Способ лечения синдрома венозной гипертензии головного мозга и верхней конечности при окклюзии верхней полой вены и/или двусторонней окклюзии брахиоцефальных вен, ассоциированной с артериовенозной фистулой

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. Выполняют разрез над v. basilica по передней поверхности верхней трети плеча длиной 5 см с выделением АВФ v. basilica на протяжении 4-5 см. Второй разрез выполняют по верхнему краю передней подмышечной линии длиной 2 см, на этой же стороне тела. Затем продольным доступом в подвздошной области, над пупартовой связкой осуществляют третий разрез длиною 4 см так, чтобы нижний край раны находился на уровне середины пупартовой связки, и на 2 см выше ее. После чего забрюшинно выделяют передний край сосудисто-нервного пучка, через четвертый разрез, длиной 5 см, на 2 см ниже, и на 2 см медиальнее середины пупартовой связки. Выделяют на протяжении 4 см сафено-феморальное соустье и большую подкожную вену. Проводят протез подкожно, тунеллером, через доступ в подмышечной области из раны в плече - в рану по передней подмышечной линии и в рану подвздошной области, далее - забрюшинно, по ходу сосудисто-нервного пучка под пупартовой связкой, через сосудистую лакуну, к сафено-феморальному соустью. Затем после системной гепаринезации 5000 ед. не фракционированного гепарина пережимают на протяжении 3-4 см v. basilica у дистальных и проксимальных краев раны. Выполняют продольную венотомию длиной 20 мм, формируют анастомоз артериовенозной фистулы v. basilica с протезом по типу конец протеза - в бок вены. Пережимают большую подкожную вену в области сафено-феморального соустья, и на 4 см дистальнее, производят продольную венотомию длиной 20 мм. Формируют анастомоз протеза и большой подкожной вены по типу конец протеза - в бок вены. При этом в частных случаях в качестве протеза используют вязаный дакроновый протез размером 8 мм×70 см, импрегнированный коллагеном и ацетатом серебра и армированный спиралью. Способ позволяет купировать синдром венозной гипертензии головного мозга, предотвратить возникновение экстравазальной компрессии или перегиба шунта и снизить вероятность инфицирования шунта. 1 з.п. ф-лы, 1 пр., 17 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении синдрома венозной гипертензии головного мозга и верхней конечности при окклюзии верхней полой вены и/или двухсторонней окклюзии брахиоцефальных вен, ассоциированной с артериовенозной фистулой.

Хронические заболевания почек любого генеза, как правило, проявляются на стадии почечной недостаточности, которая при определенных условиях переходит в терминальную стадию. Единственным методом лечения этих больных является заместительная почечная терапия различными методами диализа или трансплантация почки. 1,5 млн жителей планеты, страдающих хронической болезнью почек в терминальной стадии, нуждаются в лечении с помощью внепочечного очищения крови. Благодаря широкому внедрению заместительной почечной терапии в клиническую практику заметно изменилась ситуация с ведением нефрологических больных.

Благодаря улучшению диагностики заболеваний, ведущих к развитию терминальной хронической почечной недостаточности (ТХПН), в России наблюдается ежегодное увеличение числа пациентов, нуждающихся в терапии такого рода. В России, по данным Российского диализного общества, на 31.12.2009 г. заместительную почечную терапию получали 24195 больных, страдавших ТХПН. С одной стороны, отмечено снижение летальности среди больных с хроническими нефропатиями, что благоприятно с морально-этической позиции, с другой стороны - программы лечения большого контингента этих больных, связанные с искусственным поддержанием их жизни, требуют огромных финансовых вложений.

Поддержание функции сосудистых доступов и улучшение качества жизни пациентов, находящихся на программном гемодиализе, сегодня стало актуальной проблемой сосудистой хирургии и нефрологии. Нерациональная тактика формирования и использования сосудистых доступов влечет за собой быстрое истощение сосудистого ресурса пациента. С каждым годом увеличивается количество пациентов с патологией центральных вен (ЦВ).

Стенозы или окклюзии центральных вен вызываются хронической эндотелиальной травмой. Основной ее причиной являются ранее установленные катетеры, стенты, электрокардиостимуляторы. Стеноз или окклюзии центральных вен приводят к венозной гипертензии конечности и иногда головного мозга, которая может быть причиной дисфункции сосудистого доступа. В случае установки катетера через подключичную вену вероятность развития стеноза или окклюзии центральных вен довольно высока (до 53%), тогда как с доступом через яремную вену она остается в пределах диапазона от 0 до 10% [1], [2]. Так, в США, в качестве первичного сосудистого доступа, 70% пациентов начинают программный гемодиализ с катетера. Тогда как в Германии 70% начинают гемодиализ с постоянного сосудистого доступа [3]. К сожалению, по России статистических исследований не проводилось. И, как следствие, мы наблюдаем увеличение количества патологии центральных вен в связи с частым использованием катетеров, что в будущем приведет к увеличению хирургической активности сосудистых хирургов, и интервенционных радиологов.

Хирургическое лечение центральных вен является часто трудным, иногда - опасным, и не всегда успешным. Интервенционная хирургия менее агрессивна, но она нуждается в опытном радиологе.

У условно здоровых людей хроническая окклюзия центральных вен в большинстве случаев протекает бессимптомно ввиду хорошей коллатеральной сети в грудной клетке, шее и средостении, тогда как на конечности с постоянным сосудистым доступом центральный венозный стеноз, или окклюзия, проявляются венозной гипертензией конечности ввиду того, что кровоток может усилиться в десять раз.

