимостью. Способ предусматривает наложение анастомоза между холедохом и двенадцатиперстной кишкой (ДПК). Выполняют полное выведение нижней горизонтальной ветви ДПК из-под корня брыжейки тонкой кишки, пересекают холедох в интрапанкреатической части, в области «брыжеечного» края нижнего угла ДПК создают «окно». Через окно проводят мобилизованный конец холедоха и укладывают поперек длинника ДПК, фиксируют заднюю стенку культи холедоха к стенке ДПК. Затем стенки ДПК фиксируют между собой, замыкая их вокруг холедоха. После этого вскрывают просвет ДПК и формируют холедоходуоденоанастомоз однорядным прецизионным швом. Затем погружают анастомоз двухрядным швом в складку между стенками ДПК.

Данный способ имеет недостатки: 1) ограниченность применения способа в случае недостаточной длины холедоха; 2) травматичность способа из-за необходимости обширной мобилизации панкреатодуоденального комплекса, которая может привести к развитию острого послеоперационного панкреатита.

Наиболее близким заявляемому способу, взятым за прототип, является «Способ хирургического лечения рубцовых стриктур терминального отдела холедоха» (А.А. Шалимов и соавт. «Хирургия печени и желчевыводящих путей»; Киев, «Здоровье», 1993 г., стр.428), предусматривающий выполнение доступа к оперируемым органам, рассечение париетальной брюшины, наложение холедоходуоденоанастомоза с формированием арефлюксного аппарата и ушивание операционной раны. При этом холедоходуоденоанастомоз с арефлюксным аппаратом накладывают по типу «конец в бок». Проводят лапаротомию длиной до 30 см ниже правой реберной дуги на 2-3 см. Лапаротомию осуществляют путем рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и далее наружной, внутренней косых мышц живота, поперечной мышцы. Брюшную полость вскрывают путем рассечения париетальной брюшины. Производят мобилизацию билио-дуоденального комплекса по Кохеру, элементов печеночно-двенадцаперстной связки и выделяют общий желчный проток. Проксимальный конец пересеченного общего желчного протока захватывают пинцетом за край задней стенки, натягивают кпереди и ножницами отделяют от воротной вены на протяжении не менее 3 см. При этом сохраняют сосуды, питающие общий желчный проток, чтобы не вызвать его ишемию. Если общий желчный проток не расширен или незначительно расширен, его заднюю стенку обычно рассекают в продольном направлении на протяжении до 10 мм, что способствует увеличению диаметра последующего анастомоза. Дистальную культю протока прошивают и перевязывают. Проксимальный конец протока низводят так, чтобы он располагался поперек передней стенки кишки и соединялся с ней путем наложения серо-серозных швов поперек задней стенки протока и на уровне его конца. Накладывают узловые швы через все слои общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки узелками внутрь, добиваясь тщательного сопоставления слизистых оболочек. После ушивания задней и передней губ анастомоза проток инвагинируют посредством наложения трех-четырех серозно-мышечных швов на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки.

Недостатком прототипа является:

1) вероятность развития рефлюкса дуоденального содержимого в холедох, так как культя протока находится в просвете кишки, что впоследствии способствует развитию холангита, анастомозита;

2) существует вероятность развития несостоятельности анастомоза указанным способом, так как возникает натяжение сшиваемых тканей.

Задачей заявляемого изобретения является повышение эффективности хирургического лечения больных с рубцовыми стриктурами терминального отдела холедоха, исключающего развитие рефлюкса дуоденального содержимого в холедох и развитие холангита.

Технический результат заявляемого способа заключается в повышении эффективности хирургического лечения рубцовых стриктур терминального отдела холедоха за счет предотвращения рефлюкса дуоденального содержимого в холедох, приводящего к развитию холангита.

