Способ оперативного лечения разлитых и гнилостно-некротических флегмон дна полости рта

Изобретение относится к челюстно-лицевой хирургии и может быть применимо для оперативного лечения разлитых флегмон дна полости рта. Проводят воротникообразный разрез кожи в правой и левой поднижнечелюстных, подподбородочной областях. Рассекают подкожно-жировую клетчатку, платизму, поверхностный листок собственной фасции шеи. Вскрывают правое и левое поднижнечелюстные, крыловидно-нижнечелюстные, окологлоточное пространства. Проводят рассечение на всем протяжении челюстно-подъязычной мышцы до уровня 47 и 37 зубов справа и слева и передних брюшек правой и левой двубрюшной мышц. Производят антисептическую обработку и дренирование гнойной раны. Способ позволяет обеспечить ускоренное очищение клетчаточных пространств, уменьшить риск дальнейшего распространения процесса. 1 з.п. ф-лы, 18 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении флегмон дна полости рта.

В настоящее время при лечении разлитых и гнилостно-некротических флегмон дна полости рта используется операция, при которой под общим обезболиванием в правой и левой поднижнечелюстных, подподбородочной областях проводят воротникообразный разрез кожи, послойно рассекают подкожно-жировую клетчатку, платизму, поверхностный листок собственной фасции шеи, частично пересекают челюстно-подъязычную мышцу, с последующим дренированием клетчаточных пространств дна полости рта, вовлеченных в воспалительный процесс [1].

Недостатком данной операции является низкая эффективность дренирования, особенно при гнилостно-некротических флегмонах, при вовлечении в воспалительный процесс обоих «этажей» дна полости рта, что приводит к задержке гнойного экссудата в тканях, а следовательно, к возможности его дальнейшего распространения в клетчаточные пространства шеи, средостения и гибели больного.

Задача изобретения: обеспечить ускоренное очищение клетчаточных пространств дна полости рта, снизить риск дальнейшего распространения гнойно-инфекционного процесса в клетчаточные пространства шеи и средостения.

Поставленную задачу решают за счет того, что после вскрытия правого и левого поднижнечелюстных, крыловидно-нижнечелюстных, окологлоточных пространств, корня языка, проводят рассечение на всем протяжении челюстно-подъязычной мышцы, до уровня 47 и 37 зубов справа и слева и передних брюшек правой и левой двубрюшной мышц, а при гнилостно-некротических флегмонах дополнительно пересекают и легируют правые и левые лицевые артерии и вены с подшиванием к окружающим тканям, а челюстно-подьязычную мышцу дополнительно рассекают до углов нижней челюсти справа и слева, с последующей антисептической обработкой и дренированием гнойной раны.

Способ осуществляют следующим образом.

Под общим обезболиванием после двукратной обработки операционного поля проводят воротникообразный разрез кожи в правой и левой поднижнечелюстных, подподбородочной областях. Рассекают подкожно-жировую клетчатку, платизму, поверхностный листок собственной фасции шеи. Путем расслаивания тканей проникают в правое и левое поднижнечелюстные, крыловидно-нижнечелюстные, окологлоточные пространства, к корню языка. После чего проводят рассечение челюстно-подьязычной мышцы на всем протяжении до 47 и 37 зубов справа и слева, и передних брюшек правой и левой двубрюшной мышц. Кроме этого при гнилостно-некротических флегмонах дополнительно пересекают и легируют правые и левые лицевые артерии и вены с их последующим прошиванием к окружающим тканям, а челюстно-подьязычную мышцу дополнительно рассекают до углов нижней челюсти справа и слева. Рану обильно промывают растворами антисептиков, дренируют перчаточными, а также тремя трубчатыми дренажами, которые устанавливают в окологлоточные пространства и к корню языка, накладывают повязку с левомеколем.

