Способ установления стентграфта в дугу и нисходящую аорту после переключения ветвей дуги аорты при гибридном методе


 


Владельцы патента RU 2526443:

Федеральное государственное бюджетное учреждение Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют полную срединную стернотомию. При боковом отжатии восходящей аорты формируют анастомоз переключающего синтетического сосудистого протеза с восходящей аортой по типу "конец в бок". После чего дополнительными протезами, вшитыми в основной переключающий протез, протезируют брахиоцефальные ветви. После пуска кровотока накладывают три рентгеноконтрастные клипсы: одну на адвентицию аорты по проксимальному краю анастомоза переключающего протеза с восходящей аортой, две других на уровне дистального края анастомоза переключающего протеза с аортой на адвентицию восходящей аорты по верхней и нижней стенке. Затем производят послойное ушивание раны. После чего проводят стент таким образом, чтобы совместить рентгеноконтрастную метку на проксимальной части графта и клипсу, наложенную на адвентицию аорты у устья переключающего протеза. Раскрывают стентграфт таким образом, чтобы рентгеноконтрастные метки не смещались относительно друг друга. Выполняют контрольную аортографию для оценки раскрытия стента и наличия затеканий, при необходимости выполняют дорасправление имплантированного стента баллоном. Способ позволяет избавить пациента от дополнительного облучения, за счет отсутствия установочных и промежуточных рентгеноконтрастных процедур и проведения только контрольного рентгеноконтрастного исследования в конце вмешательства, уменьшить дозу вводимого контрастного вещества и сократить время вмешательства. 1 пр.

 

Изобретение относится к области сердечно-сосудистой хирургии, в частности к способу гибридного хирургического лечения грудных (ГА) и торакоабдоминальных аневризм аорты (ТААА) и расслоений аорты (РА). Может быть использовано в специализированных отделениях сердечнососудистой хирургии.

В настоящее время в практику все активнее входят гибридные методики при лечении грудных, торакоабдоминальных аневризм и расслоений аорты. Это связано со стремлением снижения травматичности при хирургическом лечении этой тяжелейшей группы больных. У пациентов с расширением и расслоением дуги и нисходящей аорты для создания условий постановки стентграфта первым этапом производят полное переключение брахиоцефальных ветвей в восходящую аорту при ее сохранности. При этом в дистальной части восходящей аорты должна оставаться площадка для фиксации проксимального конца стентграфта между устьем переключающего протеза, вшитого в восходящую аорту, и устьем брахиоцефального ствола. Место фиксации должно быть определено точно, потому что смещение стентграфта проксимально может перекрыть устье переключающего шунта, а дистальное смешение стента может не полностью перекрыть просвет аорты на границе с расширенной частью дуги аорты. Таким образом смещение стентграфта может нарушить кровоток по переключающему протезу или вызвать подтекание стентграфта в аневризматический мешок.

Установку стентграфта выполняют по разработанной методике и стандартно производят в стационарах занимающихся гибридным лечением грудных и торакоабдоминальных аневризм аорты (Martin Grabenwoger, Femando Alfonso, Jean Bachet, et al. Thoracic Endovascular Aortic Repair (TEVAR) for the treatment of aortic diseases: a position statement from the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). European Heart Journal May 4, 2012), заключающуюся в том, что выполняют артериотомию общей бедренной артерии с одной стороны и пунктируют общую бедренную артерию с другой. Через артериотомический доступ проводят доставляющую систему со стентграфтом, через контрлатеральный пункционный доступ устанавливают диагностический катетер типа "pig tail" в восходящую аорту для введения контрастного вещества. Выбирают оптимальную проекцию для визуализации отхождения переключающего протеза. Стент проводят в зону его имплантации или несколько проксимальнее и выполняют аортографию для определения соотношения проксимального края стента, аневризмы аорты и места отхождения переключающего протеза. Затем при необходимости выполняют контролируемое снижение артериального давления до 100-110 мм рт.ст. Производят раскрытие первых двух покрытых корон стентграфта. Выполняют контрольную аортографию, на которой оценивается соотношение переключающего протеза расширенной дуги аорты и покрытой части стентграфта. В случае наложения ткани протеза на устье переключающего протеза производят смещение стента с последующим выполнением контрольной аортографии. Затем стент раскрывают полностью и выполняют аортографию для оценки его положения и наличия подтеканий. При наличии подтекания I А типа в аневризме грудной аорты без признаков расслоения выполняют дорасправление стентграфта баллоном. В завершении выполняют контрольную аортографию для оценки окончательного результата имплантации стентграфта.

