Способ эндоскопического удаления подслизистой опухоли желудка


 


Владельцы патента RU 2600220:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России) (RU)

Изобретение относится к медицине, хирургии. Рассекают слизистую в области основания опухоли с формированием слизистого лоскута на ножке при выделении опухоли. Выполняют окаймляющий разрез вокруг основания опухоли на 2/3 его окружности. Мобилизуют новообразование, отсекают от мышечного слоя и покрывающей оболочки. Эндоскопически удаляют подслизистую опухоль стенки желудка. Сохраненным лоскутом укрывают дно раны. Способ уменьшает риск кровотечения и срок заживления дефекта слизистой оболочки желудка за счет отсутствия послеоперационного дефекта слизистой. 1 з.п. ф-лы, 1 пр., 6 ил.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к эндоскопической хирургии и онкологии, и может быть использовано при малоинвазивном лечении больных с неэпителиальными опухолями желудка.

Вопрос выбора метода оперативного удаления неэпителиальных опухолей желудка до сих пор является дискутабельным. К настоящему моменту накоплено большое количество сообщений о возможности успешного применения малоинвазивных вмешательств при данной патологии (Wilhelm D., Delius S., Burian M. Simultaneous use of laparoscopy and endoscopy for minimally invasive resection of gastric subepithelial masses - analisis of 93 interventions. World J Surg 2008; 32:1021-28). Подслизистые опухоли желудка удаляются при одновременном использовании эндоскопической и лапароскопической техники. В одних случаях производится лапароскопическая клиновидная резекция желудка под непосредственным контролем гибкого эндоскопа, необходимого для оценки полноты резекции опухоли. В других ситуациях производится эндоскопическая резекция неэпителиальной опухоли под визуальным контролем видеолапароскопической техники, при помощи которой ушивается возможный дефект стенки желудка.

И хотя резекция желудка при крупных опухолях все еще остается прерогативой традиционной «открытой» хирургии, малотравматичные вмешательства у больных с новообразованиями меньших размеров находят все большее число сторонников.

Особое место в оперативном лечении больных с данной патологией занимает эндоскопическая внутрипросветная хирургия. Появление новых эндоскопических лечебно-диагностических методик позволяет не только выявлять неэпителиальные опухоли желудка, но и удалять их через гибкий эндоскоп. Для минимизации частоты интраоперационной перфорации через гибкий эндоскоп рекомендуется удалять лишь те новообразования, которые исходят из мышечной пластинки слизистой оболочки или из подслизистого слоя желудка. При изолированном применении эндоскопических технологий опухоль удаляется путем формирования псевдоножки с последующей резекцией полипэктомической петлей или вылущивается при помощи методики эндоскопической диссекции.

Известен способ эндоскопического удаления подслизистой опухоли желудочно-кишечного тракта (RU 2432122, Акинфин А.Г., 27.10.2011 - прототип). Нарушение целостности слизистой оболочки осуществляют путем линейного рассечения слизистой оболочки, при этом величина разреза примерно равна диаметру новообразования. Затем производится введение физиологического раствора в подслизистый слой в основании опухоли. После создания гидростатического отека на основание опухоли накладывается диатермическая петля, выделение новообразования осуществляют путем поочередного затягивания и ослабления эндоскопической петли до формирования псевдоножки, после чего опухоль отсекается.

При относительно крупных размерах опухоли иссечение осуществляется при помощи эндоскопической диссекции подслизистого слоя с удалением всего участка слизистой оболочки, покрывающей новообразование (Yu FB, He XK, Hao L et al. Value of endoscopic submucosal dissection for treatment of gastric stromal tumors. Zhongguo Nei Jing Za Zhi 2011; 5:449-56). Принимая во внимание локальный рост опухоли и крайне низкий риск поражения регионарных лимфатических узлов, данный объем операции многими специалистами признается достаточным при условии удаления опухоли в пределах здоровых тканей.

Однако по окончании подобных эндоскопических резецирующих вмешательств остается значительных размеров дефект слизистой оболочки, что увеличивает сроки полного заживления, а также повышает риск послеоперационного кровотечения. Поэтому важнейшей задачей является совершенствование методики эндоскопического удаления неэпителиальных опухолей желудка, что способствовало бы снижению числа осложнений и расширению возможностей внутрипросветной эндоскопической хирургии у данной категории больных.

Нами поставлена задача устранения указанных недостатков прототипа.

Способ эндоскопического удаления подслизистой опухоли желудка включает рассечение слизистой оболочки в области основания опухоли, введение физиологического раствора под основание опухоли, выделение опухоли и ее удаление.