Технический результат данного способа хирургического лечения рубцовых стриктур терминального отдела холедоха достигается тем, что выполняют доступ к оперируемым органам, рассекают париетальную брюшину, накладывают холедоходуоденоанастомоз с формированием арефлюксного аппарата с последующим ушиванием раны. После выполнения доступа париетальную брюшину рассекают вдоль верхней части двенадцатиперстной кишки и начального отдела ее нисходящей части. Луковицу двенадцатиперстной кишки мобилизуют и отворачивают книзу, ретродуоденальный отдел холедоха обнажают; после чего на задней стенке двенадцатиперстной кишки, отступив на 2 см краниальнее и на 2 см каудальнее от предполагаемого дуоденотомического отверстия, в поперечном направлении накладывают 4-6 адвентициально-мышечных швов. Затем в ретродуоденальной части рассекают холедох в продольном направлении на 13-15 мм и формируют холедохотомическое отверстие, после чего в проекции холедохотомического отверстия рассекают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении на 13-15 мм и формируют дуоденотомическое отверстие. Края холедохотомического и дуоденотомического отверстий берут на два шва-держалки, разводят в стороны и на края нижней и верхней полуокружностей дуоденотомического отверстия накладывают соответственно нижний и верхний провизорные полукисетные швы таким образом, чтобы между вколами и выколами лигатур верхнего и нижнего провизорных полукисетных швов было расстояние не менее 5 мм. При этом при наложении нижнего провизорного полукисетного шва вкол иглы выполняют со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки, иглу проводят через все слои двенадцатиперстной кишки, выкол выполняют со стороны адвентиции и далее, вкол - со стороны адвентиции, а выкол со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки с захватом всех ее слоев. Верхний провизорный полукисетный шов выполняют путем наложения непроникающих в просвет двенадцатиперстной кишки адвентициально-мышечных швов. Далее формируют нижнюю губу анастомоза, для чего на края нижних полуокружностей, соответственно, холедохотомического и дуоденотомического отверстий через все слои двенадцатиперстной кишки и холедоха накладывают 4-5 отдельных узловых швов, соединяя между швами-держалками стенки холедоха и двенадцатиперстной кишки. После чего нижний провизорный полукисетный шов затягивают и завязывают. Затем формируют верхнюю губу анастомоза, для чего на края верхних полуокружностей, соответственно, холедохотомического и дуоденотомического отверстий через все слои двенадцатиперстной кишки и холедоха накладывают 4-5 отдельных узловых швов, соединяя между швами-держалками стенки холедоха и двенадцаперстной кишки. Швы-держалки удаляют. Верхний провизорный полукисетный шов затягивают и завязывают.

Предлагаемый способ поясняется иллюстративным материалом, приведенным на фиг. 1- 4. На фиг. 1 представлено условное изображение рассеченной париетальной брюшины вдоль верхней части двенадцаперстной кишки и начального отдела ее нисходящей части, где 1 - холедох, 2 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки, 3 - нисходящая часть двенадцаперстной кишки, 4 - рассеченная париетальная брюшина. На фиг. 2 - представлено условное изображение холедохотомического и дуоденотомического отверстий и наложенный нижний провизорный полукисетный шов, где 5 - ретродуоденальная часть холедох, 6 - холедохотомическое отверстие, 7 - дуоденотомическое отверстие, 8 - швы-держалки, 9 - нижний провизорный полукисетный шов. На фиг. 3 - представлено условное изображение наложенного верхнего провизорного полукисетного шва и сформированной нижней губы анастомоза, где 10 - верхний провизорный полукисетный шов, 11 - нижняя губа холедоходуоденоанастомоза. На фиг. 4 представлено условное изображение сформированного холедоходуоденоанастомоза с арефлюксным аппаратом во фронтальном разрезе, где 12 - просвет холедоха, 13 - арефлюксный аппарат, сформированный за счет нижнего и верхнего полукисетных швов.

Подробное описание способа.