Клиническая картина может различаться в зависимости от локализации патологии ЦБ. При поражении подключичной вены появляются расширенные подкожные вены вокруг плеча и верхнего отдела груди, болезненный отек руки от умеренной до выраженной степени, деформация конечности, гиперпигментация кожи [4]. При проксимальном поражении (брахиоцефальная и верхняя полая вена) к вышеуказанной симптоматике может присоединиться односторонняя опухоль лица, шеи и груди. Отек конечности может вызывать нарушение функции доступа с истончением кожи в области пункций, с образованием аррозий, высоким риском кровотечения и образования гематомы [5]. Изъязвление кожи, в свою очередь, увеличивает риск потери доступа и инфекции.

По данным Renaud C.J., пациентам, у которых симптоматика венозной гипертензии конечности отсутствует, или обнаруживается в незначительной степени, необходимо наблюдение без активного хирургического вмешательства на этом этапе. Renaud C.J. выявил, что в последующие 4 года 60% пациентов не отмечают ухудшения клинического состояния, тогда как оставшиеся 40% нуждаются в реконструктивных операциях в течение этого времени. Авторы считают, что активную хирургическую тактику необходимо применять только у пациентов с выраженной клинической симптоматикой: значительный болезненный отек конечности, нарушение функции сосудистого доступа и наличие венозной гипертензии головного мозга [6].

Первые попытки протезирования верхней полой вены, в эксперименте, были предприняты C.Gluck в 1898 г. Многие годы поисков решения задачи по восстановлению венозного оттока в системе верхней полой вены показали, что реконструктивные операции для поддержания, или восстановления, центрального венозного кровотока могут эффективно купировать отек и обеспечить сохранение АВФ [7].

В качестве прототипа выбран способ шунтирования из подмышечной вены (или подключичной) в сафено-феморальное соустье, предложенный в статье Kavallieratos N. [8], в котором под местной анестезией через разрез 5-6 см выделена подмышечная вена (или подключичная вена) со стороны артериовенозной фистулы, на этой же стороне в паховой области через разрез 5-6 см выделена большая подкожная вена в области сафено-феморального соустья. Протез из политетрафторэтилена (ПТФЭ), диаметром 8 мм, проведен подкожно в обе раны. Формируют анастомозы ПТФЭ протеза с подмышечной веной (или подключичной веной) по типу конец в бок с венотомией 10 мм, далее формируют анастомоз ПТФЭ протеза с сафено-феморальным соустьем через венотомию 20 мм [8].

Недостатки предложенного доступа

1. В способе использован травматичный доступ при выделении подмышечной (или подключичной вены), связанный с анатомическим расположением сосудисто-нервного пучка в этой области (с прохождением над веной и латеральнее от нее ветвей плечевого сплетения).

2. По данным Arduino M.J., сепсис является второй главной причиной летальности среди пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности [9]. 11% летальности у пациентов на гемодиализе происходит из-за сепсиса. В связи с этим использование ПТФЭ протеза не дальновидно.

3. Автор не говорит об армировании протеза и проводит его подкожно, от подмышечной области до сафено-феморального соустья, что в свою очередь может привести к перегибу шунта и/или экстравазальной компрессии, особенно в области пупартовой складки.

4. Автор использует предложенный им способ даже при одностороннем поражении подключичной и брахиоцефальной вен. В свою очередь, мы считаем, что при одностороннем поражении подключичной и брахиоцефальной вен существует множество шунтирующих операций в бассейне верхней полой вены, которые позволяют избежать шунтов большой протяженности, что, в свою очередь, само по себе снижает проходимость шунта.

Сущность способа заключается в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в возможности купирования синдрома венозной гипертензии головного мозга и верхней конечности, с помощью миниинвазивного способа, при окклюзии верхней полой вены (ВПВ), и/или двухсторонней окклюзии брахиоцефальных вен (БЦВ), ассоциированной с артериовенозной фистулой (АВФ), создание обходного шунтирования из бассейна пораженной ВПВ в бассейн интактной нижней полой вены (НПВ), предотвращающего возникновение экстравазальной компрессии, или перегиба шунта, и снижение вероятности его инфицирования.

Сущность способа лечения синдрома венозной гипертензии головного мозга и верхней конечности при окклюзии верхней полой вены, и/или двухсторонней окклюзии брахицефальных вен, ассоциированной с артериовенозной фистулой v. Basilica, включает разрезы в области надплечья и паховой области, с выделением вен, проведение полимерного протеза в обе раны, с формированием анастомозов концов протеза с соответствующей веной. Над v. basilica по передней поверхности верхней трети плеча выполняют разрез длиной 5 см с выделением АВФ v. basilica на протяжении 4-5 см. Второй разрез выполняют по верхнему краю передней подмышечной линии длиной 2 см. На этой же стороне тела продольным доступом в подвздошной области над пупартовой связкой осуществляют третий разрез длиною 4 см так, чтобы нижний край раны находился на уровне середины пупартовой связки и на 2 см выше ее. Забрюшинно выделяют передний край сосудисто-нервного пучка. Через четвертый разрез, так же продольный, длиной 5 см, на 2 см ниже и на 2 см медиальнее середины пупартовой связки, на протяжении 4 см, выделяют сафено-феморальное соустье и большую подкожную вену. Проводят протез подкожно, тунеллером, через доступ в подмышечной области из раны в плече - в рану по передней подмышечной линии и в рану подвздошной области. Далее - забрюшинно, по ходу сосудисто-нервного пучка под пупартовой связкой, через сосудистую лакуну, к сафено-феморальному соустью. После системной гепаринезации 5000 ед. не фракционированного гепарина пережимают на протяжении 3-4 см v. basilica у дистальных и проксимальных краев раны, выполняют продольную венотомию длиной 20 мм. Формируют анастомоз артериовенозной фистулы v. basilica с протезом по типу конец протеза - в бок вены. Пережимают большую подкожную вену в области сафено-феморального соустья, и на 4 см дистальнее, производят продольную венотомию длиной 20 мм. Формируют анастомоз протеза и большой подкожной вены по типу конец протеза - в бок вены.