Таким образом, для точного определения места фиксации проксимального конца стентграфта по данной методике выполняют 4-5 рентгеносъемок с введением контрастного вещества.

Недостатком известного способа являются неоднократные введения контрастного вещества с рентгеновскими съемками, что значительно затягивает процедуру во времени и вредит больному дополнительным облучением и большой дозой вводимого контрастного вещества.

Задачей предлагаемого способа установления стентграфта в дугу и нисходящую аорту при гибридном методе после переключения ветвей дуги аорты является сокращение времени вмешательства за счет исключения повторных рентгеноконтрастных процедур и уменьшение вредного воздействия на пациента контрастным веществом и рентгеновским излучением.

Поставленная задача решается способом установления стентграфта в дугу и нисходящую аорту при гибридном методе, заключающимся в том, что выполняют полную срединную стернотомию, при боковом отжатии восходящей аорты формируют анастомоз переключающего синтетического сосудистого протеза с восходящей аортой по типу "конец в бок", дополнительными протезами, вшитыми в основной переключающий протез, протезируют брахиоцефальные ветви, после пуска кровотока накладывают три рентгеноконтрастные клипсы: одну на адвентицию аорты по проксимальному краю анастомоза переключающего протеза с восходящей аортой, две других на уровне дистального края анастомоза переключающего протеза с аортой на адвентицию восходящей аорты по верхней и нижней стенке, производят послойное ушивание раны, затем проводят стент таким образом, чтобы совместить рентгеноконтрастную метку на проксимальной части графта и клипсу, наложенную на адвентицию аорты у устья переключающего протеза, раскрывают стентграфт таким образом, чтобы рентгеноконтрастные метки не смещались относительно друг друга, выполняют контрольную аортографию для оценки раскрытия стента и наличия затеканий, при необходимости выполняют дорасправление имплантированного стента баллоном.

Практически способ осуществляется следующим образом:

выполняют полную срединную стернотомию, при боковом отжатии восходящей аорты формируют анастомоз переключающего синтетического сосудистого протеза (диаметр 12-14 мм) с восходящей аортой по типу "конец в бок", дополнительные сосудистые протезы ко всем брахиоцефальным ветвям вшивают в него, после пуска кровотока накладывают три рентгеноконтрастные клипсы: одну на адвентицию аорты по проксимальному краю анастомоза переключающего протеза с восходящей аортой, две других на уровне дистального края анастомоза переключающего протеза с аортой на адвентицию восходящей аорты по верхней и нижней ее стенке, производят послойное ушивание раны. Вторым этапом делают стентирование дуги и восходящей аорты. Оставленные клипсы-метки позволяют точно позиционировать стентграфт без введения контрастного вещества, а также облегчают его раскрытие без промежуточных съемок с выполнением аортографии. Стент проводят таким образом, чтобы совместить рентгеноконтрастную метку на проксимальной части графта и клипсу, наложенную на адвентицию аорты у устья переключающего протеза. Затем производят раскрытие стентграфта под рентгеноскопическим контролем таким образом, чтобы рентгеноконтрастные метки не смещались относительно друг друга. После раскрытия и имплантации стентграфта выполняют контрольную аортографию для оценки раскрытия стента и наличия затеканий. При необходимости выполняют дорасправление имплантированного стента баллоном.

Предложенный способ установления стентграфта в дугу и нисходящую аорту при гибридном методе после переключения ветвей дуги аорты и признаки, отличающие его от известных в медицинской и патентной литературе, не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».

Таким образом, вводить контраст становится необходимым только в конце процедуры для оценки результатов имплантации стентграфта.

Нижепредставленный пример иллюстрирует применение предложенного способа.

Больной К., 42 лет.

Диагноз основной: Аневризма нисходящей аорты, расслоение аорты III типа по Дебейки с ретроградным распространением на дугу и левую подключичную артерию, подострая стадия.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (05.11.2012 г.). Гипертоническая болезнь 3 ст., достигнут целевой уровень давления. Хронический тонзиллит вне обострения. Искривление носовой перегородки. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Аксиальная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Бульбит.