В операционной под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине с подведенным валиком под спину выполняют лапаротомию параллельно и ниже на 2-3 см правой реберной дуги. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, наружную, внутреннюю косые мышцы живота и далее поперечную мышцу. После чего рассекают предбрюшинную клетчатку и брюшину. Используя брюшные зеркала, разводят края раны для обеспечения доступа к операционному полю. Париетальную брюшину 1 рассекают вдоль верхней части двенадцатиперстной кишки 2 и начального отдела ее нисходящей части 3 (Фиг. 1), луковицу двенадцатиперстной кишки мобилизуют и отворачивают книзу, ретродуоденальный отдел холедоха обнажают. После чего на задней стенке двенадцатиперстной кишки, отступив на 2 см краниальнее и на 2 см каудальнее от предполагаемого дуоденотомического отверстия, в поперечном направлении накладывают 4-6 адвентициально-мышечных швов 4. Затем в ретродуоденальной части скальпелем рассекают холедох 5 в продольном направлении на 13-15 мм и формируют холедохотомическое отверстие 6. После чего в проекции холедохотомического отверстия скальпелем рассекают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении на 13-15 мм и формируют дуоденотомическое отверстие 7. Затем края холедохотомического и дуоденотомического отверстий берут на два шва-держалки 8, разводят в стороны. На края нижней и верхней полуокружностей дуоденотомического отверстия накладывают соответственно нижний 9 и верхний провизорные полукисетные швы таким образом, чтобы между вколами и выколами лигатур верхнего и нижнего провизорных полукисетных швов было расстояние не менее 5 мм. При этом при наложении нижнего провизорного полукисетного шва вкол иглы выполняют со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки, иглу проводят через все слои двенадцатиперстной кишки, выкол выполняют со стороны адвентиции и далее, вкол - со стороны адвентиции, а выкол со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки с захватом всех ее слоев (Фиг. 2). Верхний провизорный полукисетный шов 10 выполняют путем наложения непроникающих в просвет двенадцатиперстной кишки адвентициально-мышечных швов; далее формируют нижнюю губу анастомоза 11, для чего на края нижних полуокружностей, соответственно, холедохотомического и дуоденотомического отверстий через все слои двенадцатиперстной кишки и холедоха накладывают 4-5 отдельных узловых швов, соединяя между швами-держалками стенки холедоха и двенадцатиперстной кишки (Фиг. 3). Нижний провизорный полукисетный шов 9 затягивают и завязывают. Далее формируют верхнюю губу анастомоза, для чего на края верхних полуокружностей, соответственно, холедохотомического и дуоденотомического отверстий через все слои двенадцатиперстной кишки и холедоха накладывают 4-5 отдельных узловых швов, соединяя между швами-держалками стенки холедоха и двенадцаперстной кишки. Швы-держалки удаляют. Верхний провизорный полукисетный шов 10 затягивают и завязывают, завершая наложение холедоходуоденоанастомоза 12 с формированием арефлюксного аппарата 13 (Фиг. 4). Производят тщательный контроль гемостаза. Далее послойно ушивают операционную рану, при этом дренируя брюшную полость полихлорвиниловой трубкой, подведенной к зоне сформированного анастомоза.