В качестве протеза используют вязаный дакроновый протез размером 8 мм×70 см, импрегнированный коллагеном и ацетатом серебра, и армированный спиралью.

2 разреза в области надплечья, при наличии АВФ v. basilica, выполненные по передней поверхности верхней трети плеча, длиною 5 см, с выделением АВФ v. basilica, на протяжении 4-5 см, и по верхнему краю передней подмышечной линии, длиной 2 см, обеспечивают оптимальное расположение протеза, позволяющее избежать перегибов в процессе использования.

Проведение протеза размером 8 мм×70 см из раны в подключичной области - в рану подвздошной области, тунеллером, подкожно, забрюшинно, по ходу сосудисто-нервного пучка под пупартовой связкой, через сосудистую лакуну - в рану в паховой области, к сафено-феморальному соустью, обеспечивает создание обходного шунтирования из бассейна пораженной ВПВ в бассейн интактной НИВ.

Способ поясняется приведенными иллюстрациями, где:

На фиг. 1 - фиг. 3 показан вид пациента М. до операции:

На фиг. 1 - вид спереди;

На фиг. 2 - сбоку;

На фиг. 3 - сзади;

На фиг. 4 приведена флебограмма брахиоцефальных вен и вен левой верхней конечности пациента М. до операции, где: 1 - левая внутренняя яремная вена, 2 - левая брахиоцефальная вена, 3 - левая подключичная вена; не контрастируются левая брахиоцефальная вена и верхняя полая вена.

На фиг. 5 - флебограмма брахиоцефальных вен и вен правой верхней конечности пациента М. до операции; 4 - правая v. cephalica, 5 - правая подмышечная линия вена, 6 - правая v. basilica. Не контрастируются правая подключичная вена, правая брахиоцефальная вена и верхняя полая вена.

На фиг. 6 - фиг. 8 показана рентгеновская компьютерная томография головного мозга, с контрастированием, пациента М. до операции:

На фиг. 6 - сагиттальный синус;

На фиг. 7 - поперечный синус справа;

На фиг. 8 - поперечный синус слева;

На фиг. 9 - приведен момент операции;

На фиг. 10 - схема операции;

Вид пациента М. через 60 дней после операции

На фиг. 11 - вид спереди;

На фиг. 12 - вид сбоку;

На фиг. 13 - вид сзади;

На фиг. 14 - флебограмма пациента М. через 60 дней после операции, где:

7 - левая v. basilica, 8 - дакроновый протез 8 мм×70 см, 9 - левая подвздошная вена, 10 - анастомоз протеза.

На фиг. 15 - фиг. 17 приведена рентгеновская компьютерная томография головного мозга, с контрастированием, пациента М., через 60 дней после операции:

На фиг. 15 - сагиттальный синус;

На фиг. 16 - поперечный синус справа;

На фиг. 17 - поперечный синус слева.

Способ применяют следующим образом.

При наличии у пациента АВФ v. basilica в области надплечья выполняют 2 разреза. Первый разрез - по передней поверхности верхней трети плеча, длиною 5 см, с выделением АВФ v. basilica на протяжении 4-5 см.

Второй разрез - по верхнему краю передней подмышечной линии, длиной 2 см. Третий разрез длиною 4 см на этой же стороне тела, в подвздошной области, над пупартовой связкой. Четвертый разрез, длиной 5 см, на 2 см ниже и на 2 см медиальнее середины пупартовой связки, выделяют на протяжении 4 см сафено-феморальное соустье и большую подкожную вену.

Через доступ в подмышечной области подкожно, тунеллером, из раны в плече - в рану по передней подмышечной линии, и далее - в рану подвздошной области и забрюшинно в рану в паховой области, к сафено-феморальному соустью, проводят вязаный, дакроновый протез размером 8 мм×70 см, импрегнированный коллагеном и ацетатом серебра, и армированный спиралью. Пережимают на протяжении 3-4 см v. basilica у дистальных и проксимальных краев раны, производят продольную венотомию длиной 20 мм, формируют анастомоз артериовенозной фистулы v. basilica с протезом, по типу конец протеза - в бок вены. Пережимают большую подкожную вену в области сафено-феморального соустья, и на 4 см дистальнее, производят продольную венотомию длиной 20 мм, формируют анастомоз протеза и большой подкожной вены по типу конец протеза - бок вены.

Использование вязанного дакронового протеза, пропитанного коллагеном и ацетатом серебра, и армированного спиралью, препятствует экстравазальной компрессии и уменьшает риск инфекции протеза.