Отличие состоит в том, что при выделении опухоли выполняют частичный окаймляющий разрез слизистой оболочки вокруг ее основания на 2/3 окружности, сохраняя целостность слизистой оболочки на протяжении остальной 1/3 окружности. После этого при помощи эндоскопического трехгранного ножа мобилизуют новообразование путем поэтапной диссекции в подслизистом слое с последовательным отсечением опухоли от подлежащего мышечного слоя стенки желудка, а также от покрывающей ее слизистой оболочки с формированием слизистого лоскута на ножке. Во время мобилизации смещают опухоль, выполняя тракцию с помощью колпачка, фиксированного на дистальном конце эндоскопа. В конце операции сохраненный лоскут в виде «заплатки» укладывают на дно послеоперационной раны.

Технический результат - снижение риска послеоперационного кровотечения и ускорение срока заживления послеоперационного дефекта слизистой оболочки желудка за счет сохранения и фиксации слизистого лоскута.

Сущность изобретения поясняется на фигурах, где на:

фиг. 1 - эндоскопическое удаление неэпителиальной опухоли желудка: разрез слизистой оболочки вокруг опухоли на 2/3 окружности; хорошо просматривается ткань опухоли, расположенная в капсуле;

фиг. 2 - этап диссекции опухоли в подслизистом слое; при помощи пластикового колпачка, фиксированного на дистальном конце эндоскопа, осуществляется механическая тракция новообразования;

фиг. 3 - окончательное отсечение опухоли: удаленная опухоль в просвете желудка (справа) и сохраненный слизистый лоскут (слева);

фиг. 4 - слизистый лоскут на фоне послеоперационного дефекта, дном которого является мышечный слой;

фиг. 5 - вид послеоперационной раны; сохраненный слизистый лоскут прижимается к послеоперационному дефекту, практически полностью прикрывая его.

фиг. 6 - контрольная ЭГДС на 2 сутки после операции: жизнеспособный слизистый лоскут прилежит ко дну послеоперационной раны.

Способ реализуют следующим образом. Перед иссечением опухоли через гибкий эндоскоп производится не циркулярный разрез слизистой вокруг новообразования, как это принято при использовании традиционной методики эндоскопической диссекции подслизистого слоя, а окаймляющий разрез на 2/3 окружности (фиг. 1). После этого начинается поэтапное отсечение опухоли методом диссекции в подслизистом слое. При помощи электрокоагуляции с использованием трехгранного ножа производится отделение опухоли от подлежащего мышечного слоя стенки желудка (фиг. 2).

Отличительной особенностью методики является то, что таким же диссекционным способом с применением тракции колпачком, фиксированным к дистальному концу эндоскопа, частично мобилизованное новообразование полностью отделяется и от покрывающего его слизистого лоскута (фиг. 3, 4), при этом сохраненный лоскут в виде «заплатки» укладывается на дно послеоперационной раны (фиг. 5), а не отсекается вместе с опухолью, как это обычно принято при подобных вмешательствах.

Слизистый лоскут, прикрывая послеоперационный дефект, защищает его от агрессивного воздействия желудочного сока. Хорошо развитая сосудистая сеть слизистой оболочки желудка обеспечивает жизнеспособность сохраненного участка слизистой, который в дальнейшем под влиянием естественных репаративных процессов самостоятельно фиксируется к послеоперационному дефекту, ускоряя сроки его заживления (фиг. 6). Способ не препятствует возможному проведению контрольной эзофагогастродуоденоскопии на 2 сутки после вмешательства, во время которой при помощи манипулятора можно частично сместить слизистый лоскут, тщательно осмотреть послеоперационный дефект и, в случае необходимости, осуществить превентивный эндоскопический гемостаз. Это обусловлено более поздними сроками (2-3 сутки после операции) самостоятельного сращения слизистого лоскута с дном послеоперационного дефекта и объясняет нецелесообразность механической (при помощи эндоклипс) фиксации лоскута в конце оперативного удаления опухоли.

Клинический пример. У больной 61 года в результате комплексного обследования выявлена крупная неэпителиальная опухоль антрального отдела желудка, располагавшаяся по передней стенке органа. По данным эндоскопической ультрасонографии новообразование исходило из мышечной пластинки слизистой оболочки, характеризовалось неоднородной эхоструктурой и имело размер 51×42×31 мм. Поражения лимфорегионарных лимфоузлов, а также отдаленных метастазов не выявлено. Учитывая характер роста опухоли, ее эхографические данные, принято решение об эндоскопическом удалении опухоли методом эндоскопической диссекции подслизистого слоя.