Практическая реализуемость заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациент Д., 73 лет, поступил в хирургическое отделение клиники РостГМУ, с диагнозом: желчно-каменная болезнь, рубцовая стриктура терминального отдела холедоха, полный наружный желчный свищ, хронический рецидивирующий холангит. Выполнена операция по заявляемой методике. В операционной под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине с подведенным валиком под спину выполнили лапаротомию параллельно и ниже на 2 см правой реберной дуги. Рассекли кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, наружную, внутреннюю косые мышцы живота и далее поперечную мышцу. После чего рассекли предбрюшинную клетчатку и брюшину. Используя брюшные зеркала, развели края раны для обеспечения доступа к операционному полю. Париетальную брюшину 1 рассекли вдоль верхней части двенадцатиперстной кишки 2 и начального отдела ее нисходящей части 3 (Фиг. 1), луковицу двенадцатиперстной кишки отмобилизовали и отвернули книзу, ретродуоденальный отдел холедоха обнажили. После чего на задней стенке двенадцатиперстной кишки, отступив на 2 см краниальнее и на 2 см каудальнее от предполагаемого дуоденотомического отверстия, в поперечном направлении наложили 4 адвентициально-мышечных шва 4 нитями Викрил 3/0. Затем в ретродуоденальной части скальпелем рассекли холедох 5 в продольном направлении на 13 мм и сформировали холедохотомическое отверстие 6. После чего в проекции холедохотомического отверстия скальпелем рассекли заднюю стенку двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении на 13 мм и сформировали дуоденотомическое отверстие 7. Затем края холедохотомического и дуоденотомического отверстий взяли на два шва-держалки 8, используя нити капрон №3, развели в стороны и на края нижней и верхней полуокружностей дуоденотомического отверстия наложили соответственно нижний 9 и верхний провизорные полукисетные швы нитями викрил 3/0 таким образом, чтобы между вколами и выколами лигатур верхнего и нижнего провизорных полукисетных швов осталось расстояние 5 мм. При этом при наложении нижнего провизорного полукисетного шва вкол иглы выполнили со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки, иглу провели через все слои двенадцатиперстной кишки, выкол выполнили со стороны адвентиции и далее, вкол - со стороны адвентиции, а выкол со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки с захватом всех ее слоев (Фиг. 2). Верхний провизорный полукисетный шов 10 выполнили путем наложения непроникающих в просвет двенадцатиперстной кишки адвентициально-мышечных швов. Далее сформировали нижнюю губу анастомоза 11, для чего на края нижних полуокружностей, соответственно, холедохотомического и дуоденотомического отверстий через все слои двенадцатиперстной кишки и холедоха наложили 4 отдельных узловых шва нитями викрил 3/0, соединив между швами-держалками стенки холедоха и двенадцатиперстной кишки (Фиг. 3). Нижний провизорный полукисетный шов 9 затянули и завязали. Далее сформировали верхнюю губу анастомоза, для чего на края верхних полуокружностей, соответственно, холедохотомического и дуоденотомического отверстий через все слои двенадцатиперстной кишки и холедоха наложили 4 отдельных узловых шва нитями викрил 3/0, соединив между швами-держалками стенки холедоха и двенадцаперстной кишки. Швы-держалки удалили. Верхний провизорный полукисетный шов 10 затянули и завязали, завершив наложение холедоходуоденоанастомоза 12 с формированием арефлюксного аппарата 13 (Фиг. 4). Произвели тщательный контроль гемостаза. Далее послойно ушили операционную рану, при этом дренировали брюшную полость полихлорвиниловой трубкой, подведенной к зоне сформированного анастомоза.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Больной получал антибактериальную, гепатотропную терапии. На 10 сутки послеоперационного периода выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольных осмотрах через один, три и шесть месяцев состояние удовлетворительное. В отдаленном послеоперационном периоде не выявлены признаки холангита.

Пример 2. Пациент Ю., 34 лет, поступил в хирургическое отделение клиники РостГМУ, с диагнозом: желчно-каменная болезнь, ятрогенная рубцовая стриктура терминального отдела холедоха, полный наружный желчный свищ, хронический рецидивирующий холангит, состояние после лапароскопической холецистэктомии.

Выполнена операция по заявляемой методике. В операционной под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине с подведенным валиком под спину выполнили лапаротомию параллельно и ниже на 2 см правой реберной дуги. Рассекли кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, наружную, внутреннюю косые мышцы живота и далее поперечную мышцу. После чего рассекли предбрюшинную клетчатку и брюшину. Используя брюшные зеркала, развели края раны для обеспечения доступа к операционному полю. Париетальную брюшину 1 рассекли вдоль верхней части двенадцатиперстной кишки 2 и начального отдела ее нисходящей части 3, луковицу двенадцатиперстной кишки отмобилизовали и отвернули книзу, ретродуоденальный отдел холедоха обнажили. После чего на задней стенке двенадцатиперстной кишки, отступив на 2 см краниальнее и на 2 см каудальнее от предполагаемого дуоденотомического отверстия, в поперечном направлении наложили 6 адвентициально-мышечных швов 4 нитями викрил 3/0. Затем в ретродуоденальной части скальпелем рассекли холедох 5 в продольном направлении на 15 мм и сформировали холедохотомическое отверстие 6. После чего в проекции холедохотомического отверстия скальпелем рассекли заднюю стенку двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении на 15 мм и сформировали дуоденотомическое отверстие 7. Затем края холедохотомического и дуоденотомического отверстий взяли на два шва-держалки 8, используя нити капрон №3, развели в стороны и на края нижней и верхней полуокружностей дуоденотомического отверстия наложили соответственно нижний 9 и верхний провизорные полукисетные швы нитями викрил 3/0 таким образом, чтобы между вколами и выколами лигатур верхнего и нижнего провизорных полукисетных швов осталось расстояние 6 мм. При этом при наложении нижнего провизорного полукисетного шва вкол иглы выполнили со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки, иглу провели через все слои двенадцатиперстной кишки, выкол выполнили со стороны адвентиции и далее, вкол - со стороны адвентиции, а выкол со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки с захватом всех ее слоев (Фиг. 2). Верхний провизорный полукисетный шов 10 выполнили путем наложения непроникающих в просвет двенадцатиперстной кишки адвентициально-мышечных швов. Далее сформировали нижнюю губу анастомоза 11, для чего на края нижних полуокружностей, соответственно, холедохотомического и дуоденотомического отверстий через все слои двенадцатиперстной кишки и холедоха наложили 5 отдельных узловых швов нитями викрил 3/0, соединив между швами-держалками стенки холедоха и двенадцатиперстной кишки (Фиг. 3). Нижний провизорный полукисетный шов 9 затянули и завязали. Далее сформировали верхнюю губу анастомоза, для чего на края верхних полуокружностей, соответственно, холедохотомического и дуоденотомического отверстий через все слои двенадцатиперстной кишки и холедоха наложили 5 отдельных узловых швов нитями викрил 3/0, соединив между швами-держалками стенки холедоха и двенадцаперстной кишки. Швы-держалки удалили. Верхний провизорный полукисетный шов 10 затянули и завязали, завершив наложение холедоходуоденоанастомоза 12 с формированием арефлюксного аппарата 13 (Фиг. 4). Произвели тщательный контроль гемостаза. Далее послойно ушили операционную рану, при этом дренировали брюшную полость полихлорвиниловой трубкой, подведенной к зоне сформированного анастомоза.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Больной получал антибактериальную, гепатотропную терапии. На 8 сутки послеоперационного периода выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольных осмотрах через один, три и шесть месяцев состояние удовлетворительное. В отдаленном послеоперационном периоде не выявлены признаки холангита.