Клинический пример.

Пациент М., 39 лет, поступил с жалобами на отек левой руки, шеи и головы, на выраженную слабость, несистемное головокружение постоянного характера, шум в голове. С 2006 г. у пациента было 11 операций по формированию и реконструкции сосудистого доступа (СД) на обеих руках. 7.10.13 г. проведена последняя операция: формирование артериовенозной фистулы левого плеча v. basilica с транспозицией под кожу передней поверхности плеча, с анастомозированием с плечевой артерией в области локтевого сгиба. Отек левой верхней конечности появился в марте 2014 г. с постепенным прогрессированием отека и распространением на плечевой пояс, шею, и голову. На основании характерной клинической картины и проведенных инструментальных обследований выставлен диагноз: Синдром верхней полой вены (ВПВ) с венозной гипертензией головного мозга и левой в/к. Посттромботическая окклюзия брахиоцефальных вен с обеих сторон, верхней полой вены, правой подключичной вены. ХВН левой верхней конечности 2 степени С3 по СЕАР, правой н/к 1 степени С1 по СЕАР.

Объективно: отечные лицо, шея, левая половина плечевого пояса и левая рука (фиг. 1-фиг. 3). Артериовенозная фистула левого плеча - v. basilica, подвергнутая ранее (7.10.13) транспозиции под кожу передней поверхности плеча, с анастомозом с плечевой артерией в области локтевого сгиба. Варикозно-расширенные подкожные вены левой руки, шеи, грудной клетки и живота. Гиперэстезия и сниженная мышечная сила в левой руке (по периферическому мононейропатическому паттерну). По данным теста на когнитивную сферу MMSE имеются легкие когнитивные нарушения (26 баллов), по модифицированной шкале Рэнкина - средняя степень дееспособности (3 степень). Индекс мобильности Ривермид составляет 7 баллов, тест качества жизни по шкале DASH 98 баллов. По данным флебографии (фиг. 4-фиг. 5) выявлено: Стеноз ВПВ. Окклюзия брахиоцефальных вен с обеих сторон. Ретроградный кровоток по левой внутренней яремной вене с артериальной составляющей из артериовенозной фистулы левого плеча. По данным РКТ головного мозга (фиг. 6, 7, 8): расширение поперечных и сагиттальных синусов: ширина сагиттального синуса 8,3 мм, поперечного синуса справа 8,9 мм, слева 8,2 мм. По данным ТКДГ Линейная скорость кровотока (ЛСК) по вене Розенталя справа 41 см/сек, слева 33 см/сек. Была предпринята безуспешная попытка реканализации и ангиопластики окклюзии центральных вен.

30.07.14 г. проведена операция по предложенной схеме (фиг. 7, фиг. 8). По передней поверхности верхней трети левого плеча выполнен кожный разрез длиной 5 см над v. basilica. Рассекли кожу, подкожно-жировую клетчатку, выделили артериовенозную фистулу v. basilica протяженностью 4-5 см. По верхнему краю передней подмышечной линии проведен второй кожный разрез, длиной 2 см. На этой же стороне тела, в подвздошной области, над пупартовой связкой выполнен третий разрез длиной 4 см. При этом нижний край раны находился на уровне середины пупартовой связки, и на 2 см выше ее. Продольным доступом рассекли кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию, рассекли апоневроз наружной косой мышцы живота, тупфером и крючками раздвинули внутреннюю косую и поперечные мышцы. Забрюшинно выделили передний край сосудисто-нервного пучка. Через четвертый продольный разрез, длиной 5 см, на 2 см ниже и на 2 см медиальнее середины пупартовой связки, продольным доступом, рассекли кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию. Выделили сафено-феморальное соустье и большую подкожную вену на протяжении 4 см. Вязаный дакроновый протез размером 8 мм×70 см, импрегнированный коллагеном и ацетатом серебра и армированный спиралью, провели подкожно, тунеллером, из раны в плече в рану по передней подмышечной линии, и далее, в рану подвздошной области. Из раны в подвздошной области протез провели забрюшинно, по ходу сосудисто-нервного пучка под пупартовой связкой, через сосудистую лакуну, к сафено-феморальному соустью. После системной гепаринезации 5000 ед. не фракционированного гепарина пережали v. basilica, у дистальных и проксимальных краев раны на протяжении 3-4 см. Произвели продольную венотомию длиной 20 мм. Атравматичным шовным материалом 6/0, сформировали анастомоз v. basilica с дакроновым вязаным протезом по типу конец протеза - в бок вены. Пережали большую подкожную вену в области сафено-феморального соустья, и на 4 см дистальнее. Произвели продольную венотомию длиной 20 мм. Атравматичным шовным материалом 6/0 сформировали анастомоз дакронового протеза с большой подкожной веной по типу конец протеза - бок вены. Профилактика эмболии, пуск кровотока. Контроль на гемостаз и инородные тела. Узловые швы на подкожно-жировой слой, внутрикожный шов на кожу.

В послеоперационном периоде наблюдалась положительная динамика. На 7 сутки после операции: из вышеуказанных жалоб сохраняется слабость; отек лица, шеи, плечевого пояса и левой руки значительно уменьшился. Объем левой руки уменьшился на 1167 мл. Мышечная сила и чувствительность в левой руке вернулись к нормальным показателям. По данным теста MMSE - когнитивных нарушений нет (30 баллов), по модифицированной шкале Рэнкина - незначительное уменьшение дееспособности (1 степень). Индекс мобильности Ривермид составляет 13 баллов, тест качества жизни по шкале DASH - 31 балл. По данным ТКДГ ЛСК по вене Розенталя справа 16 см/сек, слева 20 см/сек, по внутренней яремной вене - антеградный кровоток.