Из анамнеза: С 2010 года отмечает повышение АД до 220/120 мм рт. ст., постоянную гипотензивную терапию не принимал. 05.11.2012 г. впервые появились интенсивные давящие боли за грудиной с чувством нехватки воздуха, резкая слабость в ногах, которая сохранялась до 2-х недель. Госпитализирован в ОРИТ ГКБ, где по данным МСКТ выявлена картина острой расслаивающей аневризмы торакоабдоминальной аорты III типа по Дебейки, диагностирован острый Q-инфаркт миокарда в области нижней и боковой стенки ЛЖ. Выявлены следующие осложнения: шок смешанного генеза, ХСН 2А, гематоракс справа, компрессионный ателектаз задних сегментов правого легкого, легочной гипертензией I ст. выполнено дренирование правой плевральной полости по Бюлау. С 15.11.2012 г. по 06.12.2012 г. проходил стационарное лечение в кардиодиспансере. По данным МСКТ аорты от 26.11.2012 г.: МСКТ-признаки расслаивающей торакоабдоминальной аневризмы с неравномерным стенозированием истинного просвета аорты, пристеночным тромбозом ложного просвета (тип В по Стенфорду, тип III по Дебейки). Правосторонний экссудативный плеврит с признаками осумкования. Компрессионный ателектаз в задних сегментах правого легкого.

Далее поступил в ФГБУ РНЦХ РАМН для оперативного лечения. При гибридном лечении торакоабдоминальной аневризмы с расслоением применен способ установления стентграфта в дугу и нисходящую аорту при гибридном методе после переключения ветвей дуги аорты по предлагаемому способу.

Полная продольная срединная стернотомия. Вскрыт перикард. При разведении грудины отмечен перелом левой половины грудины в средней трети. Восходящая аорта диаметром 35 мм. Мобилизована восходящая аорта и дуга. Выделены брахиоцефальный ствол, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия, размерами 13 мм, 8 мм и 13 мм соответственно. Сформирован трифуркационный протез с анастомозами между линейным (переключающий протез) протезом Vascutec 14 мм и двумя линейными протезами Vascutec 8 мм нитью этибонд 2/0 для протезирования брахиоцефального ствола, левой общей сонной артерии, левой подключичной артерии соответственно. Швы протезов обработаны клеем «Bioglue». Гепарин. Боковое отжатие восходящей аорты на 5 см дистальнее синотубулярного гребня. Сформирован анастомоз между основной браншей (переключающий протез) трифуркационного протеза Vascutec 16 х 8 х 8 мм и восходящей аортой, непрерывным обвивным швом, полипропиленовой нитью 5/0. Анастомоз обработан клеем «Bioglue». Наложен зажим на основную браншу протеза. Пуск кровотока. Профилактика воздушной эмболии. Анастомоз герметичен. Все три дистальные бранши протеза проведены под безымянной веной. Левая подключичная артерия пережата, перевязана нитью Этибонд 5/0, прошита и перевязана нитью пролен 2/0 на тефлоновых прокладках проксимальнее места наложения зажима у ее устья. Вскрыт просвет левой подключичной артерии. Наложен анастомоз между левой подключичной артерией и проксимальной браншей протеза Vascutec 8 мм по типу конец в конец непрерывным обвивным швом, нитью пролей 5/0. Анастомоз обработан клеем «Bioglue». Пуск кровотока. Профилактика воздушной эмболии через левую браншу протеза. Анастомоз герметичен. Левая общая сонная артерия пережата, перевязана нитью Этибонд 5/0, прошита и перевязана нитью пролей 2/0 на тефлоновых прокладках проксимальнее места наложения зажима у устья левой общая сонная артерия. Вскрыт просвет левой общей сонной артерии, наложен анастомоз между левой общей сонной артерией и дистальной браншей протеза Vascutec 8 мм по типу «конец в конец» непрерывным обвивным швом, нитью пролен 5/0. Анастомоз обработан клеем «Bioglue». Пуск кровотока. Профилактика воздушной эмболии через левую браншу протеза. Анастомоз герметичен. Брахиоцефальный ствол пережат, перевязан нитью Этибонд 5/0, прошит и перевязан нитью пролен 2/0 на тефлоновых прокладках проксимальнее места наложения зажима у устья брахиоцефального ствола. Вскрыт просвет брахиоцефального ствола. Наложен анастомоз между брахиоцефальным стволом и правой браншей протеза по типу «конец в конец» непрерывным обвивным швом, нитью пролен 5/0. Анастомоз обработан биоклеем. Пуск кровотока. Профилактика воздушной эмболии. Сформированная конструкция герметична, пульсирует. Перикард ушит непрерывным швом. Гемостаз. Установлены дренажи в перикард, переднее средостение. Проволочные швы на грудину, с пластикой левой половины грудины по Robiscek. Тщательный гемостаз. Наложены три рентгеноконтрастные клипсы: одна на адвентицию аорты по проксимальному краю анастомоза переключающего протеза с восходящей аортой. Две других на уровне дистального края анастомоза переключающего протеза с аортой на адвентицию восходящей аорты по верхней и нижней ее стенке. Послойное ушивание ран. Асептические повязки. Пациент переведен в отделение рентгенхирургических методов лечения и диагностики, где ему выполнено стентирование грудного отдела аорты системой «Valiant» фирмы Medtronic.