Предлагаемый способ был применен в хирургическом отделении клиники РостГМУ у 14 пациентов, оперированных по поводу рубцовых стриктур терминального отдела холедоха. Во всех случаях не был выявлен рефлюкс дуоденального содержимого в холедох, а в отдаленном послеоперационном периоде не отмечено клинических проявлений холангита. Метод апробирован в клинике и может быть рекомендован к использованию в профильных хирургических стационарах.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность хирургического лечения рубцовых стриктур терминального отдела холедоха и снизить количество осложнений за счет предотвращения рефлюкса дуоденального содержимого в холедох.

Способ хирургического лечения рубцовых стриктур терминального отдела холедоха, включающий выполнение доступа к оперируемым органам, рассечение париетальной брюшины, наложение холедоходуоденоанастомоза с формированием арефлюксного аппарата и ушивание операционной раны, отличающийся тем, что париетальную брюшину рассекают вдоль верхней части двенадцатиперстной кишки и начального отдела ее нисходящей части, луковицу двенадцатиперстной кишки мобилизуют и отворачивают книзу, ретродуоденальный отдел холедоха обнажают, после чего на задней стенке двенадцатиперстной кишки, отступив на 2 см краниальнее и на 2 см каудальнее от предполагаемого дуоденотомического отверстия, в поперечном направлении накладывают 4-6 адвентициально-мышечных швов, затем в ретродуоденальной части рассекают холедох в продольном направлении на 13-15 мм и формируют холедохотомическое отверстие, после чего в проекции холедохотомического отверстия рассекают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении на 13-15 мм и формируют дуоденотомическое отверстие, затем края холедохотомического и дуоденотомического отверстий берут на два шва-держалки, разводят в стороны и на края нижней и верхней полуокружностей дуоденотомического отверстия накладывают соответственно нижний и верхний провизорные полукисетные швы таким образом, чтобы между вколами и выколами лигатур верхнего и нижнего провизорных полукисетных швов было расстояние не менее 5 мм, при этом при наложении нижнего провизорного полукисетного шва вкол иглы выполняют со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки, иглу проводят через все слои двенадцатиперстной кишки, выкол выполняют со стороны адвентиции и далее, вкол - со стороны адвентиции, а выкол со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки с захватом всех ее слоев; верхний провизорный полукисетный шов выполняют путем наложения непроникающих в просвет двенадцатиперстной кишки адвентициально-мышечных швов; далее формируют нижнюю губу анастомоза, для чего на края нижних полуокружностей, соответственно, холедохотомического и дуоденотомического отверстий через все слои двенадцатиперстной кишки и холедоха накладывают 4-5 отдельных узловых швов, соединяя между швами-держалками стенки холедоха и двенадцатиперстной кишки, после чего нижний провизорный полукисетный шов затягивают и завязывают; после чего формируют верхнюю губу анастомоза, для чего на края верхних полуокружностей, соответственно, холедохотомического и дуоденотомического отверстий через все слои двенадцатиперстной кишки и холедоха накладывают 4-5 отдельных узловых швов, соединяя между швами-держалками стенки холедоха и двенадцаперстной кишки, швы-держалки удаляют, а верхний провизорный полукисетный шов затягивают и завязывают.