Результаты лечения указанным способом 2 пациентов с диагнозом «разлитая гнилостно-некротическими флегмонами дна полости рта и шеи» и 7 пациентов с диагнозом «разлитая флегмонами дна полости рта», показали, что в послеоперационном периоде у этих больных отмечалось широкое зияние операционной раны, обеспечивающее хороший отток гнойного экссудата в повязку и быстрое очищение раны. Благодаря этому дренирование раны прекращали через 4-5 дней после оперативного лечения, а вторичные швы накладывали в среднем на 6-8 сутки после вскрытия флегмоны. Для профилактики задержки сукровичного экссудата и повторного нагноения раны на сутки между швами оставляли тонкий перчаточный дренаж. Несмотря на относительно большую травматичность оперативного лечения болевые ощущения у данных больных в послеоперационном периоде не отличались своей интенсивностью и легко купировались назначением обезболивающих препаратов.

У всех 9 больных были получены положительные результаты лечения, а сроки госпитализации составили от 9 до 12 дней. В дальнейшем пациенты были выписаны на амбулаторное долечивание у стоматолога-хирурга по месту жительства.

У 11 пациентов контрольной группы с флегмонами дна полости рта оперативное лечение проводили по общепринятой методике. В послеоперационном периоде у данной группы больных отмечался более выраженный послеоперационный отек мягких тканей, раны очищались медленнее, дренирование продолжали 8-9 дней, а вторичные швы накладывали через 9-10 дней после вскрытия флегмоны. Кроме этого у одного больного контрольной группы произошло дальнейшее распространение гнойного процесса в клетчаточные пространства шеи, что потребовало дополнительного оперативного вмешательства. Сроки госпитализации пациентов контрольной группы составляли от 12 до 14 дней.

Достоинства предлагаемого способа заключаются в ускоренном очищении гнойной раны, при этом исключается задержка гноя в тканях дна полости рта, а также снизится риск дальнейшего распространения гнойно-инфекционного процесса в клетчаточные пространства шеи и средостения, что позволяет проводить реабилитацию пациентов в более ранние сроки.

Клинический пример 1. Пациент М., 26 лет, № истории: 33397 был доставлен бригадой скорой помощи в отделение челюстно-лицевой хирургии Городской клинической больницы №6 в 29 декабря 2006 года. Больной предъявлял жалобы на болезненный отек мягких тканей лица и шеи, сильные боли при глотании, при движении головой, при движении языком, ограниченное открывание рта, высокую температуру тела, головокружение, затрудненное дыхание, выраженную слабость, недомогание, потливость, невозможность приема и пищи.

Из анамнеза установлено, что у больного 22.12.2006 г. после переохлаждения заболел разрушенный 48 зуб, который раньше не лечил, и зуб медленно разрушался. 23.12.2006 г. появился отек в области нижней челюсти справа. К врачу пациент не обращался, самостоятельно принимал обезболивающие препараты и делал согревающие компрессы. 28.12.2006 г. отек резко увеличился, распространился на противоположную область и на шею, появились вышеперечисленные жалобы. 29.12.2006 г. больной обратился в скорую помощь, после чего был доставлен в ГКБ №6.

При внешнем осмотре определялось нарушение конфигурации лица за счет резко болезненного при пальпации инфильтрата и разлитого отека мягких тканей правой и левой поднижнечелюстных, подподбородочной областей, средних отделов правой и левой боковых и передней поверхности шеи. Кожа в этих областях напряжена, гиперемирована, лилового цвета, в складку не собиралась. При пальпации определялась «крепитация» (фиг.1). Рот открывался ограниченно до 2,0 см. В полости рта определялся выраженный отек, гиперемия, выбухание правого и левого подъязычных валиков, которые выступали над режущими краями центральных зубов нижней челюсти. Пальпация их резко болезненна, валики покрыты серым налетом (фиг.2). Отмечался отек, гиперемия выбухание боковой стенки глотки справа и слева. Язык приподнят к небу, движения им затруднены, ограничены и резко болезненны. Из полости рта определялся гнилостный запах. Коронка 48 зуба разрушена полностью, перкуссия корня 48 зуба безболезненна. На рентгенографии определялся дефект костной ткани в проекции верхушек корней 48 зуба.

Зубная формула:
О	О		О										П	П	О
18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38
R	О	П										П	П		П
где О - отсутствует зуб, П - пломба, R - корень.