Через 60 дней после операции: отека лица, шеи, плечевого пояса и левой руки нет (фиг. 11-фиг. 13). Объем левой руки уменьшился на 1310 мл. По данным флебографии (фиг. 14) шунт функционирует, весь объем крови из артериовенозной фистулы идет по протезу в сафено-феморальное соустье с дальнейшим контрастированием общей бедренной вены, подвздошных вен и нижней полой вены. Мышечная сила и чувствительность в левой руке вернулись к нормальным показателям. По данным теста MMSE - когнитивных нарушений нет (29 баллов), по модифицированной шкале Рэнкина - незначительное уменьшение дееспособности (1 степень). Индекс мобильности Ривермид составляет 14 баллов, тест качества жизни по шкале DASH - 10,8 баллов. По данным ТКДГ ЛСК по вене Розенталя справа - 15 см/сек, слева - 17 см/сек, по внутренней яремной вене антеградный кровоток. По данным РКТ головного мозга (фиг. 15-17): уменьшение поперечных и сагиттальных синусов: ширина сагиттального синуса 7,4 мм, поперечного синуса справа 8,2 мм, слева 8 мм.

Источники информации

1. Hernandez D, Diaz F, Suria S, Machado M, Lorenzo V, Losada M, Gonzalez-Posada JM, De Bonis E, Dominguez ML, Rodriguez AP, et al. Subclavian catheter-related infection is a major risk factor for the late development of subclavian vein stenosis. Nephrol Dial Transplant. 1993; 8(3):227-30. PubMed PMID: 8385289.

2. Salgado OJ, Urdaneta B, Colmenares B, Garcia R, Flores C. Right versus left internal jugular vein catheterization for hemodialysis: complications and impact on ipsilateral access creation. Artif Organs. 2004 Aug; 28(8):728-33. PubMed PMID: 15270954.

3. Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, Greenwood RN, Hecking E, Gillespie B, Wolfe RA, Goodkin DA, Held PJ. Vascular access use in Europe and the United States: results from the DOPPS. Kidney Int. 2002 Jan; 61(1):305-16. PubMed PMID: 11786113.

4. Hwang SM, Lee SH, Ahn SK. Pincer nail deformity and pseudo-Kaposi′s sarcoma: complications of an artificial arteriovenous fistula for haemodialysis. Br J Dermatol 1999; 141: 1129e1132.

5. Salgado OJ, Urdaneta В et al. Right versus left internal jugular vein catheterization for hemodialysis: complications and impact on ipsilateral access creation. Artif Organs 2004; 28:728e733.

6. Renaud C.J., M. Francois, A. Nony, M Fodil-Cherif, L. Turmel-Rodrigues. Comparative outcomes of treated symptomatic versus non-treated asymptomatic high-grade central vein stenoses in the outflow of predominantly dialysis fistulas. Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 1631-1638.

7. New Advances in Thoracic Oncology: From the Scientific Evidence to the Optimal Management. Volume 350 NATO Science Series: Life and Behavioural Sciences. Edited by: G. Massard, V.A. Porhanov. 2003.

8. Kavallieratos N, Kokkinos A, Kalocheretis P. Axillary to saphenous vein bypass for treatment of central venous obstruction in patients receiving dialysis. J Vase Surg. 2004 Oct; 40(4):640-3.PMID: 15472589.

1. Способ лечения синдрома венозной гипертензии головного мозга и верхней конечности при окклюзии верхней полой вены и/или двухсторонней окклюзии брахицефальных вен, ассоциированной с артериовенозной фистулой v. basilica, включающий разрезы в области надплечья и паховой области, с выделением вен, проведение полимерного протеза в обе раны, с формированием анастомозов концов протеза с соответствующей веной, отличающийся тем, что над v. basilica по передней поверхности верхней трети плеча выполняют разрез длиной 5 см с выделением АВФ v. basilica на протяжении 4-5 см, второй разрез выполняют по верхнему краю передней подмышечной линии длиной 2 см, на этой же стороне тела, продольным доступом в подвздошной области, над пупартовой связкой, осуществляют третий разрез длиною 4 см так, чтобы нижний край раны находился на уровне середины пупартовой связки и на 2 см выше ее, забрюшинно выделяют передний край сосудисто-нервного пучка, через четвертый разрез, так же продольный, длиной 5 см, на 2 см ниже и на 2 см медиальнее середины пупартовой связки, выделяют на протяжении 4 см сафено-феморальное соустье и большую подкожную вену, проводят протез подкожно, тунеллером, через доступ в подмышечной области из раны в плече - в рану по передней подмышечной линии и в рану подвздошной области, далее - забрюшинно, по ходу сосудисто-нервного пучка под пупартовой связкой, через сосудистую лакуну, к сафено-феморальному соустью, после системной гепаринезации 5000 ед. не фракционированного гепарина, пережимают на протяжении 3-4 см v. basilica у дистальных и проксимальных краев раны, выполняют продольную венотомию длиной 20 мм, формируют анастомоз артериовенозной фистулы v. basilica с протезом по типу конец протеза - в бок вены, пережимают большую подкожную вену в области сафено-феморального соустья, и на 4 см дистальнее, производят продольную венотомию длиной 20 мм, формируют анастомоз протеза и большой подкожной вены по типу конец протеза - в бок вены.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве протеза используют вязаный дакроновый протез размером 8 мм×70 см, импрегнированный коллагеном и ацетатом серебра и армированный спиралью.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии в лечении гигантских параэзофагеальных грыж. Осуществляют позадипищеводную крурорафию.
Изобретение относится к медицине, в частности к сердечно-сосудистой хирургии. Под общим обезболиванием по Сельдингеру катетеризируют общую бедренную вену.
Изобретение относится к медицине, хирургии. Идентифицируют стенку короткой культи прямой кишки для реконструктивно-восстановительной операции.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии. Выполняют вскрытие и ревизию брюшной полости, мобилизацию желудка с лимфоузлами, лимфодиссекцию печеночно-двенадцатиперстной связки.