Оставленные клипсы-метки позволили точно позиционировать стентграфт без введения контрастного вещества, а также облегчили его раскрытие без промежуточных съемок с выполнением аортографии. Стент провели таким образом, чтобы совместить рентгеноконтрастную метку на проксимальной части графта и клипсу, наложенную на адвентицию аорты у устья переключающего протеза. Затем произвели раскрытие стентграфта под рентгеноскопическим контролем, таким образом, чтобы рентгеноконтрастные метки не смещались относительно друг друга. После раскрытия и имплантации стентграфта выполнили контрольную аортографию для оценки раскрытия стента и наличия затеканий. Контраст ввели только один раз в конце процедуры для оценки результатов имплантации стентграфта.

При этом отмечено отсутствие неврологической симптоматики и гипоперфузии брахиоцефальных артерий в послеоперационном периоде. Успешное выполнение первого этапа предопределило хороший результат гибридного хирургического лечения расслоения аорты III типа по М. DeBakey. У пациента гладкий послеоперационный период и минимальный срок восстановления после лечения.

Способ установления стентграфта в дугу и нисходящую аорту при гибридном методе после переключения ветвей дуги аорты, заключающийся в том, что выполняют полную срединную стернотомию, при боковом отжатии восходящей аорты формируют анастомоз переключающего синтетического сосудистого протеза с восходящей аортой по типу "конец в бок", дополнительными протезами, вшитыми в основной переключающий протез, протезируют брахиоцефальные ветви, после пуска кровотока накладывают три рентгеноконтрастные клипсы: одну на адвентицию аорты по проксимальному краю анастомоза переключающего протеза с восходящей аортой, две других на уровне дистального края анастомоза переключающего протеза с аортой на адвентицию восходящей аорты по верхней и нижней стенке, производят послойное ушивание раны, затем проводят стент таким образом, чтобы совместить рентгеноконтрастную метку на проксимальной части графта и клипсу, наложенную на адвентицию аорты у устья переключающего протеза, раскрывают стентграфт таким образом, чтобы рентгеноконтрастные метки не смещались относительно друг друга, выполняют контрольную аортографию для оценки раскрытия стента и наличия затеканий, при необходимости выполняют дорасправление имплантированного стента баллоном.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для изготовления минерализованных костных имплантатов. Для этого фрагмент кости обдувают струей озоно-воздушной смеси с концентрацией озона 5-50 мг/м3 в течение 7-10 мин.

Группа изобретений относится к медицине. Имплантируемое медицинское устройство для доставки ряда лечебных средств к месту вмешательства по первому варианту содержит по существу, цилиндрический интралюминальный каркас, грунтовочный слой, первое и второе покрытия и, по меньшей мере, одно терапевтическое средство.

Изобретение относится к медицине, в частности, к сосудистой и эндоваскулярной хирургии. Устройство для установки стента с покрытием в кровеносные сосуды выполнено из каркаса с внутренней оболочкой.

Изобретение относится к медицине, в частности к сосудистой и эндоваскулярной хирургии. Устройство для установки стента с покрытием в сонную артерию выполнено из каркаса с внутренней оболочкой.

Изобретение относится к области медицины, в частности, к сосудистой и эндоваскулярной хирургии. Устройство выполнено в виде полой трубки из нитинола.

Изобретение относится к области медицины, в частности к сосудистой хирургии, и предназначено для передачи лекарственных средств на внутреннюю поверхность сосудистой стенки.

Изобретение относится к медицинским устройствам, способным высвобождать биологически активные вещества. Имплантат представляет собой насыщенное лекарством полимерное устройство, например, в виде стержня, разработанное для контроля высвобождения биологически активного вещества клонидина или его производных, таких как клонидин HCl, в течение длительного периода времени, например в течение 2 месяцев, 3 месяцев, 4 месяцев и даже 4,5 месяцев.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к маркеру, который полезен для подтверждения положения стента (устройства для реконструкции просвета органа) внутри человеческого тела средством распознавания, например, включающим в себя рентгенографическое устройство, в процессе установки стента внутри человеческого тела, и к стенту, снабженному таким маркером.