 

Похожие патенты:
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лапароскопической гепатикоеюностомии при панкреатодуоденальной резекции. Осуществляют резекцию поджелудочной железы.

Группа изобретений относится к медицине и может быть использована в детской хирургии, трансплантологии, сердечно-сосудистой хирургии, при операциях на печени, поджелудочной железе, мочеточниках, уретре, микрохирургии.

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют разрез кожи и платизмы вдоль кивательной мышцы.

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для лечения морбидного ожирения. Проводят гастропластику, еюноилеошунтирование, с дистальным отрезком отключенной тонкой кишки и желчным пузырем накладывают холецистоеюноанастомоз.
Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии. Выполняют гастрэктомию и резекцию нижнегрудного отдела пищевода из верхне-срединного лапаротомного доступа.
Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии. Выводят мобилизованную петлю тонкой кишки через лапаротомный разрез.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Двенадцатиперстную кишку отсекают от желудка.
Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. После выделения запирательной артерии, решают вопрос шунтабельности артерии путем измерения скоростных показателей кровотока в запирательной артерии и состояния сосудистой стенки с помощью внутрисосудистого датчика ультразвукового дуплексного сканера для интраоперационного сканирования сосудов.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. Выполняют один доступ к правой, и второй к левым общей сонной и левой подключичной артериям.

Изобретение относится к медицинским инструментам и может быть использовано в хирургии, в частности в ангиохирургии, травматологии и абдоминальной хирургии при работе на сосудах различного диаметра.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лапароскопической гепатикоеюностомии при панкреатодуоденальной резекции. Осуществляют резекцию поджелудочной железы.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. После выполнения лапаротомии кожу и подкожную клетчатку брюшной стенки мобилизуют.

Изобретение относится к медицине, а именно к косметологии. Технический результат заключается в получении естественного природного эффекта настоящей динамической ямочки, улучшении внешнего вида и привлекательности пациента.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Терминальные ветви верхней прямокишечной артерии прошивают и перевязывают на 2,5-3,0 см выше зубчатой линии.
Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии. Формируют открытую расширенную оментобурсопанкреатостому.

Способ относится к медицине, а именно к хирургии. Промывают полость малого таза растворами антисептиков через две перфорированные трубки.
Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринной хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении фолликулярной опухоли щитовидной железы. Выполняют доступ к щитовидной железе.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении больных с панкреонекрозом. Для этого после вскрытия сальниковой сумки и абдоминизации поджелудочной железы по нижнему краю ее тела и хвоста производят пункцию забрюшинной клетчатки с последующим введением в нее компонентов №1 и №2.
Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для лечения метастазов рака в паховые и бедренные лимфатические узлы. Двумя полуовальными разрезами параллельно паховой складке рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку от передней верхней ости подвздошной кости до сухожилия наружной косой мышцы живота.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Через 10 мм умбиликальный доступ в брюшную полость вводят два троакара диаметром 5 мм.
Изобретение относится к медицине, в частности к гастроэнтерологии, и касается эндоскопического лечения гастродуоденальных язв. Способ включает проведение лечебной эндоскопии в первой фазе язвенного процесса. При этом с помощью инсуффлятора вначале наносят на дно язвенного дефекта диотевин в дозе 0,05-0,3 г, а затем диовин в дозе 0,1-0,5 г для покрытия всей язвенной поверхности. Способ повышает эффективность противоязвенной терапии, сокращая сроки лечения, в т.ч. за счет быстрого очищения язвенного дефекта от некротических тканей при одновременной стимуляции репаративных процессов язве. 2 табл., 1 пр.
Наверх