Больному был поставлен диагноз: «разлитая одонтогенная гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта и шеи от 48 зуба». Оперативное лечение данного больного осуществляли по следующей методике: под общим обезболиванием произвели воротникообразный разрез кожи длиной 25 см в правой и левой поднижнечелюстных, подподбородочной областях, рассекли подкожно-жировую клетчатку, платизму, поверхностный листок собственной фасции шеи. Расслаивая ткани, проникли в правое и левое поднижнечелюстные, крыловидно-нижнечелюстные, окологлоточные пространства, к корню языка. Пересекли, легировали и прошили к окружающим тканям правые и левые лицевые артерии и вены. После чего рассекли на всем протяжении до углов нижней челюсти справа и слева челюстно-подьязычную мышцу и передние брюшки правой и левой двубрюшной мышц (фиг.3). Дополнительно раскрыли клетчаточные пространства шеи и наложили нижнюю трахеостому. Раны обильно промыли растворами антисептиков, дренировали перчаточными, а также тремя трубчатыми дренажами, которые установили в окологлоточные пространства и к корню языка (фиг.4), наложили повязку с левомеколем. Гной из раны отправили на бактериологическое исследование. Удалили «причинный» 48 зуб.

Сразу после операции больной в течение трех дней находился на лечении в реанимационном отделении, где проводилась комплексная терапия, а хирургами отделения челюстно-лицевой хирургии осуществлялось местное лечение гнойной раны. В дальнейшем больной был переведен в отделение челюстно-лицевой хирургии.

В послеоперационном периоде у больного отмечалось широкое зияние операционной раны (фиг.5, 6, 7), обеспечивающей хороший отток гнойного экссудата в повязку и ее быстрое очищение раны. Несмотря на относительно большую травматичность оперативного вскрытия флегмоны болевые ощущения у пациента не отличались своей интенсивностью и эффективно купировались назначением обезболивающих препаратов. Благодаря хорошему оттоку, дренирование ран прекратили через 6 дней (фиг.8), а вторичные швы наложили через 8 дней после вскрытия флегмоны. Между швами на сутки оставили тонкие перчаточные дренажи, наложили полуспиртовую повязку. Сроки госпитализации составили 12 дней. В дальнейшем больной был выписан на амбулаторное долечивание у стоматолога - хирурга по месту жительства.

Контрольный осмотр больного через 5 дней после выписки из стационара показал, что особых жалоб пациент не предъявляет. Отека и инфильтрата мягких тканей дна полости рта и шеи нет. Раны зажили первичным натяжением, операционные швы чистые состоятельные. Больному были сняты операционные швы, рекомендовано приступить к труду.

Клинический пример 2. Пациентка М., 36 лет, № истории: 33721 обратилась 31 декабря 2006 года с направлением из стоматологической поликлиники в отделение челюстно-лицевой хирургии Городской клинической больницы №6 с жалобами на отек мягких тканей лица, сильные боли при глотании, при движении головой, при движении языком, ограниченное открывание рта, высокую температуру тела, выраженную слабость, недомогание, потливость, не возможность приема и пищи.

Из анамнеза выяснено, что у больной 5 дней назад заболел 47 зуб, который раньше не лечила, зуб медленно разрушался. Через три дня после болей в зубе появился отек в области нижней челюсти справа, который резко увеличился 30 декабря, появились выше перечисленные жалобы. Больная обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена в стационар.

При внешнем осмотре определялось нарушение конфигурации лица за счет резко болезненного при пальпации инфильтрата и разлитого отека, мягких тканей правой и левой поднижнечелюстных, подподбородочной областей. Кожа в этих областях напряжена, ярко гиперемированна, в складку не собиралась (фиг.9). Рот открывался ограниченно на 2,5 см. В полости рта определялся выраженный инфильтрат, отек, гиперемия, выбухание правого и левого подъязычных валиков, которые выступали над режущими краями центральных зубов нижней челюсти. Пальпация их резко болезненна, валики покрыты серым налетом. Язык смещен к небу движения им затруднены, ограничены и резко болезненны. Отмечался отек, инфильтрат, гиперемия выбухание боковой стенки глотки больше выраженное справа. В 47 зубе глубокая кариозная полость, перкуссия 47 зуба безболезненна. На рентгенографии определялся дефект костной ткани в проекции верхушек корней 47 зуба.