Вмешательство выполнялось под эндотрахеальным наркозом в положении больной на спине. После предварительной коагуляционной разметки видимых границ опухоли под ее основание введено 20 мл изотонического раствора с добавлением небольших доз адреналина и индигокармина. При помощи трехгранного электроножа вдоль основания опухоли на 2/3 ее окружности вскрыта слизистая оболочка, после чего произведено поэтапное иссечение новообразования с использованием методики эндоскопической диссекции подслизистого слоя. При помощи специального колпачка, фиксированного на дистальном конце эндоскопа, осуществлялось механическое смещение опухоли во время ее выделения с использованием диссекционного ножа. После отсечения от подлежащего мышечного слоя опухоль тем же способом отделена от сохраненного фрагмента слизистой оболочки. При этом отмечено, что после отсечения опухоли диаметр послеоперационной раны составил 45 мм, однако слизистый лоскут при помощи зажима смещен и уложен на дефект, полностью прикрывая его. Учитывая крупный размер, новообразование фрагментировано в просвете желудка при помощи полипэктомической петли и в несколько этапов извлечено для морфологической верификации. При гистологическом и иммуногистохимическом исследовании подтверждено наличие эпителиоидной формы гастроинтестинальной стромальной опухоли желудка с низким злокачественным потенциалом (индекс пролиферации Ki 67-4%; индекс митотической активности 1/50 п/зр).

Ближайший послеоперационный период протекал гладко. Принимая во внимание значительный объем эндоскопической резекции, на 2 сутки после оперативного вмешательства больной выполнена контрольная эзофагогастродуоденоскопия, при которой обнаружено, что жизнеспособный слизистый лоскут практически полностью прикрывает послеоперационный дефект. При помощи манипулятора лоскут частично смещен, после чего осмотрен дефект слизистой оболочки: в дне его имеется два небольших (диаметром до 1 мм) тромбированных сосуда без признаков перенесенного или продолжающегося кровотечения. Эндоскопический гемостаз не выполнялся.

На 7 сутки после операции больной выполнено еще одно контрольное эндоскопическое исследование, при котором обнаружено практически полное заживление послеоперационной раны с наличием остаточного дефекта слизистой оболочки диаметром не более 1 см. Слизистый лоскут рыхло фиксирован и жизнеспособен. В этот же день пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. Через месяц после операции в проекции удаленной опухоли имеется рубец звездчатой формы без изъязвления слизистой или деформации просвета органа.

Таким образом, приведенный пример обосновывает достижение технического результата - снижение риска послеоперационного кровотечения и ускорение срока заживления послеоперационного дефекта слизистой оболочки желудка.

1. Способ эндоскопического удаления подслизистой опухоли желудка, включающий рассечение слизистой оболочки в области основания опухоли, введение физиологического раствора под основание опухоли, выделение опухоли и ее удаление,
отличающийся тем, что при выделении опухоли выполняют окаймляющий разрез слизистой оболочки вокруг ее основания на 2/3 его окружности, сохраняя целостность слизистой оболочки на протяжении остальной 1/3 окружности, при помощи эндоскопического ножа мобилизуют новообразование путем поэтапной диссекции в подслизистом слое, отсекают опухоль от подлежащего мышечного слоя стенки желудка и покрывающей ее слизистой оболочки с формированием слизистого лоскута на ножке; во время мобилизации опухоль смещают, выполняя тракцию с помощью колпачка, фиксированного на дистальном конце эндоскопа, сохраненный лоскут в виде «заплатки» укладывают на дно послеоперационной раны.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что отсечение опухоли от подлежащего мышечного слоя стенки желудка и отделение от покрывающей ее слизистой оболочки производят при помощи электрокоагуляции с использованием трехгранного ножа.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине. Хирургический инструмент имеет концевой эффектор и удлиненный стержень.
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения первичной и вторичной эндотелиальной дистрофии роговицы.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии. Выполняют забор комка Биша в капсуле, затем комок Биша отмывают физиологическим раствором с добавлением антибиотика.
Изобретение относится к медицине, хирургии. Выполняют лапаротомию.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Лапароскопически ушивают перфоративные язвы луковицы ДПК без признаков стенозирования.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и челюстно-лицевой хирургии. Производят комбинированный разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, подкожной мышцы, рассекая поверхностную и выйную фасции в двух направлениях.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, отоларингологии, челюстно-лицевой хирурги, и предназначено для использования при лечении больных одонтогенным верхнечелюстным синуситом с оро-антральным соустьем.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Доступом по Кохеру в правом подреберье производят послойную лапаротомию.
Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют артериотомию общей бедренной артерии с одной стороны и пунктируют общую бедренную артерию с другой.