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии. Проводят освежение центрального и периферического концов нерва до нормальной картины пучков, формируют эпиневральный лоскут, выполняют подэпиневральный шов центрального и периферического концов нерва и фиксируют эпиневральный лоскут.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Осуществляют разрез слизистой оболочки в проекции оперируемой пазухи.

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии кисти. Предварительно формируют стебель из несвободного трубчатого пахового лоскута.

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для фиксации скуловой кости, после вправления фрагментов при застарелых переломах.

Изобретение относится к области медицины, хирургии. При операции по поводу кисты головки поджелудочной железы отсекают пилорический отдел от желудка.

Изобретение относится к медицине, а именно к герниологии. Способ включает герниотомию, выделение и вскрытие грыжевого мешка, ревизию его содержимого, отсечение грыжевого мешка, ушивание брюшной полости непрерывным швом наглухо.

Изобретение относится к медицине, а именно к интервенционной кардиологии. Выполняют коронароангиографию, выявляют острую тромботическую окклюзию или стеноз, оценивают диаметр артерии, дистальный кровоток по градации степени восстановления коронарного кровотока и перфузии миокарда. Проводят коронарный проводник 0,014 дюйма в дистальные отделы ИЗА, после чего по проводнику устройством для аспирации тромба выполняют тромбаспирацию из ИЗА. Аспирационный катетер подсоединяют к Y-коннектору и по первому коронарному проводнику подводят к тромбу ИЗА, через основную шахту проводят второй коронарный проводник, по которому проводят коронарный баллон диаметром и длиной не более 1,5×10 мм и длиной доставки не менее 1500 мм за тромботическую окклюзию, раздувают его номинальным давлением в дистальной части ИЗА. Выполняют аспирацию тромба через дополнительный канал Y-коннектора. Коронарный проводник удаляют из основной шахты коронарного баллона и через нее вводят раствор вазодилататора в сочетании с внутривенным болюсным введением раствора эптифибатида в дозе 180 мкг/кг. После восстановления кровотока и перфузии миокарда выполняют стентирование ИЗА. Способ позволяет повысить лечебный эффект операции, обеспечить защиту дистальных ветвей от миграции остаточных тромботических масс, а также осуществить возможность одномоментной баллонной ангиопластики дестабилизированной атероматозной бляшки или пристеночных мелких тромботических масс. 7 ил., 1 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии и андрологии. Выделяют глубокую дорсальную вену на небольшом участке. Лигируют и катетеризируют вену дистально по направлению к головке полового члена. Вводят склерозант, затем перевязывают и пересекают вену между лигатурами. Рану послойно ушивают. Осуществляют временную компрессию полового члена на всем протяжении. Способ позволяет за счет катетеризирования глубокой дорсальной вены в дистальном направлении добиться склерозирования глубокой дорсальной вены на всем ее протяжении, от головки до проксимальных отделов, позволяет снизить вероятность рецидивов венозного оттока из кавернозных вен по венам-перфорантам и огибающим венам. 2 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Из заднего срединного доступа осуществляют ляминэктомию на уровень выше и ниже уровня фиксации. Производят продольное вскрытие твердой мозговой оболочки (ТМО). Участки ТМО, спаянные с корешками спинного мозга, иссекают вдоль корешков в направлении от уровня фиксации корешка к ТМО до уровня входа корешков в корешковые влагалища ТМО. Выполняют расширяющую пластику твердой мозговой оболочки ксенотрансплантатом, который фиксируют по краям ляминэктомического дефекта. Способ позволяет снизить травматичность операции, что достигается за счет иссечения участков ТМО, спаянных с корешками спинного мозга, вдоль корешков в направлении от уровня фиксации корешка к ТМО до уровня входа корешков в корешковые влагалища. 2 ил., 1 пр.
Изобретение относится к медицине, хирургии. Формируют толстокишечный анастомоз. Выделяют стенки приводящей и отводящей кишки. Освобождают серозные поверхности будущего анастомоза на протяжении 1,5-2,0 см. Анастомозируемые участки кишки располагают брыжеечными краями друг к другу. Сшивают одной-двумя лигатурами посередине расстояния между брыжеечным и противобрыжеечными краями с двух сторон. Равномерно растягивают в поперечном и продольном направлениях и одномоментно прошивают механическим швом с шагом шва 1-1,5 мм. Накладывают зажим, на котором удаляют резецируемый участок кишки. Отступя на 3-5 мм от линии механического шва, рассекают все слои передних стенок приводящей и отводящей кишок на 70-80% их ширины. Накладывают передний ряд анастомоза однорядным непрерывным швом шагом 2-3 мм синтетическим рассасывающим шовным материалом 4/0-5/0 атравматической иглой. Шов накладывают на расстоянии 3-5 мм от края кишечной стенки с шагом шва 2-3 мм, захватывая серозно-мышечно-подслизистые слои приводящей и отводящей петель. Способ обеспечивает повышение надежности анастомоза, снижение риска послеоперационных осложнений за счет упрощения техники формирования толстокишечного анастомоза, уменьшения времени его наложения. 3 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Проводят последовательную визуализацию и выделение отдельных участков раневой поверхности по площади, равной 1 см2. Далее выполняют последовательную обработку каждого отдельного участка всей раневой поверхности под визуальным контролем с использованием микроскопа или лупы, при этом пораженные ткани на каждом отдельном участке обрабатывают по всей глубине микрохирургическим инструментом и/или лекарственным средством в соответствии с фазой развития раневого процесса на этом участке. По окончании обработки, участок покрывают биосинтетическим покрытием Биокол-1. Способ позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства, создать условия для развития нормального репаративного процесса и предотвратить развитие патологического процесса репарации в ране. 1 з.п. ф-лы.
Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии при лечении статических плосковальгусных деформаций стоп. Выполняют разрез длиной около 3 см в области прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы к ладьевидной кости. Визуализируют сухожилие, после чего вводят артроскоп и визуализируют сухожилие на протяжении около 5 см. Раздваивают сухожилие по всей длине с помощью пункционной иглы и отсекают одну часть сухожилия в проксимальном отделе и выводят в рану. Проводят спицу в горизонтальной плоскости через шейку таранной кости. По спице канюллированным сверлом формируют сквозной костный канал в таранной кости. Прошивают концы сухожилия нитью, свободные концы которых заправляют в спицу. Спицу проводят через сформированный костный канал, тем самым проводя сухожилие через таранную кость. Удаляют спицу. С помощью нитей выполняют натяжение сухожилия в костном канале и вкручивают в костный канал интерферентный винт, обеспечивая плотное прижатие сухожилия внутри канала к кости. Способ позволяет добиться устойчивой стабилизации таранно-ладьевидного сустава за счет создания искусственной таранно-ладьевидной связки. 1 пр.