Зубная формула:
О	П	П	П										П	П	О
18 48	17 47	16 46	15 45	14 44	13 43	12 42	11 41	21 31	22 32	23 33	24 34	25 35	26 36	27 37	28 38
О	К	О						П					О		О
где О - отсутствует зуб, П - пломба, К - корень.

Больной был поставлен диагноз: «разлитая одонтогенная флегмона дна полости рта от 47 зуба». Оперативное лечение данной больной было проведено следующим образом: под общим обезболиванием провели воротникообразный разрез длиной 20 см в правой и левой поднижнечелюстных, подподбородочной областях. Рассекали кожу, подкожно-жировую клетчатку, платизму, поверхностный листок собственной фасции шеи. Раскрыли правое и левое поднижнечелюстные, крыловидно-нижнечелюстные, окологлоточные пространства и корень языка. После чего рассекли на всем протяжении до уровня 47 и 37 зубов справа и слева челюстно-подъязычную мышцу и передние брюшки правой и левой двубрюшной мышц (фиг.10). Рану обильно промыли растворами антисептиков, дренировали перчаточными, а также тремя трубчатыми дренажами, которые установили в окологлоточные пространства и к корню языка (фиг.11), наложили повязку с левомеколем. Гной из раны отправили на бактериологическое исследование. Удалили «причинный» 47 зуб.

В послеоперационном периоде у больной отмечалось широкое зияние операционной раны (фиг.12, 13, 14), обеспечивающие хороший отток гнойного экссудата в повязку и ее быстрое очищение. Несмотря на относительно большую травматичность оперативного лечения болевые ощущения у пациентки не отличались своей интенсивностью и эффективно купировались назначением обезболивающих препаратов. Благодаря хорошему оттоку, дренирование раны прекратили через 5 дней, а вторичные швы наложили через 7 дней после вскрытия флегмоны (фиг.15, 16, 17). Между швами на сутки оставили тонкие перчаточные дренажи, наложили полуспиртовую повязку. Сроки госпитализации составили 10 дней. В дальнейшем больная была выписана на амбулаторное долечивание у стоматолога - хирурга по месту жительства.

Контрольный осмотр больной через 6 дней после выписки из стационара показал, что особых жалоб пациентка не предъявляет. Отека и инфильтрата мягких тканей дна полости рта нет. Раны зажили первичным натяжением, операционные швы чистые состоятельные. Больной были сняты операционные швы, рекомендовано приступить к труду.

Достоинства предлагаемого способа заключаются в ускоренном очищении гнойной раны, при этом исключается задержка гноя в тканях дна полости рта, а также снижается риск дальнейшего распространения гнойно-инфекционного процесса в клетчаточные пространства шеи и средостения, что позволяет проводить реабилитацию пациентов в более ранние сроки и уменьшает в целом процент летальных исходов у больных с данной патологией

Литература

1. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. М., 2003. - 504 с.

1. Способ оперативного лечения разлитых флегмон дна полости рта, включающий проведение воротникообразного разреза кожи в правой и левой поднижнечелюстных, подподбородочной областях, рассечения подкожно-жировой клетчатки, платизмы, поверхностного листка собственной фасции шеи, отличающийся тем, что после вскрытия правого и левого поднижнечелюстных, крыловидно-нижнечелюстных, окологлоточного пространства, корня языка, проводят рассечение на всем протяжении челюстно-подъязычной мышцы до уровня 47 и 37 зубов справа и слева и передних брюшек правой и левой двубрюшной мышц, производят антисептическую обработку и дренирование гнойной раны.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при разлитых гнилостно-некротических флегмонах дна полости рта дополнительно пересекают и лигируют правые и левые лицевые артерии и вены с подшиванием к окружающим тканям, а челюстно-подъязычную мышцу дополнительно рассекают до углов нижней челюсти справа и слева.