Группа изобретений относится к медицинской технике, а именно к хирургическим инструментам, в частности к хирургическим режущим и сшивающим инструментам. Хирургический инструмент содержит узел рукоятки, узел шарнирного штока, первый шарнирный элемент, второй шарнирный элемент и узел управления шарнирным соединением.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Укрывают обширный окончатый торакоабдоминальный дефект путем замещения резецированных тканей композиций последовательно расположенных слоя никелид-титановой сетки и ряда анатомически сформованных по кривизне дефекта элементов жесткости из никелида титана, при этом поверх указанной композиции укладывают дополнительный слой никелид-титановой сетки, скрепляя ее с подлежащими компонентами, и фиксируют к краям дефекта. Способ обеспечивает надежное анатомическое и функциональное замещение стенок торакоабдоминальной области организма, ускоренные сроки реконвалесценции. 5 ил., 1 пр.
Изобретение относится к медицине, хирургии. Выполняют лапароскопическое мини-гастрошунтирование для лечения ожирения без пересечения желудка. Из лапароскопического доступа устанавливают циркулярно вокруг желудка элемент, герметично пережимающий желудок на малый верхний и большой нижний сегменты. Фиксируют и укрывают сегментирующий элемент по наружной поверхности желудка серозно-мышечными швами между стенками малого и большого сегментов желудка. Между малой частью желудка и петлей тонкой кишки накладывают анастомоз с поперечным рассечением стенки тонкой кишки. Способ обеспечивает повышение эффективности и безопасности операции гастрошунтирования для лечения ожирения, за счет положительного гастроинтестинального градиента с наибольшими значениями полостного давления в малом сегменте желудка, отсутствия пересечения желудка, уменьшения времени операции и риска осложнений. 5 з.п. ф-лы, 3 ил., 1 пр.
Группа изобретений относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначена для устранения кровотечения из сосудов краевой петлистой сети роговицы при выкраивании роговичного лоскута. Устройство содержит рукоятку и изогнутую под углом к рукоятке рабочую часть, выполненную в виде вогнутой листовой полосы с радиусом изгиба, равном усредненному радиусу лимба. Удерживая устройство за рукоятку, рабочую часть устройства накладывают паралимбально на интактную часть роговицы за границей роговичного лоскута. Прижимают сосуды краевой петлистой сети роговицы и выдерживают время для получения окклюзии и остановки кровотечения. Для кровотечения малой степени интенсивности однократного прижатия бывает достаточно, при травмировании нескольких сосудов и кровотечении большей степени интенсивности требуется удержание рабочей части инструмента в состоянии прижатия в течение времени, большего 5-10 секунд. Группа изобретений позволяет надежно и атравматично остановить кровотечение. 2 н.п. ф-лы, 1 ил., 1 пр.
Изобретение относится к области медицины, хирургии. Выполняют транзиторный забор комплекса органов брюшной полости и забрюшинного пространства путем эвисцерации с реплантацией в эксперименте на модели больного. После вскрытия брюшной полости устанавливают временные подмышечно-бедренные артериальный и венозный шунты. Изымают комплекс и осуществляют холодовой перфузионный арест органов. Располагают комплекс на операционном столе. Моделируют оперативное лечение органов-мишеней, после чего снимают временные шунты, реплантируют комплекс органов брюшной полости. Выполняют реплантацию, восстанавливая артериальное и венозное кровообращение и целостность пересеченных анатомических структур. Способ обеспечивает возможность моделирования трансплантации, оперативного вмешательства, пригодность органов брюшной полости и забрюшинного пространства для последующего использования. 1 пр.
Изобретение относится к медицине, к кардиохирургии, в частности к кардиохирургии. Выполняют пересечение открытого артериального протока у аортального конца. Пересекают ствол легочной артерии. Выполняют перфорацию задней стенки ствола легочной артерии и заплаты, которой была восстановлена стенка легочной артерии в области его бифуркации. Формируют центральный анастомоз по типу «бок в бок» между стволом легочной артерии и его бифуркацией. Создают анастомоз гипоплазированной аорты с культей ствола легочной артерии по типу «конец в бок». Способ позволяет равномерно распределить кровь по ветвям легочной артерии, снизить риск обкрадывания коронарного кровотока, диастолической дисфункции единственного правого желудочка и риск развития тромбоза и тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде. 1 зюп. ф-лы, 2 пр., 4 ил.
Наверх