Изобретение относится к ветеринарии. На внутренней стороне ушной раковины собаки на равном удалении от центральной оси выполняют по два смыкающихся сверху и снизу дугообразных разреза кожи в области медиального и латерального краев ладьевидной ямки. Кожу между разрезами удаляют. Через места удаления кожных лоскутов формируют хрящевые лоскуты сохранившие связь с основным хрящом уха. Края разрезов кожи и хряща сшивают вместе. Способ обеспечивает устранение вислоухости за счет пластики ушной раковины собаки. 2 пр., 4 ил.

Группа изобретений относится к медицине, в частности к ортопедии, а именно к способам лечения деформаций опорно-двигательного аппарата и имплантам, обеспечивающим фиксацию костей переднего отдела стоп. Имплант выполнен из сплава никелида титана в виде стержня с заостренными концами. Имплант имеет первую часть цилиндрической формы и вторую часть прямоугольной формы. Первая часть выполнена с двумя продольными разрезами, образующими четыре треугольных ножки, концы которых имеют возможность радиального перемещения на 0,5-2 мм. Вторая часть выполнена с продольной прорезью, длиной от ½ до 2/3 от длины второй части, превышающей длину первой части. При этом продольная прорезь выполнена для формирования булавовидного расширения. Выполняют разрез кожи, остеотомию деформированной плюсневой кости. Прямоугольную часть имплантата, в положении вне булавовидного расширения, устанавливают в костномозговой канал проксимального костного фрагмента плюсневой кости, таким образом, чтобы он выстоял из кости примерно на 1,0 см имплантата. Ножки импланта, выстоящие из плюсневой кости, охлаждают до тех пор, пока они не примут сложенное положение. На выстоящую часть импланта надевают головку плюсневой кости с заранее подготовленными слепыми отверстиями, размеры которых соответствуют размерам ножек импланта. При помощи зажима прижимают головку плюсневой кости к линии остеотомии проксимального костного фрагмента, после чего вследствие нагрева от окружающих тканей ножки импланта расходятся и расклиниваются в костномозговом канале головки плюсневой кости. Проводят открытое вправление пальца, завершают операцию. Способ и устройство обеспечивают стабильную фиксацию костных фрагментов, постоянную компрессию в области остеотомии, что позволяет восстановить движения в плюснефаланговых суставах и опороспособность переднего отдела стоп. 2 н.п. и 2 з.п. ф-лы, 2 пр., 4 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к эндоскопической хирургии. Забрюшинный триангуляционный доступ формируют в области максимально возможного приближения к симпатическому стволу, содержащего 2, 3 и 4 ганглии. Для чего исходную точку доступа выбирают в середине отрезка задней подмышечной линии, ограниченного 12-м ребром и гребнем подвздошной кости. Точки ввода манипуляторов выбирают как точки, расположенные на расстоянии 2-3 см от концов отрезка средней подмышечной линии, ограниченного краем 12-го ребра и гребнем подвздошной кости. При этом на операционном столе, включающем головную, спинную и ножную секции, пациента укладывают на бок с наклоном назад под углом 50-70° к спинной секции, подложив валик под его поясничную область и опустив головную и ножную секции до достижения наибольшего расстояния между гребнем подвздошной кости пациента и его 12-м ребром. Иглу Вереша вводят вертикально сверху вниз сквозь наружную и внутреннюю косые и поперечную мышцы живота, углекислый газ нагнетают в объеме не менее 1,5 л, преимущественно 1,5-2,0 л, поддерживая давление 12-15 мм рт. ст. Рабочее пространство формируют ограниченным сверху брюшиной, предбрюшинной клетчаткой, мочеточником и, при правом доступе, нижней полой веной, а при левом доступе - инфраренальной аортой, снизу квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей, с боковых сторон, при правом доступе, слева почкой и паранефральной клетчаткой, справа гребнем подвздошной кости и подвздошной мышцей, при левом доступе, с боковых сторон - слева гребнем подвздошной кости и подвздошной мышцей, справа почкой и паранефральной клетчаткой. Способ позволяет повысить качество лечения за счет снижения травматичности и длительности операции и повысить удобство ее проведения. 