Изобретение относится к медицине, в частности к внутрисосудистым стентам для имплантации в живой организм, которые расширяются с помощью накачиваемого баллонного катетера.

Группа изобретений относится к хирургии и может быть применима для абдоминальной пластики. Эндопротез содержит два слоя, выполненных из пространственно-сшитого полимера методом фотополимеризации олигомеров метакрилового ряда, один из которых имеет гладкую поверхность, предназначенную для контакта с висцеральными тканями, а другой - перфорированный, между этими слоями содержится полипропиленовая сетка, сцепление трех слоев обеспечивают места склейки фотополимеризующимся клеем, расположенные равномерно по всей площади эндопротеза.
Изобретение относится к области медицины, а именно к сосудистой хирургии. Выполняют визуализацию перфоранта с помощью ультразвукового исследования.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Выполняют разрез кожи, окаймляющий пупок, отступя 1,5-2 см от его центральной части, с его мобилизацией в виде воронки.
Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и челюстно-лицевой хирургии. Выполняют диссекцию височной мышцы и расщепляют ее по ходу волокон на две части.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Пластику пищеводного отверстия диафрагмы осуществляют стенкой мобилизованного дна желудка.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для обеспечения оперативного доступа при выполнении лапароскопической фундопликации с учетом индивидуальных особенностей типа телосложения больного.
Изобретение относится к области медицины, в частности к абдоминальной хирургии, и может быть использовано для восстановления функций кишечной трубки при синдроме короткой кишки.

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют разрез кожи и платизмы вдоль кивательной мышцы.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. При холецистэктомии через единый лапароскопический доступ.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. Накладывают дистальный анастомоз между периферической браншей сосудистого протеза с подвздошной или бедренной артерией на одной стороне.
Способ относится к медицине, а именно к хирургии. После завершения основного этапа эндовидеохирургической операции в раневой канал от прокола троакаром вводят синтетический имплантат овальной формы.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Формируют однорядный поперечный конце-боковой инвагинационный тонко-толстокишечный анастомоз. После правосторонней гемиколэктомии погружают конец подвздошной кишки в просвет толстой кишки. Мобилизуют конец подвздошной кишки на протяжении 3,5-4 см перевязкой 2-3 терминальных прямых сосудов. На расстоянии 0,5-0,7 см от брыжейки в дистальном направлении циркулярно рассекают серозно-мышечный слой тонкой кишки с выделением на протяжении 3,0-3,5 см слизисто-подслизистого слоя. Удаляют серозно-мышечный слой до скобочных швов. Слизистую подвздошной кишки выворачивают и фиксируют четырьмя швами к подслизистому слою кишки. Оставляют полоску подслизистого слоя шириной 0,5-0,6 см до серозно-мышечного слоя. Подготовленную тонкую кишку размещают на передней поверхности поперечной ободочной кишки в поперечном направлении. Серозно-мышечный слой поперечной ободочной кишки рассекают в поперечном направлении на ширину тонкой кишки. Между задней стенкой тонкой кишки и передней стенкой толстой кишки накладывают два крайних узловых шва. Формируют заднюю полуокружность анастомоза наложением узловых швов. Вкол иглы со стороны тонкой кишки выполняют через ее подслизисто-мышечно-серозные слои шириной 0,3 см. Выкол иглы со стороны толстой кишки выполняют через ее серозно-мышечно-подслизистый слой шириной 0,3 см. Расстояние между узловыми швами 0,4-0,5 см. Наложенные швы, не затягивая, берут на зажимы. После формирования всей задней полуокружности анастомоза все наложенные швы затягивают. Вскрывают просвет толстой кишки. Инвагинат погружают в просвет толстой кишки. Формируют переднюю полуокружность анастомоза аналогично формированию задней полуокружности. Швы затягивают после создания всей передней полуокружности анастомоза узелками в просвет кишки, а последний шов узелком наружу. Способ позволяет защитить зону анастомоза от воспалительно-рубцовых изменений, от агрессии толстокишечного содержимого. Предупреждает ишемические нарушения в зоне анастомоза. Обеспечивает условия для ритмично-порциальной эвакуации кишечного содержимого после удаления правой половины толстой кишки с илеоцекальным клапаном. 5 ил., 2 пр.
Наверх