3 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии стоп. Производят первый разрез в проекции первого тарзо-метатарзального сустава, выполняют капсулотомию этого сустава. Через второй разрез выполняют иссечение экзостоза головки первой плюсневой кости, рассечение наружной порции и укрепление внутренней порции капсулы первого плюснефалангового сустава. Третий разрез в проекции дистального метаэпифиза второй плюсневой кости по тылу стопы соединяют со вторым тоннелями в мягких тканях, через которые проводят первый аллотрансплантат, выводя оба его конца в третий разрез. Первую плюсневую кость сдвигают кнаружи, устанавливая в правильное положение, концы первого аллотрансплантата фиксируют между собой. Четвертый разрез кожи продольной формы выполняют по наружной поверхности стопы в проекции пятого тарзо-метатарзального сустава, выполняют капсулотомию этого сустава. Пятый разрез кожи выполняют в проекции дистального метаэпифиза четвертой плюсневой кости по тылу стопы. Шестой разрез кожи выполняют в проекции дистального метаэпифиза пятой плюсневой кости по тылу стопы. Пятый разрез соединяют с шестым тоннелями в мягких тканях по тыльной и подошвенной поверхностям максимально близко к плюсневым костям. Через эти тоннели проводят второй аллотрансплантат, выводя оба его конца в пятый разрез. Пятую плюсневую кость сдвигают медиально, устанавливая в правильное положение. Концы второго аллотрансплантата фиксируют между собой. Третий и пятый разрезы соединяют между собой тоннелем в мягких тканях по тыльной поверхности максимально близко к плюсневым костям. Оставшиеся после фиксации концы второго аллотрансплантата проводят в сформированном тоннеле и выводят их в третий разрез. Первую и пятую плюсневые кости сдвигают к друг другу, устраняя поперечную распластанность. Оставшиеся после фиксации и выведенные в третий разрез концы второго и первого аллотрансплантатов связывают между собой. Языкообразный лоскут капсулы первого плюснефалангового сочленения после его моделирования в положении натяжения подшивают к надкостнице первой плюсневой кости, выполняя гофрирование капсулы. Способ уменьшает число осложнений и рецидивов в послеоперационном периоде. 1 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. Выполняют разрез над v. basilica по передней поверхности верхней трети плеча длиной 5 см с выделением АВФ v. basilica на протяжении 4-5 см. Второй разрез выполняют по верхнему краю передней подмышечной линии длиной 2 см, на этой же стороне тела. Затем продольным доступом в подвздошной области, над пупартовой связкой осуществляют третий разрез длиною 4 см так, чтобы нижний край раны находился на уровне середины пупартовой связки, и на 2 см выше ее. После чего забрюшинно выделяют передний край сосудисто-нервного пучка, через четвертый разрез, длиной 5 см, на 2 см ниже, и на 2 см медиальнее середины пупартовой связки. Выделяют на протяжении 4 см сафено-феморальное соустье и большую подкожную вену. Проводят протез подкожно, тунеллером, через доступ в подмышечной области из раны в плече - в рану по передней подмышечной линии и в рану подвздошной области, далее - забрюшинно, по ходу сосудисто-нервного пучка под пупартовой связкой, через сосудистую лакуну, к сафено-феморальному соустью. Затем после системной гепаринезации 5000 ед. не фракционированного гепарина пережимают на протяжении 3-4 см v. basilica у дистальных и проксимальных краев раны. Выполняют продольную венотомию длиной 20 мм, формируют анастомоз артериовенозной фистулы v. basilica с протезом по типу конец протеза - в бок вены. Пережимают большую подкожную вену в области сафено-феморального соустья, и на 4 см дистальнее, производят продольную венотомию длиной 20 мм. Формируют анастомоз протеза и большой подкожной вены по типу конец протеза - в бок вены. При этом в частных случаях в качестве протеза используют вязаный дакроновый протез размером 8 мм×70 см, импрегнированный коллагеном и ацетатом серебра и армированный спиралью. Способ позволяет купировать синдром венозной гипертензии головного мозга, предотвратить возникновение экстравазальной компрессии или перегиба шунта и снизить вероятность инфицирования шунта. 1 з.п. ф-лы, 1 пр., 17 ил.

Наверх